mars 2012

1. Place de la génétique dans la
prise en charge diagnostique
et thérapeutique
du cancer colorectal
Mathilde BRASSEUR
DES Reims

2. Quels intérêts potentiels de la
génétique dans le CCR?
1) Diagnostique identifier un syndrome héréditaire:
HNPCC
PAF
MUTYH
(Polyposes hamartomateuses)
2) Thérapeutique identifier des facteurs:
 Pronostiques
MSI, KRAS,BRAF
 Prédictifs de réponse/résistance
 Prédictifs de toxicité: DPD, UGT1A

3. Quels types d’anomalies rechercher?
Somatiques Constitutionnelles
• Dans toutes les cellules de
• Uniquement au niveau l’organisme (leucocytes)
tumoral (prélèvement congelé
ou fixé dans le formol puis
inclus en paraffine)
• Substrat des syndromes de
prédisposition héréditaires
MMR, APC, MUTYH…
• Polymorphismes génétiques
MSI, KRAS, BRAF
DPD, UGT1A…

4. Syndromes héréditaires
• HNPCC
• Polyposes adénomateuses
– Polypose adénomateuse familiale (PAF)
– Polypose associée à MUTYH
• Polyposes hamartomateuses
Rôle crucial de la CONSULTATION D’ONCOGENETIQUE
(probant et apparentés au 1er degré)

5. HNPCC
CCR 62 ans CCR 52 ans
• Risque CCR: 50% à 70 ans Endomètre 40 ans
• Transmission autosomique dominante (AD),
pénétrance incomplète (70-85%)
• Mutation constitutionnelle d’une allèle d’un gène du
système MMR( MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2) +
inactivation somatique de la 2ème allèle
↗ taux de mutations (instabilité génétique) dans
les zones microsatellites de l’ADN: phénotype MSI

6. MSI: méthode de recherche
• Biologie moléculaire (PCR sur ADN tumorale):
MSI si 3 des 5 marqueurs nucléotidiques positifs
• IHC des protéines MMR (cellule tumorale): perte
d’expression de la protéine codée par un gène du
système MMR (oriente la recherche de mutation
vers un des 4 gènes)

7. HNPPC: cs d’oncogénétique, pour qui?
CCR: cas index Recherche Recherche
somatique constitutionnelle
• âge < 40 ans
• et/ou atcd perso de K spectre large (2) CS ONCOGENETIQUE
(dont 1 autre CCR)
Parent au 1er degré atteint de:
• K spectre étroit (1) avant 50 ans CS ONCOGENETIQUE
(cas ou apparenté)
• Adénome > 1cm avant 40 ans
Cas sporadique :
MSI (*)
• entre 40 et 60 ans Recherche MSI CS ONCOGENETIQUE
• parent au 1er degré
atteint d’un K spectre large (2) MSS
(1): CCR, endomètre, grêle, voies urinaires hautes
(2): + ovaire, estomac, cholangiocarcinome, carcinomes sébacés,
glioblastome
Pas de Cs oncogénétique
Olschwang S et al. Bull Cancer 2004

8. (*)MSI: limites diagnostiques
• 15% des CCR sporadiques sont MSI
• Hyperméthylation du promoteur MLH1 (extinction de
MLH1 sans mutation du gène MLH1)
– Mutation somatique de BRAF (V600E) associée dans
40% des cas
– Lié à l’âge, CCR proximal
Curtin et al. Gut 2011
Séquençage des gènes du système MMR si
• extinction de MSH 2 ou MSH 6
• ou de MLH1 si BRAF non muté
TNCD 2011

9. PAF
• Risque CCR 100% à 40 ans
• Gène APC, transmission AD MAIS dans 20 à 30% des cas:
• Pénétrance complète à 20 ans présentation sporadique
CS ONCOGENETIQUE:
Suspicion clinique (1)
Test génétique si >15 Ad (2)
CCR 33 CCR 40
(1) Galiatsatos et al. Am J Gastroenterol 2006
(2) TNCD 2011, accord d’experts

10. PAF: présentation sporadique
gonocytes
Mosaïque germinale:
risque de récidive dans la fratrie
gamètes
Néomutation:
pas de risque de récidive dans la fratrie
post-zygotique
Mosaïque somatique:
risque pour la descendance (<<50%) si
mosaïque germinale associée

11. PAF: présentation sporadique :
à quoi penser ?
• Mutation constitutionnelle APC identifiée:
 Néo-mutation
 Mosaïque germinale chez l’un des 2 parents
 Fausse paternité
• Pas de mutation constitutionnelle APC identifiée:
 Mosaïque somatique
CAT: rechercher signes extra-digestifs
rechercher mutation APC sur biopsies coliques
 MUTYH +++

