Presentacion datos estadisticos fundamentales en Trastornos bipolares 15 filminas

1. Clasificación de los Trastornos del Afecto
(DSM-IV)
Trastornos del afecto
TRASTORNOS BIPOLARES Trastornos bipolares Trastornos depresivos
Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno
Bipolar I Ciclotímico Bipolar Depresivo Distímico Depresivo
No Especifi- Mayor No especi-
Jorge M Tamayo, MD, BMSS cado ficado
Trastorno Episodio Recurrente
Bipolar II Simple
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text
Revision Washington, DC. American Psychiatric Association, 2000
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Resumen de los Tipos de Trastornos del Afecto
Continuum Bipolar & Unipolar
Según el DSM-IV-TR
Trastorno Criterios de manía Criterios de depresión
Depresivo mayor Sin antecedentes episodio(s) simple o recurrentes
de depresión mayor
Distímico Sin antecedentes Afecto depresivo de menor
severidad pero presente por al
menos 2 años en forma continua
Bipolar I Episodio maníaco o mixto Episodios depresivos mayores (no
requeridos para el diagnóstico)
Bipolar II Hipomanías Episodios depresivos mayores
Ciclotímico numerosos episodios hipo- Numerosos períodos de síntomas
maníacos por al menos 2 años depresivos que no conforman un
episodio depresivo mayor
No especificado Síntomas maníacos sin criterios No requeridos para el diagnóstico
para bipolar I, II o ciclotimia
Am J Psychiatry, Volume 159(4) Supplement.April 2002.iv, 1-50 Jules Angst and Andreas Marneros. J Affect Disorders 2001; 67:3-19
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Epidemiología del Trastorno Bipolar Sintomatología de la Manía Pura o Mixta
Ánimo y comportamiento maníaco Afecto y comportamiento
Prevalencia a lo largo de la vida negativo o disfórico
• Euforia
Bipolar I: 0.8-1.6% • Grandiosidad • Depresión
• Logorrea
Bipolar II: 0.5-5.5% • Impulsividad
• Ansiedad
• Irritabilidad
Edad de Inicio • Incremento en la libido • Hostilidad
• Inquietud motora • Violencia o Suicidio
Edad promedio: 21 years • Disminución en la
necesidad de dormir Manía
Maní Síntomas cognoscitivos
Edad pico: 15-19 years Síntomas psicóticos
• Fuga de ideas
Género • Delirios • Distraibilidad
• Alucinaciones • Pobre introspección
Bipolar I: hombres = mujeres • Hiperactividad • Desorganización
sensorial • Inatención
Bipolar II: mujeres > hombres • Confusión
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision
Washington, DC. American Psychiatric Association, 2000; 2. Ghaemi SN. Bipolar Disorder and Antidepressants: An Ongoing
Hirschfeld & Weissan. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. 70:1018 Controversy. Primary Psychiatry. 2001;(8):28-34.
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1

2. Otras Propuestas de Espectro de los Diagnóstico Inadecuado del Trastorno Bipolar –
Trastornos Bipolares Encuesta del NDMDA (2000)
Young & Klerman
Tipo Características
Bipolar I Depresión y manía
Los pacientes bipolares fueron
Bipolar II Hipomanía y depresión incorrectamente diagnosticados en los
31%
Bipolar III Hipomanía y síntomas depresivos primeros episodios afectivos con:
Bipolar IV Secundario a otra enfermedad o al uso de drogas
Bipolar V Depresión mayor con antecedentes familiares de trastorno bipolar
Bipolar VI Manía unipolar Depresión unipolar 60%
69%
Trastornos de ansiedad 26%
Akiskal & Pinto
Tipo Características Esquizofrenia 18%
Bipolar I Depresión y manía Dx incorrecto Dx correcto TP limítrofe o antisocial 17%
Bipolar I½ Depresión e hipomanía severa
Bipolar II Depresión e hipomanía Abuso/dependencia alcohol 14%
Bipolar II½ Depresión ciclotímica Trastorno esquizoafectivo 11%
Bipolar III Hipomanía asociada con el uso de antidepresivos
