journées de DES Besançon mars 2013

1. Hépatite Hypoxique Aiguë
Etude épidémiologique et pronostique en réanimation
Hépatite Hypoxique Aiguë
Etude épidémiologique et pronostique en réanimation
Mémoire DES
Hépato-gastro-entérologie
Mars 2013
Camille BESCH
Faculté de médecine de Strasbourg
HHA - Camille Besch - 29/10/12

2. Camille Besch – DES Mars 2013

3. HEPATITE HYPOXIQUE AIGUE
Nécrose centrolobulaire
Camille Besch – DES Mars 2013

4. Veinule porte
Artériole hépatique
Canalicule biliaire TRIADE PORTE
Veine centro-lobulaire
Hépatocytes
Sinusoide hépatique
Camille Besch – DES Mars 2013

5. Veinule porte
Artériole hépatique
Canalicule biliaire TRIADE PORTE
Veine centro-lobulaire
Camille Besch – DES Mars 2013

7. HEPATITE HYPOXIQUE AIGUE
Nécrose centrolobulaire
Congestion Bas débit
Hypoxémie
Camille Besch – DES Mars 2013

8. - Elévation rapide, mais
rapidement résolutive des
transaminases
- Contexte de défaillance
cardiaque ou circulatoire ou
respiratoire
- Absence d’autre cause
d’hépatite
Définition
• Histo : nécrose centrolobulaire
• Triade Dg
Henrion. J Clin Gastroenterol 1996
Henrion. Medicine 2003
Camille Besch – DES Mars 2013

9. Henrion. Medicine 2003
Camille Besch – DES Mars 2013

10. - Elévation rapide, mais
rapidement résolutive des
transaminases
- Contexte de défaillance
cardiaque ou circulatoire ou
respiratoire
- Absence d’autre cause
d’hépatite
Définition
• Histo : nécrose centrolobulaire
• Triade Dg
Si 3 conditions réunies
 pas de PBH
Henrion. J Clin Gastroenterol 1996
Henrion. Medicine 2003
Camille Besch – DES Mars 2013

11. Etiologies : multifactorielle dans 75% des cas
Insuf. cardiaque
Insuf. respi
Choc septique
- Bas débit cardiaque
- Congestion veineuse
- Hypoxémie
- Congestion
IRC (HTAP / IVD)
Augm. des besoins et
dim. des capacités
d’extraction d’O2
Birrer et al. Internalmedicine 2007
Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009
Camille Besch – DES Mars 2013

12. Epidémiologie
• Incidence
– Réanimation :
1 à 2% des admissions (2000-2005) vs 11% (2010)
– Soins Intensifs de cardiologie :
2,6% des admissions
patients hospitalisés avec bas débit cardiaque : 22%
– Services conventionnels : 0,03% des admissions
• Patients hospitalisés en réa :
50% des cas d’ élévation rapide et massive des
transaminases
Henrion et al. Medicine 2003
Birrer et al. Intern Med 2007
Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2011
Henrion et al. J Hepatol 1994

13.  Dg Clinico-biologique
PBF non indispensable si 3 critères réunis
 Bilan cardio vasculaire :
ECG / ETT
 Dg différentiel :
paracétamolémie, sérologies virales…

14. Traitement
• Pas de ttt spécifique : ttt étiologique
• Pas d’indication de Transplantation hépatique
• Pas d’indication de MARS
Polson, hepatology, 2005
El Banayosy, ASAIO J, 2004

15. Pronostic
• > 50% mortalité
en réa
• HHA = FRD indépendant de mortalité
Henrion et al. Medicine 2003
Birrer et al. Inern Med 2007
Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2011
Camille Besch – DES Mars 2013

16. Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009
Camille Besch – DES Mars 2013

17. Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009
Pronostic lié à la cause sous jacente
Camille Besch – DES Mars 2013

18. Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009
Décès rarement secondaire à l’atteinte hépatique
Camille Besch – DES Mars 2013

19. OBJECTIFSOBJECTIFS
Evaluation de facteurs pronostiques de l’Hépatite
hypoxique aiguë (HHA)
Importance de la défaillance hépatique
Analyse des données épidémiologiques des patients
présentant une HHA
-Terrain à risque?
-Comparaison par rapport aux autres causes d’hépatite aiguë
Camille Besch – DES Mars 2013

20. Matériel
&
Méthodes
Camille Besch – DES Mars 2013

21. Etude
- rétrospective de 2006 à 2011
- monocentrique service de réanimation médicale
CHU Hautepierre - Strasbourg
Sélection des patients
-Données du DIM (département d’information médicale) et codage institutionnel
médical (CIM 10) : code « insuffisance hépato cellulaire »
-Analyse de données : compte-rendu d’hospitalisation, serveur de résultats
biologiques, logiciel ICIP, dossiers médicaux manuscrits
Camille Besch – DES Mars 2013

