1. Peu Diabètic a Atenció Primària:
exploració i criteris de derivacio
CS. Son Serra-La Vileta
(25 de Abril 2012)
Melcior Lladó Vidal
Unitat Peu Diabètic – Servei d Endocrinologia
Hospital Universitari Son Espases

2. QUÉ ÉS EL PEU DIABÈTIC?
Segons la O.M.S.:
És la ulceració i/o gangrena del peu
associada a neuropatia diabètica i a
diferents graus de malaltia arterial,
com a resultat de la interacció de
diferents factors metabòlics.

3. edema perineural disjunció axoglial

4. NEUROPATIA DIABÈTICA
tipus de sensibilitat
CONSCIENT:
• Exteroceptiva: superficial: tàctil
dolorosa
tèrmica
• Propioceptiva: profunda: palestèssica o vibratòria
barestèssica o pressora
Grafoagnòsica
Artrocinètica
INCONSCIENT: estabilitat (marxa)
to muscular
Reflexes: rotulià i aquili

5. PEU NEUROPÀTIC
símptomes
• Parestèssies (rampes, sensació de suro) de predomini
nocturn, i que milloren al posar el peu a terra o caminar.
• Debilitat muscular de peus i mans.
Signes
• Anhidrosi i sequetat cutània.
• Disminució o absència de la sensibilitat.
• Atròfia muscular.

6. PEU NEUROPÀTIC
característiques
• Peu d aspecte sa, calent, pilositat
conservada i POLSOS PRESENTS.
• Normalment presenta deformitats (dits en
garra o martell, hallux valgus, peus cavos,
etc…) punts de pressió
• Complicacions: - úlcera neuropàtica
- neuroartropatia de
Charcot (5-10%)

7. ÚLCERES NEUROPÀTIQUES

8. ÚLCERES NEUROPÀTIQUES

9. DEFORMITATS DIGITALS
• Dits en garra

10. EL CRIBATGE NEUROISQUÈMIC
Què és?
• Diagnòstic ràpid de complicacions als peus
en pacients amb diabetis.
- Importància de realitzar aquesta metodologia de manera
correcte.
- Valorar signes i símptomes.
- Prova fàcil de realitzar, barata, i que permet “etiquetar” al
pacient diabètic.
- Es recomana repetir-lo com a mínim una vegada a l’any.

11. EL CRIBATGE NEUROISQUÈMIC
De què es composa?
• Exploració de les sensibilitats:
Superficial: dolorosa
Profunda: barestèssica o pressora
palestèssica o vibratòria.
• Sempre que sigui possible, enregistrar valors
quantitatius.

12. EL CRIBATGE NEUROISQUÈMIC
De què es composa?
• Exploració vascular:
• Palpació de polsos:
– Pedi
– tibial posterior
• I.T.B.

13. CRIBATGE NEUROPÀTIC
metodologia
• Condicions per realitzar l’exploració:
– Col·locació pacient:
• Decúbit supí
• Ulls tancats
• Peus sobre superfície encoixinada i sense cap molèstia.
• Sempre convé explicar-li l’exploració que se li realitzarà fent
sentir l’estímul sobre el dors de la mà.
• Cal que quan senti l’estímul ho indiqui de la forma pactada.

14. SENSIBILITAT A LA PRESSIÓ: Barestèssica
Monofilament Semmes
Weinstein 5.07 10 g/
cm². 1-1’5 segons
Punt únic: matriu 1r dit.
Si negatiu: cap 1r, 5è i
pulpell 1r dit ( més risc
d’ulceració)
PROVA MÉS IMPORTANT

15. SENSIBILITAT A LA VIBRACIÓ: Palestèssica
Diapasó 128 Hz amb base
(si no, transmissió
incorrecte).
Valor quantitatiu: diapasó
Rydell-Seiffer.
Matriu del 1r dit. Si no es
percep, maleols.
Neurotensiòmetre de
Horwell.

16. SENSIBILITAT AL DOLOR: Dolorosa
Pinprick: Punxa que no
traumatitza.
Punt únic: matriu 1r dit, 1-1’5
segons.
Si no es percep, cap 1r i 5è
mtt i pulpell 1r dit ( més risc
d’ulceració).

17. PEU ISQUÈMIC
característiques
• Microangiopatia diabètica: 3 diferències bàsiques respecte AIP no
diabètica:
• Aparició precoç.
• Bilateral.
• De predomini distal (artèries infrageniculars).

18. PEU NEUROISQUÈMIC
signes
• Absència de polsos distals.
• Canvis atròfics de pell i ungles.

19. PEU NEUROISQUÈMIC
símptomes
• Clínica de claudicació intermitent: a quants
metres?
• Dolor de repòs (suggestiu d oclusió
arterial severa).

21. EXPLORACIÓ VASCULAR
• Palpació de polsos:
• Artèries pèdia i tibial posterior.
• Pulpell 2n, 3r i 4rt dits. Contrastar sempre
les 2 extremitats.
• 2 possibles valors: + o –
• Contrastar sempre les 2 extremitats.
• És una prova quantitativa, però és la més
important.

22. Artèria tibial anterior (pèdia)

23. Artèria tibial posterior

24. PALPACIÓ DE POLSOS
artèria pèdia o artèria tibial
tibial anterior posterior

25. QUÉ ÉS L ÍNDEX TURMELL-BRAÇ (ITB)?
• Prova quantifica el fluxe arterial que arriba al
peu.
• Avalua una possible isquèmia, i les possibilitats
de curació d una úlcera.
• ITB < 0,9 : diagnòstic de MAP (malaltia arterial
perifèrica). Més del 80% dels pacients són
assimptomàtics.
• Altres tècniques: oscilometria. En desús.

