Caso clínico de HPB

1. Caso Clínico- Urologia
Camila Joau
Priscilla Liberato
Renata Lima
Ricardo Liborio
Rodrigo Tavares
Vanessa Boeira

2. Caso Clínico
• Paciente do sexo masculino, 47 anos. Há 2 anos
passou a apresentar dificuldade para iniciar a
micção associado a jato urinário fraco. O quadro
clínico evoluiu para uma retenção urinária,
quando chegou á emergência.
• Toque Retal: próstata lisa, firbroelástica,
aumentada em 2 vezes.

3. Priscilla Liberato

4. Classificação:
• Causa
Congênita X Adquirida
• Duração
Aguda X Crônica
• Grau
Parcial X Completo
• Nível
Trato urinário superior X Inferior

5. Classificação:
Causas adquiridas:
• Constrição uretral sec. à infecção ou lesão;
• HPB ou CA de próstata;
• Cálculo ureteral;
• Tumor vesical;
• Nódulos metastáticos de CA de próstata
• Gravidez
• Disfunção neurogênica da bexiga

6. Patogênese:
•Compensação: Hipertrofia da parede da bexiga e Divertículo
•Descompensação: resíduo de até 500 ml

7. Patogênese:
•Alteração do parênquima renal: Compressão + Atrofia isquêmica
•Recuperação: 4 semanas

8. Achados Clínicos:
• Fase de compensação:
Urgência urinária; Polaciúria; Redução da força e
calibre do jato urinário; Hesitação; Dor no flanco;
Hematúria etc
• Fase de descompensação:
Polaciúria progressiva; Hesitação significativa;
interrupção do jato; Retenção urinária completa
(1 a 3 L)

9. Exames Complementares
• Sangue: Leucocitose; Relação U/Cr elevada
• Rx: cálculo ureteral, metástase tumoral
• Urografia excretora: grau de dilatação e ponto da
estenose
• Toque retal: aumento da próstata
• Us: grau da hidronefrose

10. Urinary retention with greatly enlarged bladder
at TC

11. Camila Joau

12. Avaliação
• História prévia de retenção
• Câncer de próstata
• Cirurgia
• Radiação
• Trauma pélvico
• Hematúria
• Disúria
• Febre
• Dor lombar
• Sintomas neurológicos
• Erupção cutânea
• Medicações em uso.

13. O exame físico deve incluir:
• Palpação abdominal - A bexiga pode ser palpável, tanto no
exame abdominal ou retal.
• Palpação suprapúbica profunda - Provocará desconforto
• Toque retal - Em homens e mulheres
▫ Avaliar massas, impactação fecal, tônus ​do esfíncter retal.
▫ Exame de próstata normal não exclui BPH como causa da obstrução.
• Exame ginecológico
• Avaliação neurológica - Avaliação de força, sensibilidade,
reflexos e tônus ​muscular.

14. Manejo Inicial – R.U.A.
• Descompressão imediata e completa
da bexiga.
▫ Cateterismo uretral
▫ Cateterismo suprapúbico
Contraindicação para cateterismo uretral:
• Cirurgia urológica recente (ex: prostatectomia
radical ou reconstrução uretral)
Complicações:
• Hematúria, hipotensão e diurese pós obstrutiva
SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5
DESGRANDCHAMPS F, DE LA TAILLE A, DOUBLET J D. BJU Int 2006;
97:727.

15. Cateter vesical de demora
Cateter vesical de alívio

16. Cateterismo suprapúbico
• Menos infecção do trato urinário
• Menor desconforto
• Avaliar a capacidade do paciente para eliminar urina antes de
remover o cateter
• Evita dilatação do colo da bexiga e da uretra
▫ Portanto, previne incontinência urinária devido a uma disfunção do
esfíncter.
• Evita o risco de estenose de uretra posterior
• Preferível em pacientes, especialmente mulheres, que requerem longo
prazo de drenagem da bexiga
No entanto:
▫ Risco aumentado de complicações associadas com a colocação
(perfuração do intestino, infecção da ferida)
THOMAS K et al. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 2004; 7, 32-37
SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5

17. Tratamento Farmacológico
Alfa bloqueadores (Alfuzosina; Tansulosina):
• Alívio da obstrução mecânica associada com HPB por
relaxamento da musculatura lisa do colo vesical, cápsula
e estroma prostático.
Inibidores da 5-alfa redutase (Finasterida;
Dutasteride):
• Bloqueio seletivo da conversão de testosterona
a dihidrotestosterona.
• Diminui incidência de retenção urinária aguda em
homens com HPB;
• NÃO têm um papel na forma aguda
▫ Necessária maior duração para redução no tamanho da
próstata.
SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5
THOMAS K et al. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 2004; 7, 32-37

