ppppp

1. Dr. Rafael Sotomayor

2. Consideraciones Anatómicas
 Suelo de la Pelvis
 Diaframa Pélvico
 M. Elevador del Ano
 M. Puborrectal
 M. Pubococcígeo
 M. Ileoccocígeo
 M. (Isquio)Coccígeo
 Fascias cubriendo la
cara sup. e inf. (Arco
tendinoso)

3. Consideraciones Anatómicas
 M. Elevador del ano
 Da soporte y estabilidad a las vísceras abdominopélvicas
 Resiste elevaciones de P. intraabdominal
 Actúan elevando el suelo de la pelvis, lo que mejora la
mecánica de los Ms. anterolaterales del abdomen
comprimiendo el contenido abdominopélvico
 Acción en espiración forzada, tos, estornudo, vómitos,
micción, deposición y fijación del tronco.
 Control voluntario de la micción, continencia fecal,
defecación y soporte uterino.
Ginecología Quirúrgica. Thompson J.D: Editorial Médica Panamericana. Séptima Edición. 1993. p. 758

4. Consideraciones Anatómicas
 Fascia endopélvica:
 Red de tejido conectivo
bajo el peritoneo que
recubre el piso
pelviano
 Condensaciones
Fasciales:
 Parametrio
 Ls. Anchos
 Mesosalpinx
 Mesometrio
 Ls. útero sacros
 Ls. Cardinales
 Paracolpos
Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28

5. Consideraciones Anatómicas
 Periné
 Sínfisis púbica, ramas del
púbis, tuberosidades
isquiáticas, Ls.
Sacrotuberosos, sacro y
coccix.
 Cuerpo Perineal
(bulboesponjoso, esfinter
externo del ano y Ms
transversos sup y prof del
perineo
 Triángulo urogenital
 Mb Perineal
 Triángulo anal

6. Niveles de Delancey de suspensión
vaginal
 Nivel 1 (Prolapso de Cúpula)
 Ls. Cardinales y útero sacros
 Cúpula Vaginal
 Nivel 2 (Cisto y Rectoceles)
 Anterior
 Fascia Pubovesical
 Lateral
 M. Elevador del ano  Arco tendíneo
 Posterior
 Fascia rectovaginal
 Nivel 3 (Uretroceles)
 Anterior
 Uretra y porción anterior de elevador del
ano
 Posterior
 Cuerpo Perineal
Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28

7. Prolapso de Órgano Pélvico (POP)
 Salida de alguna estructura u
órgano que ocupa la cavidad
pelviana a través de zonas de
menor resistencia en el piso
pelviano.
 Compartimiento anterior
(descenso de vejiga y uretra)
 Compartimiento medio o
apical (útero o cúpula
vaginal)
 Compartimiento posterior
(Recto, intestino y/o
peritoneo)

8. Introducción
 Hipócrates describe su tratamiento en el año 400 AC,
constituyéndose en la primera indicación de
histerectomía en la historia de la medicina.
 Prevalencia 5% en mujeres entre los 20 a 59 años
 Qx por POP o IU, 11% de las mujeres a lo largo de su
vida
Rev. chil. obstet. ginecol. v.71 n.1 Santiago 2006
BJOG 2001; 108(6): 629-33.
Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5): 1245-50

9. Etiopatogenia Ver
Notas
 Múltiples factores relacionados (generalmente 2 o +)
 Explicaciones
 Debilidad de Ls. cardinales y uterosacros
 Trauma obstétrico (Parto vaginal, episiotomía)
 Debilidad o atrofia de diafragma pélvico (congénita,
malnutrición, trauma…)
 Contracción asincrónica con aumentos de presión
 Postmenopausia
 Genético
Obstet Gynecol 1998;91:364-68
Obstet Gynecol 2004;103:31-40
European Journal of Obstetric,Gynecology & Reproductive Biology. 1993;50:83-85
Am J Obstet Gynecol 2003;189:102112
Wong M.Y, et all. Collagen content of nonsupport tissue in pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. 189 2003;1600

10. Ver
Notas

11. Clínica
 Asintomático
 Cuando el prolapso no supera el
introito
 Síntomas (sin relación directa con la
ubicación)
 Síntomas Urinarios
 IOE hasta 80%
 IO mixta hasta 70%
 Retención urinaria (grandes cistoceles) 
puede enmascarar IOE
 Síntomas Defecatorios
 Incontinencia Fecal  10 – 30%
 Constipación  6-67%
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7
Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79

