Declaración de consenso europeo ECNP sobre Depresión Bipolar Oxford Inglaterra 4 pag

1. Declaración de consenso ECNP sobre depresión bipolar
Profesor Guy M. Goodwin, M.D., Ph.D.
Departamento Universitario de Psiquiatría,
Hospital de Warneford, Oxford, Reino Unido
El trastorno bipolar es una de las patologías psiquiátricas más importantes, que a menudo
requiere considerable tratamiento y supone una tremenda carga ocupacional y social tanto
para el sujeto que la padece como para sus familiares (Pini et al., 2005). El trastorno bipolar
– anteriormente también llamada enfermedad maniaco depresiva – generalmente se refiere
a un trastorno afectivo (o de cambios de estado de ánimo) clínicamente severo, episódico,
aunque se presenta a lo largo de toda la vida del paciente. En el trastorno bipolar, el estado
de ánimo puede pasar de la euforia y/o irritabilidad extrema (que se define como “manía”) a
un estado depresivo o de pérdida de interés y placer (“depresión bipolar”). El trastorno
Bipolar II esta caracterizado por una elevación menos acusada del estado de ánimo
(episodios hipomaníacos). El trastorno bipolar se divide en dos subtipos principales – Bipolar
I y Bipolar II – aunque los últimos datos sugieren que podría tener gran relevancia clínica
extender el espectro del trastorno bipolar a expensas de la depresión unipolar.
• El trastorno Bipolar I se caracteriza por la presentación de al menos un episodio
maníaco, con o sin síntomas depresivos.
• El trastorno Bipolar II se caracteriza por la presencia de síntomas depresivos y una
forma menos severa de manía (“hipomanía”).
Los episodios agudos pueden variar en duración e intensidad con el transcurso del tiempo.
En las fases iniciales de la patología, por ejemplo, los períodos que separan los episodios
agudos pueden durar meses o incluso años, pero más adelante se van reduciendo estos
períodos asintomáticos. La ciclación rápida (“rapid cycling”), una variante en el curso de la
enfermedad que no es infrecuente, se caracteriza por la presencia de cuatro o más
episodios al año. Las decisiones médicas sobre el tratamiento del trastorno bipolar se
agrupan en las categorías de depresión, manía y ciclación rápida/estados mixtos.
Epidemiología
Estudios recientes apuntan a que los trastornos bipolares son mucho más frecuentes de lo
que se pensaba. Casi el 2% de la población europea sufre o sufrirá trastornos bipolares
durante el transcurso de su vida. Si tenemos en cuenta el amplio rango de trastornos del
espectro bipolar, las estimaciones pueden incluso alcanzar el 6% (Pini et al., 2005). En
cuanto a frecuencia del trastorno bipolar las estimaciones indican que son relativamente
estables: no parece existir una variación sustancial entre culturas y regiones geográficas; las
pruebas evidencian que el debut de la patología se produce relativamente pronto en la
adolescencia y en la siguiente década y existe escasa evidencia que apunte a que el
trastorno aumente sustancialmente con el tiempo. El debut de los trastornos bipolares suele
ocurrir de forma más temprana que el debut de las depresiones unipolares severas en las
muestras de población estudiadas, lo que podría indicar que en el trastorno bipolar entran en
juego diferentes factores causales que desencadenan la enfermedad. El riesgo de sufrir esta
patología es mayor en el período comprendido entre los últimos años de la adolescencia y la
tercera década, y disminuye sustancialmente después de esta edad. Por otra parte, el riesgo
Page 1 of 4

2. general de sufrir una depresión unipolar severa sigue aumentando hasta la edad avanzada
(Wittchen et al., 2003). Una de las consecuencias de la sintomatología del trastorno bipolar
es que los pacientes experimentan una disminución en su funcionamiento que les
incapacita, no sólo durante las etapas agudas de la patología, sino también de forma
creciente entre un episodio y otro. En general los enfermos tienen dificultades para, por
ejemplo, mantener relaciones estables y duraderas, y su rendimiento en los estudios o el
trabajo es deficitario lo que repercute en las oportunidades laborales y en su economía.
El debut temprano del trastorno bipolar supone una carga severa de la patología para el
paciente, que presenta un desarrollo social y neuropsicológico deficitario, especialmente, a
causa de los episodios de depresión aguda.
Depresión bipolar: un gran desafío terapéutico
El trastorno bipolar se puede definir por la existencia de depresión e (hipo)manía, pero la
evolución a largo plazo de la patología viene marcada, casi siempre, por síntomas
depresivos más que (hipo)maníacos. Los pacientes con trastornos bipolares presentan un
riesgo sensiblemente mayor de suicidio, especialmente durante los episodios depresivos.
Así mismo, es frecuente observar en estos pacientes un alto grado de comorbilidad de
trastornos mentales y enfermedades físicas concomitantes. Desafortunadamente, a menudo
los profesionales sanitarios no reconocen a los pacientes con trastornos bipolares y quedan
sin tratar, y si lo hacen, con frecuencia el tratamiento es inadecuado lo cual, se asocia
claramente a una esperanza de vida más reducida, a una peor evolución de la enfermedad
y, en general, a una menor calidad de vida. Hasta hace poco, era sobre todo el trastorno
bipolar II el que presentaba una menor detección, en parte debido a la dificultad de distinguir
la depresión bipolar y la unipolar (Berk et al., 2005). Por tanto, uno de los mayores retos
para tratar a los pacientes con trastornos afectivos es la diferenciación entre depresión
bipolar y unipolar puesto que estas patologías requieren diferentes enfoques terapéuticos.
Existe un riesgo longitudinal considerable (probablemente superior al 10%) de que los
pacientes que inicialmente presentan depresión unipolar se conviertan en pacientes
bipolares con el transcurso del tiempo.
La depresión bipolar en niños
La depresión bipolar afecta a niños y adolescentes, pero la edad a la que se puede
diagnosticar por primera vez el trastorno bipolar sigue siendo objeto de debate. Aunque
puede presentarse con frecuencia una sintomatología parecida a la del trastorno bipolar, el
trastorno bipolar I, diagnosticado de forma certera, es poco frecuente antes de la pubertad.
Dado que la intervención temprana puede mejorar el diagnóstico, los estudios sobre
tratamiento constituyen un objetivo fundamental para la investigación futura. Necesitamos
mejorar nuestra capacidad de realizar ensayos fiables en niños y adolescentes, un reto para
Europa cuyo sistema sanitario debería fomentar una mayor participación y colaboración de
todas las regiones a través de redes clínicas. La ECNP pretende promover este avance.
La ECNP apoya a las redes de colaboración de especialistas europeos que trabajan para
mejorar el tratamiento y la investigación sobre el trastorno bipolar en la infancia.
Page 2 of 4

