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Microrganismos mais freqüentemente envolvidos na endocarditeEstreptococcus viridansde 30 a 65% dos casos de endocardite nã...
Sintomas e sinaisSintomas de endocardite, mais freqüentes:Calafrios - 40 a 70%Suores, principalmente noturnos - 25%Emagrec...
Coração normal          Coração hipertrofiado         Coração dilatado4.2.1 Miocardiopatia Congestiva Dilatada         O t...
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Prognóstico e Tratamento          Cerca de 70% das pessoas com miocardiopatia congestiva dilatada morre noscinco anos subs...
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Prognóstico e Tratamento         Cerca de 70% dos indivíduos com miocardiopatia restritiva morrem nos cinco anosque sucede...
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Além dessas infecções, a causa mais comum de insuficiência aórtica é oenfraquecimento do material valvular, normalmente fi...
Tratamento          Antibióticos são administrados antes de procedimentos odontológicos ou cirúrgicospara impedir infecção...
Sintomas e Diagnóstico         A parede do ventrículo esquerdo espessa à medida que o ventrículo tenta bombearum volume sa...
Tratamento         Em qualquer adulto que apresente desmaios, angina e dificuldade respiratória aoesforço provocados por u...
sangue proveniente do ventrículo direito, a qual é produzida por uma doença pulmonargrave ou por um estreitamento da válvu...
O volume de sangue que retorna ao coração diminui e a pressão sobre as veiasque conduzem o sangue de volta ao coração aume...
A doença ocorre em surtos, se não for prevenida, e a cada surto aumenta a chance deocorrerem lesões cardíacas graves.     ...
Principais sintomas da Febre Reumática- Os primeiros sintomas em geral são febre, edema e dores nas articulações(principal...
4.5.1 Pericardite Aguda         A pericardite aguda é uma inflamação do pericárdio que apresenta um início súbitoe que é f...
O diagnóstico geralmente é feito em bases clínicas. Em alguns casos, o derrameentre as duas camadas do pericárdio pode ser...
4.5.5 Pericardite neoplásica         A disseminação de um câncer adjacente de pulmão ou de mama, a disseminaçãode um carci...
4.5.8 Pericardites mais raras         São as atribuídas ao uso de medicamentos como o minoxidil e a penicilina. Podemocorr...
distúrbio é imediatamente tratado através da drenagem cirúrgica ou da punção dopericárdio com uma agulha longa para remoçã...
4.6.1 Mixomas         O mixoma é um tumor não canceroso e, geralmente, apresenta uma forma irregulare uma consistência gel...
Um mixoma no átrio esquerdo pode crescer a partir de um pedículo, oscilandolivremente com o fluxo sangüíneo. Ao oscilar, o...
----------------FIM DO MÓDULO III----------------                                                                     156E...
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  1. 1. Curso de Enfermagem em Cardiologia MÓDULO IIIAtenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos paraeste Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização domesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autoresdescritos na Bibliografia Consultada.
  2. 2. MÓDULO III4. DOENÇAS CARDÍACAS II4.1 Endocardites Endocardite é o nome dado às afecções, infecciosas ou não, do endocárdio. Amaioria das endocardites tem uma origem infecciosa e os microorganismos maisfreqüentemente causadores dessa doença são: bactérias, fungos, micobactérias,riquetsias, clamídias, micoplasmas. Os agentes mais comuns são: estreptococos, estafilococos, enterococos, algunsgermes gram-negativos. Também existem reações inflamatórias do endocárdio provocadas por doençasauto-imunes, nas quais não encontramos um agente infeccioso na reação inflamatória doendocárdio. A endocardite se localiza preferencialmente nas válvulas do coração, mas pode serencontrada em qualquer parte do endocárdio, podendo ser classificada em aguda esubaguda. 121Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  3. 3. A aguda se caracteriza pela intensa toxicidade e rápida progressão, podendoevoluir em dias para a morte. Costuma provocar infecções à distância, como no cérebro,rins, pulmões, fígado, olhos. O agente etiológico mais comum é o estafilococos aureus. Já a subaguda tem a evolução mais lenta, persistindo por até meses e, na maioriados casos, é causada por Estreptococos viridans, enterococos, estafilococos coagulasenegativos ou bacilos gram-negativos. A endocardite pode atingir as pessoas em qualquer idade e os sintomas e sinaisprincipais são: febre de longa duração, suores noturnos persistentes, astenia, baçoaumentado de volume, alterações cardíacas, como o agravamento súbito de uma doençacardíaca previamente existente.O que favorece o aparecimento de endocardites As pessoas portadoras de lesões valvulares do coração, congênitas ou adquiridas,são as mais propensas a apresentarem a doença. Contudo, a endocardite também ocorreem pessoas que não tenham lesões cardíacas.As endocardites surgem principalmente depois de procedimentos invasivos, em que há ainvasão do organismo, como cirurgias, extrações dentárias, colocação de sondas,manipulação de abscessos (espinhas ou furúnculos). Em alguns grupos, a metade doscasos encontrados de endocardite é em pessoas que fizeram ou fazem uso de drogasinjetáveis. Um outro grupo de pessoas seguidamente acometido de endocardite encontra-seentre os que foram submetidos a cirurgia cardíaca. Existem trabalhos que relatam que até30% das válvulas artificiais implantadas nos corações são atingidas por infecção.Diagnóstico O diagnóstico de endocardite é feito principalmente quando existe um alto índice desuspeita do médico naqueles pacientes que tenham febres prolongadas e sem um outrodiagnóstico que explique a elevação da temperatura. A história de procedimentoscirúrgicos, dentários e uso de drogas aumentam a suspeita. Para um diagnóstico deendocardite, o médico se vale de um bom exame clínico do sistema cardiovascular, no 122Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  4. 4. qual se destacam o surgimento ou a alteração em sopros anteriormente existentes, oaumento do baço, alterações ecocardiográficas e culturas do sangue. Atualmente, um dos exames que mais auxilia para o diagnóstico de endocardite é aecografia trans-esofágica. Em um grande número de casos, não se consegue obter umacultura positiva do sangue para identificar o agente causador da endocardite. Nosmelhores laboratórios, que tenham acesso às técnicas mais apuradas, em cerca de 70 a80% dos casos em que se colhe o sangue dos pacientes se consegue obter culturaspositivas que identifiquem o agente etiológico. Uma das razões para a falta deidentificação está no fato da maioria dos pacientes estarem recebendo antibióticosadministrados às cegas, isto é, sem ter um diagnóstico etiológico confirmado.Tratamento O tratamento é feito com antibióticos em doses generosas e durante um tempoprolongado, em média 30 dias. Alguns pacientes, uma vez curada a infecção do coração,havendo alterações severas de válvulas, devem ser submetidos a troca cirúrgica dessaválvula. Denomina-se de endocardite hospitalar aquela que ocorre em pessoas tratadasem hospital, que não foram submetidas a procedimentos sobre o coração, e que tendo ounão uma lesão cardíaca ou uma válvula artificial, desenvolvem endocardite atribuída aouso de agulhas ou cateteres infectados, instrumentação ou cirurgia de vias urinárias oudigestivas. 123Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  5. 