DES 2010

1. Prise en charge des sténoses iléales au
cours de la maladie de Crohn
Julien Volet
15/10/2010

2. PLAN
• I – Introduction
• II – Démarche diagnostique
• III – Sténoses inflammatoires
• IV – Sténoses fibreuses
• VI - Conclusion

3. INTRODUCTION
• 70% des patients ayant une maladie de Crohn ont une atteinte
iléale
Cohorte nationale CESAME : données démographiques et médicales 2004-2005
pour 20919 patients, Beaugerie et al, Gastroenterol Clin Biol 2006;30:A154.
• Risque d’évolution vers une sténose : 30 % à 10 ans
Behaviour of Crohn’s disease according to the Vienna classification: changing
pattern over the course of the disease, Louis et al, Gut 2001;49:777-82
• Enjeu thérapeutique important:
– Risque évolutif : grêle court, syndrome occlusif…
– Place des anti TNF α ?

4. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• 2 types de sténoses:
– Inflammatoire: épaississement pariétal en rapport avec une
activité de la maladie
– Fibreuse: cicatrisation scléreuse de la paroi digestive
• Parfois longtemps asymptomatique
• Clinique: syndrome de Koenig, syndrome occlusif
• Cartographie précise des lésions:
– Lésions associées: fistule, abcès…
– Terrain: antécédent de chirurgie abdominale? Atteinte colique
associée ?
– Localisation, nombre, longueur, type

5. IMAGERIE
STENOSE INFLAMMATOIRE STENOSE FIBREUSE
Séquence T1: rehaussement
intense de la muqueuse Épaississement pariétal en hyposignal T2
Images: Pr C.Hoeffel, CHU Reims

6. ENDOSCOPIE
Sténose non ulcérée Sténose ulcérée
Images: Pr Bouhnik, symposium endoscopie et MICI, JFPD 2008

7. STENOSES INFLAMMATOIRES
The second European evidence-based consensus on the diagnosis and
management of Crohn's disease: Current management, Dignass et al,
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62

8. STENOSES INFLAMMATOIRES
The second European evidence-based consensus on the diagnosis and
management of Crohn's disease: Current management, Dignass et al,
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62

9. PLACE DES ANTI TNFα
• Initialement controversée car une majoration du caractère sténosant
a été suggérée en raison de l’effet anti inflammatoire mais pro
fibrosant des anti TNF α
Sténose iléale, Séminaire MICI, Treton et al, Gastroenterol
Clin Biol 2007;31:387-392

10. ANTI TNFα et STENOSE ILEALE
Etude Effectif Résultats
Louis et al, 2007 6 2 occlusions, 2 non répondeurs opérés, 2 répondeurs
Marrache et al, 2006 22 3 occlusions
Pelletier et al, 2008 18 1 non répondeur, 10 répondeurs partiels, 7 rémissions
Pallota et al, 2008 9 3 non répondeurs et 6 répondeurs
Lichtenstein et al, 2006 3179 + 573 Pas de majoration du risque de sténose symptomatique
sous IFX

11. STENOSES FIBREUSES
• Seules les sténoses symptomatiques doivent être traitées
• Traitement médical inefficace
• Différents traitements possibles:
– Endoscopique
– chirurgical

12. DILATATION ENDOSCOPIQUE
• Sténoses accessibles en endoscopie
• Sténoses courtes ( < 5 cm), axiales
• S’adressent typiquement aux sténoses anastomotiques
• Peut permettre d’éviter la chirurgie
• Contre indiquée en cas de fistule ou d’abcès associé

13. DILATATION ENDOSCOPIQUE
The second European evidence-based consensus on the diagnosis and
management of Crohn's disease: Current management, Dignass et al,
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62

14. DILATATION ENDOSCOPIQUE
• Ballonnet introduit dans la sténose via le canal opérateur, sous
contrôle de la vue
• Possibilité d’effectuer plusieurs procédures
• Variantes techniques décrites: injections de corticoïdes, d’infliximab