26. METODOLOGIA
1.- Pacient descalç i en decúbit supí.
2.- Col.locar l esfingomanòmetre per damunt dels maleols.
3.- Local.litzar l artèria que es vol explorar i aplicar el gel
acústic.
4.- Connectar el Doppler i situar la punta de la sonda sobre
el gel,en sentit invers a la circulació sanguínia, amb un
angle de 45-60º.

27. METODOLOGIA
5.- Desplaçar la sonda lentament fins a local.litzar el punt
on el so és òptim, i a continuació inflar
l esfingomanòmetre fins a colapsar l artèria.
6.- Obrir gradualment la vàlvula de l esfingomanòmetre
fins a escoltar el primer batec arterial (sistòlic), i anotar
el resultat.
7.- Desinflar completament l esfingomanòmetre, i seguir el
mateix procediment per a cada artèria de cada peu.

28. METODOLOGIA
8.- Una vegada obtingut el resultat en ambdós peus,
mesurar la pressió sistòlica braquial (dreta i esquerra).
També és correcte calcular la mitja dels dos braços.
9.- Per últim, dividir el resultat de la pressió sistòlica de
cada artèria del peu (per separat) entre la sistòlica
braquial del mateix costat.

29. EXEMPLE
Sistòlica braquial D: 140
ITB peu D: sistòlica pèdia D (115) / sistòlica braquial D (140) = 0 8
sistòlica TP D (125) / sistòlica braquial D /140) = 0 9
Sistòlica braquial E: 145
ITB peu E: sistòlica pèdia E ( 110) / sistòlica braquial E (145) = 0 7
sistòlica TP E (120) / sistòlica braquial E (145) = 0 8

30. RESULTATS
• Resultat obtingut: índex Doppler, o ITB.
• Valors de referència (Royo-Viadé, 2010):
≥ 1,4: parets arterials calcificades
Entre 0,9 i 1,3: es considera normal (existeix un
bon fluxe arterial).
Entre 0,5 i 0,8: disminució important del fluxe
arterial (retràs en la cicatrització).
≤ 0 4: Si el pacient té una lesió, aquesta no
curará.

31. CRIBATGE NEUROISQUÈMIC
exploració bàsica en Atenció Primària
• Palpació de polsos artèries pèdia i tibial
posterior.
• Monofilament: matriu 1r dit.
• Diapasó: art. IF 1r dit (os).
• Dolorosa (pinprick).
• Complementàries:
• Tàctil i tèrmica.
• Reflexes (rotulià i aqulili).

32. CLASSIFICACIÓ DEL RISC (IWGDF 1999)
Grau de risc Perfil Freqüència del cribatge Atenció
ANUAL
0 Exploració normal control glucèmic i altres FRCV No
tabac
PRIMÀRIA
Monofilament alterat CADA 6 MESOS
1 Igual que anual + instruccions
polsos presents
especifiques sobre peu de risc i
No deformitat
calçat adequat
Monofilament alterat
2 Absencia de polsos,
CADA 3-6 MESOS
Valorar derivació
ITB <0’8 i/o
deformitat ESPECIAL.LITZADA
3 Úlcera o amputació
CADA 1-3 MESOS
previes
Valorar derivació

33. Diferències entre peu neuropàtic i isquèmic
NEUROPÀTIC ISQUÈMIC
Aspecte Calent, pilositat, bon Fred, manca de
color pilositat, vermell,
blanc, rosat
Pell Seca o normal Fina i brillant,
atròfica
Polsos Palpables NO palpables
Aspecte Inflamada, neta Irregular, mal
úlcera aspecte, necrosi
Localització Punts de pressió Qualsevol lloc
úlcera
Dolor Poc o gens Molt
Evolució Bona (Tract. adequat) Dolenta (revasc.)

34. 2
mesos

37. Quan s ha de derivar a atenció
especial.litzada (UPD)?
• Si absència de sensibilitats, antecedents
d úlcera i/o amputacions prèvies, amb POLSOS
PRESENTS.
• Quan existixi úlcera en les següents
circumstàncies:
a) Lesions superficials que no evolucionen
correctament.
b) Úlceres profundes.
c) Presència de cel.lulitis i/o sospita d abscés.

38. Quan s ha de derivar
directament a Cirurgia
Vascular?
• Pacient amb ulcera SENSE POLSOS , i/o
sensibilitats normals.
• Úlcera isquèmica que no cura.
El reconeixement i tractament ràpids de la
isquèmia són vitals per prevenir
conseqüències majors i inclús salvar
l extremitat.

39. Com derivar els pacients?
• Si és crònic, no infectat: com a primera visita a
consultes externes d endocrinologia.
• Si infecció: cultiu, tractament antibiòtic i igual
que en el cas contrari.
• Si infecció severa o febre amb polsos +:
Urgencies Hospital de Dia d Endocrinologia.
• Si infecció severa o febre amb polsos -:
Urgencies.
• Telefon a Hospital de Dia END (871205256)

40. INTERVENCIÓ PROFESSIONAL EN LA
UNITAT DE PEU DIABÈTIC
Diabetes, atenció
primària o urgencies
Diabètic amb úlcera o escara
cutània en extremitats inferiors
LESIÓ presents POLSOS absents LESIÓ MIXTA
NEUROPÀTICA O ISQUÈMICA
Valoració: U.P.D. Valoració: cirurgia
endocrinologia
vascular
Suport: traumatologia Suport: U.P.D.

41. UNITAT DE PEU DIABÈTIC
Hospital Universitari Son Espases
• En funcionament des de maig 2008
• Al mòdul H, planta 0, de l Hospital
Universitari Son Espases (consultes
externes d Endocrinologia).
• No hi ha llista d espera: endocrinòleg de
guàrdia.