Bipolar III½ Bipolaridad enmascarada o desenmascarada por el uso de drogas 35% estuvieron sintomáticos por más de 10 años antes del diagnóstico adecuado
Bipolar IV Depresión hipertímica
Hirschfeld RM. J Clin Psychiatry 2001;62(suppl.14):5-9 Hirschfeld RMA et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174
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Número Promedio de Semanas en Diferencias Clínicas:
Determinado Tipo de Episodio Depresión Unipolar vs Bipolar
Depresión pura Característica Depr. Unipolar Depr. Bipolar
Manía/hipomanía
Historia familiar Menos prominente Prominente
Rapidez de Inicio Insidioso Tiende a ser súbito
Edad de inicio Usualmente después de A menudo en la
los 25 años adolescencia
Naturaleza de la Duración promedio de Duración promedio de
depresión 6-12 meses 3-6 meses; 95% de
recurrencias; síntomas
psicóticos frecuentes
Suicidalidad Tasa de intentos ~3% Intentos ≥25%;
consumación 20%
Geller B, Luby J. J Am Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1168-1176’; Ghaemi et al, Can J psychiatry 2002;47:125-134;
Jamison KR, Baldessarini RJ. J Clin Psychiatry 1999;60:4-6; El Mallakh, Karippot Psychiatr Serv 2002;53:580-584
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Distinciones Clínicas Entre Depresión Bipolar y Trastorno Bipolar en Jóvenes. Tipo de
Unipolar Síntomas por Género
Síntoma Depr. Bipolar Depr. unipolar
Ansiedad X
Rabia X
Quejas somáticas X
Retardo psicomotor X
Agitación psicomotora X
Variabilidad sintomática X
Labilidad emocional X mujeres hombres
Pérdida de peso X
Euforia Irritabilidad Aumento Fuga de Grandiosidad Necesidad Logorrea Pensamiento
Depresión anérgica X de la ideas de sueño acelerado
energía reducida
Goodwin FK, Jamison KR. eds. Manic-Depressive Illness. OUP. 1990:56-73 Biederman et al. J Affect Disord 2004; 83:207-214
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2

3. Tasas de Concordancia en Mellizos para
Tipos de Episodios a lo Largo de la Vida
Diferentes Trastornos
70
N=899 Melancolía Mixto Manía pura
60 Dicigóticos
Monocigóticos
50
% de Riesgo
40
30
20
10
0
Anorexia Alcoholismo Bipolar Esquizofrenia Pánico
Trastornos
Estudios familiares: Parientes de 1er grado
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
* Riesgo bipolar = 6.5% (controles = 1%) * Riesgo unipolar = 10% (controles = 5%)
Edad
Kraepelin. Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Edinburgh, Scotland: E. & S. Livingstone; 1921:169. Wade Berrettini; Kelsoe, 1999
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Localizaciones Genómicas Replicadas en Morfometría Postmortem en Trastornos del
Pacientes con Trastorno Bipolar Afecto
Localización Reporte Confirmaciones Volumen Cortical
Genómica Inicial Independientes Núcleo Accumbens (Izq.) y ganglios basales en TDM y TAB
Corteza orbitofrontal en TDM
Corteza parahipocampal en suicidas
Neuronas
Densidad de neuronas no piramidales en región CA2 en TAB
Interneuronas en Cíngulo Anterior en TAB y TDM
Densidad de neuronas piramidales (capas III, V) en corteza
prefrontal en TAB
Densidad y tamaño neuronal en corteza orbitofrontal en TDM
Glía
Densidad y tamaño en corteza prefrontal y orbitofrontal en TDM y TAB
Corteza prefrontal ventral en TDM (–24%) y TAB (–41%)
Densidad y proporción con neuronas en amígdala
Berrettinni W. Neuropsychopharmacology The Fifth Generation of Progress. 71 : 1028
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Imagenología de los Trastornos Afectivos Trastorno Bipolar: Imagenología
Sugiere Atrofia y Pérdida Neuronal Funcional - PET
Lateral/3er ventrículo Volumen Lóbulo Frontal
Schlegel & Kretzschmar 1987; Dolan et al., Coffman et al., 1990, 1993; Krishnan et al.,
1985, 1986; Friedman et al., 1999; 1992; Coffey et al, 1993;Bauman et al.,