3. Estudios sobre el tratamiento de la depresión bipolar
Los ensayos que se basan en monoterapia frente a placebo siguen siendo el patrón de
referencia para determinar la eficacia del tratamiento de la depresión bipolar. Si se logra
demostrar eficacia en monoterapia, podrían probarse nuevos compuestos en ensayos de
terapia combinada, controlados con placebo. Los adultos jóvenes que no necesitan
medicación a largo plazo podrían ser especialmente adecuados para aquellos ensayos que
requieran control con placebo. El viraje a la manía o hipomanía podría producirse como
consecuencia del tratamiento activo de la depresión bipolar. Algunos fármacos, tales como
los antidepresivos tricíclicos y la venlafaxina, podrían ser más susceptibles de provocar
dicho viraje que otros, pero esta mayor tasa de viraje podría no detectarse hasta la décima
semana de tratamiento. Por tanto, se necesita realizar ensayos de doce semanas frente a
placebo para determinar el riesgo de viraje y establecer los efectos de la terapia de
mantenimiento. También es necesario realizar una evaluación cuidadosa a las 6-8 semanas
para garantizar que aquellos pacientes que no respondan al tratamiento no permanezcan en
el ensayo durante períodos de tiempo inaceptables.
El viraje de la depresión bipolar a la manía o hipomanía es un riesgo particular que requiere
de un enfoque terapéutico distinto al de la depresión bipolar.
Tratamiento a largo plazo
El trastorno bipolar generalmente requiere tratamiento a largo plazo. Por ello, los ensayos
dirigidos a detectar si se mantiene el efecto farmacológico y se produce una respuesta
continuada en depresión bipolar deberían diseñarse incorporando el factor de prevención de
la recidiva (es decir, a los pacientes se les trata con el fármaco de estudio durante un
episodio y luego se aleatorizan a continuar el tratamiento activo o pasar a placebo). Sin
embargo, la retirada de la medicación activa tras producirse la respuesta a tratamiento
podría aumentar artificialmente el grado del efecto a causa de los efectos secundarios por
suspensión del fármaco activo. Por ello, podría resultar deseable conseguir largos períodos,
de hasta 3 meses, en los que se estabilizasen los cambios en el estado de ánimo del
paciente, a pesar de que podría ser difícil en la práctica el cumplimiento de los protocolos y
los estudios serían más difíciles y costosos de realizar.
Añadir un fármaco a otras sustancias durante o después de la resolución de un episodio
depresivo o maníaco e investigar esta posibilidad como monoterapia frente a placebo a fin
de prevenir posteriores recidivas también sería de gran interés clínico. Por último, además
de las variables tradicionales de resultados clínicos siguiendo escalas de puntuación
referidas a la severidad de los síntomas, sería aconsejable incluir otros parámetros que
evaluasen la funcionalidad, como tests de atención neuropsicológica, función de memoria y
ejecución y calidad de vida.
La prevención a largo plazo de recidiva es el principal reto en el trastorno bipolar. El éxito
depende de que puedan establecerse alianzas terapéuticas entre médicos y pacientes, un
auto manejo efectivo por parte de pacientes y familiares, así como tratamientos eficaces con
buena tolerabilidad.
Page 3 of 4

4. Fuente
Goodwin GM, Anderson I, Arango C, et al. ECNP consensus meeting. Bipolar depresión.
Nice, March 2007. European Neuropsychopharmacology 2008;18:535-549
La Declaración de Consenso del ECNP sobre depresión bipolar se encuentra en la pagina de web de
ECNP: http://www.ecnp.eu/
Bibliografía
1. Pini S, de Queiroz V, Pagnin D, et al. Prevalence and burden of bipolar disorders in European
countries. European Neuropsychopharmacology 2005;15:425-434
2. Berk M, Hallam K, Lucas N, et al. Health-related quality of life and functioning in bipolar
disorder: the impact of pharmacotherapy. Expert Rev Pharmacoeconomics Outcomes Res
2006;6:509-523
3. Wittchen HU, Mhlig S, Pezawas L. Natural course and burden of bipolar disorders. Int J
Neuropsychopharmacol 2003;6:145-154
Correspondencia:
Professor Guy M. Goodwin, M.D., Ph.D.
University Department of Psychiatry,
Warneford Hospital, Oxford OX3 7JX, UK
E-mail: guy.goodwin@psych.ox.ac.uk
Page 4 of 4