5. Microrganismos mais freqüentemente envolvidos na endocarditeEstreptococcus viridansde 30 a 65% dos casos de endocardite não relacionados ao uso de drogasilícitas, são causados por esse agente. Ele é um habitante normal das nossasvias aéreas e orofaringe. Essa endocardite é muito encontrada em portadoresde lesões valvulares que foram submetidos a tratamentos dentários nos diasprecedentes à descoberta de endocardite.Estreptococcus bovis (e outros)é geralmente um habitante normal do trato digestivo, estando envolvido emcerca de 27% dos casos de endocardite. É mais freqüente em pacientesportadores de câncer ou pólipos intestinais.Estreptococcus pneumoniaeEmbora esse germe seja muito encontrado no sangue dos portadores deinfecções causadas por ele, só em 1 a 3% ele atinge o coração. É encontradoem alcoolistas e costuma estar associado a meningite e pneumonia.EnterococcusEm 85 % dos casos de endocardite provocada pelos enterococos, osresponsáveis são e E. faecalis ou o E. faecium. São habitantes normais dotrato digestivo e urinário e os casos de endocardite por eles causadoscostumam ser em pessoas jovens, principalmente em mulheres jovens ehomens idosos, como conseqüência da manipulações do trato genitourinário.EstafilococosO E. aureus dos coagulase positivos e o E. epidermidis entre os coagulasenegativos, são os mais encontrados em casos de endocardite provocados pelouso de sondas, drenos e próteses de uso hospitalar.FungosOs fungos podem estar envolvidos em casos de endocardite, bacteriana ounão, que se caracterizam por lesões vegetantes de proporções maiorescausando embolias. São particularmente encontrados em pacientes quetiveram válvulas cardíacas trocadas e em usuários de drogas ilícitas injetáveis.Endocardite não bacteriana trombóticaPode surgir em pacientes que tenham sofrido uma lesão no endocárdio e emportadores de doenças que se acompanham de hipercoagulabilidade dosangue. É mais encontrada em pessoas idosas, em portadores de doençasmalignas, lesões de válvulas, portadores de lupus eritematoso sistêmico e empacientes que tiveram cateteres implantados em procedimentos hospitalares.Esse tipo de endocardite chega a ser detectado em l,3% das necrópsias. 124Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  6. 6. Sintomas e sinaisSintomas de endocardite, mais freqüentes:Calafrios - 40 a 70%Suores, principalmente noturnos - 25%Emagrecimento - 25 a 35%Falta de ar - 20 a 40%Tosse - 25%Confusão mental - 10 a 20%Dores diversas - 5 a 35%.Sinais de endocardite, os mais freqüentes:Febre - 80 a 90%Sopro no coração - 80 a 85%Mudanças dos sopros cardíacos - 10 a 40%Agravamento súbito de doença cardíaca preexistente - 30%Alterações neurológicas - 30 a 40%Embolias arteriais ou pulmonares - 20 a 40%Aumento do baço - 15 a 50%Manifestações periféricas - 5 a 40% (em pele, unhas, fundo do olho)4.2 Miocardiopatias A miocardiopatia é um distúrbio progressivo que altera a estrutura ou comprometea função da parede muscular das câmaras inferiores do coração (ventrículos). Pode sercausada por muitas doenças conhecidas ou pode não ter uma causa identificável. 125Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  7. 7. Coração normal Coração hipertrofiado Coração dilatado4.2.1 Miocardiopatia Congestiva Dilatada O termo miocardiopatia congestiva dilatada refere-se a um grupo de distúrbioscardíacos nos quais os ventrículos dilatam, mas são incapazes de bombear um volume desangue suficiente que supra as demandas do organismo e acarretam a insuficiênciacardíaca. Nos Estados Unidos, a causa identificável mais comum da miocardiopatiacongestiva dilatada é a doença arterial coronariana disseminada. Essa doença arterialcoronariana acarreta uma irrigação sangüínea inadequada ao miocárdio, a qual podelevar a uma lesão permanente. Como conseqüência, a parte do miocárdio não lesadasofre um espessamento para compensar a perda da função de bomba. Quando esseespessamento não compensa adequadamente, ocorre a miocardiopatia congestivadilatada. Uma inflamação aguda do miocárdio (miocardite) por uma infecção viral podeenfraquecer esse músculo e causar miocardiopatia congestiva dilatada (às vezesdenominada miocardiopatia viral). Nos Estados Unidos, a infecção pelo coxsa-ckievírus Bé a causa mais comum de miocardiopatia viral. Alguns distúrbios hormonais crônicos,como o diabetes e os distúrbios tireoideanos, podem produzir a miocardiopatia congestivadilatada. O problema também pode ser causado por drogas, como o álcool e a cocaína, e 126Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  8. 8. por medicamentos, como os antidepressivos. A miocardiopatia alcoólica pode ocorrerapós aproximadamente dez anos de consumo intenso de álcool. Raramente, gravidez oudoenças do tecido conjuntivo, como a artrite reumatóide, podem causar a miocardiopatiacongestiva dilatada.Sintomas e Diagnóstico Os primeiros sintomas usuais da miocardiopatia congestiva dilatada – dificuldaderespiratória durante os exercícios e cansaço fácil – são decorrentes do enfraquecimentoda função de bomba do coração (insuficiência cardíaca). Quando a miocardiopatia édecorrente de uma infecção, os primeiros sintomas podem ser uma febre súbita esintomas similares aos do resfriado. Qualquer que seja a causa, a freqüência cardíacaaumenta, a pressão arterial é normal ou baixa, ocorre retenção de líquido nos membrosinferiores e no abdômen e os pulmões apresentam congestão líquida. A dilatação do coração faz com que as válvulas cardíacas abram e fecheminadequadamente e aquelas que permitem a passagem do sangue aos ventrículos (asválvulas mitral e tricúspide), freqüentemente, apresentam insuficiência. Um fechamentovalvular inadequado produz sopro, o qual pode ser auscultado pelo médico com o auxíliode um estetoscópio. A lesão miocárdica e a dilatação podem tornar aumentar ou diminuiranormalmente o ritmo cardíaco. Essas anormalidades interferem ainda mais na função debomba do coração. O diagnóstico é baseado nos sintomas e no exame físico. A eletrocardiografia (procedimento que examina a atividade elétrica do coração)pode revelar alterações características. A ecocardiografia (exame que utiliza ondas ultra-sônicas para gerar uma imagem das estruturas cardíacas) e a ressonância magnética(RM) podem ser utilizadas para a confirmação do diagnóstico. Se o diagnósticopermanecer duvidoso, um cateter destinado a mensurar a pressão é inserido no coraçãopara uma avaliação mais precisa. Durante a cateterização, uma amostra de tecido podeser removida para ser submetida a um exame microscópico (biópsia), para confirmar odiagnóstico e, freqüentemente, para detectar a causa. 127Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  9. 9. Prognóstico e Tratamento Cerca de 70% das pessoas com miocardiopatia congestiva dilatada morre noscinco anos subseqüentes ao início dos sintomas e o prognóstico piora à medida que asparedes cardíacas tornam-se mais delgadas e a função cardíaca diminui. As anomaliasdo ritmo cardíaco também indicam um prognóstico ruim. Em geral, a sobrevida doshomens equivale apenas à metade do tempo de sobrevida das mulheres e a sobrevidados indivíduos da etnia negra equivale à metade do tempo de sobrevida dos brancos.Aproximadamente 50% das mortes são súbitas, provavelmente em razão de uma arritmiacardíaca. O tratamento das causas subjacentes específicas, como o consumo abusivo deálcool ou uma infecção, pode prolongar a vida do paciente. Se o uso abusivo de bebidasalcoólicas for a causa, o paciente deve abster-se da ingestão alcoólica. Se uma infecçãobacteriana produzir uma inflamação aguda do miocárdio, esta deve ser tratada comantibiótico. No indivíduo com doença arterial coronariana, a irrigação sangüínea deficientepode provocar angina (dor torácica causada por uma cardiopatia), impondo a necessidadede um tratamento com um nitrato, um betabloqueador ou um bloqueador dos canais decálcio. Os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio podem reduzir aforça das contrações cardíacas. Medidas que auxiliam a reduzir a tensão sobre o coraçãoincluem o repouso e o sono suficientes e a redução do estresse. O acúmulo de sangue nocoração dilatado pode acarretar a formação de coágulos nas paredes das câmarascardíacas. Para prevenir a sua ocorrência, geralmente são utilizadas drogasanticoagulantes. Quase todas as drogas utilizadas na prevenção de arritmias cardíacas sãoprescritas em doses pequenas e estas são ajustadas através de pequenos aumentos,pois esses agentes podem reduzir a força das contrações cardíacas. A insuficiênciacardíaca também é tratada com drogas como, por exemplo, um inibidor da enzimaconversora da angiotensina e, freqüentemente, um diurético. No entanto, a menos que a causa da miocardiopatia congestiva dilatada possa sertratada, é provável que a insuficiência cardíaca acarrete a morte do paciente. Devido a 128Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  10. 