Andreasen et al., 1990; Rabins et al., 1991; 1997; Drevets et al., 1997; Sax et al., 1999;
Wurthmann et al., 1995; Beats et al., 1991; Kumar et al., 1997, 1998; Hirayasu et al.,
Baumann et al., 1997; Dewan et al., 1988; 1999
Strakowski et al., 1993; Nasrallah et al.,
1982,1984; Pantel et al., 1997; Pearlson & Volúmen Ganglios Basales
Veroff, 1981; Schulz et al., 1998; Simpson et
al., 1999; Tanaka et al., 1982; Young et al., Husain et al., 1991; Krishnan et al., 1992,
1997 1993; Parashos et al., 1998
Volumen Amígdala-hipocampo Volumen Lóbulo Temporal
Swayze et al., 1992; Pearlson et al., 1996; Altshuler et al., 1991; Hauser et al., 1989;
Roy et al., 1998
Shah et al., 1998; Sheline et al. 1996;
1998;1999; Velakoulis et al., 1999
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3

4. Pérdida Permanente de la Sustancia Gris en Volúmenes Hipocampales y Amigdalianos en
Pacientes Bipolares Adolescentes y Adultos con TB
~40% menos sustancia gris que el grupo control*
Volumen Corteza prefrontal (mm3)
Grupo
300 control
(n=56)
*p<.0002
250
Volumen Promedio, mm3
Grupo TAB
(n = 36)
200
150
El efecto del
diagnóstico fue
100
significativo en
P<.0001, tanto
50 para la amígdala
como para el
0 hipocampo.
Control Bipolar Amígdala Hipocampo
(n=21) (n=21)
Drevets WC, et al. Nature. 1997;386(6627):824-827. Blumberg et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1201-1208
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Correlación Entre la Concentración de N-Acetil Aspartato en
Hipocampo Derecho y los Años de Enfermedad en Hombres Cambios Estrcuturales en Trastorno Bipolar
con TAB Ia
ar=0.66, N=15,
p=0.003, ajustado
para la edad.
b unidades
institucionales =
intensidad del
metabolito por unidad
de volumen
Deicken: Am J Psychiatry, Volume 160(5).May 2003.873–882 Strakowski et al. Am J Psychiatry 2002;159:1841-1847
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Estrategia de Endofenotipos Primer Episodio de Mania: Predicción de
en Trastornos Bipolares Recuperación y Recurrencia a los 24 Meses
Candidatos a endofenotipos de la
función cerebral en TAB incluye 110
déficits de atención, en aprendizaje 100
verbal y memoria verbal y en funciones 90
80
cognoscitivas después de la depleción
70
de triptófano, inestabilidad del ritmo
% 60
circadiano y disregulación de la
50
motivación y los mecanismos de 40
recompensa. En cuanto a las 30
estructuras cerebrales, la reduccción 20
en el volumen del cíngulo anterior y las 10
anormalidades de inicio temprano en la 0
sustancia blanca son potenciales
Recuperación Alteración Sintomático Nuevo episodio
candidatos
Sindromática Funcional
Hasler G et al. BIOL PSYCHIATRY 2006;60:93–105. Tohen, Zarate, Hennen, et al., 2002
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4

5. Predictores de Recuperación Recurrencia Luego de un Episodio Maníaco o
Mixto
A. Nuevo Episodio de Manía B. Nuevo Episodio de Depresión
A. Género B. Hospitalización
% de Pacientes que Permanecen
% de Pacientes que Permanecen
100 100 100 HR = 3.38 (1.00-11.47); p=.05 100 HR = 4.52 (2.23-9.16); p<.0001
% de Sujetos con Recuperación
% de Sujetos con Recuperación
90 90 95 95
80 80 90 90
85 85
Controlados
Controlados
70 70
60 60 80 80
50 50 75 75
70 70
40 40
65 65
30 30
Mujeres 60 Inicio: maníaco 60
20 20 Inicio: maníaco
Hombres Corta (≤ 11 días)
≤ 55 Inicio: mixto 55 Inicio: mixto
10 10 Larga (≥12 días)
≥
50 50
0 0 0 24 48 72 96 0 24 48 72 96
0 12 24 36 48 60 72 84 96 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Semanas Semanas
Semanas Semanas
Tohen M, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(7):1263-1271. Tohen M, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(7):1263-1271.
