urinario......NEFROPATIA LUPICA

1. VIELKA TORO NEFROPATIA LUPICA

2. CASO CLINICO Hombre de 34 años de edad el cual consulta viene remitido del hospital Juan domingo de soledad con diagnostico de nefropatía lupica y cirrosis biliar. Enfermedad actual: cuadro con una hora de evolución caracterizado por tos con expectoración verdosa y dificultad respiratoria.

3. Antecedentes familiares: diabetes Personales: infancia :fiebre tifoidea Vacunas: no E. adulta: lupus eritematoso sistémico Tóxicos: alcohol + tabaco Accidentes: traumas no Hospitalizaciones anteriores : si Revisión por sistema: VIH negativo

4. Examen físico: PA: 110/90 pulso: 90xmin fr:90xmin Cabeza: normal sin adenopatías Tórax: sin soplo Abdomen: se palpa hepatomegalia +-2 un dedo por debajo Genitor urinario: + SNC: paciente somnoliento LES Nefropatia lupica Cirrosis biliar

5. 9 transfusiones grupo RH o positivo TAC- cráneo simple: se realizaron cortes axiales secuenciales en topografía del cráneo, sin administración de contraste endovenoso, obteniéndose los siguientes hallazgos. A nivel de fosa posterior no se observa alteración en atenuación. Cuarto ventrículo y cisternas basales de aspecto y calibre usual.

6. A nivel supratentorial el parénquima cerebral presenta atenuación normal línea media centrada. Sistema ventricular de aspecto y volumetría usual. Discreto a moderada ensanchamiento de espacios subaracnoideos, surcos y cisuras corticales de las convexidades. Las estructuras del cráneo presentan densitometria usual. Discreto a moderado signos involutivos corticales cerebrales.

7. EXAMENES RESULTADOS Monocitos-------------------------4.38 Linfocitos--------------------------0.54 Neutrofilos-------------------------2.36 Eosinofilos--------------------------0.00 Basofilos------------------------------0.00 Monocitos----------------------------0.12

8. SERIE ROJA R.B.C globulos rojos--------------------3.14 Hemoglobina----------------------------10.2 Hematocrito------------------------------27.0 Mcv.Volcurr medio-----------------------86.0 Mch.hgb corpuscular media--------------32.5 RDC gancrodist eritrocito-----------------16.4

9. SERIE PLAQUETARIA Recuento de plaqueta …………………….73 Dato confirmado manualmente

10. PLAN TERAPEUTICO Valoracion por medicina interna: Paciente traslado a UCI con ventilador hiperventricular, aspiracion de secrecion e higiene biliar. Ultima hospitalizacion 8 dias de evolucion DX UCI: 1. paro cardiaco 2. shock septico pulmonar 3. LES activo

11. Manejo UCI: antibiótico terapia, soporte ventilatorio, cortico terapia, profilaxis anti ulcerosa, monitoreo invasivo. Procedimientos UCI: colocación catéter central, intubación oro traqueal Transfusión de hemoderivados

12. EVOLUCION UCI Paciente quien ingreso en regular condiciones portador de enfermedad inmunológica asociado a cuadro infeccioso pulmonar, rápidamente evolucionando al deterioro desarrollando shock séptico con requerimiento de vasos activos con pobre respuesta posteriormente mostrando datos de falla y presentando hoy paro cardiaco ( asistido) al que responde satisfactoriamente .

13. NEFRITIS LUPICA

14. Es una enfermedad multisistémica en la que hay producción de autoanticuerpos y formación de complejos inmunes. Los anticuerpos pueden estar dirigidos contra múltiples antígenos nucleares (ANAs), incluyendo ADN, ARN y proteínas nucleares; o contra antígenos citoplasmáticos y de la membrana celular. Los complejos inmunes pueden depositarse o formarse en los tejidos, activando el complemento y liberando citoquinasproinflamatorias que llevan a daño tisular

15. El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) requiere correlación de hallazgos clínicos y de laboratorio. No existe un único examen que permita confirmarlo y sólo con una biopsia no es posible hacer el diagnóstico. Los criterios diagnósticos revisados son 11 y deben presentarse 4 o más criterios para diagnosticar LES. Los criterios incluyen, entre otros, lesiones de la piel, úlceras orales, enfermedad renal, alteraciones neurológicas y hematológicas, y alteraciones inmunológicas detectadas por laboratorio: Acs. anti-Sm, anti-DNA, etc.

