1. CLAVES PARA TENER EN CUENTA EN LA
CONSEJERÍA VOLUNTARIA
“Actividades de Capacitación a
Agentes de Salud en
Consejería en vih/sida”
AÑO 2009
Sendra: Yo Matías Nro.3, 1995
VOLUNTARIOS CONTRA EL SIDA
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2. ÍNDICE
• ACTUALIZACIONES EN VIH/SIDA – Gerardo Casas - Marcelo
González
• ASPECTOS LEGALES DEL VIH/SIDA – Ps. Cristian Del Carlo
• BIOÉTICA - Ps. Diana Lomónaco – Ps. Fernanda Fernández
• DIFERENCIAS Y DISCRIMINACIÓN – Ps. Diana Lomónaco
• LA REDUCCIÓN DE DAÑOS Y LA PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA EN
USUARIOS DE DROGAS EN LA CIUDAD DE ROSARIO – Dra. Silvia
Inchaurraga
• MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN -
Gerardo C. Casas
• SISTEMAS DE SALUD EN REDES - Ps. Diana Lomónaco – Gerardo
Casas.
• CONSEJERÍA
• Principios rectores. Algunas de las leyes vigentes sobre la temática del vih y
sida en la Republica Argentina
• CLAVES PARA LA IMPELEMENTACION DE SISTEMAS DE
CONSEJERIA Y/O DETECCION
• CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE SEXUALIDAD Y GENERO
Extraído del Material entregado en el Curso Violencia de Género de Ps. Liliana
Pauluzzi - Organización Panamericana de la Salud
• Bibliografía
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3. ACTUALIZACIONES EN VIH/SIDA
Gerardo Casas y Marcelo González
Este artículo presenta a Ustedes algunas referencias y artículos que versan sobre
las nuevas drogas que facilitan los tratamientos del VIH/SIDA, así como algunas
consideraciones y cuestionamientos sobre nuestra práctica.
Todos sabemos de la importancia de estar actualizados; los congresos, revistas y
artículos científico-médico renuevan nuestros conocimientos sobre la aparición de
drogas y alternativas en las estrategias de tratamiento. Sin embargo consideramos
pertinente tener en cuenta que el VIH/SIDA es una problemática compleja que
involucra aspectos clínicos a la vez que psicológico, culturales, económico, político,
entre otros. Estos perfiles están presentes en su propagación, prevención y tratamiento.
Por un lado la implementación de nuevos procesos terapéuticos, por más
prometedores que sean, complican la relación médico-paciente. Sabemos que el hecho
de estar frente sujeto con temores y deseos de recuperación, nos obliga a prever que los
cambios en el tratamiento generan representaciones positivas o negativas, ya que cada
sujeto reacciona de forma diferente ante un mismo esquema de abordaje terapéutico. No
se trata sólo de una patología o infección, sino que tenemos una responsabilidad
integral sobre el sujeto que la padece.
Por otro lado, aunque el tratamiento esté simplificado y se tolere mejor, hay
razones macro: políticas, burocráticas y económicas que nos llevan a pensar en ¿Cómo
facilitárselo a nuestros paciente?
Desde la aparición de los Tratamientos de Alta Eficacia (HAART ó TAE) que
marcaron un nuevo rumbo en la cronicidad de esta infección, se está estudiando cómo
simplificar aún más lo que llamamos cóctel (combinación de dos o más drogas).
En el 7º Simposio de SIDA realizado en Buenos Aires (Sept. 2004), se
presentaron dos antirretrovirales con nuevas perspectivas: en lugar de la habitual
cantidad de píldoras (20 o más por día) estos fármacos permiten reducir eficazmente la
cantidad de ingestas, facilitando el proceso, no producen y son activos en virus
resistentes a otras drogas. Lamentablemente estas drogas aún no se suman en el
vademécum de nuestra salud pública.
Lo dicho nos pone en un dilema:
¿Qué medidas tomar como agentes de la salud para revertir estas situaciones?
¿Qué podemos hacer con respecto a la defensa de nuestros derechos como ciudadanos?
¿Cuáles son nuestros límites y nuestras responsabilidades?
A continuación presentamos a Ustedes artículos referidos a actualizaciones en
VIH/SIDA.
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4. LATIN CONGRESS REVIEW SYMPOSIA
PLANTEANDO UN RUMBO EXITOSO EN EL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL
11 de julio de 2004. Bangkok, Tailandia
XV INTERNATIONAL AIDS CONFERENCE, GSK Glaxo Smith Kline
DIVERSIDAD DE LA PANDEMIA GLOBAL
Glenda Gray: Directora de la Unidad de Investigación sobre el HIV Perinatal de la niversidad
Witwatersrand, Hospital de Soweto, Sudáfrica.
Hoy en día. 37 millones de personas conviven con el HIV. En el año 2003, 4,8 millones
se infectaron con este virus y 2,9 millones de personas murieron por su causa. El modo
de transmisión prevalerte es en algunas partes del mundo, especialmente en África, por
contactos heterosexuales, y en otras partes la transmisión es por contactos
homosexuales o por abuso de drogas ilegales. El aumento de las infecciones por HIV
que se ve en los países asiáticos es causado principalmente por el abuso de drogas
ilegales. Poco se está haciendo a este respecto y se calcula que en el año 2010 diez
millones de personas estarán infectadas en China.
Es importante destacar los problemas y la carga que esta enfermedad representa en las
mujeres y en los niños. En África, las mujeres constituyen el 58% de las personas
infectadas y los niños el 9,5%, mientras que en América del Norte las mujeres
representan el 20% de los infectados y los niños el 1%, siendo las cifras en Europa
similares a estas últimas.
El ritmo de crecimiento de la epidemia de infección por HIV en Sudáfrica hace que los
recursos y la capacidad humana disponibles sean insuficientes. Hay múltiples factores
que expanden la epidemia en todo el mundo:
- Pobreza.
- Alta prevalencia de enfermedades de transmisión sexual.
- La subordinación de las mujeres.
- La violencia sexual.
- La inestabilidad política y económica que origina migraciones y presión social
sobre los niños.
El dinero que los gobiernos destinan a la lucha contra el HIV varía enormemente a
través de los continentes, al igual que el dinero que los países disponen para el
tratamiento de cada paciente infectado. EL África se gastan 13 dólares al año por cada
paciente, en América Latina y el Caribe, 370 dólares, y en los Estados Unidos, 13.000
dólares anualmente por paciente.