10. esse prognóstico sombrio, a miocardiopatia congestiva dilatada é a indicação maiscomum para a realização de um transplante cardíaco.4.2.2 Miocardiopatia Hipertrófica A miocardiopatia hipertrófica é um grupo de distúrbios cardíacos caracterizadospelo espessamento das paredes ventriculares. A miocardiopatia hipertrófica pode ser umdefeito congênito. Ela também pode ocorrer em adultos com acromegalia, um distúrbioresultante do excesso de hormônio do crescimento no sangue, ou em portadores defeocromocitoma, um tumor que produz adrenalina. Indivíduos com neurofibromatose, umdistúrbio hereditário, também podem apresentar miocardiopatia hipertrófica. Geralmente, qualquer espessamento das paredes musculares do coraçãorepresenta a reação muscular a um aumento da carga de trabalho. As causas típicas sãoa hipertensão arterial, o estreitamento da válvula aórtica (estenose aórtica) e outrosdistúrbios que aumentam a resistência à saída do coração. No entanto, os indivíduos commiocardiopatia hipertrófica não apresentam essas condições. Por outro lado, o espessamento produzido nos casos de miocardiopatia hipertróficageralmente é resultante de um defeito genético hereditário. O coração aumenta deespessura e torna-se mais rígido do que o normal e apresenta uma maior resistência àentrada de sangue proveniente dos pulmões. Uma das conseqüências é a pressão retrógrada nas veias pulmonares, a qual podeacarretar acúmulo de líquido nos pulmões e, conseqüentemente, uma dificuldaderespiratória crônica. Além disso, à medida que as paredes ventriculares aumentam deespessura, elas podem bloquear o fluxo sangüíneo, impedindo o enchimento adequadodo coração. 129Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  11. 11. Miocardiopatia HipertróficaSintomas e Diagnóstico Os sintomas incluem desmaio, dor torácica, palpitações produzidas pelas arritmiascardíacas e insuficiência cardíaca acompanhada de dificuldade respiratória. Emdecorrência dos batimentos cardíacos irregulares, pode ocorrer a morte súbita.Geralmente, o médico consegue diagnosticar a miocardiopatia hipertrófica através doexame físico. Por exemplo, os sons cardíacos auscultados através de um estetoscópiocostumam ser característicos. Geralmente, o diagnóstico é confirmado por umecocardiograma, eletrocardiograma (ECG) ou por radiografia torácica. No caso do médicoaventar a possibilidade de uma cirurgia, pode haver ser necessário a realização de umcateterismo cardíaco para a mensuração das pressões no interior do coração.Prognóstico e Tratamento Anualmente, cerca de 4% das pessoas com miocardiopatia hipertrófica morrem.Geralmente, a morte é súbita. A morte por insuficiência cardíaca crônica é menos comum.Pode ser necessário o aconselhamento genético para os indivíduos que apresentam essedistúrbio de natureza congênita e que desejam ter filhos. O tratamento tem como objetivoprincipal a redução da resistência cardíaca à entrada de sangue entre os batimentoscardíacos. Administrados de forma isolada ou simultânea, os betabloqueadores e osbloqueadores dos canais de cálcio representam o principal tratamento. A cirurgia de remoção de parte do miocárdio melhora o refluxo do sangue docoração, mas essa operação é realizada apenas em indivíduos cujos sintomas sãoincapacitantes apesar da terapia medicamentosa. A cirurgia pode reduzir os sintomas, 130Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  12. 12. mas não diminui o risco de vida. Antes de qualquer tipo de tratamento odontológico ouqualquer procedimento cirúrgico, devem ser administrados antibióticos para reduzir o riscode infecção do revestimento interno do coração (endocardite infecciosa).4.2.3 Miocardiopatia Restritiva A miocardiopatia restritiva é um grupo de distúrbios do miocárdio nos quais asparedes ventriculares enrijecem, mas não necessariamente apresentam espessamento,produzindo uma resistência ao enchimento normal com sangue entre os batimentoscardíacos. Sendo a forma menos comum de miocardiopatia, a miocardiopatia restritivaapresenta muitas características da miocardiopatia hipertrófica. Comumente, a sua causa é desconhecida. Em um de seus dois tipos básicos, omiocárdio é substituído gradualmente por tecido cicatricial. No outro tipo, ocorre infiltraçãode um material anormal no miocárdio como, por exemplo, glóbulos brancos (leucócitos).Outras causas de infiltração são a amiloidose e a sarcoidose. Quando o organismo possuiuma quantidade excessiva de ferro, esse metal pode acumular-se no miocárdio, comoocorre na hemocromatose (sobrecarga de ferro nos tecidos). A causa também pode ser um tumor que invade o tecido cardíaco. Porque aresistência cardíaca ao enchimento com sangue, a quantidade de sangue bombeada parafora é adequada quando o indivíduo encontra-se em repouso, mas não quando ele estáexercitando-se.Sintomas e Diagnóstico A miocardiopatia restritiva causa insuficiência cardíaca acompanhada de dificuldaderespiratória. O diagnóstico baseia-se, em grande parte, no exame físico, noeletrocardiograma (ECG) e no ecocardiograma. A ressonância magnética (RM) podefornecer informações adicionais sobre a estrutura do coração. Geralmente, umdiagnóstico preciso exige um cateterismo cardíaco, para a mensuração das pressões, ede uma biópsia do miocárdio (remoção e exame microscópico de uma amostra), a qualpode permitir a identificação da substância infiltrada. 131Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  13. 13. Prognóstico e Tratamento Cerca de 70% dos indivíduos com miocardiopatia restritiva morrem nos cinco anosque sucedem o início dos sintomas. Para a maioria das pessoas com esse distúrbio, nãoexiste uma terapia satisfatória. Por exemplo, os diuréticos, que normalmente sãoutilizados no tratamento da insuficiência cardíaca, podem reduzir o volume sangüíneo quechega ao coração, agravando o problema em vez de melhorá-lo. As drogas normalmente utilizadas em casos de insuficiência cardíaca que visamreduzir a carga de trabalho do coração, em geral, não ajudam, pois elas podem produziruma redução excessiva da pressão arterial. Algumas vezes, a causa da miocardiopatiarestritiva pode ser tratada para prevenir a piora da lesão cardíaca ou mesmo para revertero quadro. Por exemplo, nos casos de sobrecarga de ferro, a remoção de sangue emintervalos regulares reduz a quantidade de ferro armazenado. Os indivíduos comsarcoidose podem utilizar corticosteróides. 132Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  14. 14. 4.3 Valvulopatias O coração possui quatro câmaras: duas superiores e de pequenas dimensões (osátrios), e duas inferiores e maiores (os ventrículos). Cada ventrículo possui uma válvulade entrada e uma válvula de saída, ambos unidirecionais. A válvula tricúspide abre-se doátrio direito para o ventrículo direito e a válvula pulmonar abre-se do ventrículo direito paraas artérias pulmonares. A válvula mitral abre-se do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo e a válvulaaórtica abre-se do ventrículo esquerdo para a aorta. As válvulas cardíacas podem apresentar um funcionamento deficiente, permitindoum vazamento (insuficiência valvular) ou uma abertura não adequada (estenose valvular).Qualquer um desses problemas pode interferir gravemente na capacidade debombeamento de sangue do coração. Algumas vezes, uma válvula apresenta os doisproblemas simultaneamente.Estenose e a Regurgitação (Insuficiência) As válvulas cardíacas podem funcionar mal, seja não abrindo adequadamente(estenose) seja permitindo o vazamento do sangue (regurgitação). Estas ilustraçõesapresentam os dois problemas na válvula mitral, embora eles também possam ocorrernas demais válvulas cardíacas. 133Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  15. 15. 