16. La etiología de la enfermedad no es conocida. En su etiopatogenia parecen influir factores genéticos, infecciosos, hormonales y otros factores medioambientales. Algunos casos se relacionan con deficiencias hereditarias del complemento y otros pueden ser inducidos por medicamentos. El desarrollo de autoinmunidad ha sido atribuido a eliminación inadecuada de linfocitos autorreactivos. Parecen importantes en la patogenia una disregulación de la apoptosis e inadecuada remoción de células apoptóticas y remanentes nucleares

17. El daño renal puede ser secundario a activación del complemento y liberación local de citoquinasproinflamatorias. Algunos antígenos intrarrenales, como componentes de la matriz extracelular y glicoproteínas, pueden servir como blancos del ataque autoinmune. Los depósitos de complejos inmunes circulantes con activación local de inflamación son otro mecanismo reconocido del daño tisular. Además, anticuerpos antifosfolípido pueden promover trombosis o lesión vascular. En las lesiones de tipo GN membranosa (clase V) hay lesión citotóxica del podocito por anticuerpos y complemento.

18. Hay afectación renal en la gran mayoría de pacientes con LES en algún momento de su evolución: 66-90%. La presencia de depósitos subendoteliales en capilares glomerulares es crucial en la inducción de daño severo y se correlacionan con las lesiones proliferativasendocapilares, la necrosis, cariorrexis y proliferación extracapilar. La enfermedad renal es una de las causas más frecuentes de muerte en LES y es una de las alteraciones que más atención debe recibir por parte del grupo tratante.

19. Clínica: La enfermedad se presenta en un rango amplio de edades, pero es más frecuente en adultos jóvenes; la relación hombre:mujer es de 1:9 y hay mayor incidencia en afroamericanos que en blancos. Las manifestaciones extrarrenales son amplias y muy variables e incluyen alteraciones de la piel, articulares, hematológicas (citopenias), neurológicas (convulsiones, psicosis, afectación de sistema nervioso periférico), cardíacas, pulmonares, de mucosas (ulceraciones), serositis, etcétera.

20. Las manifestaciones renales son también muy variables, desde hematuria o proteinuria asintomática hasta falla renal rápidamente progresiva y daño renal terminal. En algunos casos se presenta como un síndrome nefrótico (en hasta el 65% de pacientes con nefritis lúpica) y en otros como un síndrome nefrítico. La insuficiencia renal es un modo de presentación clínica relativamente frecuente, puede deberse a una glomerulonefritis (GN) o a daño túbulo-intersticial agudo, en estos casos es potencialmente reversible.

21. La enfermedad renal es, en ocasiones, la manifestación inicial del LES, e incluso puede preceder por mucho tiempo la afectación de otros órganos o sistemas, no pudiéndose diagnosticar el LES hasta que eso suceda. Cuando los hallazgos clínicos son hematuria y proteinuria leves las lesiones renales suelen ser mesangiales (clases I ó II), cuando hay síndrome nefrítico con algún grado de falla renal aguda o rápidamente progresiva suelen haber lesiones glomerulares activas (clases III y IV [A]), cuando se presenta como un síndrome nefrótico puro es frecuente encontrar lesiones glomerulares de tipo GN membranosa (clase V), y cuando hay falla renal crónica esperamos alteraciones esclerosantes avanzadas.

22. Sin embargo, nuevamente, la presentación clínica e histopatológica es muy heterogénea y los hallazgos clínicos y de laboratorio no permiten predecir con certeza el tipo y grado de lesiones.

23. La supervivencia de pacientes y la preservación de la función renal han mejorado notoriamente en las últimas décadas. El tratamiento se basa en corticosteroides y otros inmunosupresores. La enfermedad renal es una de las principales causas de muerte en LES. Cuando se llega a falla renal crónica y se inicia hemodiálisis hay mejoría en las manifestaciones extrarrenales en muchos de los pacientes.

24. El trasplante renal es una buena opción en los casos de daño terminal del órgano; la recurrencia de la enfermedad en el injerto no es muy frecuente y la supervivencia del trasplante es similar a la de otros pacientes; la inmunosupresión que reciben los trasplantados es, al menos en parte, la responsable de la mejoría clínica en LES.