Las enfermedades de transmisión sexual aumentan de forma notable el riesgo de
infección por HIV. En los países en desarrollo, las mujeres tienen desventajas sociales,
culturales y sexuales que aumentan el riesgo de infectarse con HIV. Cuatro de cada diez
jóvenes africanas están obligadas a tener sexo.
La infección por HIV tiene un gran impacto en la estabilidad política y económica de
los países. Las migraciones expanden la epidemia y en los países africanos se vio que la
prevalencia de infección por HIV era mayor en las familias en las cuales el hombre
estaba más tiempo fuera de casa. En Asia y África, hay factores sociales que intervienen
en la infección por HIV como la prostitución y la presión social de tener numerosos
hijos.
4

5. En África, el 26,2% de las mujeres embarazadas refirió tener sexo por dinero con
parejas casuales. Lo que es muy importante en términos de la transmisión materna de la
infección por HIV, es entender que estas mujeres que tienen sexo con numerosas
parejas aumentan la tasa de infección por HIV en los niños. El 64% de las mujeres que
refirieron haber tenido sexo con parejas ocasionales durante el embarazo nos da una
idea de la magnitud de este problema.
La Declaración de Compromiso con el HIV-SIDA de las Naciones Unidas del año 2001
estableció como meta disminuir en un 20% la proporción de niños con HIV en el año
2005 y en un 50% en el año 2010. Se estima que en el año 2003, 630.000 niños se
infectaron con el HIV, lo que representa el 13% de todas las nuevas infecciones.
La gran mayoría de estos niños fueron infectados por sus madres durante el embarazo,
el parto o la lactancia. En los países con ingresos moderados o bajos existe un 30% de
riesgo de transmisión de la infección durante la lactancia. En los países industrializados
el riesgo de transmisión de madre a hijo es bajo debido a la profilaxis antirretroviral, los
partos por cesárea y las alternativas a la lactancia materna. Con una profilaxis
antirretroviral apropiada las tasas de transmisión son menores al 2%.
El estudio ACTG076 demostró que el riesgo de transmisión de la infección de madre a
hijo puede ser minimizado. Las madres recibieron zidovudina (ZDV) desde la semana
16 del embarazo y durante el parto, y los recién nacidos los recibieron hasta las 8
semanas de vida y no se permitió la lactancia materna. A los 18 meses se vio una
reducción del 67% de la transmisión del HIV en las madres e hijos que recibieron ZDV.
La implementación de los hallazgos de este estudio en las poblaciones sin lactancia
materna, ha permitido tener tasas de transmisión menores al 5%.
La transmisión materna de la infección por HIV ha sido evaluada en numerosos
estudios.
El estudio PETRA se realizó en el Sur y Este de África y fue un estudio randomizado, a
doble ciego, controlado con placebo que evaluó la tolerancia, la eficacia y la efectividad
de regímenes con zidovudina (ZDV) y lamivudina (3TC) en distintas combinaciones.
Participaron centros de Uganda y Sudáfrica. El tratamiento activo disminuyó la
transmisión de la infección de madre a hijo.
Otros estudios demostraron que intervenciones más sencillas evitaban la transmisión
madre-hijo.
El estudio HIVNET 012 se realizó en Uganda y comparó la eficacia de la nevirapina
comparada con el ZDV administrada sin enmascaramiento. Se administraron dosis
simples de nevirapina y cursos de tratamiento estándar con ZDV y el 98% de los recién
nacidos recibieron lactancia materna. El 85% la seguían recibiendo a las 16 semanas de
vida. Los resultados demostraron que el riesgo estimado de transmisión de la infección
en pares de madres e hijos fue bajo al nacimiento con ambos tratamientos.
En la actualidad hay estudios en los cuales se administra nevirapina durante el trabajo
de parto y el parto, y luego dan ZDV + 3TC. Un estudio sudafricano demostró que el
agregado de 4 a 7 dosis de ZDV + 3TC a la dosis única de nevirapina redujo de manera
drástica la resistencia a la nevirapina.
En los países en desarrollo, 5 a 6 millones de personas necesitan tratamiento
antirretroviral y sólo una de cada 10 de estas personas tiene acceso al mismo. Si no se
tratan a las personas en los países en desarrollo vamos a tener una disminución en la
expectativa de vida. El 60% de los adolescentes de 15 años del sur y este de África van
a morir antes de cumplir los 60 años. Por lo tanto, se necesita de manera urgente un
tratamiento adecuado y se necesitan resolver las cuestiones referidas a la transmisión
madre-hijo.
Es importante que la investigación futura tenga en cuenta las diferencias regionales.
5

6. Lo que debemos destacar es que:
- En la actualidad 37 millones de personas conviven con el HIV.
- Con los tratamientos disponibles en la actualidad, el riesgo de transmisión de la
infección de madre a hijo puede ser minimizado.
- En los países industrializados, el riesgo de transmisión de madre a hijo es bajo
debido a la profilaxis antirretroviral, los partos por cesárea y las alternativas a la
lactancia materna.
≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈
DE LA COMPLEJIDAD SURGE LA SIMPLICIDAD
Brian Gazzard: Presidente de BHIVA. Médico Consultor y Director de Investigación en el
Hospital de Westminster y Chelsea. Londres, Reino Unido
Cuando se habla del virus del VIH, la diferencia entre la percepción y la realidad se
torna vaga. La disponibilidad de tratamiento para todos los infectados debía convertirse
en realidad. La percepción guía el 90% de cada prescripción realizada y el 10% restante
está guiado por la ciencia de lo que debería hacer.
La percepción indica que un fármaco que torna indetectable el virus del VIH en el 90%
de los casos es un fármaco sumamente efectivo. La realidad es mucho más compleja
que esta aseveración. Este 90% de ausencia de detección del virus va a depender del
método de análisis utilizado en los ensayos clínicos. Se debe considerar el tipo de
manejo de toxicidad y si ésta es equivalente al fracaso del tratamiento. También hay que
determinar la población de pacientes en estudio y qué medicamento de comparación ha
sido utilizado.
En el ABCDE, 237 pacientes vírgenes de tratamiento fueron randomizados a dos ramas
de tratamiento. Una rama fue tratada con abacavir, 3TC y efavirenz administrados dos
veces por día y la otra rama recibió d4T, 3TC y efavirenz también dos veces por día.