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El Control Incompleto de Síntomas Lleva a Seguimiento de Pacientes Bipolares con o sin
Mayor Riesgo de Recurrencias Síntomas Psicóticos en el Episodio Previo (n=75)
1 100
Permanecer Libre de Recurrencias
Probabilidad Estimada de
permanecer eutímico
0.8 80
*
Probabilidad de
0.6 60
0.4 40
0.2 YMRS = Puntaje inicial ≥5 20 Sin síntomas psicóticos
*p=.01 YMRS = Puntaje inicial <5 Con síntomas Psicóticos
0 0
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Días desde el inicio 0 6 12 18 24 30 36 42 48
Recurrencia = puntaje total de la YMRS ≥15 u hospitalización por mania (n=31/401).
Meses en Riesgo
Houston JP, et al. J Psychiatr Res. 2007 Tohen et al, 1990
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Relación Entre la Duración del Ciclo y el Trastorno Bipolar de Ciclado Rápido
Número de Episodios
60
Kraeplin, 1921 ( 406 BP y UP)
≥4 episodios/año (no desencadenados por
Duración del ciclo (Meses)
50 Roy-Byrne et al., 1985 (46 BP) antidepresivos)
Angst, 1981 (95 BP)
40 Zis et al., 1980 (105 BP)
Se requiere un período de 2 meses de eutimia sin
Kessing et al., 1998 cambio de polaridad
30 Angst and Sallaro, 2000**
Género (mujeres) 70%
20
Subtipo (Bipolar II) 82%
10 Inicio temprano, curso continuo 23%
0 Pobre respuesta al litio (magnitud) 16-18%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pobre respuesta a la carbamazepina
Episodio
** Análisis secundario del estudio de cohortes de Zurich
Wehr, et al. Am J Psychiatry. 1988;145:179-189; Kukopulos. Pharmacopsychiatry. 1980;13:156; Dkuma. Neuropsychobiology. 1993;27:138.
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5

6. Medicamentos y Enfermedades no
Edad de Inicio del Trastorno Bipolar Psiquiátricas que Predisponen a Manias
Enfermedad Prevalencia Ajustada, %(95% IC)
Bipolares Controles
Alcohol / abuso de drogas 13.3 (11.5-15.3) 1.8 (1.5-2.0)
Alergias 37.8 (35.7-39.9) 25.3 (24.4-26.3)
Hipertensión 28.7 (26.3-31.2) 14.8 (13.9-15.7)
Migraña 15.2 (13.7-16.8) 7.0 (6.6-7.6)
Asma 16.7 (15.1-18.4) 9.7 (9.1-10.3)
Diabetes 12.7 (11.0-14.6) 9.1 (8.4-9.8)
Enfisema / EPOC 2.7 (1.9-3.7) 1.1 (0.8-1.3)
Trastorno convulsivo 1.4 (0.8-2.3) 0.4 (0.2-0.6)
Medicamentos que presdisponen a Manía: alcohol, esteroides anabólicos,
algunos antidepresivos (tricíclicos principalmente), corticoesteroides,
alucinógenos, interferón y agentes simpaticomiméticos
Coryell et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:914-920 Hirschfeld RM et al. J Clin Psychiatry 2003;64:53-59; Bowden & Gonzalez . Review of Psychiatry Vol 20 No 5. 1001: 81-98
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Factores de Riesgo Cerebrovascular y Trastorno Bipolar con o sin Tratamiento:
Trastorno Bipolar de Inicio Tardío Mortalidad
35
*
Riesgo de Mortalidad Estándar
Inicio
29.2
Porcentaje de pacientes
30 *P<0.001; **p<0.05 Sin tratar
temprano
Inicio tardío 25 Tratado
Zurich
20 Cohort
(n=158)
15 1959-1997
10
6.4 *
* * ** *
5 2.2 1.7 1.6 1.3 1.6 2.0 2.0 1.3 2.2 1.3
1.4 0.6
0
Cáncer Cardio- Cerebro- Accidentes Suicidio Otras Todas
vascular vascular
Número de factores de riesgo Causa de Muerte
Wylie ME et al. Am J Geriatr Psychiatry 1999;7:77-83 Angst F, et al. J Affect Disord. 2002;68(2-3):167-181.