4.3.1 Insuficiência Mitral A insuficiência mitral (incompetência mitral, regurgitação mitral) consiste no fluxoretrógrado de sangue através dessa válvula ao átrio esquerdo cada vez que o ventrículoesquerdo se contrai. Quando o ventrículo esquerdo bombeia o sangue para fora docoração e para o interior da aorta, ocorre um fluxo retrógrado de uma certa quantidade desangue ao átrio esquerdo, aumentando o volume e a pressão nessa câmara. Por sua vez,isso aumenta a pressão no interior dos vasos que levam o sangue dos pulmões aocoração, resultando em um acúmulo de líquido (congestão) no interior dos pulmões. A doença reumática costumava ser a causa mais comum de insuficiência mitral.Atualmente, ela é rara nos países que contam com uma medicina preventiva de boaqualidade. Na América do Norte e na Europa Ocidental, por exemplo, o uso deantibióticos contra a infecção de garganta por estreptococos impede, na maioria doscasos, a ocorrência da moléstia reumática. Nessas regiões, a insuficiência mitral causadapela moléstia reumática é comum apenas em pessoas idosas que não foram beneficiadaspelos antibióticos durante a juventude. Entretanto, nos países onde a medicina preventiva é de má qualidade, a moléstiareumática ainda está presente, sendo uma causa comum de insuficiência mitral. NaAmérica do Norte e na Europa Ocidental, uma causa mais comum de insuficiência mitral é 134Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  16. 16. o infarto do miocárdio, o qual pode lesar as estruturas de sustentação da válvula mitral.Outra causa é a degeneração mixomatosa, um distúrbio no qual a válvula torna-segradativamente mais flácida.Sintomas Uma insuficiência mitral leve pode não produzir qualquer sintoma. O problema, àsvezes, é identificado apenas quando o médico, auscultando o paciente com umestetoscópio, ouve um sopro cardíaco característico resultante fluxo retrógrado do sangueque retorna ao átrio esquerdo após a contração do ventrículo esquerdo. Pelo fato de serobrigado a bombear mais sangue para compensar o fluxo retrógrado de sangue ao átrioesquerdo, ocorre um aumento progressivo do ventrículo esquerdo para aumentar a forçade cada batimento cardíaco. O ventrículo dilatado pode produzir palpitações (percepção de batimentoscardíacos vigorosos), particularmente quando a pessoa encontra-se em decúbito lateralesquerdo. O átrio esquerdo também tende a dilatar para acomodar o sangue adicionalque retorna do ventrículo. Geralmente, um átrio muito dilatado bate rapidamente e comum padrão desorganizado e irregular (fibrilação atrial), o qual reduz a eficácia dobombeamento do coração. Na realidade, o átrio em fibrilação não bombeia, apenas tremula, e a ausência deum fluxo sangüíneo adequado permite a formação de coágulos. Se um desses coágulosse soltar, será bombeado para fora do coração e poderá obstruir uma artéria de menorcalibre e pode provocar um acidente vascular cerebral ou outra lesão. A insuficiência grave reduz o fluxo sangüíneo anterógrado o suficiente paraprovocar uma insuficiência cardíaca, a qual pode produzir tosse, dificuldade respiratóriadurante o exercício ou esforço e edema nos membros inferiores.Diagnóstico Em geral pode-se diagnosticar uma insuficiência mitral através do soprocaracterístico – um som auscultado através de um estetoscópio quando o ventrículoesquerdo se contrai. O eletrocardiograma (ECG) e radiografias torácicas revelam se oventrículo esquerdo encontra-se aumentado. 135Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  17. 17. O exame que fornece mais informações é a ecocardiografia, uma técnica dediagnóstico por imagem que utiliza ondas ultra-sônicas. Esse exame pode gerar umaimagem de uma válvula defeituosa, indicando a gravidade do problema.Tratamento Se a insuficiência for grave, a válvula deverá ser reparada ou substituída antes quea anormalidade do ventrículo esquerdo torne-se muito importante e não possa sercorrigida. A cirurgia pode ter como objetivo a reparação da válvula (valvuloplastia) ou asua substituição por uma válvula mecânica ou por uma válvula feita parcialmente comuma válvula de porco. A reparação valvular elimina ou diminui a insuficiência o suficiente para que ossintomas se tornem toleráveis e não ocorra lesão cardíaca. Cada tipo de válvula substitutaapresenta vantagens e desvantagens. Apesar de normalmente serem eficazes, asválvulas mecânicas aumentam o risco de formação de coágulos sangüíneos, obrigando opaciente a tomar anticoagulantes por um período indeterminado para que haja menorrisco. As válvulas de porco funcionam bem e não acarretam o risco de formação decoágulos, mas a sua duração é menor do que a das válvulas mecânicas. Se uma válvulasubstituta apresentar defeito, ela deve ser imediatamente substituída. A fibrilação atrialtambém pode exigir tratamento medicamentoso. Drogas como os betabloqueadores, adigoxina e o verapamil podem reduzir a freqüência cardíaca e ajudar no controle dafibrilação. As superfícies das válvulas cardíacas lesadas podem ser locais de gravesinfecções (endocardite infecciosa). Qualquer pessoa que apresente uma lesão valvular ouuma válvula artificial deve tomar antibióticos antes de ser submetida a tratamentoodontológico ou procedimento cirúrgico, para evitar a ocorrência de processosinfecciosos. 136Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  18. 18. 4.3.2 Prolapso da Válvula Mitral No prolapso da válvula mitral, ocorre uma protrusão dos folhetos da válvula para ointerior do átrio esquerdo durante a contração ventricular, a qual, algumas vezes, permiteo fluxo retrógrado de pequenas quantidades de sangue para o átrio. Cerca de 2 a 5% dapopulação apresentam prolapso da válvula mitral. Raramente, essa anomalia produzproblemas cardíacos graves.Sintomas e Diagnóstico A maioria dos indivíduos com prolapso da válvula mitral não apresenta sintomas.No entanto, alguns deles apresentam sintomas que são difíceis de serem explicadosbaseando-se apenas no problema mecânico. Esses sintomas incluem a dor torácica,palpitações, enxaqueca, fadiga e tontura. Em alguns indivíduos, a pressão arterial caiabaixo do normal quando eles assumem a posição ortostática e, em outros, batimentoscardíacos discretamente irregulares produzem palpitações (percepção dos batimentoscardíacos). Diagnostica-se o distúrbio através da ausculta de um som característico (“clique”)através do estetoscópio. A insuficiência é diagnosticada através da ausculta de um soprodurante a contração ventricular. A ecocardiografia, uma técnica de diagnóstico por 137Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  19. 19. imagens que utiliza ultra-som, permite a visualização do prolapso e a determinação dagravidade de qualquer insuficiência.Tratamento A maioria dos indivíduos que apresenta prolapso da válvula mitral não necessita detrata mento. Se o coração bater em uma freqüência excessivamente rápida, o pacientepode utilizar um betabloqueador, para diminuir a freqüência cardíaca e reduzir aspalpitações e outros sintomas Caso o indivíduo apresente insuficiência, ele deve tomarantibióticos antes de procedimentos cirúrgicos ou odontológicos devido ao pequeno riscode infecção valvular decorrente das bactérias liberadas durante os mesmos.4.3.3. Estenose Mitral A estenose mitral é o estreitamento da abertura dessa válvula que aumenta aresistência ao fluxo sangüíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Quasesempre, a estenose mitral é resultante da moléstia reumática, afecção que atualmente érara na América do Norte e na Europa Ocidental. Por essa razão, nessas partes do mundo, a estenose mitral ocorre principalmenteem pessoas idosas que apresentaram moléstia reumática durante a infância. No resto domundo, a moléstia reumática é comum, levando à estenose mitral em adultos,adolescentes e mesmo em crianças. Em geral, quando a moléstia reumática é a causa daestenose, os folhetos da válvula mitral tornam-se parcialmente fundidos. A estenose mitraltambém pode ser congênita. 138Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  20. 