25. Datos de laboratorio: En muchos pacientes hay proteinuria en un rango variable, usualmente acompañada de hematuria, algunas veces con cilíndroseritrocitarios. Cuando hay lesiones glomerulares activas podemos encontrar cilíndros leucocitarios. Los niveles séricos de BUN y creatinina estarán alterados o no de acuerdo al tipo y severidad de las lesiones renales, en general, hay elevación de los niveles en casos de lesiones activas (clases III y IV) o de daño crónico. En muchos casos de nefropatía lúpicamesangial y de GN membranosa pura (clase V) la función renal está conservada

26. Hay hipocomplementemia en la mayoría de pacientes con enfermedad activa, y, en algunos, los niveles de complemento correlacionan con la actividad de la enfermedad renal. Hay una variedad de autoanticuerpos que pueden detectarse en el suero: ANAs, anti-dsDNA, anti-Sm (muy específicos pero poco sensibles), anti-RNP, anti-Ro, anti-La, anti-histona y otros; los anticuerpos anti-ADN parecen importantes en la patogénesis de la negfritislúpica activa.

27. HISTOPATOLOGIA

28. Las lesiones glomerulares son altamente variables. La alteración más común es la presencia de depósitos inmunes mesangiales y/o capilares. Las otras lesiones incluyen: incremento de la matriz y/o celularidadmesangial, proliferación endocapilar, engrosamiento de paredes capilares, necrosis del penacho, proliferación extracapilar (semilunas), cariorrexis, trombos hialinos (acúmulosmicronodulares, intracapilares, de complejos inmunes) y esclerosis glomerular (segmentaria o global).

29. Algunas lesiones son sugerentes de nefritis lúpica: trombos hialinos y "asas de alambre" (engrosamiento homogéneo y "rígido" de paredes capilares por acúmulos inmunes subendoteliales), sin embargo, la única alteración considerada por muchos autores comopatognomónica de nefritis lúpica son los cuerpos hematoxilínicos: son inclusiones de color lila con la tinción de hematoxilina-eosina

30. ven como células homogenizadas con aspecto degenerado; probablemente representan núcleos degenerados y corresponden a las células LE descritas en la sangre de pacientes con LES ; es muy inusual encontrarlos actualmente, por lo que su utilidad es muy limitada (sensibilidad cercana al 2%). La variabilidad en la presencia, combinación y extensión de estas lesiones es la que permite clasificar la nefritis lúpica desde el punto de vista histológico

35. CLASIFICACION HISTOLOGIA Dada la importancia de las lesiones histológicas como indicadoras de la severidad de la enfermedad y del pronóstico y, en alguna o mucha medida, como una orientación del tratamiento, es necesario que todos hablemos un mismo idioma y podamos describir en términos similares las lesiones con miras a determinar mejores conductas terapéuticas, conocer mejor la evolución de la enfermedad y aprender más acerca de su fisiopatogénia.

36. La clasificación de la nefritis lúpica ha evolucionado mucho en las últimas tres décadas; desde las primeras propuestas en los setenta hasta hoy hemos aprendido mucho sobre la correlación entre la histología y la evolución clínica y respuesta al tratamiento.

37. CLASE I En la nefritis lúpica (NL) clase I, anteriormente se incluían casos de biopsias normales, lo que parecía una contradicción ya que no hay nefritis. Ahora se reserva esta clase para casos sin alteraciones microscópicas, pero, con depósitos mesangiales inmunes por IF ó ME

39. CLASE II NL con proliferación mesangial de cualquier grado . En la clasificación anterior se excluían los casos con proliferación mesangial severa (se clasificaban como clase IV), ahora sabemos que si la proliferación mesangial es severa, con depósitos inmunes mesangiales (no subendoteliales extensos y difusos) el comportamiento clínico no es el de una clase IV y por lo tanto deben clasificarse como clase II. Si hay extensos depósitos subendoteliales difusos (IF ó ME) debe clasificarse como clase IV-G. Si se identifica cualquier depósito subendotelial por microscopía de luz convencional (MC) debe clasificarse como clase III ó IV dependiendo de la extensión de los depósitos. De igual manera, la presencia de lesiones esclerosantes globales o segmentarias que se interpreten como secuelas de glomerulonefritis previa excluye esta categoría (sería clase III ó IV dependiendo se su extensión).

40. CLASE III En esta clase, usualmente, los depósitos subendoteliales son segmentarios. Al contar los glomérulos con lesión, se suman los que tienen lesiones activas y los que tienen lesiones crónicas y la suma de ellos nos da el número total de glomérulos con lesión; debe ser menor del 50% para clasificarse como clase III. En muchos casos se acompañan de lesiones mesangiales (glomérulos con sólo ésta alteración no se incluyen entre los que tienen lesiones activas o crónicas).