12. MUTYH
• Mutation bi-allélique de MUTYH , transmission AR
CS ONCOGENETIQUE: suspicion clinique
 Test génétique probant :
• ≥ 15 polypes adénomateux quel que soit âge
• 10 à 14 adénomes avant 60 ans
• 5 à 9 et analyses somatiques non en faveur Lynch (MSS)
et 1 critère additionnel:
• Tous survenus avant 40 ans
• 1 CCR (MSS) avant 60ans
• Au moins 1 adénome avancé: ≥ 10mm et/ou tubulo-
villeux et/ou villeux et/ou associé à DHG
• ≥ 1 adénome ou carcinomes sébacés, ou des lésions
d’hyperplasie sébacées multiples et/ou de gde taille
avant 50 ans
• Adénomes duodénaux
Buecher B. HepatoGastro 2011

13. MUTYH
 Test génétique apparentés 1er degré > 18 ans:
• Fratrie (risque 25%)
• Enfants (risque faible, intérêt du test génétique chez l’autre
parent)
• Parents (intérêt: vérifier caractère bi-allélique de la mutation)
Buecher B. Hepato Gastro 2011

14. > 15 adénomes
rechercher APC ou MUTYH?
• APC si polypose floride (>100) et /ou
agrégation transgénérationnelle et/ou
signes extra-digestifs
• MUTYH si phénotype atténué (10 à 100)
et pas d’agrégation transgénérationnelle
et pas de signes extradigestifs
TNCD 2011 (accord d’experts)

15. Polyposes hamartomateuses
génétique polypose Signes extradigestifs Cancer
Polypose AD : SMAD, Colorectale ? CCR: 35 à 68%
juvénile BMPR1A ou Estomac, grêle,
disséminée pancréas
Peutz- AD: STK11 Grêle+++ lentiginose CCR: 50%
Jeghers Sein, col, ovaire;
pancréas,
testicule
Cowden AD: PTEN Disséminée CCR: non défini
Sein,
thyroïde
(non médullaire),
endomètre
Gammon et al. Hamartomatous polyposis syndromes. Gastroenterol 2009

16. Quels intérêts potentiels de la
génétique dans le CCR?
1) Diagnostique identifier un sd héréditaire
2) Thérapeutique identifier des facteurs:
Pronostiques
MSI, KRAS, BRAF
Prédictifs de réponse/résistance
Prédictifs de toxicité: DPD, UGT1A

17. MSI : facteur pronostique
• Pronostic plus favorable tous stades confondus
si MSI vs MSS Patients non traités
MSI
MSS
 Sargent et al. JCO 2010
 Hutchinson et al. ASCO 2010
 Sinicrope et al. ASCO 2010
• Répartition inégale selon le stade:
 Tejpar S. ASCO 2010 22% stade II
12% stade III
3,5% stade IV

18. MSI: facteur prédictif de réponse au 5FU
Analyse poolée :
570 patients (Ribic et al. NEJM 2003) + 457 patients
= 1027 tumeurs analysées stades II et III
165 MSI (16%) et 862 MSS
Evaluation de l’efficacité du traitement adjuvant en
fonction du phénotype tumoral et du stade

19. MSI Stade II Stade III
MSS
Sargent et al. JCO 2010

20. La détermination du statut MSI ou MSS de la
tumeur est devenue indispensable pour poser l’indication
d’une chimiothérapie adjuvante pour un patient opéré
d’un cancer de stade II avec facteurs de mauvais
pronostic : T4, <12 ganglions analysés, emboles
veineux, périnerveux et /ou lymphatiques, tumeur peu
différenciée, perforation et pour certains occlusion révélatrice

21. KRAS
40% des CCR sont KRAS mutés
(70% sur codon 12, 30% sur codon 13)
Détermination du statut du gène KRAS tumoral (soit au
niveau de la tumeur primitive soit au niveau des métastases)
fait partie du bilan pré-thérapeutique de tout CCR métastatique
accord d’experts
Choix du bloc
au moins 30% de cellules tumorales

22. KRAS : facteur prédictif de résistance
aux anti-EGFR
KRAS et cétuximab n=113
SSP: 32 vs 9 semaines Survie Globale: 14,3 vs 10,1 mois
Lièvre et al. JCO 2008

23. KRAS : facteur prédictif de résistance
aux anti-EGFR
KRAS et panitumumab
KRAS muté KRAS sauvage
SSP: 7,4 vs 7,3 semaines SSP: 12,3 vs 7,3 semaines
Amado et al. JCO 2008

