1. Conceitos e base teórica para interpretação do ECG
Eletrocardiograma (procedimento) obtém a eletrocardiografia (traçado)
utilizando um eletrocardiógrafo (aparelho). Na eletrocardiografia (ECG) registra-
se a atividade elétrica do coração a partir de diferentes “pontos de vista”.
É importante saber que um paciente hígido pode ter um ECG alterado,
assim como um paciente cardiopata pode ter um ECG normal, pois a atividade
elétrica é apenas um dos aspectos que podem estar alterados em um coração
doente. É ainda mais importante ressaltar que o ECG apenas deve ser
valorizado quando acompanhado de contexto clínico, sendo inadequado avaliá-
lo sem a colheita cuidadosa da história do paciente.
O fato do ECG registrar a atividade elétrica do coração (e apenas isso)
não limita sua funcionalidade, vez que a forma como se conduz (ou, às vezes,
não se conduz) o estímulo elétrico depende de muitos fatores. Por exemplo:
alterações nos eletrólitos, velocidade de condução do estímulo, zonas inativas,
hipóxia e anóxia, posicionamento e tamanho do coração podem ser
suspeitados valendo-se do princípio que a atividade elétrica alterada pode
resultar de diversos desequilíbrios da homeostase. Por se tratar de texto de
revisão, não aprofundaremos em princípios fisiológicos e fisiopatológicos. Os
estudantes interessados em ampliar seu conhecimento podem buscar livros
consagrados na literatura que já fazem isso muito bem. Concentrar-nos-emos a
seguir em uma abordagem sumarizada da técnica do ECG e sua interpretação.
Dúvidas podem ser esclarecidas nos supracitados livros, mediante pesquisa,
ou com professores. Dentro de minhas limitações, também me coloco à
disposição pelo meu e-mail lazarolimaduarte@gmail.com.
Seguindo: a atividade elétrica do coração é resultado do fluxo de íons
pela membrana da célula muscular estriada cardíaca, à qual nos referiremos
como miócito. Os três íons que se destacam como responsáveis pela atividade
elétrica são o Sódio iônico, o Potássio iônico e o Cálcio iônico.
Inicialmente, a membrana está em repouso. Nessa situação, o potássio
encontra-se predominantemente dentro da célula e o sódio e o cálcio no meio
extracelular. Um adendo: ao dizer “dentro da célula”, referimo-nos
especificamente ao citoplasma (você deve estar lembrado que o cálcio é
encontrado dentro da célula em grandes quantidades armazenado nas
organelas, porém não disponível para participar das reações – inclusive
contração muscular – durante o período em que o miócito está em repouso).
Figura 1: Segmento cardíaco em repouso.

2. Neste estado de repouso, a polaridade na superfície da célula é
considerada “positiva”; no citoplasma, considerada “negativa”. Contudo, como o
ECG registra apenas as forças elétrica externas ao miócito (não há inserção de
eletrodo dentro do miócito), quando a célula está em repouso, registra-se um
traço isoelétrico no ECG. Essa linha isoelétrica é a linha de base e significa que
não há diferença de potencial na superfície da célula, tampouco formação de
vetor. O único vetor resultante é aquele da derivação, baseado na presença de
um eletrodo positivo e outro negativo para registro do ECG, conforme exibido
na figura 01.
Quando há estímulo para despolarização da célula, há geração de um
dipolo na superfície da célula e, em razão disso, passa a existir um vetor (que
sempre aponta para o positivo). Lembre-se que já havia o vetor da derivação
que estamos considerando em nosso exemplo. Aquele segundo vetor passou a
existir em razão do início da despolarização e será somado ao vetor que já
existe. Veja o exemplo:
Figura 2: Início da despolarização e geração de um vetor na superfície do segmento cardíaco.
Figura 3: Despolarização prosseguindo na superfície de miócitos, e conseqüente vetor de despolarização.
Figura 4: A despolarização ainda acontece e, em consequência, ainda há vetor de despolarização.
Figura 5: A despolarização está quase concluída e o vetor de despolarização está desaparecendo.

3. À medida que prossegue a despolarização e, mais importante que isso,
enquanto houver existência de dipolo na superfície da célula, haverá vetor que
será registrado pelo eletrocardiógrafo. Tal vetor será somado àquele da
derivação eletrocardiográfica que estamos estudando. O progresso do estímulo
de despolarização (com geração de dipolo na superfície do miócito) e o vetor
resultante estão representados da figura 2 à figura 5. Perceba que durante o
período de despolarização há formação de um dipolo na superfície da célula e
que este dipolo é responsável pela geração de um vetor. Guarde esta
informação. Preste atenção agora no que acontece na imagem a seguir,
comparando-a com cuidado à última imagem apresentada:
Perceba que o dipolo que havia na superfície da membrana deixou de
existir. Por isso, deixou de existir também o vetor de despolarização (que havia
sido gerado pela presença do dipolo). Agora, o único vetor presente na parte
externa do miócito é aquele resultante da derivação do eletrocardiógrafo.
Nessa circunstância, o traçado eletrocardiográfico retorna à linha de base.
Perceba agora o que acontece nos instantes seguintes:
O leitor mais atento perceberá que onde antes havia “vetor resultante da
despolarização” agora está escrito “vetor resultante da repolarização”. Sim.
Estamos agora analisando a outra parte do ciclo elétrico cardíaco. Perceba que
na repolarização fisiológica surge um vetor de mesmo sentido que aquele
encontrado na despolarização fisiológica. Esta é uma informação importante e
que deve ser guardada, pois também auxiliará na interpretação de achados
patológicos no ECG. Vamos continuar acompanhando a repolarização deste
seguimento cardíaco. Observe:
Figura 6: Segmento cardíaco completamente despolarizado.
Figura 7: Início da repolarização.
Figura 8: Prosseguimento da repolarização, com aumento do dipolo na superfície do segmento.

4. A última imagem é idêntica à primeira figura deste resumo: a distribuição
dos íons retornou à sua concentração inicial no intracelular e extracelular. Por
isso, a voltagem transmembrana também voltou a ser positiva na superfície e
negativa no interior do miócito.
Agora que concluímos a análise de um segmento do miocárdio do ponto
de vista da despolarização e repolarização, vamos analisar como isso é
representado no ECG. Aproveitaremos para uma breve descrição dos íons que
atuam em cada fase. Para simplificar a análise, consideraremos agora apenas
os vetores, pois já sabemos qual a origem deles (um é originário do dipolo
gerado entre dois eletrodos do eletrocardiógrafo e outro do dipolo transitório
que existe na superfície da célula, enquanto ela está se despolarizando ou
repolarizando). Observe que o verbo foi usado o gerúndio: o vetor apenas
existe enquanto o processo está acontecendo, pois, conceitualmente, se o
miócito encontra-se despolarizado ou repolarizado, há apenas um tipo de carga
na superfície da célula e, assim, não se gera dipolo (nem vetor).
Então, quando a fibra cardíaca está polarizada (em estado de repouso,
pronta para receber estímulo elétrico), as cargas na superfície da membrana
são positivas e não há dipolo. O único vetor é o da derivação do ECG.
Representaremos assim essa situação:
O correspondente eletrocardiográfico desta situação é uma linha
isoelétrica (linha reta e horizontal).
Com o início da despolarização (resultado da abertura de canais de
sódio), aparece aquele vetor que explicamos acima (resultante do dipolo na
superfície das células). O influxo de sódio ocorre de maneira passiva, atraído
Figura 9: A repolarização aproxima-se do fim.
Figura 10: Repolarização do segmento está completa.
Figura 11: Representação do vetor da derivação.

5. pelas cargas negativas no interior da célula e devido à maior concentração no
meio externo. A representação vetorial desta situação é a seguinte:
Observe que no exemplo acima o vetor da despolarização possui o
mesmo sentido que aquele da derivação. Nesse caso, a soma dos vetores (que
é o que o ECG apresenta) resulta em adição! Quando há adição de vetores,
sua representação eletrocardiográfica é uma deflexão da linha do traçado do
ECG para cima! Guarde essa informação! Ela é muito importante!
Assim que a despolarização é concluída (com superfície dos miócitos
completamente negativa e meio intracelular completamente positivo), não há
mais dipolo na superfície da célula. Ionicamente, é nessa fase que cessa o
influxo de sódio. É também nessa fase que o influxo de cálcio é contínuo
durante um período conhecido como platô. O influxo de cálcio é importante
para prolongar o período despolarizado/período de contratilidade cardíaca e
porque é componente essencial da contração em si, por interagir com as
proteínas responsáveis pelo encurtamento do miócito (e propulsão sanguínea).
A representação vetorial dessa situação é a seguinte:
Observe que com a conclusão da despolarização, o traçado do ECG
deve retornar à linha de base descrita anteriormente, pois volta a existir apenas
o vetor da derivação analisada.
Logo após, inicia-se a repolarização. Nesta etapa, ganha importância o
efluxo de potássio, que antes estava sendo “contrariado ionicamente” pelo
influxo de cálcio. Este efluxo de potássio ocorre de forma passiva (devido ao
citoplasma ter maior concentração de potássio que o meio externo e também
devido à positividade do interior da célula que tende a colocar cargas positivas
– como o potássio – para fora). Este processo passivo é responsável por
grande parte da repolarização da membrana. Observe a representação
esquemática dos vetores nessa fase do ciclo elétrico cardíaco na imagem.
Figura 12: Representação vetorial de uma derivação do ECG e de um seguimento do miocárdio em despolarização.
Figura 13: Representação vetorial do momento em que se conclui a despolarização.