Los resultados mostraron que no hubo diferencias en la carga viral a las 48 semanas
entre los dos grupos.
La siguiente percepción es que los fármacos para la infección por VIH deberían
administrarse con menor frecuencia diaria.
Un metaanálisis de 75 estudios que evaluaron la adhesión al tratamiento mostró
diferencias significativas en a adhesión a los regímenes de dos veces al día comparados
con los que administraron las medicaciones con mayor frecuencia. Los pacientes
prefieren regímenes más compactos. En una encuesta realizada, el 92% de los pacientes
prefirió tomar 3 comprimidos juntos una sola vez y el 96% prefirió tomar más de 8
comprimidos divididos en dos tomas diarias. El número de comprimidos que toman los
pacientes es una carga importante para ellos.
El estudio CNA30021 evaluó 770 personas vírgenes de tratamiento que fueron
randomizados a doble ciego a recibir abacavir o placebo una o dos veces por día junto
con lamivudina y efavirenz. La carga viral que se observó con el abacavir administrado
una vez al día fue de menos de 400 copias/ml, aunque la diferencia con el abacavir
administrado dos veces por día no fue estadísticamente significativa.
Otra percepción es que sólo hay datos a corto plazo y pocos estudios comparativos
sobre la administración conjunta de abacavir y 3TC. La realidad indica que hay
6

7. numerosos estudios sobre este tema como los estudios ZODIAC, CNA 3002 A, CLASS,
Penta 5, NEAT, y SOLO.
En el estudio Penta 5, se evaluaron niños que fueron randomizados a recibir ZDV y
3TC, ZDV y abacavir o abacavir y 3TC. La combinación de abacavir y 3TC fue la que
más disminuyó el número de copias virales por ml.
Otra percepción indica que todos los tratamientos se asocian con lipoatrofia, y la
realidad indica que no existe evidencia de lipoatrofia con lamivudina y tenofovir o con
lamivudina y abacavir. En el estudio ABCDE, la grasa en los muslos disminuyó a las 48
semanas de tratamiento.
Es importante crear regímenes que puedan administrarse una vez por día, pero para
lograr esto es necesario tener en cuenta la farmacocinética de los fármacos que se
administran en forma conjunta y que tengan vidas medias similares. Hay que considerar
la frecuencia, la severidad y la predictibilidad de los eventos adversos que provocan y
las interacciones entre las drogas que se administran en conjunto.
La administración conjunta de 3TC y efavirenz es una combinación muy efectiva que
disminuye la carga viral de manera significativa.
Podemos concluir que:
- La adhesión al tratamiento está relacionada con el número de comprimidos que
los pacientes toman por día.
- Para regímenes de administración de una sola toma diaria, hay que tener en
cuenta la farmacocinética de los fármacos que se administran en forma conjunta.
- No todos los fármacos antirretrovirales provocan lipodistrofia.
-
Incremento de las posibilidades de Elección, la Tolerancia y la Comodidad.
Benjamín Young: Centro Médico Rose, Denver, Colorado, Estados Unidos.
Los primeros inhibidores de las proteasas revolucionaron el manejo de las personas
infectadas con el VIH. Las tasas de mortalidad de los pacientes con VIH eran muy
elevadas en la era anterior al tratamiento HAART. La tasa de mortalidad comenzó a
disminuir en los años 1995-1996, cuando comenzaron a utilizarse los tratamientos
combinados que incluían a los inhibidores de las proteasas. Con estos tratamientos
también mejoró la calidad de vida de estos pacientes, aunque los médicos tuvieron que
enfrentar numerosos desafíos para lograr que los pacientes tomaran esta medicación. La
tolerancia era un problema debido a los efectos adversos gastrointestinales que
provocaban y a las restricciones dietarias asociadas con su ingesta. Estos primeros
inhibidores de las proteasas como el indinavir, nelfinavir y saquinavir tenían complejos
requerimientos de dosis, y se necesitaban numerosas tomas diarias. Las personas que
tuvieron fracaso de tratamiento no mostraron evidencia de acumulación significativa de
resistencia a los inhibidores.
Gracias a las numerosas personas que participaron de manera voluntaria en los estudios
de investigación, hoy en día contamos con una nueva generación de inhibidores de las
proteasas, el lopinavir, atazanavir, forsamprenavir y tipravir que se encuentran en fase
III de investigación. Las opciones de tratamiento van a continuar cambiando a medida
que pasan los años.
La combinación de lopinavir y ritonavir ha sido aprobada por la FDA en el año 2000 y
ha demostrado actividad en los pacientes vírgenes de tratamiento y en los que han
recibido tratamientos previos. Esta combinación debe ser ingerida junto con las comidas
y se deben tomar en total 3 comprimidos dos veces por día. Los problemas de tolerancia
fueron moderados y los efectos adversos más frecuentes relacionados con los fármacos
fueron diarrea, náuseas, lipodistrofia, dolor abdominal y valores anormales de
7

8. laboratorio. Estos incluyeron un aumento del colesterol total, de los triglicéridos y de las
enzimas hepáticas.
El atazanavir fue aprobado por la FDA en junio de 2003, se administra una vez por día
junto a las comidas y no tiene efectos adversos sobre los lípidos. Su potencia es similar
a la del nelfinavir y el efavirenz en los pacientes vírgenes de tratamiento. El tenofovir y
el efavirenz disminuyen los niveles del atazanavir y no se recomienda su uso junto a los
inhibidores de la bomba de protones. El efecto adverso característico del atazanavir es la
hiperbilirrubinemia que ha provocado ictericia clínica en el 10% de los pacientes que
recibieron este fármaco.
El fosamprenavir fue aprobado por el FDA en octubre de 2003 y es un éster forfato
prodroga del amprenavir que se administra en cuatro comprimidos diarios, repartidos en
una o dos tomas sin restricciones dietarias.
Su eficacia es comparable a la del nelfinavir en pacientes vírgenes de tratamiento y a la
de la combinación lopinavir/ritonavir en terapia de rescate. Es bien tolerado y el efecto
adverso que provoca de manera característica es un rash limitado. Tiene un muy buen
perfil lipídico.
El estudio NEAT evaluó la eficacia y la seguridad del fosamprenavir comparado con
nelfinavir, administrado en forma conjunta con abacavir y lamivudina en pacientes
vírgenes de tratamiento. Este estudio multicéntrico de fase III enroló 249 personas HIV
positivas en Estados Unidos, Panamá, Sudáfrica y Puerto Rico. Luego de 48 semanas de
tratamiento, el 66% de los pacientes que recibieron fosamprenavir tuvo una carga viral
indetectable, comparado con el 51% del grupo nelfinavir.