12. Clínica
 Disfunción Sexual
 Puede ocurrir con prolapsos de cualquier compartimiento
 2º a IO, dispareunia
 Mecánicos
 Presión/pesantez pélvica o protrusión de tejido desde la
vagina  Aumenta durante el día y disminuye con el
decúbito
 Necesidad de reducción manual para orinar, defecar
 Sangramiento vaginal (por irritación mucosa)
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7
J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72

13. Examen Físico
 De pie y en posición de
litotomía.
 Reposo y valsalva, vejiga
llena.
 Prueba de Marshall-
Marchetti
 Especuloscopía (con una
sola hoja si es posible).
Ver
Notas
Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51

14. Examen Físico
 Evaluar descenso de
estructuras involucradas.
 Pared anterior, posterior
y laterales, cúpula y
fórnix.
 TV – TR.
 Coexistencia de
incontinencias
 Evaluar IOE e
hipermotilidad vesical
(Q-Tip Test)
Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51

15. Clasificaciones

16. Ver
POP-Q Notas
 Requiere el
máximo grado de
prolapso
 De pie y en
valsalva
 La tracción de la
masa no causa
más prolapso
 Cuando la
paciente refiera
el máximo
prolapso
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17

17. Grado de Prolapso
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Hay una
No hay prolapso La parte más completa
La parte más prolapsada está eversión de los
La porción más
prolapsada está entre +1 cm y no genitales sobre
distal prolapsada
entre -1 cm y +1 más allá del una distancia
está a >= 1 cm
Los puntos Aa, cm sobre o bajo largo total de la equivalente al
sobre el himen
Ap, Ba, Bp están el himen vagina menos 2 largo total de
todos a – 3 cms cm. vagina menos 2
del himen. cms.
Am J Obstet Gynecol 1996 Jul; 175(1): 10-7

18. Diagnóstico Diferencial
 Elongación hipertrófica del cuello uterino
 Alargamiento cervical en forma aislada. Se palpa el cuello en
introito con conservación de fondo de saco vaginal anterior y
posterior
 Quistes vaginales.
 Tumores pediculados uterinos (miomas, pólipos procidentes a
vagina o vulva)
 Divertículo uretral
 Tumores de uretra y vesicales (+ sólidos y fijos).

19. Profilaxis
 Atención del parto
 Episiotomía?
 Ejercicios (hábito)
 Cuidados durante el puerperio (evitar esfuerzos)
 TRH??
Ver
Notas

20. Tratamiento
 Esta determinado por la severidad de
los síntomas y la severidad del prolapso
 Tratamiento Médico
 Prolapso leve, incompleto, mujeres
jóvenes
 CONTRAINDICACIÓN DE CIRUGÍA
 Tratamiento Quirúrgico
 Prolapsos y/o Síntomas Severos

21. Tratamiento Médico
EJERCICIOS DE KEGEL
 Prolapso y/o IOE-Urgeincontinencia leve a moderada
 Identificar Músculos del piso pélvico
 8 a 12 contracciones de 10 seg. seguido de periodos de relajación
 Al menos 3-4 v/semana, ojalá todos los días por 15 a 20 semanas
 Aumentar progresivamente intensidad y duración de las
contracciones
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD005654

22. Tratamiento Médico
 Conos Vaginales
 Conos de distinto peso que
se introducen en la vagina y
deben ser mantenidos por
15 min 2 veces al día
 Pesarios
 De soporte (inicial,
prolapsos no severos)
 De llenado (prolapsos
severos)
 Biofeedback y terapias
conductuales
J Reprod Med. 2001 Mar; 46(3): 205-8

23. Tratamiento Quirúrgico
 Importante identificar el
compartimiento comprometido y
el grado de severidad
 Técnicas:
 VÍA ABDOMINAL
 VÍA VAGINAL

24. Ver
Notas
Prolapsos de C. Anterior
 Cistocele / Cistouretrocele
 20% a 30% de fracasos, cualquiera que sea la técnica
empleada.
 Vía abdominal sería mejor que la vía vaginal (Benson,
1996)
 Efectividad óptima de 58 v/s 29% a los 5 años.
 Menos re operaciones y menos uso de catéter
 Técnicas
 V. Vaginal: COLPORRAFIA ANTERIOR
 Otras
Am J Obstet Gynecol 1996;175:1418-22