16. • Méta analyse de 13 études ( 1990  2007) - 347 patients - 695
dilatations endoscopiques; suivi moyen 33 mois
• Dilatations hydrostatiques, le plus souvent de sténoses
anastomotiques
• Techniques hétérogènes ( temps de dilat., injection de corticoïdes)
• Procédure techniquement réalisable dans 86 % des cas
• A la fin du suivi: 68 % des patients dilatés n’ont pas eu recours à la
chirurgie ( seul facteur prédictif d’efficacité à long terme: sténose < 4
cm)
• Complications ( perforations ++) : 2% des procédures

17. • Etude rétrospective monocentrique
• 237 dilatations hydrostatiques effectuées chez 138 patients entre
1995 et 2006
• Suivi médian: 5.8 ans
• Pas de facteur prédictif d’efficacité à long terme de la dilatation

18. POSE DE PROTHESE
• Séries très limitées:
– Matsuhashi N et al, Gastrointest Endosc 2000; 51:343-5 2
malades
– Bouhnik Y et al , Gastroenterology 2006;128 (suppl.2):w 4850
7 malades
• Prothèses métalliques couvertes
• Risque élevé de migration ( +/- complications), mais bénéfice à long
terme potentiel du calibrage de la sténose, même après migration
• Certaines équipes retirent la prothèse à J7

19. ENTEROSCOPIE
Etude Effectif Suivi moyen Succès Complications Récidive Chirurgie
(mois) immédiat
Edward J. et al 11 20 9 1 (perforation) 2 0
2009
Despott E. et al 8 8,8 6 0 NR 0
2009
Fukumoto A. et 23 11,9 21 0 4 0
al
2007
Pohl J. et al 13 10 8 0 2 0
2007

20. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
• Stricturoplastie: plastie d’élargissement de la sténose  épargne
intestinale
• Résection: traitement radical de la sténose
• Une exploration complète de la cavité abdominale est
recommandée pour préciser la cartographie des lésions

21. STRICTUROPLASTIE
• Technique décrite dès 1982 dans le traitement des sténoses
intestinales tuberculeuses
• S’adresse particulièrement aux sténoses courtes ( < 10 cm),
nombreuses, aux patients multi opérés
• De nombreuses techniques de plastie ont été décrites

22. STRICTUROPLASTIE
The second European evidence-based consensus on the diagnosis and
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Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62

23. STRICTUROPLASTIE
Techniques les plus couramment utilisées
Strictureplasty for crohn’s disease: meta analysis , D.
Tichansky et al, Dis Colon Rectum, 2000; 43:911-9

24. Yamamoto T. et al, Dis Colon Rectum 2007; 50: 1968–1986
• Méta analyse de 20 études ( 1975  2005) – 1057 patients; suivi
médian: 107 mois
• Stricturoplasties conventionnelles: HM : 81 % et Finney: 10 %
• Morbidité post opératoire: 13 % ( fistule, abcès, occlusion post op,
hémorragie)
• Facteurs de risque de complications post op: dénutrition, anémie,
âge élevé, abcès intra abdominal, chirurgie en urgence
• Taux de réintervention: 41 % à 5 ans et 51 % à 10 ans ( ≈ résection)

25. RESECTION
• Expose au risque de grêle court
• Reste un choix de première intention en cas de syndrome occlusif
sur sténose fibreuse
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26. RESECTION
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27. RESECTION
• La remise en continuité peut se faire dans le même temps sauf
conditions locales défavorables: abcès, dénutrition sévère ..
• Morbidité ≈ 15 % (≈ stricturoplastie mais pas de comparaison
directe)
• Facteurs de risque de complications post opératoires: dénutrition,
conditions septiques, corticothérapie au long cours
• Le CRO doit stipuler:
– La longueur de grêle retirée
– La persistance ou non de lésions

28. CONCLUSION
• Distinction entre sténose iléale inflammatoire ( = traitement souvent
médical) et fibreuse ( = traitement endoscopique ou chirurgical)
importante mais pas toujours facile à réaliser
• Importance de l’arrêt du tabac
• Risque élevé de récidive = traitement le plus conservateur possible