Un 28% de los pacientes que recibieron nelfinavir fueron considerados como fracaso
del tratamiento, contra un 14% del grupo fosamprenavir. El 67% de los pacientes que
recibió fosamprenavir y que tenía una carga viral elevada, presentó luego del
tratamiento una carga viral menor a 400 copias/ml, mientras que este resultado se vio en
el 35% de los pacientes que recibieron nelfinavir. La diarrea como evento adverso fue
más frecuente en el grupo nelfinavir. Y la frecuencia de fracasos virológicos fue menor
en el grupo fosamprenavir.
En el estudio SOLO, 660 pacientes fueron randomizados a recibir:
a) Fosamprenavir una vez por día combinado con ritonavir.
b) Nelfinavir dos veces por día.
La duración del tratamiento fue de 48 semanas.
Ambos grupos tomaron estas medicaciones en combinación con abacavir y lamivudina.
El 68% de los pacientes en el grupo fosamprenavir tuvo una carga viral indetectable,
comparada con un 68% de los pacientes en el grupo nelfinavir. En el grupo
fosamprenavir, el 71% de los pacientes con carga viral elevada inicialmente presentó
carga viral indetectable a las 48 semanas, y en el grupo nelfinavr esto se vio en el 53%
de los pacientes.
En la actualidad, los pacientes infectados con HIV viven vidas más sanas y largas, y la
elección de los fármacos antirretrovirales afecta el manejo del tratamiento global.
Cuando se elige un tratamiento es fundamental tener en cuenta las interacciones entre
los medicamentos, la adhesión al tratamiento, las restricciones dietarias y los efectos
adversos y toxicidades. La nueva generación de inhibidores de las proteasas ha
permitido mejorar la tolerancia y la toxicidad de los tratamientos, lo que permite
administrar menor cantidad de comprimidos con menores dosis. También tienen
menores restricciones dietarias y un mejor perfil en los efectos adversos. Hay que tener
en cuenta que los pacientes reciben no sólo la terapia de primera línea sino también la
terapia subsiguiente y la re rescate.
Con respecto al fosamprenavir, hay que tener en cuenta que:
8

9. - Es un inhibidor de la proteasa que puede administrarse una vez al día.
- Su administración no presenta restricciones dietarias.
- Tiene una alta barrera genética a la resistencia.
- En los estudios clínicos NEAT y SOLO provocó una respuesta antirretroviral
potente y sostenida.
- Es generalmente bien tolerado.
- Tiene un muy buen perfil lipídico.
- Comparado con el nelfinavir, provoca menos casos de diarrea.
≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈
AMPLIACIÓN DE LAS OPCIONES: TRATAMIENTOS FUTUROS.
David Ho: Director Científico y CEO del Centro de Investigación sobre SIDA Aaron
Diamond, Estados Unidos
Luego de la replicación viral, numerosos viriones salen de la célula huésped. Uno de los
tratamientos contra el HIV está dirigido a inhibir la acción de la transcriptasa reversa
por medio de los inhibidores no nucleósidos y nucleósidos. Otro tratamiento bloquea la
acción de la proteasa lo que origina viriones inmaduros que no infectan. Mediante la
combinación de estos tratamientos se puede lograr un control sostenido de la infección
por HIV. En 1995, una paciente inició tratamiento combinado y su carga viral actual es
indetectable luego de 9 años de tratamiento. Con estos tratamientos combinados se ha
logrado una reducción drástica de la mortalidad relacionada con el HIV en los países
desarrollados.
Aún en los pacientes con viremia indetectable hay una supresión incompleta de la
replicación viral, lo que indica la necesidad de encontrar mejores agentes
antirretrovirales. En un futuro próximo, dos nuevas clases de fármacos estarán
disponibles mientras la investigación continua desarrollando opciones terapéuticas a
largo plazo.
Es evidente que los inhibidores del ingreso viral a las células blanco van a constituir una
adición importante a las opciones terapéuticas actuales y este tipo de fármacos va a ser
muy importante en poco tiempo. En los últimos diez años se ha aprendido mucho sobre
la manera de unión del HIV al receptor y a la membrana celular. A medida que este
procedimiento de entrada sea mejor entendido, se van a poder desarrollar más fármacos
contra este paso fundamental de la infección viral.
La membrana viral tiene un complejo que consiste en trímeros de la glucoproteína
externa GP120 y de la proteína de transmembrana GP41. Desde hace más de 20 años se
sabe que el HIV encuentra sus células blanco, CD4 y macrófagos, mediante una
interacción específica de la GP120 y el CD4. En la actualidad, esta interacción puede
ser inhibida mediante moléculas pequeñas como el agenteBSM 488043 o por medio de
anticuerpos dirigidos contra el CD4 o la GP120. Luego de esta interacción se produce
un cambio en la conformación de la GP120 que luego encuentra su camino hacia el co-
receptor celular. Este co-receptor se denomina CCR5 y de manera alternativa el HIV
también produce un co-receptor que se denomina CXCI4.
Existen numerosas moléculas que son antagonistas del CCR5 y que bloquean la
interacción entre la glicoproteína del HIV y el co-receptor celular. Este tipo de
9

10. tratamiento se ha desarrollado en los últimos años y seguirá desarrollándose en el
futuro.
Un antagonista del CCR5 ha demostrado ser seguro y bien tolerado cuando se lo
administra a voluntarios sanos. No provocó prolongación del QTc y debido a su
prolongada unión al receptor puede administrarse una o dos veces por día. Los datos
disponibles indican que es necesario seguir estudiando este fármaco en personas
infectadas con HIV.
Otra molécula antagonista del CCR5 se denomina SCH-D y, administrada en un estudio
a personas HIV positivas, produjo una reducción de 1,5 veces de la carga viral. En los
próximos años se va a generar información clínica que va a probar la utilidad del
agregado de los inhibidores del CCR5 a los tratamientos actuales.
El bloqueo del CCR5 podría volverse peligrosa porque el HIV podría utilizar un
receptor alternativo como el CXCR4. Existen varias moléculas pequeñas que inhiben
este receptor, pero que no pueden atacar con el mismo grado de inmunidad que los
inhibidores del CCR5.