24. K-RAS : facteur prédictif de résistance
aux anti-EGFR
• K-Ras muté
– résistance aux anti-EGFR (Carmen et al. JCO 2009)
– anti-EGFR délétères sur survie si associé à FOLFOX :
= contre-indiqués (TNCD 2011)
Bokemeyer et al. JCO 2010, Douillard et al. JCO 2010
• AMM anti-EGFR : CCR métastatique KRAS sauvage
28 plate-formes
http://www.e-cancer.fr/

25. BRAF : facteur pronostique
Etudes CRYSTAL et OPUS: BRAF et réponse au cetuximab
KRAS WT KRAS WT/ BRAF WT KRAS WT/ BRAF MT
N=845 N=730 N=70
CT +
CT CT CT + Cet CT CT+Cet
Cet
SG (mois) 19,5 23,5 21,1 24,8 9,9 14,1
HR 0,81 0,84 0,62
p 0,0062 0,00479 0,079
SSP (mois) 7,6 9,6 7,7 10,9 3,7 7,1
HR 0,66 0,64 0,67
p <0,0001 <0,0001 0,27
Réponse (%) 38,5 57,3 40,9 60,7 13,2 21,9
HR 2,16 2,27 1,60
p < 0,0001 < 0,001 0,46
BRAF:
facteur
BRAF muté = prédictif ?
C. Bokemeyer et al., ASCO 2010 Mauvais
pronostic
BRAF systématique car future cible

26. Quels intérêts potentiels de la
génétique dans le CCR?
1) Diagnostique identifier un syndrome héréditaire
2) Thérapeutique identifier des facteurs:
Prédictifs de toxicité: DPD, UGT1A

27. DPD: facteur prédictif toxicité du 5FU
H Produits peu actifs ou inactifs
O
DPD
N
NH dUMP
F
5-dFUMP Thymidylate
O
Synthase (TS)
Inhibition de la synthèse 5-dFUTP dTMP
de l’ARN
Présence de métabolites fluorés Défaut de synthèse de l’ADN
inhibant la synthèse de l’ADN par manque de thymidine
Déficit = toxicité accrue du 5FU
précoce, polyviscérale, parfois létale (0,1%) :
– Complet 0,2%
– Partiel 3-5%
Bouché et al. Hepato-Gastro 2009; Etienne et al. JCO 1994; Lu et al. Cancer Res 1993

28. DPD: facteur prédictif de toxicité du 5FU
• Recherche couplée :
– Pharmacologique : dosage plasmatique de l’uracile et
du dihydro-uracile (UH2/U)
– Génétique : polymorphisme sur le gène de la DPD
(DPYD*2A…)
• Recommandée si toxicité sévère du 5FU :
=> adaptation individuelle de dose
• Généraliser le dépistage ? étude médico-
économique (STIC) pour évaluer coût/efficacité
Bouché et al. Hepato-Gastro 2009

29. UGT1A: facteur prédictif de toxicité de
l’irinotécan
Polymorphisme UGT1A1*28 (allèle 7,allèle 6)
• Homozygotie 7/7 (Maladie de Gilbert = 10-15%)
déficit glucuronoconjugaison du métabolite SN-38
=> neutropénie fébrile (RR 2,6)
• Homozygotie 6/6 ou hétérozygotie 6/7: G-conjugaison normale
Polymorphisme UGT1A7, UGT1A9 diarrhées ?
Bouché et al. Hepato-Gastro 2009

30. UGT1A: facteur prédictif de toxicité de
l’irinotécan
polymorphisme UGT1A1*28 (allèle 7) homozygote = 7/7
=> neutropénie fébrile (RR 2,6)
2005 AMM FDA génotypage systématique
si 7/7 => dose réduite d’au moins un palier (150 mg/m2)
2009 génotypage si FOLFIRI intensifié 260 mg/m2
• FFCD 0504 dose intensifiée si 6/6 ou 6/7
• FFCD 0604 dose normale + G-CSF si 7/7
Bouché et al. Hépato-Gastro 2009

31. DIAGNOSTIC Sd héréditaire? :
• HNPCC Cs oncogénétique:
• PAF Éviter un CCR ou
• MUTYH diagnostic plus précoce
• (Polyposes hamartomateuses)
TRAITEMENT Stade II opéré
MSI si haut risque :
pas de 5FU adjuvant si MSI Pharmacogénétique
Stade IV: KRAS-BRAF
pas d’anti EGFR
si KRAS muté
Pharmacogénomique
Si FOLFIRI intensifié :
UGT1A
TOXICITE Toxicité sévère 5FU: DPD THERANOSTIC
Traitement «à la carte»

32. Merci pour votre attention