41. Las lesiones glomerulares son casi invariablemente segmentarias . Para un diagnóstico de NL combinada clase III y clase V se requiere que haya GN membranosa en al menos el 50% del penacho glomerular en al menos el 50% de los glomérulos (por MC ó IF).

45. CLASE IV Debe tener >/= 50% de glomérulos con lesiones activas o crónicas. Estas lesiones pueden ser globales o segmentarias (segmentarias: <50% del penacho). Si al menos la mitad de glomérulos alterados tienen lesiones segmentarias será IV-S y si al menos la mitad tienen lesiones globales será IV-G. Si todas las lesiones son activas (proliferación endocapilar, cariorrexis, necrosis, ruptura de paredes capilares, semilunas, "asas de almabre" y trombos hialinos) se agregará la designación (A); si hay al menos una lesión glomerular crónica (esclerosis segmentaria o global) con lesiones activas, se agrega la designación (A/C); y si todas las lesiones son crónicas se agregará la designación (C).

46. En muchos casos de glomérulos globalmente esclerosados no es posible determinar si la esclerosis se originó en una lesión inflamatoria, estos glomérulos no se deben contar como lesiones crónicas para efectos de clasificar en clase III ó IV. Esta clase puede combinarse con clase V, si hay depósitos subepiteliales (MC o IF) en al menos la mitad del penacho de al menos la mitad de todos los glomérulos no esclerosados globalmente.

47. Si tengo una biopsia con 10 glomérulos y en 4 hay lesiones activas globales y en otros 2 lesiones esclerosantes segmentarias (6 de 10 con lesión) lo clasifico como una clase IV-G (A/C), Si hay 15 glomérulos y 5 presentan lesiones activas segmentarias y 4 lesiones activas globales, la clasifico como una clase IV-S (A). En los casos de "asas de alambre" difusas pero con poca proliferación glomerular, debe clasificarse como clase IV (Figuras 10 y 11). La IF muestra, típicamente, depósitos inmunes subendoteliales difusos

50. CLASE V GN membranosa; puede acompañarse de lesiones mesangiales y/o de algunos depósitos subendoteliales no visibles por microscpía de luz convencional (MC), si se evidencian con esta técnica debe clasificarse como clase V combinada con clase III ó IV dependiendo de su extensión. En la clase V pura hay depósitos subepiteliales en cualquier extensión (segmentarios o globales), evidenciables por MC o por IF.

51. En muchos casos se ve la reacción de la membrana basal glomerular (MBG) a ellos: "spikes" . Sin embargo, si hay lesiones activas o crónicas se debe diagnosticar como clase III ó IV, y sólo se diagnosticará como lesiones combinadas clase V y clase III ó IV cuando los depósitos subepiteliales (y/o los "spikes") son globales y difusos (en al menos el 50% del penacho de al menos el 50% de glomérulos). La clase V no se diagnostica, en la nueva clasificación, como combinada con clase I, II ni VI.

53. CLASE VI Se diagnostica en aquellas biopsias con glomeruloesclerosis global en >/= 90% de todos los glomérulos y en la cual hay evidencia clínica o histológica de que la esclerosis es causada por la NL. No debe diagnosticarse esta clase si hay lesiones activas o en evolución, así sea en sólo un glomérulo. En algunos casos puede ser imposible determinar la clase de NL de la que evolucionaron las lesiones.

54. En todos los casos debe informarse, además, el tipo y la extensión de las lesiones tubulointersticiales (fibrosis e inflamación intersticial y atrofia tubular) y vasculares (angioesclerosis, trombos, vasculitis) y debe ser graduada al menos semicuantitativamente (leve, moderada o severa). Las lesiones agudas en el tubulointersticio (inflamación) y en los vasos (vasculitis) son importantes en la evolución de la enfermedad y deberían anotarse en las líneas del diagnóstico anatomo-patológico. En algunos casos las lesiones histológicas son el resultado de la presencia de anticuerpos antifosfolípido y veremos microangiopatíatrombótica.

55. Algunos autores no están de acuerdo con esta clasificación, ya que minimiza diferencias histopatológicas y evolución clinica entre las clases IV-S y IV-G lo que se traduce en pérdida de contenido informativo de las biopsias renales. La clasificación ISN/RPS no detecta diferencias patogénicas o clínicas entre los pacientes con nefritis lúpuica severa