Luego de la unión del virus al receptor y co-receptor, la proteína GP41 se adhiere a la
membrana celular y se produce una aproximación espontánea de las membranas
mediada por la GP41. Es importante encontrar una molécula pequeña que pueda
bloquear esta interacción. En la actualidad, los fármacos que bloquean la entrada del
virus a la célula están basados en péptidos grandes o en moléculas recombinantes que
son difíciles de administrar, excepto por medio de inyecciones, y que además tienen un
costo elevado. Está claro que los inhibidores de la entrada viral a las células van a ser
utilizados en un futuro no muy lejano.
Durante años se ha sabido que la mutación de la integrasa viral impide que se complete
el ciclo vital del virus. Pero ha habido numerosos problemas técnicos en la búsqueda de
inhibidores de la integrasa. Se podrían diseñar varios modelos que imitaran el proceso
de integración, pero generalmente los inhibidores no funcionan muy bien contra la
replicación viral en cultivos de tejidos. En los últimos años, los investigadores han
encontrado modelos que reproducen el proceso de integración in vivo y por lo tanto se
han podido seleccionar inhibidores de la integrasa que bloquean la replicación del HIV.
Estos compuestos están disponibles en los Estados Unidos y han empezado a ser
estudiados en ensayos clínicos. En la próxima Conferencia Internacional habrá una gran
cantidad de información sobre estas moléculas.
El factor infeccioso del virión, VIF, es necesario en las células T para crear partículas
infecciosas, y en la actualidad se sabe cómo este factor hace que los viriones sean más
infecciosos. El VIF se una a una molécula llamada APOBEC3G que es llevada a nuevas
células infectadas. Al ser, la APOBEC3G, tan importante para la sobrevida del virus se
vuelve también muy importante como opción terapéutica.
Desde 1997 se sabe que junto con el virus que se replica en forma rápida y activa, y que
representa el 99,9% de los virus presentes, se encuentra una pequeña fracción de HIV
infeccioso dentro de los CD4. Todavía no se ha podido eliminar totalmente el virus del
organismo debido a la prolongada vida media de estas células. El desafío es encontrar
estrategias que permitan depurar estas células CD4 que albergan virus infecciosos
mientras los pacientes reciben tratamiento antirretroviral. También se podría controlar la
diseminación del HIV desde los reservorios mediante la inducción de potentes
respuestas inmunitarias específicas para el HIV con vacunas terapéuticas.
Como conclusión, se puede remarcar que:
- Mediante los tratamientos combinados se puede lograr un control sostenido de la
infección por HIV.
10

11. - Los inhibidores del ingreso viral a las células blanco van a constituir una adición
importante a las opciones terapéuticas actuales.
- Los antagonistas del CCR5 que bloquean la interacción entre la glicoproteína del
HIV y el co-receptor celular se han desarrollado en los últimos años y seguirán
desarrollándose en el futuro.
- Los inhibidores de la integrasa están disponibles en los Estados Unidos y han
empezado a ser estudiados en ensayos clínicos.
- La diseminación del HIV desde los reservorios podría ser controlada con
vacunas terapéuticas mediante la inducción de potentes respuestas inmunitarias
para el HIV.
≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈
Por Lawrence K. Altman
De The New York Times
http://www.lanacion.com.ar/cienciasalud/nota.asp?nota_id=679737LA NACION | 15.02.2005 |
Página 1 | Ciencia/Salud
NUEVA YORK.– Una vasta investigación epidemiológica le está siguiendo el rastro a una
nueva forma del virus del sida, rara y potencialmente más agresiva, detectada en un habitante de
Nueva York. La nueva cepa mostró ser resistente a 19 de las 20 drogas antirretrovirales de que
se dispone en la actualidad. El paciente del que fue obtenida padeció una progresión más
acelerada de la infección.
Muestras de HIV aisladas de otros dos hombres están siendo estudiadas para determinar si uno
de ellos es la fuente, pero se necesitan muchas pruebas para determinar si la cepa que los afecta
a los tres es la misma, dijo el doctor David Ho, que dirige el Centro de Investigación del Sida
Aaron Diamond, de Manhattan, que está conduciendo algunos de los estudios en colaboración
con el Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York.
Incluso si la cepa resulta ser la misma, eso no querría decir que un supervirus está al acecho, ya
que podrían ser ciertos factores genéticos en el primer paciente los que motiven un progreso
más rápido de la infección.
“No podemos probar que se trata de un supervirus y que cause la rápida progresión de la
enfermedad”,dijo Ho. Las pruebas moleculares de los virus obtenidos del primer paciente
muestran cambios que parecen hacerlos diferir significativamente de las cepas típicas que han
estado circulando en Nueva York, pero resta precisar qué quieren decir esas variaciones, explicó
Ho.
Según el científico, su laboratorio comenzó a analizar una muestra aislada de un hombre
infectado con este virus antes de transformarse en la pareja sexual del neoyorquino.
Este probablemente había mantenido relaciones sexuales con el paciente en octubre, algunas
semanas antes de que este último se enfermara. Este individuo sería "una fuente potencial" de la
infección, "pero puede no serlo", dijo Ho.
El segundo virus proviene de un paciente no identificado de San Diego que aparentemente se
infectó antes que el hombre de Nueva York. Fue hallado al revisar los registros de un
laboratorio comercial, ViroLogic Inc., de South San Francisco, y porciones de su estructura
genética se parecen mucho al patrón genético del virus que atacó al hombre de Nueva York.
Otro hombre que fue pareja sexual del neoyorquino declinó participar en la investigación
epidemiológica y no se sabe si está infectado con el HIV.
Los dos contactos sexuales del paciente de Nueva York, de los cuales sólo uno está cooperando
con la investigación, se encuentran entre los cientos de hombres con los que él reconoció haber
tenido relaciones en las últimas semanas mientras utilizaba metanfetamina cristal. Aunque está
11

12. cooperando con los funcionarios del sistema de salud, aparentemente no sabe los nombres de
todas sus parejas sexuales.
Tarea detectivesca
El Departamento de Salud está tratando de seguirle los rastros a la mayoría de ellos, dijo Sandra
Mullin, directora de comunicaciones de la repartición, pero aún no saben cuántos contactos
accedieron a ceder muestras para analizarlas ni cuáles son los resultados. Funcionarios de los
Centros de Control de Enfermedades y Prevención dijeron que han notificado a los
departamentos de Salud de todo el país.