20. Lactentes que nascem com esse distúrbio raramente sobrevivem além dos 2 anosde idade, exceto quando submetidos a uma cirurgia. Um mixoma (tumor não malignolocalizado no átrio esquerdo) ou um coágulo sangüíneo podem obstruir o fluxo sangüíneoatravés da válvula mitral, produzindo o mesmo efeito que a estenose.Sintomas e Diagnóstico Se a estenose for grave, a pressão arterial aumenta no átrio esquerdo e nas veiaspulmonares, acarretando insuficiência cardíaca com acúmulo de líquido nos pulmões(edema pulmonar). Se uma mulher com estenose mitral grave engravidar, pode ocorreruma instalação rápida da insuficiência cardíaca. O indivíduo com insuficiência cardíaca apresenta cansaço fácil e dificuldaderespiratória. Inicialmente, ele pode apresentar dificuldade respiratória somente durante aatividade física. Posteriormente, os sintomas podem ocorrer mesmo durante o repouso.Alguns indivíduos respiram confortavelmente somente se ficarem recostados sobretravesseiros ou sentados eretos. Um rubor cor de ameixa nas regiões das bochechas ésugestiva de estenose mitral. A pressão elevada das veias pulmonares pode acarretar a ruptura venosa oucapilar, acarretando sangramento (discreto ou abundante) no interior dos pulmões. Oaumento do átrio esquerdo pode levar à fibrilação atrial, um batimento cardíaco irregular erápido. Através de um estetoscópio, o médico ausculta um sopro cardíaco característicoquando o sangue proveniente do átrio esquerdo passa através da válvula estenosada. Ao contrário de uma válvula normal, cuja abertura é silenciosa, a válvulaestenosada freqüentemente produz um estalido ao se abrir para permitir a entrada dosangue para o interior do ventrículo esquerdo. Geralmente, o diagnóstico é confirmado através do eletrocardiograma, de umaradiografia torácica que revela a dilatação atrial ou de um ecocardiograma (técnica dediagnóstico por imagens que utiliza ondas ultra-sônicas). Algumas vezes, a realização deum cateterismo cardíaco é necessária para se determinar a extensão e as característicasda obstrução. 139Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  21. 21. Prevenção e Tratamento A estenose mitral pode ser evitada com a prevenção da moléstia reumática, umadoença infantil que, algumas vezes, ocorre após uma infecção estreptocóccica dagarganta. Drogas, como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil, podem reduzir afreqüência cardíaca e ajudar no controle da fibrilação atrial. No caso de insuficiênciacardíaca, a digoxina também fortalece os batimentos cardíacos. Os diuréticos, através da redução do volume sangüíneo circulante, podem diminuira pressão arterial nos pulmões. Se o tratamento medicamentoso não produzir reduçãodos sintomas de maneira satisfatória, pode ser necessária a reparação ou a substituiçãoda válvula. A abertura da válvula pode simplesmente ser aumentada através de umprocedimento denominado valvuloplastia com cateter com balão. Nesse procedimento, um cateter que possui um balão na sua extremidade éintroduzido através de uma veia e é dirigido ao coração. Quando o cateter estiverlocalizado na válvula, o balão é insuflado, afastando os folhetos valvulares nos locais defusão. Opcionalmente, o paciente é submetido a uma cirurgia de separação dos folhetosfundidos. Se a válvula apresentar uma lesão importante, ela poderá ser substituídacirurgicamente por uma válvula mecânica ou por uma válvula parcialmente produzida apartir de uma válvula de porco. Os indivíduos com estenose mitral são tratados comantibióticos antes de qualquer procedimento cirúrgico ou odontológico para reduzir o riscode infecção da válvula cardíaca.4.3.4 Insuficiência Aórtica A insuficiência aórtica (incompetência ou regurgitação aórtica) é o refluxo desangue através da válvula aórtica toda vez que o ventrículo esquerdo relaxa. Na Américado Norte e na Europa Ocidental, as causas mais comuns costumavam ser a moléstiareumática e a sífilis. Atualmente, ambas são raras, graças ao uso disseminado deantibióticos. Em outras regiões, a lesão valvular causada pela moléstia reumática ainda écomum. 140Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  22. 22. Além dessas infecções, a causa mais comum de insuficiência aórtica é oenfraquecimento do material valvular, normalmente fibroso e resistente, devido a umadegeneração mixomatosa, a um defeito congênito ou a fatores desconhecidos. Adegeneração mixomatosa é um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo que enfraqueceo tecido valvular cardíaco, o que permite sua distensão anormal e, raramente, o seurompimento. Outras causas são as infecções bacterianas ou uma lesão. Cerca de 2% dosmeninos e 1% das meninas nascem com uma válvula aórtica contendo dois folhetos emvez dos três habituais, o que pode causar insuficiência leve.Sintomas e Diagnóstico Uma insuficiência aórtica leve não produz sintomas além de um sopro cardíacocaracterístico, o qual pode ser auscultado através de um estetoscópio em cadarelaxamento do ventrículo esquerdo. No caso de uma insuficiência grave, o ventrículoesquerdo recebe uma quantidade de sangue cada vez maior, o que acarreta a dilataçãodo ventrículo e, finalmente, à insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca produz dificuldade respiratória ao esforço ou em decúbitodorsal, especialmente à noite. A posição sentada permite que a drenagem do líquido daparte superior dos pulmões e restauração da respiração normal. O indivíduo tambémpode apresentar palpitações (percepção dos batimentos cardíacos vigorosos), as quaissão causadas por contrações fortes do ventrículo aumentado. Podem ocorrer dores torácicas, especialmente durante a noite. Geralmente, odiagnóstico é estabelecido após auscultar o sopro característico, além dos outros sinaisde insuficiência aórtica observados durante o exame físico (como certas anormalidadesdo pulso) e da presença de dilatação cardíaca nas radiografias. Um eletrocardiograma (ECG) pode revelar alterações do ritmo cardíaco e sinais dedilatação do ventrículo esquerdo. A ecocardiografia pode gerar uma imagem da válvuladefeituosa, indicando a gravidade do problema. 141Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  23. 23. Tratamento Antibióticos são administrados antes de procedimentos odontológicos ou cirúrgicospara impedir infecção da válvula cardíaca lesada. Essa precaução é tomada mesmo noscasos de insuficiência aórtica leve. O indivíduo que apresenta sintomas de insuficiênciacardíaca deve ser submetido à cirurgia antes que ocorra uma lesão irreversível doventrículo esquerdo. Nas semanas que antecedem a cirurgia, a insuficiência cardíaca é tratada comdigoxina e inibidores da enzima conversora da angiotensina ou com outras drogas queproduzem dilatação dos vasos sangüíneos e redução do trabalho cardíaco. Em geral, a válvula é substituída por uma válvula mecânica ou por uma válvulaparcialmente produzida a partir de uma válvula de porco.4.3.5 Estenose Aórtica A estenose aórtica é o estreitamento da abertura dessa válvula que aumenta aresistência ao fluxo sangüíneo do ventrículo esquerdo para a aorta. Na América do Norte e na Europa Ocidental, a estenose aórtica é uma doençatípica de pessoas idosas – resultante da cicatrização e do acúmulo de cálcio nos folhetosda válvula. Por essa razão, a estenose aórtica inicia-se após os 60 anos de idade. No entanto, ela comumente não produz sintomas até os 70 ou 80 anos. A estenoseaórtica também pode ser decorrente da moléstia reumática contraída na infância. Quandoessa é a causa, a estenose aórtica geralmente é acompanhada por um distúrbio daválvula mitral, produzindo estenose, insuficiência ou ambas. Em indivíduos jovens, a causa mais comum é um defeito congênito. A válvulaaórtica estenosada pode não ser um problema durante a infância, tornando-se, noentanto, problemática na idade adulta. A válvula permanece do mesmo tamanho à medidaque o coração aumenta e tenta bombear volumes maiores de sangue através da válvulapequena. A válvula pode apresentar apenas dois folhetos, em vez dos três habituais, oupode apresentar uma forma anormal, em funil. Com o passar dos anos, a abertura dessaválvula freqüentemente torna-se rígida e estreitada devido ao acúmulo de depósitos decálcio. 142Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  24. 