6. Considerando que durante toda essa explicação inicial estamos nos
referindo ao mesmo segmento do músculo cardíaco e à mesma derivação, o
leitor que está acompanhando o raciocínio já deveria ter imaginado que esta
seria a representação esquemática. Se você se distraiu, vamos reforçar a
elucidação: o vetor de determinada derivação não se altera, é sempre o
mesmo; contudo, o vetor de despolarização e o vetor de repolarização
aparecem apenas enquanto o tecido cardíaco está se despolarizando ou
repolarizando (em outras palavras, enquanto há presença de dipolo na
superfície externa do miócito). Como a despolarização já havia se completado,
seguiu-se a repolarização que, em condições normais, tem o mesmo sentido
vetorial que a despolarização. Assim como na despolarização, nesta derivação
que estamos usando como exemplo, a representação da repolarização será
uma deflexão para cima (a linha eletrocardiográfica vai subir), pois somou-se
ao vetor do eletrocardiógrafo um vetor de mesmo sentido, resultando em
adição.
Contudo, dissemos que este processo passivo não é suficiente para que
as concentrações iônicas intra e extra-celulares retornem à sua configuração
inicial. Para este fim, age uma estrutura conhecida como “bomba de sódio e
potássio”. Tal bomba “joga” ativamente potássio para dentro da célula e sódio
para fora. É esta bomba que dá o toque final da repolarização e, sem ela, não
desapareceria completamente o vetor na superfície do mióciocito, interferindo
nas trocas iônicas da próxima contração. Esse é um dos motivos pelo qual a
onda T torna-se simétrica na isquemia miocárdica, pois a sua porção após o
pico dura mais tempo, assemelhando-se à porção anterior ao pico.
Compreendido esta situação mais simples, precisamos extrapolar o
exemplo agora para outras situações vetoriais que estão presentes no ECG.
Embora em todos os exemplos acima tenhamos representado o vetor dos
eletrodos do ECG e o vetor de despolarização cardíaca com mesma direção e
sentido, na vida real, há diversas combinações. No extremo oposto dos
exemplos que estudamos acima, podemos ter o vetor do ECG com mesma
direção que o vetor de despolarização, contudo em sentido oposto. Nesta
circunstância, poderíamos representar a situação esquematicamente da
seguinte forma:
Figura 10: Representação vetorial do período de repolarização de um segmento cardíaco.

7. Nesse caso, o vetor resultante seria representado graficamente no ECG
como uma deflexão para baixo. A explicação é simples: temos dois vetores de
sentidos opostos. Por isso, a soma deles resulta em subtração! A
representação no ECG de uma subtração é a deflexão para baixo no traçado (a
linha do ECG desce).
Há variação espectral entre esses dois extremos. Podemos considerar
que há finitas, porém inumeráveis possibilidades. Assim, a soma dos vetores
(resultando em adição ou subtração, a depender do sentido) pode gerar uma
deflexão de maior ou menor amplitude, a depender de quão paralelos entre si
são os vetores do ECG e o da despolarização/repolarização do segmento
cardíaco. Vamos explicar melhor este último comentário. Observe a imagem a
seguir:
Estamos agora observando o mesmo vetor de despolarização da
imagem anterior, sob o ponto de vista de OUTRA derivação. Posicionamos a
derivação horizontalmente apenas para usá-la como referência (na verdade, se
a derivação mudou e o segmento observado continua o mesmo, quem deveria
estar na horizontal era o vetor resultante da despolarização). Enfim... Observe
que agora os dois vetores analisados não são mais paralelos entre si. Nesse
caso, a soma dos vetores considera a projeção do vetor resultante da
repolarização no vetor da derivação. Na verdade, sempre é considerada essa
“medida”: a projeção do vetor resultante da despolarização/repolarização no
vetor da derivação. Contudo, como nesse caso o vetor resultante da
repolarização não é paralelo ao vetor da derivação, sua projeção será menor
que sua medida total. (Entenda projeção como a sombra desse vetor no vetor
da derivação). Assim, embora os vetores da última figura e da antepenúltima
figura tenham o mesmo tamanho (pois representam o mesmo segmento do
Figura 15: Representação esquemática de outra situação vetorial bastante comum registrada no ECG.
Figura 16: Exemplo de interação de vetores que pode ser registrada pelo ECG.

8. miocárdio) sua projeção em vetores de diferentes derivações analisadas tem
“tamanho” diferente. Veja:
O “tamanho” projetado do vetor determina a influência desse vetor na
soma (subtraindo ou somando amplitude ao vetor da derivação). Dessa forma,
guarde esse conceito: a deflexão negativa é máxima quando o vetor da
atividade elétrica cardíaca tem mesma direção e sentido oposto ao vetor da
derivação (paralelos entre si com sentido oposto); a deflexão positiva é máxima
quando o vetor da atividade elétrica tem mesma direção e sentido que o vetor
da derivação analisada (paralelos entre si com mesmo sentido).
Compreendidos esses dois importantes conceitos, vale ainda fazer três
observações a respeito dos vetores e a amplitude no traçado
eletrocardiográfico. A primeira: dentre o espectro quase infinito de ângulos que
podem ser formados entre o vetor da atividade elétrica cardíaca e o vetor da
derivação, além de se destacar aquela situação em que o vetor é paralelo à
derivação, destaca-se também aquela situação em que o vetor é perpendicular
à derivação. Nesse caso, o traçado eletrocardiográfico permanece isoelétrico
(sem alteração).
A segunda observação importante a respeito dos vetores cardíacos é:
não existe um vetor único de despolarização cardíaca, tampouco um vetor
único de repolarização. Há diversos vetores muito bem estudados e com
tempos bem definidos de ocorrência em um miocárdio sadio durante cada ciclo
elétrico cardíaco fisiológico1
. Do ponto de vista clínico relevante para o médico
generalista (e para aqueles aos quais se destina esse material – iniciantes na
interpretação do ECG), considere apenas quatro resultantes: o resultante de
despolarização atrial, o resultante de repolarização atrial, o resultante de
despolarização ventricular e o resultante de repolarização ventricular. Ainda,
dentre todos esses, destaca-se como mais importante o resultante de
despolarização ventricular. Discutiremo-los mais tarde.
A terceira e última observação sobre os vetores cardíacos diz respeito
aos demais fatores que também podem influenciar a magnitude do vetor.
Destes, o mais importante e de grande relevância clínica é a quantidade de
1
Ciclo elétrico cardíaco fisiológico é uma despolarização seguida de completa repolarização.
Figura 17: Raciocínio de porque o mesmo vetor pode ser representado com uma deflexão de diferente tamanho
em diferentes derivações.

9. músculo cardíaco. Basta imaginar que a formação do dipolo pode ser mais
“intensa” e com maior diferença de potencial (e consequentemente maior vetor)
quanto maior for a massa cardíaca funcional. Assim, em situações onde há
hipertrofia do músculo cardíaco, as deflexões são amplificadas no ECG (no
caso da hipertrofia de ventrículo esquerdo). A hipertrofia de ventrículo direito
tem um raciocínio diferente e será explicado mais adiante.
Além dos fatores que influenciam no “tamanho” do vetor, há também
fatores que influenciam no tamanho do registro do vetor. Vamos explicar
melhor com um exemplo: se o paciente tem coração com dipolo adequado (e
conseqüente formação de vetores fisiológicos), mas tem um elemento que
dificulta a condução para registro do vetor (como derrame pericárdico ou
enfisema, por exemplo), a amplitude do traçado eletrocardiográfico pode estar
reduzida, sem, contudo, haver patologia primária do miocárdio que tenha
gerado alteração dos vetores cardíacos. Além disso, alterações de anatomia
(como indivíduos brevelíneos, longilíneos, ou mesmo dextrocardia) podem
modificar bastante o posicionamento cardíaco, interferir na relação de
direção/sentido dos vetores e assim causar importantes alterações no registro
eletrocardiográfico, sem significar, contudo, patologia primária do miocárdio.
Sobre a condução do impulso elétrico no coração há de se conhecer
algumas particularidades. O miocárdio (células musculares/contráteis) é
plenamente capaz de conduzir o impulso elétrico. Entretanto, há uma estrutura
nervosa no coração especializada nessa função e que desempenha tal
atividade melhor que o miocárdio. Entende-se por “melhor desempenho” a
capacidade de condução em maior velocidade. É essa maior velocidade que
permite contração sincrônica cárdica: o impulso elétrico chega por essas vias
nervosas “ao mesmo tempo” em toda extensão dos átrios e, posteriormente, ao
“mesmo tempo” em toda extensão dos ventrículos. Ao atingir os miócitos “ao
mesmo tempo” todos contraem juntos e assim é possível haver melhor
rendimento, com contratilidade sincrônica e maior efetividade na propulsão do
sangue. Destacaremos seis estruturas nervosas: Nó sinusal, feixes internodais,
Nó átrioventicular, feixe de Hiz, Ramo esquerdo e Ramo direito.
O “nó sinusal” é o responsável pelo ritmo e freqüência dos ciclos
cardíacos em condições fisiológicas. Ele está localizado no átrio direito. É lá
que nasce o impulso elétrico responsável pela despolarização de todo o
miocárdio. Isso acontece graças a um canal de sódio, denominado “canal de
sódio f”. Tal canal permite um influxo constante de sódio para dentro de células
nervosas aí localizadas. Tal influxo constante de sódio vai alterando
continuamente a voltagem que sobe sem parar. Em determinado momento,
atinge-se uma voltagem responsável por disparar o potencial de ação e ocorre
abertura de mais canais de sódio. Esses canais de sódio adicionais geram um
grande influxo do íon e despolarizam a membrana de vez, dando início ao ciclo
elétrico cardíaco. Depois de despolarizada, a célula repolariza-se.