18. Após tratamento inicial
• Maioria seguimento ambulatorial.
• Paciente deve ser instruído no manejo do cateter.
• Antibiótico profilaxia não é indicada.
Indicações para internação:
• Sepse (urosépticos)
• Obstrução relacionada a malignidade ou compressão medular.
• “A conduta definitiva da retenção urinária dependerá da etiologia de
base, podendo incluir tratamento cirúrgico e farmacológico.”
SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5

19. Renata Lima

20. Hiperplasia Prostática Benigna
• Anatomia da próstata
Tanagho, Emil A., Urologia Geral de
Smith
Moore, Keith L., Anatomia orientada para

21. Hiperplasia Prostática Benigna
• Prevalência
- 8% em homens de 31 a 40 anos
- 40 a 50% em homens de 51 a 60 anos
- 80% aos 80 anos
Uptodate: Epidemiology and pathogenesis of BPH
• Fatores de risco
- Idade
- Presença dos testículos
- História familiar
- Negros

22. Hiperplasia Prostática Benigna
• Patogênese
5-alfa-redutase
- Célula epitelial: Testosterona DHT
- Proliferação do epitélio glandular
- Produção de fatores de crescimento pelo estroma

23. Hiperplasia Prostática Benigna
• Fenômenos fisiopatológicos
Mecânica: Compressão
- Obstrução Uretral
Dinâmica: Contração de fibras
musculares com receptores alfa-
adrenérgicos
- Hipertrofia do músculo detrusor da bexiga
- Estímulos neuronais anormais

24. Hiperplasia Prostática Benigna
• Manifestações Clínicas
-Jato urinário fraco, esforço miccional,
hesitância, esvaziamento incompleto,
gotejamento pós miccional
- Urgência, polaciúria, noctúria

25. Hiperplasia Prostática Benigna
• International Prostatic Symptoms Score (IPSS)
- Classificar sintomas
- Direcionar o tratamento
- Avaliar a eficácia
- 7 sintomas avaliados quanto à intensidade
• 0 a 7: sintomas leves
• 8 a 19: sintomas moderados
• 20 a 35: sintomas graves

26. Hiperplasia Prostática Benigna
• Complicações
- Retenção urinária aguda
- Infecção urinária e prostatite
- Litíase Vesical
- Falência do Detrusor
- Insuficiência renal
- Hematúria

27. Ricardo Liborio

28. Estratégia diagnóstica adequada
História clínica detalhada
Toque retal
Exames laboratoriais
 Ultrassonografia transabdominal
Urofluxometria

29. História clínica
• Idade
• Evolução
• Sintomas obstrutivos ou de esvaziamento:
Hesitação
Intermitência miccional
Jato urinário fraco
Resíduo vesical
• Irritativos ou de armazenamento:
Polaciúria
Urgência
Nictúria

30. História clínica
Deve-se também investigar:
• Febre
• Sintomas neurológicos
• Hematúria
• Trauma uretral
• Instrumentação urinária
• História de DST
• Uso de medicamentos anticolinérgicos ou
simpatomiméticos

31. Toque retal
• Aumento simétrico do volume prostático
• Consistência fibroelástica
• Sulco interlobular preservado

32. Toque retal
Afastam o diagnóstico de HPB:
• Nódulos endurecidos
• Tônus do esfincter anal reduzido

33. Exames laboratoriais
• Exame de urina
• Ureia e creatinina
• PSA – Normal ou pouco elevado

34. Diagnóstico diferencial
Predomínio de sintomas irritativos ou de
armazenamento:
• Bexiga do idoso
• Doenças neurológicas do SNC – AVC, Demência,
Parkinson, tumores
• Outras doenças urológicas – Infecção urinária,
prostatite infecciosa, cálculos vesicais,
neoplasias invasivas

35. Diagnóstico diferencial
Predomínio de sintomas obstrutivos ou de
esvaziamento:
• Estenose uretral
• Obstrução funcional do colo vesical
• Bexiga neurogênica – Diabetes, desnutrição,
alcoolismo

36. Diagnóstico diferencial
Sintomas mistos:
• Afecções da medula – Trauma, hérnia de disco,
tumorações

37. Vanessa Boeira
Rodrigo Tavares

38. Objetivos
1. Avaliar manifestações clínicas do paciente
2. Corrigir alterações relacionadas ao
crescimento prostático
▫ Sintomas leves (I-PSS<8): acompanhamento
anual
▫ Sintomas moderados a severos (I-PSS>8):
inicialmente conduzidos com terapia
medicamentosa
▫ Pacientes mais severos (I-PSS>19) evoluem com
procedimento cirúrgico em 30% dos casos

41. Tratamento clínico
• Orientação e monitoração anual
• Utilizada na maioria dos portadores de HPB
• Melhora sintomática espontânea é da ordem de
42-45%