24. Sintomas e Diagnóstico A parede do ventrículo esquerdo espessa à medida que o ventrículo tenta bombearum volume sangüíneo suficiente através da válvula aórtica estenosada e o miocárdioaumentado exige um maior suprimento sangüíneo das artérias coronárias. Finalmente, osuprimento sangüíneo torna-se insuficiente, produzindo dor torácica (angina) ao esforço.Essa irrigação sangüínea insuficiente pode lesar o miocárdio e, consequentemente, ovolume sangüíneo originário do coração torna-se inadequado para as necessidades doorganismo. A insuficiência cardíaca resultante acarreta fadiga e dificuldade respiratória aoesforço. O indivíduo com estenose aórtica grave pode desmaiar durante o esforço, pois aválvula estenosada impede que o ventrículo bombeie sangue suficiente para as artériasdos músculos, os quais dilataram para receber mais sangue rico em oxigênio.Geralmente, o médico baseia o diagnóstico em um sopro cardíaco característico(auscultado através de um estetoscópio), em anormalidades do pulso, em anormalidadesreveladas no eletrocardiograma (ECG) e no espessamento da parede cardíaca reveladoatravés da radiografia torácica. Para a identificação da causa e a de terminação da gravidade da estenose emindivíduos que apresentam angina, dificuldade respiratória ou desmaios, a ecocardiografia(técnica de diagnóstico por imagem utilizando ondas ultra-sônicas) e, possivelmente, ocateterismo cardíaco podem ser utilizados. 143Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  25. 25. Tratamento Em qualquer adulto que apresente desmaios, angina e dificuldade respiratória aoesforço provocados por uma estenose aórtica, é realizada a substituição cirúrgica damesma, de preferência antes que ocorra uma lesão irreparável do ventrículo esquerdo. A válvula substituta pode ser uma válvula mecânica ou uma válvula parcialmenteproduzida a partir de uma válvula de porco. Qualquer indivíduo com implante valvulardeve tomar antibióticos antes de ser submetido a procedimentos odontológicos oucirúrgicos para evitar uma infecção da válvula cardíaca. Em crianças, caso a estenose seja grave, a cirurgia pode ser realizada mesmoantes que haja manifestação dos sintomas. O tratamento precoce é importante porque amorte súbita pode ocorrer antes do surgimento dos sintomas. Para crianças, as alteraçõesefetivas e seguras à cirurgia de substituição da válvula são a reparação cirúrgica daválvula e a valvuloplastia com cateter com balão, na qual um cateter é inserido na válvulae o balão localizado em sua extremidade é insuflado para expandir a abertura valvular. A valvuloplastia é também utilizada em pacientes idosos e frágeis, os quais nãosuportariam uma cirurgia, embora exista a tendência de reincidência da estenose. Noentanto, geralmente, a substituição da válvula lesada é o melhor tratamento para adultosde todas as idades e seu prognóstico é excelente.4.3.6 Insuficiência Tricúspide A insuficiência tricúspide (incompetência ou regurgitação da válvula tricúspide)consiste no refluxo sangüíneo através da válvula tricúspide em cada contração doventrículo direito. No caso da insuficiência tricúspide, o ventrículo direito ao contrair nãoapenas bombeia o sangue para os pulmões, mas também envia uma certa quantidade desangue de volta ao átrio direito. A insuficiência valvular aumenta a pressão no átrio direito, fazendo com que eledilate. Essa pressão elevada é transmitida para as veias que desembocam no átrio,produzindo uma resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do corpo em direção aocoração. A causa mais usual da insuficiência tricúspide é a resistência ao efluxo do 144Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  26. 26. sangue proveniente do ventrículo direito, a qual é produzida por uma doença pulmonargrave ou por um estreitamento da válvula pulmonar (estenose pulmonar). Como mecanismo de compensação, o ventrículo direito aumenta para bombearcom mais força e ocorre uma dilatação da abertura valvular.Sintomas e Diagnóstico Além dos sintomas vagos, como a fraqueza e a fadiga decorrentes de um baixodébito sangüíneo do coração, os únicos sintomas geralmente são um desconforto naregião superior direita do abdômen, em virtude do aumento do fígado, e pulsações naregião do pescoço. Esses sintomas são decorrentes do fluxo retrógrado do sangue paraas veias. A dilatação do átrio direito pode acarretar fibrilação atrial – batimentos cardíacosrápidos e irregulares. Finalmente, ocorre a insuficiência cardíaca e a retenção líquida,principalmente nos membros inferiores. O diagnóstico é baseado no histórico clínico doindivíduo e no exame físico, no eletrocardiograma (ECG) e na radiografia torácica. A insuficiência valvular produz um sopro que pode ser auscultado pelo médicoatravés de um estetoscópio. A ecocardiografia pode gerar uma imagem do refluxo,indicando sua gravidade.Tratamento Geralmente, a insuficiência tricúspide em si requer pouco ou nenhum tratamento.No entanto, a doença pulmonar ou a valvulopatia pulmonar subjacente pode exigirtratamento. Problemas como as arritmias cardíacas e a insuficiência cardíaca comumentesão tratadas sem que haja necessidade de cirurgia da válvula tricúspide.4.3.7 Estenose Tricúspide A estenose tricúspide é um estreitamento da abertura dessa válvula, o qualaumenta a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do átrio direito em direção aoventrículo direito. No decorrer do tempo, a estenose tricúspide produz dilatação do átriodireito e diminuição do ventrículo direito. 145Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  27. 27. O volume de sangue que retorna ao coração diminui e a pressão sobre as veiasque conduzem o sangue de volta ao coração aumenta. Praticamente todos os casos sãocausados pela moléstia reumática, a qual tornou-se rara na América do Norte e na EuropaOcidental. Raramente, a causa é um tumor no átrio direito, uma doença do tecidoconjuntivo ou, ainda mais raramente, um defeito congênito.Sintomas, Diagnóstico e Tratamento Geralmente, os sintomas são leves. O indivíduo pode apresentar palpitações(percepção dos batimentos cardíacos), uma tremulação desconfortável no pescoço eapresentar fadiga. Ele pode apresentar um desconforto abdominal se o aumento dapressão venosa acarretar aumento do fígado. Com o auxílio de um estetoscópio, pode-se auscultar o sopro da estenosetricúspide. A radiografia torácica pode revelar dilatação do átrio direito e o ecocardiogramarevela uma imagem da estenose, indicando sua gravidade. eletrocardiograma (ECG)mostra alterações sugestivas de sobrecarga do átrio direito. Raramente, a estenosetricúspide é suficientemente grave a ponto de exigir uma reparação cirúrgica.4.3.8 Estenose Pulmonar A estenose pulmonar é o estreitamento da abertura dessa válvula, o qual aumentaa resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do ventrículo direito para as artériaspulmonares. A estenose pulmonar, a qual é rara em adultos, geralmente é um defeitocongênito.4.4 Febre Reumática Doença inflamatória que ocorre após um episódio de amigdalite bacteriana tratadainadequadamente – pode atingir as articulações, o coração e o cérebro, deixandoseqüelas cardíacas graves, com conseqüências por toda a vida e podendo levar à morte. 146Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  28. 28. A doença ocorre em surtos, se não for prevenida, e a cada surto aumenta a chance deocorrerem lesões cardíacas graves. Continua sendo a principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças eadultos jovens em todo o mundo, mas é também a cardiopatia de mais fácil prevenção. Éuma doença que acomete principalmente crianças de 5 a 15 anos, de baixo nível sócio-econômico, que vivem em aglomerações urbanas. Embora seja uma doença de ocorrência universal, a distribuição da febre reumáticano mundo reflete o padrão da desigualdade social, com manutenção de índices elevadosem países em desenvolvimento, chegando a atingir 1% das crianças em idade escolar, eredução progressiva em países desenvolvidos, onde a incidência é mínima, ocorrendo porvezes em surtos isolados.Principais Sintomas da Infecção na Garganta (Amigdalite) Bacteriana Não é toda Infecção na garganta que pode causar a febre reumática, somenteaquelas causadas por uma bactéria chamada Streptococcus Beta hemolítico do grupo A(ou Streptococcus pyogenes).Os sintomas desse tipo de amigdalite são os seguintes:Febre alta;Dor de garganta muito forte;Placas de pus nas amígdalas;Caroço inchado e dolorido no pescoço (Gânglio). Tratamento da Amigdalite Bacteriana O tratamento mais indicado é o uso da penicilina benzatina injetável em dose únicaou antibiótico oral, por 10 dias, de acordo com o critério do médico. Se a amigdalitebacteriana for bem tratada, a criança não terá febre reumática. 147Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  29. 29. Principais sintomas da Febre Reumática- Os primeiros sintomas em geral são febre, edema e dores nas articulações(principalmente joelhos, cotovelos e tornozelos) cerca de duas semanas após umainfecção de garganta mal curada;- Muitas vezes a criança não consegue andar por causa da dor;- Quando atinge o coração, o paciente, em geral, sente cansaço constante, falta de ar, e asensação de coração disparado.Tratamento da Febre Reumática A partir do diagnóstico da doença, é necessário usar anti-inflamatórios e tomar umainjeção intramuscular de penicilina benzatina em intervalos de até 21 dias, de acordo como critério do seu médico para evitar novos episódios de amidalite bacteriana. A duraçãoda profilaxia (tratamento com a penicilina) depende da gravidade da lesão cardíaca, edeve ser realizada no mínimo até os 25 anos. Interrompê-lo poderá ocasionar danosirreversíveis ao coração.4.5 Pericardites O pericárdio é composto de duas camadas de um tecido fibroso pouco distensível.Dessas camadas, a interna, denominada de visceral está aderida e praticamente fazendoparte do coração. A outra, a externa, denominada parietal, está em volta dessa primeira.Elas estão separadas por um espaço virtual que contém uma pequena quantidade delíquido. Essa segunda camada mantém o coração fixado no seu lugar dentro do tórax eevita o contato direto do coração com as estruturas vizinhas. Quando o pericárdio está inflamado ou infectado dizemos haver uma pericarditeque pode ser um dos tipos de pericardite abaixo descritos. 148Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  30. 30. 4.5.1 Pericardite Aguda A pericardite aguda é uma inflamação do pericárdio que apresenta um início súbitoe que é freqüentemente dolorosa. A inflamação faz com que o líquido (plasma) e osprodutos do sangue (como fibrina, eritrócitos e leucócitos) depositem-se no espaçopericárdico. A pericardite aguda possui muitas causas, desde infecções virais (as quaispodem ser dolorosas, mas de breve duração e, em geral, não produzem efeitosduradouros) até o câncer, o qual é potencialmente letal. Outras causas incluem a AIDS, infarto do miocárdio, cirurgia cardíaca, lúpuseritematoso sistêmico, doença reumatóide, insuficiência renal, lesões, radioterapia eescape de sangue de um aneurisma da aorta (dilatação da aorta com enfraquecimento desua parede). A pericardite aguda também pode ser um efeito colateral de certas drogas,como anticoagulantes, penicilina, procainamida, fenitoína e fenilbutazona.4.5.2 Pericardite viral Pode ser causada por diversos vírus, as coxsaquieviroses, os ecovírus e os vírusda gripe, da varicela, hepatite, caxumba e HIV, são os mais freqüentes.A doença atinge mais a homens com menos de 50 anos, principalmente depois dedoenças infecciosas das vias aéreas superiores. 149Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  31. 31. O diagnóstico geralmente é feito em bases clínicas. Em alguns casos, o derrameentre as duas camadas do pericárdio pode ser de proporções maiores, provocando otamponamento cardíaco. Em raros casos, a doença torna-se crônica, podendo resultar empericardite constritiva, que pela retração cicatricial do pericárdio provoca oencarceramento do coração. Nessa situação há necessidade de operar, retirando-se opericárdio em torno do coração. Os casos mais benignos são tratados com aspirina ou outro anti-inflamatório. Emraros pacientes, que não respondem ao tratamento, os corticosteróides podem serusados.4.5.3 Pericardite tuberculosa É rara nos países desenvolvidos e, comum em outras áreas. Atinge o pericárdiodiretamente via linfática ou por disseminação hematógena. Pode haver comprometimentoou não do pulmão, contudo o derrame pleural freqüentemente acompanha a pericardite. O desenvolvimento da doença costuma ser subagudo com o pacienteapresentando cansaço, febre e suores noturnos. O diagnóstico não é fácil, pode ser suspeitado havendo evidência do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) em outras partes do doente. A positividade do BAAR no líquidoretirado do saco pericárdico é muito baixa, do mesmo modo que o é no tecido biopsiado.Alguns pacientes que não respondem bem ao tratamento conservador antituberculosenecessitam ser operados para retiraram o pericárdio.4.5.4 Pericardite urêmica Pacientes com insuficiência renal podem apresentar pericardite. Os sintomas sãosemelhantes às outras pericardites, mas geralmente se acompanham das manifestaçõesmetabólicas decorrentes da uremia. Muitas vezes a pericardite urêmica é diagnosticadapela dor pré-cordial apresentada pelos pacientes. O tratamento é o da doença básica que levou a pessoa à insuficiência renal ou otratamento da remissão isoladamente. 150Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  32. 32. 4.5.5 Pericardite neoplásica A disseminação de um câncer adjacente de pulmão ou de mama, a disseminaçãode um carcinoma de rim, linfomas que envolvem o pericárdio e outros cânceres podemcausar um derrame pericárdico e tamponamento do coração. Em geral, não há muitossintomas e os que existem podem ser atribuídos à doença básica com suas repercussõeshemodinâmicas. O diagnóstico pode ser particularmente difícil se o paciente foi submetido aradioterapia numa área que abrangeu o pericárdio. O prognóstico para pericarditeneoplásica é mau, geralmente o paciente morre antes de um ano. Do tratamento cirúrgico fazem parte a abertura de uma janela no pericárdio paradrenar o líquido ou a pericardiectomia. Também se tenta a instilação de tetraciclina nosaco pericárdico, o que em alguns casos evita a recidiva do derrame.4.5.6 Pericardite pós- radiação A irradiação que atinge a área cardíaca pode desencadear uma reação fibróticaque se apresenta com uma pericardite subaguda ou constritiva. Ela pode aparecer dentrode um ano depois da irradiação, mas existem casos em que apareceu anos depois. Asolução muitas vezes é cirúrgica.4.5.7 Pericardite pós- infarto do miocárdio É uma complicação do infarto agudo do miocárdio que aparece de 3 a 5 diasdepois de um infarto transmural. O sintoma é de dor pré-cordial recorrente, geralmenteatribuída ao próprio infarto. No eletrocardiograma aparecem mudanças confundíveis comalterações isquêmicas. Grandes derrames são raros. Muitas vezes pode-se auscultar umatrito pericárdico. A síndrome de Dressler (SD) é uma pericardite que ocorre semanas ou mesesdepois do infarto ou depois de cirurgias cardíacas. Pode ser recorrente e é provavelmenteuma resposta auto-imune. É manifesta por febre, dor, mal-estar leucocitose ehemossedimentação elevada. O derrame pericárdico pode ser grande na síndrome deDressler que ocorre depois de infarto e não depois de cirurgias cardíacas. Pode haverresposta terapêutica com o uso de anti-inflamatórios. 151Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  33. 33. 