10. Repolarizada, continua o influxo constante de sódio que outra vez atinge
determinada voltagem (denominada “limiar de despolarização”, pois é o limiar
para disparar novo estímulo elétrico que é gerado aí e conduzido para todo
coração). E assim ocorre repetidas vezes ao longo da vida. Dessa forma, os
“canais de sódio f” são os responsáveis diretos pelo automatismo cardíaco.
Esses canais não estão presentes apenas no nó sinusal. Há mais
desses canais em outros locais do miocárdio. Contudo, é o nó sinusal o
responsável pelo ritmo e freqüência cardíacos porque ele dispara antes dos
demais: sua freqüência de disparo é maior! Assim, quando ele dispara um
impulso (porque já atingiu o limiar) os outros ainda não dispararam (porque não
haviam atingido o limiar). Todos despolarizam juntos e retornam à “voltagem
padrão da repolarização”. Reiniciam a corrida para ver quem atinge o limiar de
disparo do potencial de ação primeiro e aquele que ganhar a corrida é o
responsável pela freqüência e ritmo cardíaco. Fisiologicamente, o nó sinusal
sempre ganha essa competição, pois sua atividade mais acelerada o faz
disparar o ciclo antes que outro ponto do miocárdio faça isso. Com o disparo do
estímulo pelo nó sinusal, há contração dos átrios que “empurram” o sangue
para os ventrículos ipsilaterais.
Este impulso, disparado pelo nó sinusal em condições fisiológicas, é
conduzido pelas fibras internodais (que ligam o nó atrial ao nó átrio ventricular).
Como dito antes, a condução pode ser feita pelo miocárdio (e é feita), mas
chega mais rápido por essas fibras. Quando o impulso atinge o Nó
atrioventricular, há uma pausa na condução durante um décimo de segundo.
Essa pausa é essencial para que haja tempo do sangue preencher os
ventrículos antes de se iniciar a contração destas câmaras. Lembre-se: sem
estímulo elétrico, não há despolarização; sem despolarização, não há
contração. Passado esse intervalo de tempo (suficiente para os ventrículos se
encherem de sangue), o estímulo elétrico prossegue do Nó atrioventricular para
o feixe de Hiz (um feixe único que se divide em ramos direito e esquerdo). O
ramo direito conduz o estímulo para o ventrículo direito e o ramo esquerdo para
o esquerdo. Em seguida à chegada do impulso elétrico, o miocárdio se contrai
sincronicamente (pois o impulso chegou “ao mesmo tempo em todos os locais”)
e o sangue é propelido de forma adequada.
Para encerrar os conhecimentos básicos necessários à interpretação do
ECG, vamos agora estudar um pouco do aparelho: o eletrocardiógrafo. Tal
aparelho usualmente registra a atividade elétrica cardíaca em 12 “pontos de
vista”. Cada um desses “pontos de vista” é denominado “derivação”. Esse
termo já foi usado acima no texto sem preocupação de conceituá-lo, pois este é
apenas um material de apoio de curso. Contudo, imaginando que outras
pessoas que não assistiram ao curso possam lê-lo (quanta pretensão!) ou
mesmo que aqueles que assistiram ao curso não se lembram do conceito,
vamos esclarecer a que se refere o termo “derivação”.

11. Derivação é um vetor gerado por dois eletrodos (um positivo e um
negativo). Pronto. Essa é a definição mais simples de derivação e,
provavelmente, a mais útil. Útil porque quando você for interpretar um ECG, o
raciocínio vetorial deve ser sempre aplicado para facilitar a correta
interpretação.
Há muitos textos que se referem à derivação como uma “fotografia a
partir de um ponto de vista”. Vamos nos utilizar brevemente dessa analogia
apenas para fazer uma observação: diferentes derivações registram a mesma
atividade elétrica de maneira diferente, assim como fotografias registram a
mesma pessoa/objeto/paisagem de maneira diferente, embora o objeto
registrado/fotografado seja o mesmo! O objetivo de registrar a atividade elétrica
a partir de várias derivações (ou várias fotografias) é ter à disposição vários
pontos de vista, imaginando que cada um deles favorece um aspecto a ser
analisado. Exemplo: para descobrir a cor dos olhos de uma pessoa é melhor
ter a fotografia dela de frente; porém, para saber se ela tem uma mancha nas
costas é melhor uma fotografia posterior. Da mesma forma, cada característica
da atividade elétrica do miocárdio pode ser melhor observada em uma
derivação específica.
Em um ECG padrão há 12 derivações, registradas a partir de 10
eletrodos. Desses 10 eletrodos, quatro estão nos membros (um em cada
membro) e seis no precórdio. Aqueles quatro eletrodos localizados nos
membros geram as derivações periféricas (ou do plano frontal). São elas: DI,
DII, DIII, aVr, aVl, aVf. As três primeiras são bipolares (o vetor parte de um
eletrodo a outro) e as três últimas unipolares (considera-se que o vetor parte do
coração para o eletrodo). Em DI, o vetor parte do braço esquerdo para o braço
direito; em DII, do braço esquerdo para a perna esquerda; em DIII, do braço
direito para a perna esquerda; em aVr, para braço direito; em aVl para braço
esquerdo; em aVf para perna esquerda. Disso tudo, o que é importante
memorizar é o direcionamento básico dessas seis derivações. Memorize como
na imagem a seguir:
Figura 11: Representação da direção dos
vetores das derivações periféricas unipolares.
Figura 12: Representação da direção dos vetores das
derivações periféricas bipolares.

12. Quanto aos seis eletrodos posicionados no precórdio, estes obtém as
derivações precordiais (ou derivações do plano horizontal) que,
tradicionalmente, são 6 (uma para cada eletrodo) e são nomeadas de V1 a V6.
Considera-se que seus vetores partem do coração para o eletrodo (ou seja: o
eletrodo é sempre positivo). Os eletrodos estão posicionados assim: V1 no
quarto espaço intercostal, junto ao esterno, à direita; V2 também no quarto
espaço intercostal, junto ao esterno, à esquerda; V3 entre V2 e V4; V4 no
quinto espaço intercostal, na direção da linha hemiclavicular esquerda; V5 no
quinto espaço intercostal, na direção da linha axilar anterior esquerda; V6 no
quinto espaço intercostal, na direção da linha axilar média esquerda. Dessas
informações, o mais importante para interpretação do ECG é que V1 e V2
estão sobre o lado direito do coração, V5 e V6 sobre o lado esquerdo e V3 e
V4 sobre o septo. Assim, são respectivamente chamadas derivações direitas,
esquerdas e septais.
Demais detalhes do registro eletrocardiográfico serão abordados nos
tópicos a seguir, quando discutiremos cada um dos aspectos que devem ser
avaliados no ECG. Existem diversas sequências diferentes sugeridas de
análise do traçado eletrocardiográfico. Se você já escolheu uma e está seguro
com ela, leia o que segue e adapte à sua estratégia. O princípio geral básico
que deve estar presente em qualquer estratégia elaborada é ser sensível às
alterações eletrocargiográficas mais comuns e relevantes clinicamente. Abaixo
está a nossa proposta, estruturando a discussão e análise em freqüência,
ritmo, eixo, bloqueio, sobrecarga, infarto e isquemia (FREBSII).
Frequência
A frequência cardíaca (sob analise no ECG) é o número de ciclos
elétricos completos que ocorrem em determinado período de tempo. Um “ciclo
completo” é contado de um ponto de determinado sinal eletrocardiográfico até
o reaparecimento desse mesmo ponto no próximo ciclo. Além de freqüência
cardíaca, também podemos aferir a freqüência de eventos isolados, como
freqüência de ondas P e de extra-sistoles, por exemplo. Para medir isso
precisamos nos familiarizar com o papel onde é registrado o ECG.
Figura 20: Papel milimetrado (fora de escala). Observe linhas delgadas delimitando “quadradinhos” e linhas
grossas delimitando “quadradões”.
O papel onde de registra o ECG é designado milimetrado porque é
preenchido de pequenos quadrados, todos com 1mm² de área (1mm de altura
e 1mm de comprimento). Acima há uma demonstração ampliada para facilitar a

13. discussão e análise. Para determinarmos a freqüência, basta agora nos
familiarizarmos com as ondas do ECG. Vejamos:
Lembre-se: o ECG registra interação de vetores a partir de diferentes
derivações. Assim, normalmente, em diferentes derivações, o traçado
eletrocardiográfico se apresenta de maneiras diferentes. Nem sempre você
verá no ECG um traçado como este acima.
A primeira onda a aparecer em um ciclo cardíaco dito “fisiológico” é a
onda P. Ela representa o vetor de despolarização atrial. Como o vetor
resultante se dirige para baixo, para esquerda, a onda P geralmente é positiva
em todas as derivações, pois a maioria das derivações do ECG no plano frontal
se dirige ou para baixo ou para esquerda. A única exceção é aVr: o vetor da
derivação se dirige para cima e direita! Em virtude disso, a soma dos vetores
(vetor de aVr com o vetor de despolarização dos átrios – representado pela
onda P) resulta em subtração, e a onda P é negativa nesta derivação). Outra
exceção é V1: nesta derivação a onda P pode ser bifásica (um “pedaço”
positiva e um “pedaço” negativa). De qualquer modo, em nenhuma derivação a
onda P pode ser igual ou maior a 3 milímetros (seja em largura ou altura) e sua
fase negativa em V1 não pode ser maior que 1 milímetro de altura e largura.
Certifique-se de que memorizou estas observações antes de seguir no texto.
Adiante da onda P, temos intervalo PR. E aqui cabe uma observação: a
diferença entre intervalo e segmento. O termo intervalo refere-se a um período
do ECG que inclui ondas. No caso do “intervalo PR”, este nome refere-se ao
intervalo que inicia-se com o início da onda P (incluindo esta onda) e termina
assim que inicia-se o complexo QRS (excluindo as ondas do complexo). Um
segmento, por sua vez, exclui ondas. Por exemplo: conheceremos logo mais o
segmento ST (que inicia-se no ponto J – final do complexo QRS – e finaliza-se
com o início da onda T – excluindo-a). Por não ter ondas, denomina-se
segmento. Uma maneira fácil de recordar é segmento = sem onda; intervalo =
inclui onda. O intervalo PR é, em grande parte, responsabilidade do nó AV. Tal
nó atrasa a progressão do estímulo elétrico em 0,1 segundo. O intervalo PR
não deve ser menor que 3 mm nem maior que 5 mm.
Figura 21: Elementos frequentemente encontrados/analisados em ECG.

14. Segue então o complexo QRS. Este é formado pela união das ondas Q,
onda R e onda S. A onda Q é a primeira deflexão negativa do complexo que
não seja antecedida por deflexão positiva; onda R é qualquer deflexão positiva;
onda S é toda deflexão negativa do complexo que suceda uma deflexão
positiva. Considerando esses conceitos e o fato de que nem todos os
complexos tem onda Q, onda R, ou onda S, entende-se porque alguns
complexos são chamados RS, QS, QR... De acordo com esses conceitos,
nomeio os seguintes complexos:
Acima temos, na ordem, os complexos QR, RS, QS (ou Q) e R. Há ainda
mais variações. Tente, por exemplo, imaginar um RR. Por hora, apenas
imagine. Mais adiante neste texto você o verá, quando tratarmos de
determinadas patologias.
Após o segmento ST, há a onda T (que representa a repolarização dos
ventrículos). É uma onda assimétrica de pico arredondado e que pode estar
alterada em diversas circunstâncias, algumas das quais serão estudadas
adiante.
O último detalhe para determinarmos a freqüência cardíaca é sabermos
que o ECG padrão é traçado no papel milimetrado com base na seguinte
escala: cada milímetro horizontal representa 0,04 segundos e cada milímetro
vertical representa 0,1mV. Com base nisso, diversas formas de determinar a
freqüência cardíaca foram deduzidas. Escolhemos demonstrar três.
A primeira estratégia leva em consideração o seguinte fato: clinicamente,
ao ECG, é irrelevante (pois pouco ou nada modifica a conduta) saber se a
freqüência de seu paciente é 80 ciclos por minuto ou 90; se é 130 ou 140;
contudo, modifica muito saber se ela é 80 ou 130. Perceberam? Não é
necessário saber exatamente a freqüência cardíaca do paciente, mas a
freqüência aproximada. Em algumas situações é necessário maior rigor, mas,
na emergência, por exemplo, em geral interessa apenas saber se o paciente
está bradicárdico (menos que 60 ciclos por minuto), taquicárdico (mais que 100
ciclos por minuto), com uma taquicardia tão importante que pode comprometer
o débito cardíaco (mais que 200 ciclos por minuto) ou com freqüência normal
(entre 60 e 100 ciclos por minuto). Se você aceita isto, leia e memorize as duas
Figura 22: Alguns exemplos de registro de complexo QRS no ECG.