42. Alfabloqueadores
• Bloqueio dos receptores alfa-1-adrenérgicos no
músculo liso
▫ estroma prostático, na uretra e no colo vesical
• Relaxa a musculatura e diminui a resistência do
fluxo urinário
• Alguns atuam induzindo apoptose celular prostática
• Melhora clínica já nos primeiros dias de tratamento
• Diminuição de 30-40% nos sintomas de
esvaziamento
• Melhora de 16-25% no fluxo urinário máximo

43. Alfabloqueadores

44. Alfabloqueadores
• Indicação:
▫ Pouca influência do tamanho da próstata ou do valor
do PSA
▫ Pacientes de próstata de pequeno volume que
necessitam rápido alívio dos sintomas
▫ Sintomáticos sem indicação cirúrgica
▫ Com indicação, que não aceitam operar
▫ Com contraindicação para cirurgia
▫ Que aguarda a cirurgia
▫ Profilaxia de retenção urinária em pcts submetidos a
cirurgias intercorrentes

45. Alfabloqueadores
α – 1 de longa ação
Doxazosina 2,4 ou 8 mg/ dia
α -1 A seletivo
Tansulosina 04- 0,8 mg/dia
Alfuzosina 10 mg/dia
 Efeitos colaterais:
 hipotensão ortostática, tonturas, cefaleia e fraqueza
 Seletivo:
 reduz efeito de hipotensão postural, porém pode desencadear
ejaculação retrógrada

46. Alfabloqueadores
 Contra-indicações
• Absolutas:
▫ Insuficiência renal pós-renal e/ou resíduo vesical elevado
causado por HPB
▫ Pacientes com história de hipotensão postural ou
hipersensibilidade à droga
• Relativas
▫ Doença cerebrovascular
▫ História de síncope
▫ Retenção urinária aguda repetida ou infecção urinária
recorrente devidas à HPB

47. Inibidores da 5-AR
• Enzima que converte a testosterona em sua forma mais
potente, a di-hidrotestosterona (DHT)
▫ Tipo 1: fígado, pele, folículos pilosos, glândula sebácea e próstata
em pequena quantidade
▫ Tipo2: masculinização do feto e próstata em maior quantidade
• Finasterida: tipo2
• Dutatesrida: tipos 1 e 2
• Diminuição de 70-90% dos níveis intraprostáticos de DHT
• Reduz volume ~20%
• Reduz PSA ~50%
• Melhora sintomática, reduz risco de cirurgia e progressão
clínica da doença

48. Inibidores da 5-AR
Finasterida 5 mg/dia
Dutasterida 0,5mg/ dia
Efeito colateral Tipo2: Tipos 1 e 2:
Finasterida Dutasterida
Disfunção erétil 3 a 4% 1 a 6%
Diminuição da 4 a 5% 4%
libido
Ejaculação tardia 4 a 5% 1 a 2%
Ginecomastia - 1 a 2%

49. Terapia combinada
• Terapia hormonal: componente estático
• Alfabloqueadores: obstrução dinâmica
• Atua nos dois componentes obstrutivos da HPB,
alterando a história natural da doença
• Benefícios em pcts com próstata volumosa na
USG transretal (>30ml) e LUTS moderados a
severos

50.  O uso da terapia combinada é segura a longo prazo e reduz o risco de
progressão clínica da HPB de maneira mais significativa que a terapia
feita com cada droga separadamente
 A terapia combinada, assim como o uso único de finasterida,
reduziram o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de
terapia invasiva

51. Fitoterápicos
• Fruto do saw palmetto (Serenoa repens), casca
de Pygeum africanum, raiz da Echinacea
porpurea e Hypoxis rooper
• Propriedades antiandrogênicas, anti-
inflamatórias e antiproliferativas
• Poucos estudos , bastante heterogêneos
• Não recomendado pela SBU

52. Tratamento Minimamente Invasivo
• Uso de novas técnicas:
▫ menor tempo cirúrgico;
▫ menor permanência hospitalar;
▫ menores taxas de complicações;
▫ menor custo

53. Stents uretrais
• Introdução de stents por via endoscópica na uretra
prostática
• Temporários e definitivos
• Recoberto por urotélio em 4-6 meses
• Indicação:
▫ pcts sem condições para procedimento anestésico e
cirúrgico
 Pouco utilizados
 Alto custo
 Resultados transitórios

54. Termoterapia transuretral por
microondas (TMUT)
• Aquecimento da próstata acima de 450 C com cateter
transuretral, formando necrose de coagulação
• Destrói o tecido em excesso
• Anestesia local ou sedação endovenosa
• Melhora no I-PSS e no fluxo urinário
• Não é efetiva como a RTUP