4.5.8 Pericardites mais raras São as atribuídas ao uso de medicamentos como o minoxidil e a penicilina. Podemocorrer também nos pacientes com mixedema (Hipotireoidismo), lúpus eritematoso eartrite reumatóide.4.5.9 Pericardite constritiva A inflamação do pericárdio pode levar ao seu espessamento e diminuição dadistensibilidade por fibrose e por aderência ao coração, dificultando o enchimento docoração durante a diástole. Isso dificulta o retorno do sangue ao coração. Pode seguir-sea uma pericardite de qualquer etiologia. Atualmente é mais freqüente nas pericardites pósirradiação e depois de cirurgias cardíacas. Os principais sintomas são fadiga progressiva, falta de ar, fraqueza, edema,congestão do fígado e ascite. O que chama mais a atenção nesses pacientes é adistensão persistente das veias do pescoço, mesmo com a pessoa em pé ou inspirandofundo. Para confirmarmos o diagnóstico, o raio-x geralmente mostra um coração detamanho normal e só é útil se mostrar calcificações. O ecocardiograma pode mostrar opericárdio espessado e cavidades cardíacas pequenas. A tomografia e a ressonânciamagnética podem mostrar melhor as alterações já mostradas no ecocardiograma. O tratamento inclui o uso de diuréticos e a remoção cirúrgica do pericárdio. Amortalidade dessa operação é alta.4.5.10 Tamponamento Cardíaco: a Complicação Mais Grave daPericardite Em geral, o tamponamento é decorrente do acúmulo de líquido ou do sangramentono pericárdio, como conseqüência de um tumor, de uma lesão ou de uma cirurgia.Infecções virais e bacterianas e a insuficiência renal são outras causas comuns. A pressão arterial pode cair bruscamente, atingindo níveis anormalmente baixosdurante a inspiração. Para confirmar o diagnóstico, o médico utiliza a ecocardiografia(procedimento que utiliza ondas ultra-sônicas para gerar uma imagem do coração).Freqüentemente, o tamponamento cardíaco representa uma emergência médica. O 152Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  34. 34. distúrbio é imediatamente tratado através da drenagem cirúrgica ou da punção dopericárdio com uma agulha longa para remoção de líquido e redução da pressão. O médico utiliza um anestésico local para impedir que o paciente sinta dor durantea introdução da agulha através da parede torácica. Quando possível, a remoção dolíquido é realizada com monitorização ecocardiográfica. No caso de uma pericardite deorigem desconhecida, pode-se drenar cirurgicamente o pericárdio, coletando umaamostra para auxiliar na determinação do diagnóstico. Depois de a pressão ser aliviada, opaciente comumente é mantido hospitalizado como medida de prevenção da recorrênciado tamponamento.4.6 Tumores Cardíacos É denominado tumor qualquer tipo de crescimento anormal, seja ele canceroso(maligno) ou não canceroso (benigno). Os tumores originários do coração sãodenominados tumores primários e podem ocorrer em qualquer um de seus tecidos. Elespodem ser cancerosos ou não cancerosos e são raros. Os tumores secundários originam-se em alguma outra parte do corpo – geralmente no pulmão, na mama, no sangue ou napele – e, em seguida, disseminam-se (produzem metástases) ao coração. Eles sempre são cancerosos. Os tumores secundários são trinta a quarenta vezesmais comuns que os primários, mas, ainda assim, são considerados incomuns. Ostumores cardíacos podem não provocar sintomas ou podem produzir uma disfunçãocardíaca potencialmente letal, simulando outras cardiopatias. Exemplos de tais disfunçõesincluem a insuficiência cardíaca súbita, o surgimento abrupto de arritmias e uma quedasúbita da pressão arterial decorrente do sangramento no pericárdio (a membrana queenvolve o coração). Os tumores cardíacos são de difícil diagnóstico, tanto por serem relativamenteincomuns, quanto pelo fato de seus sintomas serem semelhantes aos de muitos outrosdistúrbios. Para chegar ao diagnóstico, é necessário que o médico tenha indícios de suapresença. Por exemplo, se um indivíduo apresenta um câncer em qualquer outra regiãodo corpo, mas procura auxílio médico por causa de sintomas relacionados à disfunçãocardíaca, o profissional pode suspeitar da presença de um tumor cardíaco. 153Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  35. 35. 4.6.1 Mixomas O mixoma é um tumor não canceroso e, geralmente, apresenta uma forma irregulare uma consistência gelatinosa. Metade de todos os tumores cardíacos primários sãomixomas. Três quartos dos mixomas localizam-se no átrio esquerdo, a câmara docoração que recebe o sangue rico em oxigênio proveniente dos pulmões. Geralmente, osmixomas do átrio esquerdo originam- se de um pedículo e podem oscilar livremente como fluxo sangüíneo, igual a uma bola fixada a um fio. Ao oscilarem, os mixomas podemmover-se para dentro e para fora da válvula mitral próxima – a via entre o átrio esquerdo eo ventrículo esquerdo. Essa oscilação pode obstruir e desobstruir a válvula continuamente, de modo que ofluxo sangüíneo é interrompido e reiniciado de forma intermitente. Na posição ortostática,o indivíduo pode apresentar desmaios ou episódios de congestão pulmonar e dedificuldade respiratória, pois a força da gravidade faz com que o tumor se mova parabaixo, até a abertura da válvula. O decúbito diminui os sintomas. O tumor pode lesar a válvula mitral e, consequentemente, ocorre um refluxo desangue por essa abertura, com a produção de um sopro cardíaco que o médico auscultacom o auxílio de um estetoscópio. Baseando-se nas características do sopro cardíaco, omédico considera se o sopro é resultante de um refluxo causado por uma lesãodecorrente do tumor, de uma causa rara ou de uma causa mais comum como, porexemplo, a cardiopatia reumática. Fragmentos de um mixoma ou coágulos sangüíneos que se formam na superfíciedo mixoma podem soltar-se, circularem até outros órgãos e obstruir os vasos sangüíneosnesses locais. Os sintomas dependem do vaso obstruído: a obstrução de um vasosangüíneo cerebral pode causar um acidente vascular cerebral; a obstrução de um vasopulmonar pode causar dor e expectoração sanguinolenta. Outros sintomas de mixomas incluem a febre, perda de peso, dedos das mãos edos pés frios e doloridos ao serem expostos à baixa temperatura (fenômeno de Raynaud),anemia, contagem baixa de plaquetas (pois as plaquetas estão envolvidas na coagulaçãosangüínea) e sintomas sugestivos de infecção grave. 154Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  36. 36. Um mixoma no átrio esquerdo pode crescer a partir de um pedículo, oscilandolivremente com o fluxo sangüíneo. Ao oscilar, o mixoma pode entrar e sair da válvulamitral próxima – a via de passagem entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdoobstruindo o fluxo sangüíneo do coração.4.6.2 Outros Tumores Primários Os tumores cardíacos não cancerosos menos comuns, como os fibromas e osrabdomiomas, podem crescer diretamente a partir das células do tecido fibroso docoração e das células do miocárdio. Os rabdomiomas, o segundo tipo mais comum detumor primário, desenvolvem-se na infância ou na pré-adolescência, geralmenteassociados a uma rara doença infantil denominada esclerose tuberosa. Outros tumorescardíacos primários, como os cancerosos primários, são extremamente raros e, para eles,não existe um tratamento satisfatório. As crianças que apresentam esses tumores apresentam uma expectativa de vidainferior a um ano. Vários exames são utilizados no diagnóstico dos tumores cardíacos.Com freqüência, para o delineamento dos tumores usa-se a ecocardiografia (exame queutiliza ondas ultrassônicas para investigar as estruturas internas do coração). As ondasultrassônicas podem atravessar a parede torácica ou o lado interno do esôfago(procedimento chamado ecocardiografia transesofagiana). Um cateter inserido através de uma veia até o coração pode ser utilizado parainjetar substâncias que delineiem um tumor cardíaco nas radiografias; mas esseprocedimento é menos freqüentemente necessário. A tomografia computadorizada (TC) eimagens por ressonância magnética (RM) também são utilizadas. Se for detectado umtumor, uma pequena amostra poderá ser removida por meio de um cateter especial; aamostra será, então, utilizada para identificar o tipo de tumor, o que ajudará na seleção dotratamento adequado. Um tumor cardíaco primário não canceroso isolado pode ser removido por cirurgia,o que, em geral, cura o paciente. Os médicos não costumam tratar tumores primáriosquando existem diversos presentes, nem tratam de tumores que são tão grandes a pontode impossibilitar a remoção. Tumores cancerosos primários e secundários são incuráveis;apenas seus sintomas podem ser tratados. 155Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  37. 37. ----------------FIM DO MÓDULO III---------------- 156Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

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