15. primeiras técnicas de determinação de freqüência; caso contrário, vá para a
terceira.
Técnica 1: 300, 150, 100; 75, 60, 50.
Essa técnica fornece um valor aproximado da freqüência cardíaca
baseando-se nos intervalos: maior que 300; entre 300 e 150; entre 150 e 100;
entre 100 e 75; entre 75 e 60; entre 60 e 50; menor que 50. Tudo o que você
precisa fazer é memorizar os valores: 300, 150, 100; 75, 60, 50. O próximo
passo é encontrar uma onda que sirva de referência para marcar o ciclo. Em
geral, usa-se a onda R no DII longo. Veja:
Selecionamos esse trecho do DII longo porque ele tem uma
peculiaridade que nos ajuda bastante a determinar a frequência cardíaca: uma
onda R coincide com uma “linha vertical grossa”. Alguém calculou a frequência
cardíaca nas situações em que o próximo QRS ocorre sobre as linhas verticais
grossas que se seguem a essa. Basta lembrarmos o resultado: 300 (para a
primeira linha grossa que se segue); 150 (para a segunda linha grossa que se
segue); 100 (para a terceira linha grossa); 75 (para a quarta linha); 60 (para a
quinta) e 50 (para a sexta). São frequências cardíacas exatas, calculadas para
as situações em que o R coincide com essas linhas grossas. Como não
precisamos da freqüência exata e observamos no exemplo acima que o
próximo R está entre as linhas de freqüência “100” e “75”, sabemos que a
freqüência de ciclos por minuto do paciente está entre esses dois valores.
Assim, podemos considerar que o ECG acima representa freqüência cardíaca
dentro da faixa de normalidade para paciente hígido em repouso.
Lembre-se do “nome” das linhas como 300, 150, 100; 75, 60, 50. Isso
basta para saber a freqüência cardíaca aproximada de um paciente pelo ECG.
Técnica 2: pacientes extremamente bradicárdicos.
Mas e se a freqüência cardíaca for menor que 50? As linha grossas não
ajudam muito, pois precisamos determinar com mais exatidão a freqüência
Figura 13: DII longo do ECG de um paciente hipotético. Há representação apenas dos complexos QRS (demais
ondas estão omitidas).

16. (que pode ser perigosa a depender do valor). Para isso, podemos usar outra
técnica: o número de ciclos em 3 segundos vezes 20. O raciocínio é simples:
se em 60 segundos (1 minuto) há 20 grupos de 3 segundos, o número de ciclos
em 3 segundos multiplicado por 20, corresponde ao número de ciclos em um
minuto. Isso também é uma técnica interessante de ser usada no caso de
pacientes com leves arritmias. Veja o exemplo:
Figura 24: Exemplo de DII longo de um paciente hipotético. Mais uma vez, representamos apenas os complexos
QRS (com omissão das demais ondas).
Utilizando a técnica anteriormente demonstrada, percebemos que a
freqüência cardíaca representada no ECG acima é menor que 50 ciclos por
minuto. Utilizamos então a segunda técnica: dentro de 3 segundos (que
corresponde a “15 quadradões”) quantos ciclos há? Resposta: a cada 3
segundos, há quase 2 ciclos completos. Assim, a freqüência é um pouco menor
que 2x20 (ou 2x2x10) que é igual a 40. A freqüência é menor que 40!
Atenção: é importante notar se o número de ciclos é inteiro ou fração. Se
houvesse 1,5 ciclos, por exemplo, a freqüência seria de 30, e não 40. Assim,
cuidado: nessa técnica deve-se contar o número de ciclos, e não o número de
ondas dentro de 3 segundos.
Técnica 3: cálculo direto.
As duas outras técnicas são apenas métodos de evitar o cálculo direto
(que o é o mais preciso para determinar a freqüência cardíaca). Se você quer –
ou mais que isso: precisa – da frequência cardíaca exata em determinado
traçado de ECG, essa é a melhor opção. Não é muito atrativa, pois trabalha
com divisões que podem ser incômodas para realizar mentalmente. O cálculo a
ser realizado é: 1500 dividido pelo número de quadradinhos (milímetros) entre
duas ondas idênticas (habitualmente se utiliza ondas R). Memorize isto, pois
pode ser útil em situações especiais. Caso não consiga calcular de cabeça a
freqüência exata dos traçados usados nos exemplos anteriores, é aconselhável
memorizar as técnicas 1 e 2, mais fáceis quando se adquire prática.

17. Ritmo
O conceito de “ritmo” pode ser comparado ao de “regularidade”: quão
regular no tempo é a atividade elétrica daquele miocárdio?
Assim como uma banda de muitos músicos, o coração precisa de um
maestro; um marcador. Esse marcador é responsável por ditar a velocidade e
regularidade dos ciclos. Estamos falando, em situações fisiológicas, do Nó
Sinusal. Um coração normal tem ritmo sinusal regular (“sinusal” porque se
origina do nó sinusal e “regular” porque o intervalo entre dois eventos similares
é idêntico). O evento considerado na interpretação de um ECG para denominá-
lo “rítmico” é a despolarização ventricular.
Para saber se o ritmo é regular, basta comparar o intervalo entre duas
ondas idênticas (geralmente se usa a onda R). No último traçado que usamos
nesse texto, o intervalo entre as ondas R mantém-se o mesmo. Podemos
assim dizer que o ritmo cardíaco é regular.
E como determinar se ele é sinusal? Simples! Lembre-se mais uma vez
dos eixos: um impulso elétrico que nasce no nó sinusal para despolarizar
ambos átrios, deve gerar um vetor que se dirija para baixo e para esquerda! Tal
vetor gera uma deflexão positiva em DI, DII e aVf. Pronto! Você acabou de ler o
conceito de ritmo regular sinusal: um traçado eletrocardiográfico cujo intervalo
entre as despolarizações ventriculares é constante e o vetor de despolarização
atrial se dirige para baixo e para esquerda; para afirmar isso, devemos
observar intervalo regular entre ondas idênticas (geralmente observa-se o
intervalo entre ondas R) e se a onda P é positiva em DI, DII e aVf.
E quais as principais variações de normalidade? As variações de
normalidade são denominadas em conjunto de “arritmias”. Tal conjunto possui
3 representantes principais: ritmo variável, ritmo rápido e extra-sístoles. Os
bloqueios também podem influenciar o ritmo, mas serão abordados em outro
tópico.
O ritmo variável compreende aquelas doenças de “ritmo irregularmente
irregular”. Vamos destrinchar este conceito: pode existir um ritmo “regularmente
irregular”? Sim! É o caso daquelas situações em que o intervalo entre duas
ondas não é constante, mas segue um padrão de variação, ou seja, varia com
regularidade, de tal forma que você pode “prever” onde vai aparecer a próxima
onda; no caso do ritmo “irregularmente irregular”, assunto deste tópico, as
ondas são completamente imprevisíveis quanto à sua ocorrência, que não tem
qualquer padrão. Há três situações que podem gerar este achado no ECG:
arritmia sinusal, marca-passo migratório e a fibrilação atrial.
No caso da arritmia sinusal e do marca-passo migratório, há ondas P
precedendo cada complexo QRS, porém elas não tem intervalo bem

18. estabelecido entre si. A diferença se dá porque no marca-passo migratório, há
outras fontes de estímulo para o ciclo elétrico cardíaco além do nó sinusal. A
identificação destes outros focos é feita pela observação de diferentes
morfologias de onda P em uma mesma derivação (pois imagina-se que caso
todos os impulso fossem provenientes do mesmo marcapasso, percorreriam o
mesmo caminho e gerariam vetores idênticos e, consequentemente, traçados
idênticos em todas as ondas P de uma mesma derivação – o que não ocorre
no marca-passo migratório).
A outra entidade que pode gerar o ritmo irregularmente irregular é a
fibrilação atrial. A grande diferença é que, neste caso, como a fibrilação ocorre
em um contexto de atividade elétrica desorganizada e descoordenada, não há
onda P identificável e a linha de base (que deveria ser horizontal e reta) é
completamente irregular.
O segundo grupo de arritmias cardíacas são as extra-sístoles e pausas.
Os nomes são bem sugestivos do que ocorre: extra sístoles são sístoles
adicionais ao que seria esperado em um ECG normal; pausas são silêncios
elétricos em um momento em que é esperada atividade elétrica. Analisemos
primeiro as extra-sístoles.
As extra-sístoles geralmente originam-se de foco ectópico (a descarga
elétrica que inicia a sístole não vem do nó sinusal). Em razão disso, as vias
percorridas pelo impulso são diferentes daquelas percorridas pelo impulso
originado em condições fisiológicas. Ora, se estudamos que o ECG registra a
atividade elétrica baseada nos vetores que surgem dos dipolos e estamos
vendo agora que a atividade elétrica é alterada nas extra-sístoles, podemos
concluir que o registro de uma extra-sístole no ECG é feito de forma diferente
das sístoles fisiológicas. Por exemplo: as extra-sístoles ventriculares
(chamadas assim porque tem origem no ventrículo) em geral são bastante
largas, porque não percorrem a via fisiológica de condução do impulso elétrico,
mas o estímulo segue pelo músculo. Como no músculo a condução é mais
lenta, há dipolo por mais tempo e a deflexão é mais larga (pois na horizontal do
ECG encontra-se a variável “tempo”). Na figura 25 há um exemplo de extra-
sístole para ajudar na fixação do conceito. Observe que após o terceiro
complexo QRS, há uma deflexão com morfologia diferente dos QRS habituais.
Figura 14: DII longo de um paciente hipotético exibindo extra-sístole. Estão apresentados apenas os complexos
QRS. (demais ondas e grade milimetrada foram omitidos).