55. Ablação transuretral por agulha
(TUNA)
• Utiliza-se um gerador de radiofrequência e um endoscópio
▫ Liberação de calor no interior da próstata através da penetração
por agulhas
▫ Formação de áreas de necrose de coagulação no tecido prostático
▫ Após reabsorção da necrose ocorre melhora dos sintomas
obstrutivos

56. Ablação transuretral por agulha
(TUNA)
• Indicação:
▫ pcts com score de sintomas moderados, próstatas
menores que 40g e lobos laterais proeminentes
Não há necessidade de internação
pode ser feito com sedação endovenosa e
anestesia local
Complicações:
 retenção urinária, hematúria, frequência e
urgência que persistem por até 2 semanas

57. Ablação prostática por Holmium laser
(HoLAP)
• Holium laser: vaporiza a água dos tecidos e tem
boa propriedade hemostática
• Pode ser utilizado em pctes em uso de
anticoagulantes
Desvantagens:
tempos cirúrgico longo, falta de material para
estudo anatomopatológico, sintomas irritativos
prolongados no pós-operatório
Alto custo de manutenção do aparelho

58. Tratamento cirúrgico
• Experiência do cirurgião
• Condições clínicas do paciente
• Disponibilidades existentes
• Principais indicações cirúrgicas:
▫ Retenção urinária persistente
▫ Infecções urinárias de repetição
▫ Uretero-hidronefrose
▫ Insuficiência renal devido a HPB
▫ Falha do tratamento medicamentoso
▫ Hematúria macroscópica recorrente de origem prostática
▫ Cálculo vesical devido a HPB
▫ Divertículos vesicais associados a infecção recorrente ou
disfunção vesical

59. Incisão transuretral da próstata (ITUP)
• Incisão que se estende do trígono vesical justa-
meatal e termina no veromontanum prostático,
em profundidade até a gordura retrovesical e
prostática, seccionando o colo vesical

60. Incisão transuretral da próstata (ITUP)
• Fácil execução, rápida recuperação e resultados
superponíveis a RTUP
• Indicação:
▫ pacientes jovens, sintomatologia de moderada a
severa e próstata de pequeno tamanho (<30g)
• Baixa morbidade
▫ menor sangramento, menores problemas de
ejaculação e menor tempo de cateterismo
• Taxa de retratamento após 5 anos é menor que
15%

61. Ressecção transuretral da próstata
(RTUP)
• Bastante utilizada, técnica-padrão no tratamento
de HPB nos últimos 30 anos
• Redução do numero de procedimentos devido a
aplicação de novas técnicas e tratamento
farmacológico eficaz
• Maior conhecimento sobre complicações e
limitações
• Deve ser aplicada a próstatas inferiores a 6og,
mas a execução é operador-dependente

62. Ressecção transuretral da próstata
(RTUP)

63. Ressecção transuretral da próstata
(RTUP)
• Excelente expectativa de melhora sintomática do I-PSS
(85-90%) e do fluxo urinário (150%)
• Complicações intra e peri-operatórias:
▫ Risco de hemorragia e necessidade de transfusão 4%
▫ Síndrome pós RTUP ou intoxicação hídrica:
 absorção intravascular de líquido de irrigação hiposmolar
provocando hiponatremia, hipercalemia, hemólise, convulsões
e coma
• Complicações pós-cirúrgicas
▫ Disfunção erétil, ejaculação retrógrada, incontinência
urinária, estenose uretral ou de colo vesical
• Taxa de retratamento de 7-12% em 8 anos

64. Ressecção transuretral da próstata
(RTUP)

65. Prostatectomia aberta
• Incisão abdominal infra-umbilical e enucleação
do adenoma por via transvesical suprapúbica ou
por via retropúbica (técnica de Millin)

66. Prostatectomia aberta
• Reservada para próstatas maiores que 80g
 Melhores resultados a longo prazo
▫ Parâmetros clínicos (95%) ; no fluxo urinário (200%),
além de menor taxa de re-intervenção (2%)
 Invasivo
 3-5% precisam de transfusões, necessita permanência
hospitalar prolongada e longo período de inatividade
• Aumento da indicação nos últimos anos
▫ O tratamento clínico posterga a cirurgia, acarretando
operações em próstatas cada vez maiores

67. Bibliografia
• Nardozza, Zerati, Reis, UROLOGIA FUNDAMENTAL,
Sociedade Brasileira de Urologia
• Projeto Diretrizes- Hiperplasia Prostática Benigna; SBU 2006
• McConnell e col. The Long-Term Effect of Doxazosin,
Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical
Progression of Benign Prostatic Hyperplasia; NEJM 2003
• AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic
Hyperplasia: Diagnosis and Treatment Recommendations-
2003 American Urological Association Education and
Research,
• http://www.uroclinicacuritiba.com.br/prostata.htm;
acessado em 13 de março de 2012

68. Obrigado!