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Suicidalidad en Pacientes Bipolares con El Trastorno Bipolar Impacta el
Episodios Mixtos Funcionamiento Social
%Pacientes con Puntajes ≥ 8 en
80 25
la Escala de Discapacidad de
Trastorno bipolar (n=1167)
Comportamiento Suicida
Mania pura (n=77) 20 controles (n=1283) **
57.9%
% de pacientes con
60 Mania mixta (n=107)
Sheehan*
15 **
**
40 10
5
20
0
1.3% Trabajo/Escuela Vida Social Vida Familiar
0 Entrevista a 2450 pacientes en una muestra comunitaria (EEUU).
*escala de 10 puntos donde 8=marcadamente alterada y 10=extremadamente alterada
**p<.001 vs controles.
Goldberg JF, et al. Am J Psychiatry. 1998;155(12):1753-1755. Calabrese et al, 2003.
PFOL©2006 PFOL©2006
6

7. Los Episodios Depresivos Bipolares Afectan la El Trastorno Bipolar se Asocia con Problemas
Vida de los Pacientes Labores y Legales
60
** Trastorno bipolar (n=1167)
Problemas Legales o
50 **
Controles (n=1283)
% Pacientes con
40
Laborales
N=2801
30 **
20
10
0
Despedido Trabajo, Comportamiento Arrestos*
alguna vez o Actitud Insatisfactorias
(según Supervisor)
Entrevista a 2450 pacientes en una muestra comunitaria (EEUU).
*No incluye arrestos por conducir embriagado.
**p<.001 vs controles
Hirschfeld et al, 2003. Calabrese et al, 2003.
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Prevalencia a lo Largo de la Vida de Consumo de Riesgo de Consumo de Drogas en
Drogas en Pacientes con Trastornos Psiquiátricos Adolescentes con Trastornos Psiquiátricos
7
6
N= 969
5
Odds Ratio
4
3
2
1
Conduct Adol-BPD Child-BPD MDD ODD ADHD
0
Regier DA et al. JAMA 1990; 264:2511-2518 Wilens et al, JAACAP 38:1999
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Riesgo de Drogodependencia en Bipolares Reducción en la Edad de Inicio del Trastorno
con Inicio Temprano Bipolar y la Epidemia de Consumo de Cocaína
0.6
7 35
Tasas de Consumo de Cocaína
0.5 Inicio en la Adolescencia
Drogodependencia
6
Edad de Inicio del TAB
( > 12 años)
Probabilidad de
HR = 5.5* 30
0.4 N = 38
5
(p< 0.003)
0.3 4 25
Inicio en la Niñez
(%)
(<12 años)
0.2 3
N = 182 20
0.1 2
0 15
1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Edad de Inicio de la Drogodependencia 0 10
1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985
* Esta tendencia no es debida a comorbilidad con trastorno de conducta Año
Wilens et al, JAACAP 38:1999 Goodwin FK, 1990.
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7

8. Comorbilidades Psiquiátricas en Trastornos
Bipolares
Comorbilidades Psiquiátricas Bipolar I Bipolar II
Transtorno Obseso-Compulsivo 3-39% 13-29%
Trastorno de Pánico 7-33% 4-13%
Trastorno de Ansiedad Generalizada 11-43% 7-21%
Fobias 10-26% 17%
Abuso de Sustancias Bipolar Unipolar
Alcohol 46% 21%
Drogas 41% 28%
Yerevanian BI, et al. J Affect Disord. 2001;67(1-3):167-173; Henry C, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(3):331-335; Rihmer Z, et al.
J Affect Disord. 2001;67(1-3):175-179; Tamam L, Ozpoyraz N. Psychopathology. 2002;35(4):203-209; Reger DA, et al. JAMA.
1990;264(19):2511-2518
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8