19. Trata-se de uma extra-sístole. Apenas para explorar outro conceito, veja outro
exemplo de extra-sístole na próxima imagem.
Ambas extra-sístoles são provavelmente ventriculares, pois tem
morfologia diferente do QRS normal (se fossem supra-ventriculares, ao chegar
ao nó AV seguiriam circuito de condução fisiológico e descreveriam um QRS
idêntico aos demais). A primeira extra-sístole da figura 26 é uma típica extra-
sístole ventricular. Guarde bem aquela imagem.
Observe ainda que neste exemplo temos duas extra-sístoles com
morfologia diferente entre si. A partir desse achado, dizemos que há no ECG
“extra-sístoles polimórficas”; se fossem várias de mesma morfologia, “extra-
sístoles monomórficas”. Na figura 25, havia uma “extra-sístole isolada”.
As designações bigeminismo, trigeminismo e quadrigeminismo são
aplicadas, respectivamente, quando se tem o acoplamento de 1 ciclo normal
com 1 extra-sístole, 1 ciclo normal com 2 extra-sístoles e um ciclo normal com
3 extra-sístoles (que já pode ser chamada de “Taquicardia Ventricular Não
Sustentada”). A “Taquicardia Ventricular” passa a ser considerada “sustentada”
caso sua duração seja maior que 30 segundos ou caso o paciente exiba sinais
de instabilidade hemodinâmica.
As pausas, por sua vez, são momentos de inatividade elétrica. Como
exemplo, observe que nos dois traçados acima as pausa que seguem as extra-
sístoles são maiores que aquelas que seguem os batimentos normais. Pode
haver pausas também sem extra-sístoles e o batimento que se segue a uma
pausa é denominado “batimento de escape”. Pode ser que o batimento de
escape se origine de um foco ectópico: é como se uma área “impaciente”
disparasse para retomar a atividade cardíaca.
Os princípios gerais aplicáveis às extra-sístoles (e batimentos de
escape) são:
1. Aqueles de origem atrial tem onda P (que é diferente das demais,
pois não se origina no foco habitual) e tem QRS de morfologia
padrão (pois ao chegar ao nó AV é conduzido pelo sistema de
condução elétrico habitual);
Figura 15: ECG de paciente hipotético. São exibidos apenas complexos QRS e extra-sístoles (demais ondas e grade
milimetrada estão omitidos).

20. 2. Aqueles de origem no nó AV não tem onda P (ou tem, mas esta é
“engolida pelo complexo QRS e não é registrada) e o QRS é
morfologicamente idêntico aos demais;
3. Se de origem ventricular, não há onda P (pois o estímulo não segue
para átrios) e a morfologia do “complexo QRS” pode muitas vezes
nem lembrar um complexo de tão bizarra que é.
O último grupo de arritmias é denominado “ritmos rápidos” e inclui a
taquicardia, flutter e fibrilação. Esta taquicardia em questão difere da fisiológica,
pois ocorre em situações onde não há aumento da demanda metabólica, mas a
freqüência cardíaca está acima de 100 ciclos por minuto. Para diferenciá-la da
taquicardia fisiológica denominamos esta como “taquicardia paroxística” onde,
sem motivo aparente, a freqüência cardíaca é maior que 150 ciclos por minuto.
Em geral, sua origem é um foco ectópico e tem início súbito. Freqüências
maiores que 200 ciclos por minuto de origem ventricular na maioria das vezes
tem indicação de cardioversão elétrica! Trata-se de emergência médica que
deve ser diagnosticada rapidamente, pois além de poder evoluir para fibrilação,
a elevadíssima freqüência impede o enchimento adequado dos ventrículos
(pois não há tempo suficiente de diástole) e o débito cardíaco é prejudicado.
Vejamos dois exemplos de taquicardia ventricular sustentada.
Observe como as ondas são largas, irregulares e vez ou outra pode
haver algo que lembra um QRS normal. Esse é o aspecto de um traçado de
ECG que representa taquicardia ventricular sustentada. Caso a taquicardia
fosse atrial, o QRS seria estreito e de morfologia normal, com ondas P
Figura 16: Exemplo de taquicardia ventricular sustentada multifocal no DII longo de um paciente hipotético.
Figura 28: Exemplo de taquicardia ventricular monofocal sustentada no DII longo de um paciente hipotético.

21. precedendo o QRS; caso nodal (em outras palavras, originada no nó AV),
haveria conformação habitual de QRS, sem ondas P. Nos exemplos acima, a
taquicardia sustentada era ventricular, por isso o aspecto difere de um QRS
padrão. Na figura 27, como focos ectópicos diferentes despolarizam o
ventrículo a cada ciclo, cada ciclo gera um vetor de despolarização diferente
(pois o caminho percorrido é sempre diferente para cada batimento); na figura
28, como o foco ectópico é único (monofocal), embora o vetor de
despolarização seja atípico, ele é sempre o mesmo, o que gera este registro
repetitivo e bizarro no traçado do ECG. Perceba como em ambos exemplo a
frequência é maior que 300 (há mais que dois ciclos entre 2 linhas grossas).
Já o flutter é uma espécie de taquicardia atrial, onde há uma sucessão
extremamente rápida de disparos despolarizadores atriais (geralmente entre
250 e 350 por minuto) e apenas alguns desses impulsos são conduzidos para o
ventrículo. Assim, surgem as designações “flutter com condução 2:1 ou 3:1”,
por exemplo, quando para cada duas despolarizações atriais há uma
ventricular ou quando para cada 3 despolarizações atriais há 1 ventricular,
respectivamente. Diferencia-se da taquicardia atrial porque não há linha de
base (que tem aspecto ondulatório no flutter). Geralmente é originário de foco
ectópico. Veja exemplo:
Neste exemplo temos um flutter de condução 3:1. O limite de reposta
ventricular é dado pelo período refratário que se segue a uma despolarização.
Neste período refratário (dividido em absoluto e relativo) a célula não está
completamente pronta para receber (e conduzir) um novo estímulo, pois não é
capaz de disparar um potencial de ação com o estímulo habitual. Caso tenha
dúvidas sobre este conceito, consulte um livro de fisiologia.
Por fim, a fibrilação ventricular: uma importante entidade clínica que
representa risco imediato à vida. Não tem um padrão ao ECG bem
estabelecido. Apresenta um traçado repleto de achados bizarros. Sua falta de
padrão é justamente resultado do que está acontecendo no miocárdio: uma
atividade elétrica completamente anárquica, descoordenada e sem estímulo
efetivo capaz de despolarizar o miocárdio por completo. Assim, Não há
contrações efetivas capazes de propelir o sangue. Lembre-se: não há padrão!
Figura 17: exemplo de flutter atrial com condução 3:1.

22. O exemplo a seguir é meramente ilustrativo! A atividade elétrica é
descoordenada e os vetores são completamente atípicos, resultando em
traçado bizarro!
Eixo
Eixo é o vetor elétrico resultante de determinado momento do ciclo
cardíaco. Podemos analisar o eixo (em outras palavras, direção do vetor) de
qualquer momento do ciclo cardíaco. O mais relevante para o clínico geral é o
vetor resultante da despolarização ventricular. Para analisar tal eixo, devemos
observar no ECG o segmento do traçado que representa este evento: o
complexo QRS. Vamos aprender a encontrá-lo. Para isso, precisamos retomar
o conceito das derivações. Sabemos que há seis no plano frontal: DI, DII, DIII,
aVr, aVf e aVl. Caso representemos em um centro comum os seus vetores,
obtemos a chamada “rosa dos ventos”: combinação dos seis vetores do plano
frontal, com eixos a cada 30°. Veja:
Agora que conhecemos a rosa dos ventos, precisamos nos familiarizar
com outro conceito: “complexo QRS positivo” e “complexo QRS negativo”.
Figura 32: Exemplos de morfologias de QRS que podem ser encontrados em ECG.
Figura 18: Exemplo hipotético de fibrilação ventricular registrada em um DII longo.
Figura 19: Rosa dos ventos composta pelos vetores das derivações do plano frontal, também chamadas
derivações periféricas.

23. Como queremos estudar o vetor resultante, precisamos atentar para
qual vetor predomina: um vetor de mesmo sentido que o da derivação ou um
vetor de sentido oposto. No caso do primeiro exemplo (rS), verificamos um
complexo QRS com maior predomínio da deflexão negativa. Dizemos assim
que temos um QRS negativo, o que significa que, nesta derivação, o vetor
resultante da despolarização ventricular (pois estamos analisando o complexo
QRS) tem mesmo sentido que o vetor da derivação. No segundo exemplo (R),
temos uma deflexão puramente o positiva. Neste caso, dizemos que o QRS é
positivo, pois o vetor de despolarização teve predominantemente (ou melhor,
exclusivamente) sentido idêntico ao da derivação. Por raciocínio semelhante, o
terceiro complexo exibido e o quarto são, respectivamente, negativo e positivo.
Agora vamos aplicar este conhecimento para determinar o vetor. A
saber: o eixo normal de despolarização dos ventrículos situa-se entre 0°e 90°
(aceitando-se valores até -30 e 120). Encontre este intervalo na imagem:
Imagine que esta Rosa dos Ventos está posicionada sobre o tórax do
paciente, com o coração no centro da Rosa. Faz sentido que o vetor resultante
se dirija para esquerda e para baixo, uma vez que a massa do ventrículo
esquerdo é maior que a massa do ventrículo direito, concorda?
Para encontrar o eixo baseado no ECG, devemos observar tal Rosa dos
Ventos e o vetor da despolarização ventricular em algumas derivações. Como
sabemos que o normal é que o vetor resultante aponte para baixo e para
esquerda, procuramos as derivações que também tem este sentido. São elas
aVf e DI, que se dirigem, respectivamente para baixo (90°) e para esquerda
(0°). Agora tome como exemplo os seguintes complexo s QRS vistos na
penúltima figura: o segundo complexo QRS exibido (R) e o terceiro complexo
QRS exibido (Rs). Imagine que o complexo R esteja presente em aVf. Trata-se
de um complexo QRS predominantemente positivo. O que isso significa? Que a
despolarização ventricular está se dirigindo para baixo. Imagine agora que o
terceiro complexo (Rs) está presente em DI. O que isto significa? Que o vetor
de despolarização ventricular está se dirigindo para esquerda. Agora junte as
duas informações e verá que, nesse caso hipotético, o vetor está se dirigindo
Figura 33: Outra forma de representar a Rosa dos Ventos formada pelos vetores cardíacos. Dessa vez, são
exibidos os valores dos eixos.