25. Prolapsos de C. Anterior
 Otras (Técnicas con Malla):
 Malla anclada en el arco tendíneo
(Nicita, 1998)
 Malla anclada a L. puborrectal y Ls
Cardinales (Migliari, 1999)
 Malla bajo el ángulo uretro vesical,
con extremo posterior en el fondo de
saco vaginal anterior (Sand,2001)
 La malla para reforzar la fascia
pubocervical esta recomendada
ANTE RECURRENCIAS
 Desde ángulo uretro vesical por
delante, fondo de saco vaginal
hacia atrás y arco tendineo hacia
los lados Nicita Giulio, The Journal of Urology 1998;160:741-45
 Extrusión principal compicación Migliari R, The Journal of Urology 1999;161:1255-58
Sand P, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1357-64
DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98

26. Prolapsos de C. Medio Ver
Notas
 Casi siempre en mujeres con histerectomía (pérdida de
suspensión de la cúpula vaginal al nivel 1 de Delancey)
 Generalmente asociado a defectos de otros
compartimientos
 En promedio 15 años después de histerectomía (3% de
recurrencia).
 Culdoplastía de Mc Call
 Profilaxis de Prolapso justo después de una histerectomía
vaginal o abdominal
Am J Obstet Gynecol 1999;181:6-11
Obstet Gynecol 1998;92:281-85
Am J Obstet Gynecol 1994;171:1518-28
Obstetrical and Gynecological Survey 2001;56:82-83

27. Prolapsos de C. Medio
 Técnicas (Vía vaginal)
 Colpocleisis: Extraccion en forma de triángulo de
mucosa de pared ant y post de la vagina e
invaginación de la cúpula (mujeres que no
tendrán sexo)  LeFort
 90% éxito a 2 años y 2,3% de complicaciones
 Colpofijación a sacroespinosos (previa
histerectomía)
 Vaginas Largas, fijación unilateral, más fisiológico
(vagina horizontal)
 Técnica Difícil
 Promontofijación (con Malla)
 Fijación del Nivel I del soporte vaginal al ligamento
sacro anterior
 En pacientes jóvenes sintomáticas, con interés
reproductivo Am J Obstet Gynecol 2003;189:121-26
Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72

28. Prolapsos de C. Medio
 Colpofijaciones
 Cruikshank (1996): Fijación de pared ant de la vagina a complejo ueterosacro-
cardinal con puntos transfixiantes
 Jenkins (1997): Colpofijación a uterosacros y a peritoneo + fascia pubovesical.
0% de recurrencia en 4 años
 Shull (2000): Fijación de cúpula a complejo uterosacro-cardinal
(posthisterectomía). Para Prolapsos Tipo I.
 Promontofijaciones
 Barranger (2003): Unión sin tensión de mallas, desde pardes ant y post de vagina
a ligamento sacro anterior
 Cundiff (1997): Sacro-colpoperineo-pexia  la malla además se fija al cuerpo
perineal.
Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72
Jenkins V, Am J Obstet Gynecol 1997;177:44-47
Shull B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-74
Barranger E, Am J Obstet Gynecol 2003;189:1245-50
Cundiff, Am J Obstet Gynecol 1997;177:55

29. Prolapsos de C. Posterior
 76% de pctes con prolapso tiene defecto en
el compartimiento posterior
 También puede prevenirse con los puntos
de McCall
 Fondo de saco de Douglas muy profundo
(culdocele) es factor de riesgo de defectos
del compartimiento posterior
 Normal: aprox 45% de vagina post
cubierta por Fondo de Saco
 Riesgo: aprox 72%
DeLancey J.O, Am J Obstet Gynecol 1999;180:815-23
Baessler K., Am J Obstet Gynecol 2000;182:540-44

30. Prolapsos de C. Posterior
 Rectocele
 Por desplazamiento: Falla de fascia rectovaginal
 Por distensión: falla intrínseca de pared rectal
 Fallas de nivel II, III o ambos, lo que modifica
conducta quirúrgica
 Asociar a miorrafia de los elevadores
 Técnicas pueden incluir
 Reconstrucción de la fascia, con plicatura o sección y
resutura
 Reforzamiento del cuerpo perineal
Porter W., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1353-58
Kenton K., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1360-63

31. Prolapsos de C. Posterior
 Enterocele
 Protrusión (Hernia) peritoneal con o
sin intestino a través de una falla de la
fascia rectovaginal, la que se divide
bajo el fondo de saco de Douglas
 Vía Abdominal:
 Técnica de Moschkowitz
 Un punto en forma circular, desde la
parte más profunda del saco hasta la
parte más superficial del defecto,
incluyendo peritoneo.
 Técnica de Halban
 Puntos separados en sentido
anteroposterior
 Tb vía vaginal más Laparoscópica
Te Linde, Editorial Panamericana, 7ª edición, pag 644 y 787