El viernes último, Thomas Frieden, comisionado del Departamento de Salud e Higiene Mental
de Nueva York, dijo que este caso era el primero en el que una cepa de HIV había mostrado ser
resistente a múltiples clases de drogas y, a la vez, ser capaz de producir una progresión rápida
de la infección, aunque cada una de estas particularidades habían sido reportadas
individualmente con anterioridad.
Frieden y otros especialistas dijeron que consideraban prudente investigar este primer caso y
lanzar un alerta a todos los médicos y hospitales para que busquen casos similares. Dieron una
conferencia de prensa en la que lanzaron un llamado de alerta al público y a los profesionales de
la salud sobre el serio riesgo de tener relaciones sexuales sin protección y del aparente
incremento de las cepas de HIV resistentes a las drogas.
Si bien los expertos dijeron que no podían descartar que estuvieran ante una confluencia
extraordinaria de dos eventos extraños, también expresaron su preocupación ante la posibilidad
de que el primer hombre haya pasado el virus resistente a cientos de contactos sexuales. El
Departamento de Salud pidió la ayuda de médicos y hospitales porque la ciudad, como la
mayoría de las demás regiones del país, no tiene un sistema para controlar la resistencia del HIV
a las drogas en gente recientemente infectada. Por eso no hay una forma sencilla de determinar
si la cepa en cuestión es un evento aislado o si está infectando a un gran número de personas.
12

13. ASPECTOS LEGALES DEL VIH/SIDA
Cristian Del Carlo
Las repercusiones a nivel social de la pandemia del SIDA han llevado a
establecer un marco legal tanto para resguardar la salud como así también promover los
Derechos Humanos, teniendo especial cuidado de las situaciones de discriminación y
estigmatización que implican una violación a los derechos de las personas que viven
con VIH/SIDA.
Entre ellos destacamos el Derecho a la Salud y el Derecho a la Vida que se
cuentan entre los principios básicos contemplados tanto en la Constitución Nacional
como en el resto de las constituciones provinciales, y son responsabilidad ineludible de
los dos estados.
Argentina cuenta con la Ley 23.798, denominada “Ley Nacional de SIDA”, y
se instituyen los siguientes puntos:
1) Se declara de interés nacional a la lucha contra el SIDA, implicando la
detección e investigación de sus agentes causales, el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad, su prevención, asistencia y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías
derivadas, como así también las medidas tendientes a evitar su propagación, en primer
lugar la educación de la población.
2) Se protege la dignidad de las personas afectadas, de modo que no se
produzcan efectos de marginación, estigmatización, degradación o humillación de las
mismas. Esto está ratificado desde la Ley Antidiscriminatoria Nº: 23.592.
3) El Estado garantiza el acceso al testeo o diagnóstico, el cual debe ser
voluntario, de manera de preservar el principio de autonomía, sostenido por la Bioética.
El Decreto reglamentario establece la norma del consentimiento informado, a través del
cual debe expresarse claramente la voluntad del paciente, libre de toda coerción, y
habiendo accedido a información amplia y clara, de la práctica, estudio o tratamiento
propuesto por el profesional a cargo. El consentimiento informado es un documento,
firmado por el médico y el paciente (o en caso de carecer de capacidad jurídica, lo hace
su representante legal)
13

14. Un ejemplo de consentimiento informado para la prescripción de serología
VIH es el siguiente:
... (Nombre y apellido del asegurado), nacionalidad…, estado
civil…, fecha de nacimiento…, con domicilio en la calle..., declaro en
forma libre y voluntaria, con plena capacidad para ejercer mis derechos,
que he sido completamente informado por el Dr..., sobre la necesidad de
someterme a una prueba diagnóstica para la detección indirecta (o
directa, según corresponda) del virus que transmite el SIDA (VIH),
mediante la técnica Elisa o similar (en el caso de detección directa:
PCR, antígeno P24, etc).
A su vez, se me ha asegurado la confidencialidad de los
resultados, como así también el debido asesoramiento y asistencia
médica, en caso de estar infectado por el virus VIH.
Por todo lo expuesto consiento expresamente que se me efectúe
dicha prueba diagnóstica, y en el caso de que fuesen positivos los
primeros resultados, las que sean necesarias para la confirmación
definitiva.
Maglio, Ignacio: “Guías de buena práctica ético legal en VIH/SIDA”
4) Se asegura la confidencialidad de los resultados del mismo. Para estos
efectos se establece el Registro de enfermos codificado, para lo cual se utilizará,
exclusivamente un sistema que combina las iniciales del nombre y del apellido, y
números del día y año de nacimiento (los días y meses de un solo dígito serán
antepuestos de número cero).
5) Se promueve el secreto médico. Esta regla que preserva el derecho a la
confidencialidad sólo debe dejarse de lado cuando es necesario para evitar un mal
mayor.
Según la Ley 24.455 (año 1995) y su decreto reglamentario 580/95, que
establecen el Programa Médico Obligatorio, las obras sociales están obligadas a cubrir
el 100% del costo de la atención y tratamiento del VIH-SIDA. En caso de
incumplimiento puede demandarse a través de recurso de amparo ante los Tribunales
Nacionales o Provinciales, según corresponda.
La Ley 24.754 del año 1996 hace extensiva la obligación antedicha a los
servicios de medicina prepaga.
La Ley 25.543 (2002) establece la obligación de proponerle el test de
VIH/SIDA a toda mujer embarazada, como parte del control prenatal normal,
respetando la normativa acerca del consentimiento informado.
Con respecto al ámbito laboral, de la legislación precedente se desprende la
protección de los siguientes derechos:
- Nadie está obligado a someterse a un examen de VIH/SIDA como condición
para el ingreso a un trabajo.
- Nadie puede ser despedido por vivir con VIH/SIDA. Si ésto igualmente se
produjera el trabajador tiene todo el derecho de exigir la indemnización por despido
injustificado, además de las sanciones que correspondieren como resultado de aplicar la
Ley Antidiscriminatoria (23.592)
- El empleador será responsable si la transmisión del VIH/SIDA se produjera
como resultado de un accidente laboral.