22. HHA - Camille Besch - 29/10/12
Critères d’inclusion
- Cytolyse > 3N
- Contexte d’insuffisance
cardiaque, circulatoire, ou
respiratoire.
- Absence d’autre cause
d’hépatite aiguë retrouvée.
Critères d’inclusion
- Cytolyse > 3N
- Contexte d’insuffisance
cardiaque, circulatoire, ou
respiratoire.
- Absence d’autre cause
d’hépatite aiguë retrouvée.
Critères d’exclusion
- Cirrhose
- Foie néoplasique
- Enfants (< 18 ans) et
femmes enceintes
Critères d’exclusion
- Cirrhose
- Foie néoplasique
- Enfants (< 18 ans) et
femmes enceintes

23. Données recueillies
PATIENT
-Age
-Date d’admission
-Score de Knauss
-Motif d’admission
-Antcdts insuf cardiaque
ou respi
ETIOLOGIE
-Etiologie de l’HHA
-ETT : FEVG, VCI, PAPs…
-Cathé. artériel pulm : IC,
PAPm, POD, PVC, PAm
PRONOSTIC
-Gsgw, Diurèse, créat,
bili, TGO, TGP, TP,
lactates…
-Scores : MELD, SOFA,
IGS II…
TRAITEMENT
-EER
-VM
-Amines
-NAC
-MARS
EVOLUTION
-Décès
-Durée d’hospit
-DDN
Camille Besch – DES Mars 2013

24. Analyse statistique
-Analyse univariée.
Si différence significative ( p < 0,05 ) => analyse
multivariée selon modèle de Cox.
-Courbes de survie selon Kaplan Meier, comparées par
un test de Log-rank.
Un seuil a été établi pour les variables continues
significatives au moyen de courbes ROC.
Camille Besch – DES Mars 2013

25. Résultats
Camille Besch – DES Mars 2013

26. 4706 admissions
De 2006 à 2011
IGS = 62 ± 24
Mortalité : 1383 (29%)
364 Insuffisances hépatiques aigues
IGS = 60 ± 29
Mortalité : 181 (50%)
148 hépatites aigues sur foie
sain
IGS = 59 ± 33
Mortalité : 71 (48%)
69 Hépatites
hypoxiques
Aigues
IGS = 81 ± 22
Mortalité : 56 (81%)
216 Patients exclus :
- Cirrhose
- Foie néoplasique
79 Hépatites aigues d’autres
causes
IGS = 39 ± 27
Mortalité : 15 (19%)
Camille Besch – DES Mars 2013

27. 42
66
81
39
81
19
p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01
HHA / Autres causes
( n = 69 )
( n = 79 )
Camille Besch – DES Mars 2013

28. Caractéristiques des patients
Camille Besch – DES Mars 2013

29. Cytolyse 3N-20N / Cytolyse 20N
55
31 32
38
87
80
p = 0,01 p < 0,01 p = 0,5
Camille Besch – DES Mars 2013

30. Analyse univariée
Camille Besch – DES Mars 2013

31. Bilirubine Totale (0,98 - 1,001 ; p = 0,07)
TGO (1 – 1 ; p = 0,9)
TGP (0,99 – 1 ; p = 0,12)
TP (1 – 1,13 ; p = 0,03)
Lactates (1 – 1,13 ; p = 0,01)
MELD (1,11 – 1,47 ; p < 0,01)
SOFA (0,76 – 1 ; p = 0,1)
1
IGS (1,01 – 1,05 ; p < 0,01)
Hazard ratio
Analyse multivariée
Camille Besch – DES Mars 2013

32. Courbe ROC pour le score de MELD
0 20 40 60 80 100
100-Specificité
100
80
60
40
20
0
Sensibilité
MELD ≥ 34
Sensibilité = 83 %
Spécificité = 69 %
VPP = 92 %
VPN = 50 %
Courbe ROC : MELD
Camille Besch – DES Mars 2013

33. % de survie
jours
0
,2
,4
,6
,8
1
0 7 14 21 28
Event Times (< ou = 34)
Cum. Survival (< ou = 34)
Event Times (> 34)
Cum. Survival (> 34)
MELD < 34
MELD ≥ 34
Courbes de survie
Camille Besch – DES Mars 2013

34. Un score de MELD ≥ 34 est un
facteur de risque indépendant
de mortalité chez les patients
présentant une hépatite
hypoxique aiguë
HHA vs Hépatite aiguë d’une autre cause :
- Terrain : âge
antécédents respiratoires ou cardiaques
- Pronostic :  mortalité
Camille Besch – DES Mars 2013

35. Limites
- Rétrospectif
- Monocentrique
- Cohorte
Camille Besch – DES Mars 2013

36. CONCLUSIONCONCLUSION
- Importance de l’atteinte hépatique pour le
pronostic
- Terrain à risque
- Perspectives : seuil de cytolyse…
Camille Besch – DES Mars 2013