24. para esquerda e para baixo (o que significa entre 0°e 90°), ou seja, dentro dos
limites fisiológicos. E ainda é possível tirar mais conclusões: como o QRS de
aVf é “mais positivo” que o QRS de DI, sabemos que o eixo da despolarização
ventricular está mais paralelo, ou seja, com angulação mais próxima de 90°
que de 0°. Assim, podemos ainda afirmar que o eixo de despolarização de
nosso paciente hipotético encontra-se entre 45°e 9 0°.
Quer outro exemplo? Imagine agora que observando as duas derivações
que sempre devem ser analisadas para determinar eixo (DI e aVf) encontramos
em DI o complexo “rS” exibido na penúltima figura e que observando aVf
encontramos o complexo “Rs” exibido também na penúltima figura. (Vale
ressaltar que você não precisa decorar essa nomenclatura. Estamos usando
apenas para explicar a você os eventos eletrocardiográficos.) O que significa
encontrar aquele “Rs” em aVf? Que o eixo de despolarização dos ventrículos
está se dirigindo para baixo. E o que significa encontrar “rS” em DI? Que o eixo
de despolarização dos ventrículos está se dirigindo para a direita. Juntando as
duas informações, vemos que o eixo de despolarização desse nosso segundo
paciente hipotético se dirige para baixo e para direita, ou seja, entre 180°e 90°.
Uma das causas disso é, por exemplo, sobrecarga de ventrículo direito. Nessa
situação, a massa do ventrículo direito aumenta e desvia o eixo para seu lado.
Se você não entendeu como chegamos à conclusão de que um vetor se
dirige para esquerda ou direita a partir da positividade ou negatividade de um
QRS, seremos mais explícitos no nosso terceiro exemplo. Acompanhe.
Um terceiro paciente apresenta em aVf o SQ exibido na penúltima figura.
Lembre-se que aVf é um vetor que se dirige para baixo; lembre-se que SQ é
um registro eletrocardiográfico de uma deflexão negativa. E quando é que o
ECG registra uma deflexão negativa? Quando o vetor do dipolo (neste caso o
vetor da despolarização ventricular, pois estamos estudando o QRS) tem
sentido oposto ao vetor da derivação. No caso, o sentido oposto ao vetor da
derivação é para cima. Assim, sabemos que o vetor de despolarização se
dirige para cima. Observando agora DI, vemos o R exibido na penúltima figura.
O que isto significa? Se R é uma deflexão positiva e o ECG registra uma
deflexão positiva sempre que o vetor do dipolo na superfície do coração se
dirige no mesmo sentido que o da derivação, então o vetor de despolarização
está se dirigindo no mesmo sentido que o vetor da derivação (esquerda). E
juntando as duas informações: o vetor da despolarização do paciente em
questão está entre -90°e 0°, ou seja, para esquerd a e para cima. Isto é comum
em crianças, brevelíneos e pacientes com sobrecarga de ventrículo esquerdo.
Você pode ser mais preciso ao citar o intervalo em que determinado
vetor se encontra, o que nem sempre é necessário. Basta aplicar o mesmo
conceito às demais derivações e você terá o registro do vetor em um intervalo

25. de 30°. Em uma situação, contudo, é possível determ inar com exatidão o vetor.
Observe a imagem:
Colocamos este QRS no papel milimerado para facilitar observar um
detalhe interessante: o tamanho de R e o tamanho de S são idênticos,
concorda? Caso passando o olho em um ECG você encontre este complexo
(fase negativa do complexo QRS com mesmo tamanho que a fase positiva do
complexo QRS), significa que o eixo de despolarização do ventrículo é
perpendicular ao daquela derivação. Se estivermos, por exemplo, observando
DII, que se situa a 60°, podemos dizer que o eixo d e despolarização deste
coração encontra-se sobre aVl (derivação perpendicular a DII). Para concluir se
a derivação tem mesmo sentido ou sentido oposto a aVl, basta apenas olhar se
o QRS é positivo ou negativo nesta derivação. Se positivo em aVl, temos o eixo
a -30 graus; se negativo, a 150 graus.
Sobrecarga
O ECG não demonstra sobrecarga: demonstra hipertrofia. A hipertrofia é
um achado que está relacionado à sobrecarga. Esta informação é importante
para que se entenda o traçado presente nesta circunstância.
A sobrecarga (e conseqüente hipertrofia) pode acometer qualquer das
quatro câmaras cardíacas. Vamos começar estudando os achados no ECG da
hipertrofia de átrios.
Quando queremos analisar a atividade elétrica dos átrios, devemos
observar a onda P. Você deve lembrar que as dimensões de normalidade da
onda P citadas neste texto foram 3x3 quadradinhos, ou seja, menos que 0,12
segundos de duração e menos que 0,3 mV. Para que se diga que há
hipertrofia, um dos dois parâmetros deve estar afetado. A outra informação
necessária de se recordar neste momento é que, em condições fisiológicas, o
impulso elétrico que despolariza os átrios tem origem no átrio direito e se dirige
para o átrio esquerdo. Assim, compreende-se que o início da onda P
represente a despolarização do átrio direito e o final da onda P a
despolarização do átrio esquerdo; no meio, é representativa de ambas. A onda
Figura 34: Exemplo de QRS registrado em um ECG de paciente hipotético. Demais ondas foram omitidas.

26. P pode aparecer no ECG de diferentes maneiras. Assim como os complexos
QRS, a representação eletrocardiográfica da onda P depende da derivação
analisada e da forma como se dá a despolarização ventricular naquele
paciente, mas sempre deve ser menor que 3mm de altura e duração! Não se
esqueça de buscar ondas P fora de medida em todo ECG que analisar.
A segunda onda P representada acima deve ser encontrada em DI, DII e
aVf; sua imagem em espelho em aVr (onda P negativa): estes achados
significam que o ritmo é sinusal. E quanto à primeira onda P? Aquela que é
positiva e negativa? Esta pode ser tipicamente encontrada em V1. Esses dois
exemplos de onda P são normais! Observe que em nenhuma das duas a altura
ou duração é maior ou igual a 3mm. Agora observe o terceiro exemplo: uma
onda P que dura exatamente 0,12 segundos. Lembre-se do que dissemos no
início: os achados eletrocardiográficos devem ser valorizados em um contexto
clínico. Além disso, “3 quadradinhos” já é um valor patológico (lembre-se que o
valor de normalidade para duração é menor que 3 mm – e não menor ou igual).
Caso este paciente tenha, por exemplo, suspeita de estenose mitral, podemos
inferir pelo ECG que há sobrecarga de átrio esquerdo, com conseqüente
hipertrofia.
Mas como saber se o átrio afetado é o direito ou o esquerdo? Lembre-se
que dissemos que o impulso segue do átrio direito para o esquerdo e que o
final da onda P representa o esquerdo. Assim, se a onda P dura mais, pense
como se isso fosse conseqüência da maior massa à esquerda, que demanda
mais tempo para despolarizar, desenhando uma onda P de maior duração.
No quarto exemplo de onda P, temos a altura aumentada. Que isto
significa? Hipertrofia de átrio direito. E como saber que dessa vez é o direito e
não o esquerdo? Porque o que aumentou foi a altura, e não a duração. O átrio
direito, primeiro a se despolarizar, agora tem muita massa! Em razão disso,
Figura 35: Exemplos de possíveis variações do registro de onda P que pode ser encontrado no ECG.

27. demora mais para despolarizar e enquanto ainda está despolarizando, o
esquerdo também está. Os dois somam seus vetores e nasce uma onda P
gigante, maior ou igual a 3mm.
E a penúltima onda P? O que representa? Hipertrofia de átrio esquerdo.
É, na verdade, um sinal clássico. Na prática, basta lembrar: aumentou duração,
átrio esquerdo; aumentou altura, átrio direito.
Quanto à hipertrofia de ventrículos, iniciemos a discussão pelo direito.
Há várias pistas para suspeitar da hipertrofia de ventrículo direito. Além da
hipertrofia de átrio direito e do desvio de eixo para direita, o desvio de eixo para
frente (porque o ventrículo direito situa-se adiante do esquerdo) são evidências
de hipertrofia de ventrículo direito. Se você não entendeu a razão dos desvios
de eixo, deve retornar no texto para o tópico “eixo”. Uma dica: a hipertrofia
aumenta a massa do ventrículo direito.
O supracitado desvio do eixo para frente provoca um fenômeno
interessante nas derivações precordiais. Compare estes dois exemplos:
Figura 37: Exemplo de registro de QRS em precordiais de um paciente para comparação com exemplo anterior.
Figura 36: Exemplo de registros de QRS de um paciente nas derivações precordiais.

28. Observou a diferença? No primeiro exemplo, que é um traçado de ECG
normal, há uma tendência do QRS tornar-se “mais positivo” à medida que se
avança de V1 a V6. Isso ocorre porque essas seis derivações, nessa ordem, se
aproximam cada vez mais da extremidade positiva do eixo de despolarização
dos ventrículos, sendo cada vez mais paralelo a ele e, em razão disso, sendo
sua projeção máxima em V5 ou V6 e mínima em V1 ou V2.
Já no segundo exemplo, que representa o traçado de ECG de um
coração com hipertrofia de ventrículo direito, chama atenção o fato de que o
QRS já é positivo em V1! Aquela tendência observada no exemplo anterior
(mudança progressiva de rS para Rs) é abandonada. Isso ocorre em razão do
desvio de eixo anteriormente (diz-se rotação anterior do eixo), influenciando na
projeção do vetor de despolarização ventricular nas derivações precordiais.
Mas e no caso da hipertrofia de ventrículo esquerdo? Ele já é
predominante, então nem sempre desvia o eixo que já é fisiologicamente
“direcionado” para esquerda. Como se pode perceber sua hipertrofia? Simples:
o dipolo será mais intenso (porque haverá mais massa) e em razão disso, é
como se o ECG fisiológico fosse amplificado, com ondas enormes. Veja:
Figura 20: Exemplo de registro de QRS de outro paciente, também nas derivações precordiais.