14

15. BIOÉTICA
Ps. Fernanda Fernández y Ps. Diana Lomónaco
Definición de Moral: de las costumbre o de las normas de conducta. Apreciado
por la conciencia o el entendimiento y no por los sentidos. Que concierne al respeto
humano o fuero interno y no al orden jurídico. Ciencia que trata de las acciones
humanas en orden a su bondad o malicia. Conjunto de facultades del espíritu en
oposición al físico. Estado de ánimo individual o colectivo. Conjunto de normas
doctrinales de conducta o inherentes a determinada condición. Moralidad cualidad o
condición de moral.
Para hablar de Bioética nos basamos en los condicionamientos que atraviesan la
relación médico-paciente bajo la premisa de respeto mutuo y el reconocimiento del otro
como persona, condiciones que nos igualan y desestiman cualquier forma de
dominación o degradación.
El reconocimiento de la dignidad es el fundamento moral sobre el que se asienta
la idea de Derecho, obliga considerar a los sujetos como fin en sí mismos y nunca como
medio. El Derecho establece la inviolabilidad de la persona imponiendo la necesidad de
considerarla como sujeto y no como objeto.
La aplicación de los principios de la Bioética tiende a fomentar el protagonismo
autónomo en los sujetos que padecen una patología, de tal manera que éste pueda
participar en toda decisión clínica referida a su salud, habilitado por el o los médicos a
ejercer uno de los derechos más importantes de los seres humanos: el derecho a
disponer de su propio cuerpo. Éste derecho debe respetarse aún cuando sus decisiones
vayan en contra de los procesos de curación.
Cuando decimos se debe habilitar el ejercicio de derechos y toma de decisiones, lo
hacemos en referencia a tres reglas fundamentales de la Bioética, éstas son:
Veracidad, Confidencialidad y Consentimiento Informado
Si bien históricamente estas reglas formaron parte de una cuestión ética o de
conciencia de cada profesional, actualmente han tomado forma de norma jurídica. La
diferencia radica en que el profesional es pasible de sanción legal si no las respeta.
En el caso particular del VIH/SIDA las tres reglas nos posibilitan pensar:
 Veracidad: es la obligación del médico tratante de notificar fehacientemente sobre
la infección, los mecanismos de transmisión del virus y el derecho de asistencia. La
veracidad es una herramienta de intercambio participativo y solidario, escenario en
el cual el médico da información fehaciente y clara capaz de ser comprendida por el
paciente, más allá de su nivel cultural y social. Sólo estas condiciones
proporcionarán al paciente una situación de confianza y derecho donde tomar
decisiones acorde a su autonomía y dignidad.
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16.  Confidencialidad: es la obligatoriedad de guardar estrictas pautas del secreto
profesional, si bien existe un marco limitado de excepciones.
Esta regla representa la obligación de los agentes de salud y comunitarios
intervinientes en un caso, de guardar silencio respecto a la salud física y/o historia de
vida que, de una u otra manera, el paciente deposita en quien le brinda asistencia o
asesoramiento.
En el caso del VIH/SIDA la ley plantea que todo aquel que (por su ocupación u
otro motivo) sepa de la serología positiva de una persona está obligado a guardar
silencio sobre su identidad, incluidos los profesionales.
Excepciones: sabemos que el resultado del informe serológico es entregado a la
persona que lo ha realizado y su confidencialidad está protegida… sin embargo, la Ley
de SIDA dice que hay excepciones. Estas excepciones complementarias se establecerán
teniendo en cuenta que en ningún caso puedan afectar la dignidad de la persona, exceder
el marco del secreto médico, incursionar el ámbito de la privacidad de ningún habitante
ni individualizar a las personas a través de fichas, registros o almacenamiento de datos,
que sólo se llevarán en forma codificada.
Las principales excepciones son:
- Se informará a su representante legal si la P.V.S. (persona que vive con el
VIH/SIDA) se trata de un incapaz.
- A otro profesional médico cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de
la P.V.S.
- Al director del Hospital o sala de hemoterapia donde se asiste la P.V.S., cuando
resulte necesario para su asistencia.
- A los jueces en virtud de auto judicial en causas criminales o sobre asuntos
familiares.
- En casos de adopción sólo transmitida a los padres sustitutos, guardadores o
futuros adoptantes.
Cuando hablamos de menores de edad: Los niños de 0 a 14 años no son considerados
responsables, y en este caso tanto para el consentimiento de la serología como la
información posterior de resultados será necesaria la intervención de sus padres o
tutores.
Los jóvenes entre 14 y 21 años de edad pueden participar por sí mismos, sin
necesidad de autorización de sus padres, ellos pueden dar consentimiento positivo y
recibir por si solos el resultado del test. Después la ley agrega que se dará aviso a los
jueces sólo en casos de dificultades delictivas o de familia, y si éstos lo requieren en
calidad de notificación.
Los niños tienen derecho, ya declarados en la Convención de los Derechos del
Niño”, de los cuales se destacan el derecho a la salud, a la educación y a la no
discriminación.
Consentimiento Informado: es la autorización por escrito que formula un
paciente, debidamente notificado, para la realización de pruebas, estudios clínicos o
tratamientos en salud.
El Consentimiento Informado no debe ser un papel que se le firma al médico
para evitarle un juicio de mala praxis ni para que el paciente esté tranquilo firmando,
sino que tiene una importancia superlativa.
El Consentimiento Informado debe constituirse en una declaración de voluntad
donde el paciente, después de ser correctamente informado respecto a lo médicamente
16

17. aconsejable, decide en libertad si se somete o no a la realización de la serología y/o
tratamientos posteriores.
Erróneamente se supone a veces que si el consentimiento lo da un tribunal en
lugar del paciente, no operaría en éste la objeción de conciencia y entonces se salvar su
vida física sin lesionar sus escrúpulos de fe o cualquier otra motivación. No resultaron
positivas las experiencias que vulneran un proceso de diálogo basado en el respeto por
las diferencias y el acuerdo.
Así el Consentimiento Informado debe ser una declaración de adhesión
respetuosa de la voluntad de lo que un paciente, en tanto sujeto, decide sobre su cuerpo
y su salud.
Las reglas de capacidad civil -Código Civil- contemplan tanto el derecho al
tratamiento médico, como también el derecho del paciente a rechazar dicho tratamiento
y se denomina: Rechazo Informado.
La correcta interpretación de esta disposición aleja toda posibilidad de someter a
una persona mayor e idónea, a cualquier intervención o tratamiento médico sin su
consentimiento.