29. Observe como esses QRS estão enormes! Eles, porém, continuam
seguindo a tendência das derivações precordiais de positivar-se à medida que
se avança de V1 a V6. Esses QRS enormes sugerem a presença de hipertrofia
de ventrículo esquerdo, porque há uma intensificação dos achados normais. E
qual o valor de normalidade para QRS? Ele deve ser menor que 20mm em
derivações do plano frontal (periféricas) e menor que 30mm naquelas
derivações do plano horizontal (precordiais). No exemplo acima, o QRS de V4
tem 31mm, mas essa não é a forma certa de se calcular. Lembre-se: não vale
somar a amplitude de R com a de S! Deve-se apenas considerar a maior onda
e analisar se ela preenche o critério. No nosso exemplo, a maior onda nas
derivações precordiais é um R de 27 mm em V5 (que, a rigor, ainda não seria
suficiente para fechar este critério de sobrecarga de Ventrículo Esquerdo).
Você, todavia, analisando o contexto do ECG, deve valorizar ou não uma onda
R dessa amplitude.
Outro achado comum em sobrecarga de ventrículo esquerdo: observe a
última onda P exibida na figura 34. É uma onda P bifásica (uma parte positiva e
uma parte negativa). Observe que o seu desenho tem a parte negativa maior
que um quadradinho (1mm de área). Isto é um sinal direto de hipertrofia de
átrio esquerdo e é denominado sinal de Morris. O aumento de duração da onda
P (maior que 3mm) também é sinal de hipertrofia de átrio esquerdo. Esses dois
sinais de hipertrofia atrial esquerda também contam como critérios de suspeita
para hipertrofia de ventrículo esquerdo.
Quer ver outro sinal que sempre deve ser procurado na suspeita de
hipertrofia de ventrículo esquerdo? Observe este traçado:
Figura 21: Exemplo de combinação de QRS e onda P que pode ser encontrado em ECG. Demais ondas foram
omitidas.

30. Veja que na imagem da página anterior está representado o QRS e
também a onda T. Isso tem uma razão especial. Você deve estar lembrado de
que quando discutimos vetores foi dito que o vetor de repolarização tem o
mesmo sentido que o vetor da despolarização; em conseqüência disso, QRS e
onda T deveriam ser ambos positivos ou ambos negativos. Contudo, o que
você vê na figura 39? Um QRS predominantemente positivo, porém uma onda
T negativa. Isso é um sinal de hipertrofia de ventrículo esquerdo observado nas
derivações precordiais (exceto V1 e V2) denominado padrão Strain. E porque
isso acontece? Algumas teorias atribuem esse fenômeno à quantidade de
massa do ventrículo esquerdo aumentada que impede que a repolarização se
dê no sentido fisiológico (do endocárdio para o epicárdio), mas aconteça ao
contrário, porque a porção miocárdica próxima ao endocárdio tem baixo fluxo
sanguíneo, o que prejudica a repolarização, atrasando-a, e o epicárdio, melhor
perfundido, inicia-a, invertendo o vetor de repolarização. Na prática, apenas
memorize este padrão e sempre pesquise ele de V3 a V6.
Tudo isso deve ser pesquisado e faz suspeitar de hipertrofia de
ventrículo esquerdo. O que é que confirma? A confirmação eletrocardiográfica
é feita quando se alcança 5 pontos nos critérios de Romhilt. Se você encontrar
qualquer um dos três sinais anteriormente citados, deve investigar os demais, e
sua respectiva pontuação. Veja a tabela completa a seguir. Vale ainda
acrescentar que existem outros critérios clássicos para suspeição de hipertrofia
de ventrículo esquerdo. Todavia, o mais utilizado hoje em dia (principalmente
devido à sua elevada especificidade) é este que estamos expondo. Nenhum
deles tem sensibilidade excelente.
Critérios de Romhilt
QRS maior que 20mm (ou 30mm em
precordiais)
3 pontos
Padrão Strain 3 pontos (ou apenas 1 ponto, se em
uso de digital)
Sobrecarga atrial esquerda 3 pontos
Desvio do eixo acima de -30° 2 pontos
Deflexão intrinsecóide 1 ponto
Duração de QRS maior que 100ms 1 ponto
Bloqueios
Em um conceito estendido, podemos nos referir a bloqueio como
qualquer interrupção na condução do estímulo elétrico cardíaco. Na prática, o
termo é utilizado para fazer referência à maior dificuldade (ou mesmo completo
impedimento) do estímulo elétrico passar por 3 pontos da rede nervosa
especializada de condução do impulso: o nó AV, o Ramo Esquerdo e o Ramo
direito. Existem diversos outros tipos de bloqueio, mas vamos estudar aqui
apenas os 5 mais relevantes clinicamente.

31. Você se lembra do conceito de intervalo PR? É o segmento do traçado
do ECG que inicia-se com o início da onda P (incluindo esta onda) e termina
com o início do complexo QRS (excluindo as ondas do complexo). Este
intervalo deve ser maior que 3mm e menor que 5mm. Se for menor que 3mm,
estamos lidando com uma síndrome de pré-excitação ventricular (uma entidade
clínica com elevado risco de morte súbita e que deve ser acompanhada/tratada
por especialista). Como este texto é destinado à revisão para o clínico geral,
basta saber que um ECG com esse achado merece atenção e o paciente deve
ser encaminhado para avaliação com cardiologista.
Caso o intervalo PR seja maior que 5mm, isto significa que o impulso
elétrico está tendo “dificuldade” de prosseguir nas vias nervosas de condução
(no caso, o nó AV). Isto é um tipo de bloqueio: o bloqueio atrioventricular de
primeiro grau. Esta é uma condição considerada benigna e merece
acompanhamento, mas não tratamento. Veja um exemplo.
É importante que você observe com carinho este traçado de ECG (não
apenas porque deu bastante trabalho de fazer), mas porque há detalhes que
comumente confundem a pessoa que está interpretando o ECG. Primeiro
detalhe: isto é um DII longo (uma apresentação da derivação DII em que o
ECG fica por um período maior representando apenas aquela derivação). Essa
é a derivação ideal para análise de ritmo e bloqueios. Segundo detalhe:
observe que todo complexo QRS é precedido por uma onda P e que as ondas
P são equidistantes entre si e que a distância da onda P ao complexo QRS se
mantém a mesma a cada ciclo. Terceiro detalhe: o intervalo PR é de 9,5mm
(muito maior que 5mm). Por esses três motivos, este é o ECG de um paciente
com bloqueio de primeiro grau. Certifique-se de que identificou corretamente
cada onda no traçado acima. Em ordem, são apresentadas: P – SR (ou
complexo QRS) – T – P – SR (ou complexo QRS) – T – P – SR (ou complexo
QRS).
Analise o ECG da próxima página. O que você vê?
Figura 220: DII longo de um paciente hipotético.

32. Se você não encontrou nada de errado, talvez seja bom descansar um
pouco antes de prosseguir. Se você imagina ter encontrado um bloqueio típico
de primeiro grau, olhe de novo com mais cuidado. Se você diagnosticou um
bloqueio de segundo grau, parabéns! Pode pular para o próximo bloqueio! Se
você não pulou, deve estar inseguro ou não sabe o que é um bloqueio de
segundo grau, certo? Bom... Vamos lá: como estamos pesquisando bloqueios,
devemos olhar o DII longo (que é este traçado representado acima). O primeiro
passo é observar o tamanho do intervalo PR (neste caso, de exatamente 0,2
segundos. Não se preocupe em saber se o valor exato é ou não critério para
bloqueio átrio-ventricular de primeiro grau, pois o paciente tem uma condição
bem mais grave! O bloqueio atrioventricular de segundo grau, inclusive de um
tipo que merece tratamento. Observe que na segunda metade do ECG, após
uma onda P, não há complexo QRS! O ventrículo não respondeu ao estímulo
atrial! Então: se o intervalo entre cada onda P e cada complexo QRS é
constante, porém, em determinado momento, há uma onda P e não há
complexo QRS (ou seja, há despolarização atrial, mas não há resposta
ventricular – e conseqüentemente não há vetor ventricular) temos uma
condição grave chamada de bloqueio átrio ventricular de segundo grau, tipo
Mobitz II. No lugar do complexo QRS, há uma linha isoelétrica (ou, em alguns
casos, uma deflexão incomum que representa o vetor de repolarização atrial
(invisível no ECG normal porque ela some dentro de um vetor bem maior que
está presente enquanto o átrio se repolariza: o vetor de despolarização
ventricular, que gera o QRS).
Figura 23: DII longo hipotético. Para visualizá-lo melhor, ele está dividido em duas partes. A parte superior e a
inferior são continuação direta uma da outra (como se fosse cortado com tesoura e colado a primeira metade em
cima e a segunda embaixo).

33. E se existe o Mobitz II, deve existir o Mobitz I, correto? Sim, mas
atenção: Mobitz I não é a mesma coisa que bloqueio átrio ventricular de
primeiro grau, embora também seja considerado uma condição benigna. O
Mobitz I é um tipo de bloqueio de segundo grau, associado ao fenômeno de
Wenckebach. Observe o exemplo a seguir para fixar melhor este conceito.
Certifique-se de que identificou corretamente as ondas. Na imagem,
temos P – QRS – T – P – QRS – T – P – QRS – T – P – QRS – T – P – (nesse
momento falta um QRS e um T) – P – QRS – T – P – QRS – T – P. Observe
com atenção esta imagem mais uma vez para perceber que embora o intervalo
entre duas ondas P seja sempre o mesmo, o intervalo entre a onda P e o
complexo QRS aumenta progressivamente até que, na quinta onda P, falta um
complexo QRS. Esse fenômeno (de aumento progressivo da latência de
resposta ventricular em relação ao estímulo atrial) é denominado fenômeno de
Wenckebach e caracteriza o Mobitz tipo I, que é um dos tipos de bloqueio de
segundo grau.
O último grau de bloqueio do nó AV (e o mais grave) é o bloqueio de
terceiro grau. Observe a imagem abaixo e raciocine. Tente achar o que há de
estranho neste DII longo:
Você é capaz de identificar o momento em que ocorre a despolarização
atrial? Ela está indicada por setas na imagem a seguir:
Você consegue perceber que a contração atrial tem um ritmo bem
estabelecido? Consegue perceber também que os ventrículos tem um ritmo
bem estavelecido? Consegue perceber ainda que o ritmo de ambos é
diferente? Se sim, você acabou de identificar uma grave condição: o bloqueio
átrio ventricular de terceiro grau. Observe que o ritmo ventricular é
Figura 42: Exemplo de DII longo de um paciente hipotético.
Figura 24: Exemplo de DII longo de paciente hipotético.
Figura 44: Exemplo de DII longo de paciente hipotético. Os momentos de ocorrência de despolarização atrial
estão destacados por setas.

34. independente das ondas P, tanto que, às vezes, a despolarização atrial
acontece ao mesmo tempo que a ventricular (e nesse caso o que seria onda P
junta-se ao que seria um QRS e forma uma imagem diferente dos demais
QRS, como é observado na sexta seta) e outras vezes a despolarização atrial
ocorre em um momento que o ventrículo está se repolarizando (e neste caso o
que seria uma onda P coincide com o que seria uma onda T e aparece uma
onda diferente das demais, como se observa na quarta seta). Essas ondas
atípicas são resultado da interação de vetores que não deveriam ocorrer no
mesmo instante.
O bloqueio átrio ventricular de terceiro grau é perigoso por vários
motivos, dentre eles: (1) a frequência de escape geralmente é baixa e pode
gerar débito cardíaco insuficiente e (2) a contração ventricular está
dependendo de um foco ectópico (que pode falhar a qualquer momento).
No nosso exemplo, o escape ocorreu na junção átrio ventricular e, por
isso, a frequência mantém-se relativamente normal. E como saber se um
escape é juncional ou ventricular? Basta olhar o traçado do QRS: neste caso,
como o QRS é típico, provavelmente o impulso está seguindo as vias de
condução típicas abaixo do Nó AV.
Então guarde o conceito de Bloqueio Átrio Ventricular de Terceiro grau
(ou BAV Total): quando o impulso de despolarização atrial não é transmitido
para o ventrículo, que assume um ritmo independente (e geralmente de menor
frequência) que o das câmaras atriais.
Passemos agora aos bloqueios de Ramo Direito e esquerdo. Observe os
seguintes QRS:
Figura 25: Exemplos de QRS que devem ser procurados nas derivações precordiais.

35. Os complexos QRS exibidos na página anterior são assinaturas
diferentes da mesma patologia e sempre devem ser pesquisadas no ECG.
Embora os QRS apresentados sejam diferentes entre si, todos tem duas
características em comum: observe que nos três casos a duração do QRS é
maior que 0,12 segundos (ou 3 quadradinhos); observe também que há duas
deflexões positivas (ao contrário do que se espera – que haja apenas uma
deflexão positiva no QRS). A duração maior que 0,12 segundos e os dois R
(também chamado RR’) caracterizam bloqueio de ramo. Essas alterações
eletrocardiográficas ocorrem porque o dipolo passa a existir por mais tempo
(porque o impulso despolarizador segue de miócito em miócito, lentamente, ao
invés de ir bem rápido pelas vias nervosas especializadas de condução).
E como saber se o bloqueio é de ramo esquerdo ou direito? Simples!
Lembre-se que V1 e V2 são derivações precordiais direitas; V5 e V6 são
derivações precordiais esquerdas. Assim, se a assinatura de bloqueio de ramo
estiver em V1 ou V2, Bloqueio de Ramo Direito; se em V5 ou V6, Bloqueio de
Ramo Esquerdo.
Todavia, nem sempre haverá este sinal clássico para nos ajudar. Na
possibilidade de não o encontrarmos, ainda devemos insistir em pesquisar o
bloqueio de ramo, sempre que o paciente tiver um alargamento de QRS.
Assim, virtualmente, alargamento de QRS é igual a bloqueio de ramo. Se em
V1 o QRS for positivo, temos um bloqueio de ramo direito; se negativo, o
bloqueio é de ramo esquerdo.
E porque isso? Simples! A derivação V1 tem um vetor que se dirige para
a frente. Quando há bloqueio de ramo, o vetor de despolarização é desviado no
sentido do ventrículo ipsitateral ao bloqueio (no caso do ventrículo direito,
anteriormente).
Isquemia, infarto e necrose
Estamos chegando ao fim de nosso resumo. Falaremos agora apenas
dessas três entidades. Antes de começar, é bom dizer que é importante
praticar o ECG: apenas a prática vai consolidar seus conhecimentos. Você está
prestes a concluir um resumo de quase 40 páginas! Não deixe esse
conhecimento se perder... Procure sites na internet para treinar suas
habilidades! Há bastante deles, inclusive alguns que disponibilizam material
gratuito de aprofundamento.
Um adendo: vamos estudar isquemia, infarto e necrose separadamente
porque os achados sugestivos de cada um deles são distintos.
A onda T invertida é o sinal clássico da isquemia do miocárdio que pode
evoluir a infarto. A justificativa é similar àquela apresentada para o padrão
Strain. Na verdade, o traçado também é bastante similar, embora a onda T da

36. isquemia seja pontiaguda e simétrica, enquanto a do padrão Strain tem pico
arredondado e é assimétrica. Essas ondas T invertidas sugestivas de isquemia
devem sempre ser buscadas em todas as derivações.
Uma lesão aguda (recente) é representada no ECG pelo supra ou infra
desnivelamento do segmento ST. Obviamente, isto não é patognomônico e
deve ser sempre levada em consideração a história do paciente. Por exemplo:
a pericardite também causa o supradesnivelamento de ST e dor torácica,
embora uma história clínica bem colhida possa diferenciar a dor da pericardite
daquela típica anginosa. Além disso, no ECG típico de pericardite, além do
supra de ST que é bastante difuso há um infra de PR.
Já o infradesnivelamento de ST pode ocorrer na intoxicação por
digitálicos e infarto subendocárdico. Observe exemplos de supradesnivelmento
de ST representativos de infarto (que são mais graves que os infartos com
infra, pois aqueles com supra representam lesão do miocárdio adjacente ao
epicárdio – uma área mais vascularizada).
d
A
As lesões (ou infartos antigos) são representados pela onda Q. Os
únicos locais em que a onda Q pode ocorrer sem significado clínico é em DI,
DII, V5 e V6 e, mesmo assim, apenas devem ser consideradas irrelevantes
caso sejam muito pequenas. Porque não tem significado clínico, são
denominadas “ondas Q insignificantes” ou “não-patológicas”. As ondas Q
patológicas,por sua vez, apresentam duração maior que 0,04 segundos (1
quadradinho) ou tamanho maior que 1/3 do QRS. Outra observação importante
Figura 26: Exemplos de supradesnivelamentos de ST, todos maiores que 1mm. O último é o menor.

37. é que não se avalia onda Q em aVr. Por fim, lembre-se: é necessário que os
achados estejam presentes em duas derivações contíguas (de mesma parede).
A depender da distribuição dos achados isquêmicos, fala-se de infarto
anterior, lateral, inferior ou posterior. O infarto anterior é assinalado nas
derivações V1, V2, V3 e V4; o infarto lateral é traduzido por alteração em D1 e
aVl; o infarto inferior cursa com alterações eletrocardiográficas em DII, DIII e
aVf (e é também chamado de infarto diafragmático). Agora respire fundo para
entender o infarto de parede posterior: o infarto antigo de parede anterior é
representado em V1 e V2 com uma onda Q, correto? Não nos aprofundamos
no motivo disto, mas raciocinando vetorialmente você é capaz de deduzir que
há geração de um vetor de sentido oposto ao da derivação (que se dirige do
epicárdio para o endocárdio). No caso da parede posterior, quando há infarto,
esse mesmo vetor passa a existir (do epicárdio para o encocárdio), contudo,
como a parede posterior é imagem em espelho da anterior, este vetor agora
tem mesmo sentido que o da derivação. Por isso, ao invés de uma onda Q,
passa a existir uma grande onda R (que não é esperada em V1 e V2).
Diagnóstico diferencial de onda R grande em V1 e V2? Hipertrofia de
Ventrículo Direito. Lembre-se: sempre valorize a história do paciente! Um
raciocínio similar é capaz de explicar porque um infra de V1 e V2 pode ser
grave, representando na verdade um supra em parede posterior. Assim, se
infra de ST em V1 e V2 acompanhado de onda R, trata-se de infarto agudo
posterior; se supra de ST em V1 e V2 acompanhado de onda Q, infarto agudo
anterior. Além disso, pode haver onda Q patológica em V6 em decorrência do
infarto posterior. Sempre que suspeitar de infarto posterior, peça as derivações
V7 e V8 (em que são posicionados eletrodos em situação que permite melhor
visualização desta parede). Caso não tenha entendido, não deixe de procurar
um professor ou livro! Lembre-se que infarto de miocárdio é grave e você deve
ser habilidoso para reconhecê-lo.
Por fim, um detalhe que pode mudar a sua conduta e o prognóstico do
paciente: devido a questões anatômicas, o infarto de parede inferior é
comumente associado a infarto de ventrículo direito. Por isso, sempre que você
encontrar um infarto naquela parede, solicite as derivações V3r e V4r (o “r”
significa “right” ou “reverso”, porque os eletrodos estão posicionados no
hemitórax direito).
Você chegou ao fim deste resumo. Lembre-se: isto é um resumo! As
alterações de eletrólitos que geram padrões anormais no ECG, por exemplo,
não foram abordadas. Isto porque optamos em exibir apenas o mais importante
(e cremos que seja mais adequado analisar eletrólitos por dosagem
específica). Porém, é importante conhecer estas alterações para que você
tenha sensibilidade de reconhecer os casos clássicos e dar o encaminhamento
devido. Patologias sistêmicas e de outros órgãos e hormônios que influenciam
o ECG também não foram estudadas. Até mesmo os tópicos abordados não

38. foram esgotados. Sendo assim, a mensagem que fica é: não pare! Estude por
outras fontes e pratique! Pratique muito! Espero ter ajudado você na
interpretação do ECG. E não esqueça: entre em contato comigo caso surja
dúvidas na interpretação do texto, trechos confusos ou mesmo errados. Isso
será útil para elaboração de demais materiais futuros.
Saudações (quase) médicas,
Lázaro Lima Duarte.