Frecuentemente algunas especialidades se integran a través de la formación de
varios profesionales que se alternan en la atención del paciente, no obstante ello es
recomendable que el responsable de dar la información sea siempre la misma persona.
Conductas Auto-referentes y deber jurídico de cuidar la salud propia
Se denominan conductas auto-referentes a aquellas acciones que realiza un sujeto
y que sólo afectan su persona; siempre que estas acciones se limiten al ámbito privado y
no comprometan ni dañen a terceros se constituyen en un derecho inalienable. Podemos
citar como ejemplo el de una persona que lleva adelante conductas negligentes sobre su
salud poniéndola en riesgo.
La Constitución de la Provincia de Santa Fe, en el último párrafo de su artículo 19,
expresa: “Nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado, salvo por
disposición de la ley que en ningún caso puede exceder los límites impuestos por el
respeto a la persona humana”.
El deber de cuidar la salud propia es un deber ético, no jurídico, y está exento de
la autoridad de los magistrados y por supuesto del imperio de los profesionales de la
salud.
Excepciones: El deber deviene jurídico y exigible sólo cuando el que no atiende a
su salud es un menor de edad, cuando la persona en cuestión no está facultada o cuando
compromete, daña o pone en riesgos a terceros, o si quien no cuida su salud proyecta su
descuido en perjuicio de derechos legales.
Por obvio las Conductas Auto-referentes están en franca oposición respecto a la
responsabilidad que tiene el Estado de velar por la salud pública, entendido como
justicia distributiva la salud de la comunidad.
Frecuentemente se rechazan las órdenes dadas por el Estado, que obligan al
cuidado de la salud general. Pero la autoridad estatal tiene derecho en dictarlas, pues la
libertad y autonomía del individuo terminan donde empiezan las del resto de la
ciudadanía. El gobierno puede obligar a vacunarse, a usar medidas de seguridad en el
trabajo, a que el enfermo venéreo informe sus contactos, a realizar los exámenes de
serología del VIH/SIDA del virus de inmunodeficiencia o hepatitis B si está en alto
17

18. riesgo de diseminarlos (prostitución, mujeres embarazadas, etc.). Confirmando que la
salud es un deber que todos tienen obligación de cuidar y el Estado de resguardar.
18

19. Opciones de los profesionales en salud frente a un paciente que rehúsa tratamiento
1. Se pueden realizar otros procedimientos que no rechacen el criterio sustentado
por la negativa del paciente.
2. También puede derivarlo a otro profesional que acepte tratarlo en otras
condiciones, si el paciente acuerda con esta derivación.
3. En caso que el médico decida aceptar la negativa del paciente, deberá brindarle
los máximos cuidados tales como hidratación, nutrición y demás procedimientos que
ayuden a mantener su calidad de vida, ya que existe jurisprudencia al respecto que
recuerda que el profesional sigue obligado a procurar al paciente todos los cuidados y
terapias aconsejadas por su ciencia.
A modo de conclusión debemos considerar la salud como un bien precioso para
todos, pero no de supremo valor. A diferencia de muchos de los dogmas culturales, la
persona común percibe que la salud no es un fin en si misma, sino un medio para la
VIDA.
Con frecuencia nos encontramos con pacientes que rechazan las terapias
propuestas… por más difícil que nos resulte desde nuestro rol de “sanadores”, debemos
considerar el respeto a la subjetividad de nuestros pacientes que evalúan que hay
remedios o tratamientos que deterioran la calidad de vida, aún más que la misma
enfermedad. Comprender y respetar que a veces, y según la visión del paciente, la
terapia no permite vivir.
En resumen se nos impone, como profesionales de la salud, reconocer los
derechos en salud y en qué consisten; cuáles son nuestras posibilidades y límites a fin de
promoverlos y compartirlos y aprender con nuestros pacientes.
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20. DIFERENCIAS Y DISCRIMINACIÓN
Diana Lomónaco
El presente trabajo toma las características de la estructura social y sus sistemas
de poder aplicados a fenómenos como el VIH/SIDA y las drogadependencias, y una
articulación con las dificultades de los sujetos en aceptar las diferencias, lo que se
transmuta en discriminación.
Como sabemos vivimos en una cultura, unidos por lazos sociales, éstos están
fundados en creencias, actitudes, leyes y normas morales comunes. Estas reglas, a
seguir, preexisten al sujeto y aparecen en una suerte de exterioridad a él, son leyes
impuestas a cada individuo desde lo social.
La pertenencia a cada grupo humano tiene el costo de una adopción a esas
normas, que internalizamos y pasan a ser propias.
Así cada sociedad tiene ideales comunes, y, a la vez particulares respecto a otros
grupos. Cada uno de nosotros se aliena a las leyes sociales tranquilizadoras y a los
ideales comunes pasibles de ser transitados con nuestros semejantes.
En esta "armonía" interfiere la existencia de los “extranjeros”, son los diferentes,
los que no creen en las mismas cosas, los que hacen distinto… a partir de ésto se
transforman en peligrosos. Cuando no comprendemos estas diferencias, vivenciamos a
lo diferente como riesgoso, porque nos dejan expuestos a “desear lo prohibido” y
nuestra primera reacción será el rechazo.
En la historia encontramos muchos ejemplos de ésto, pensar en la lepra, la
locura, los inmigrantes, las cuestiones raciales, la colonización o las guerras nos dan una
idea acabada de las serias dificultades que tenemos los humanos de aceptar lo dispar.
Aquella alienación a los ideales sociales tomados como propios, ahora se
revierte en expulsión a los diferentes.
En la película “Rumbo al lado oscuro” se presenta una sociedad en la que, ya
exterminados los adictos, se persigue y encarcela a infectados por el VIH. La promesa
del presidente es: “Si están conmigo... todo será posible”, una oferta sin medida ni
represión, promesa sin mesura que tiene como objetivo tapar los agujeros de nuestras
sociedades (los niños de la calle, la mendicidad y la pobreza, los desocupados, las
injusticias, y los enfermos entre otros). Todo aquello que falla y falta, lo que nadie
quiere ver. Los “sin solución”.
Este Presidente ofrece una única manera de salvación: que todos gocemos de lo
mismo, abandonando el Mal. El Amo intenta “cubrirse” con un mandato que indica lo
deseable y lo indeseable, que nos muestra claramente que las diferencias no serán
toleradas. Hay algo que no puede ser tramitado por el saber ni suprimido por la ley, son
las otras formas de goce que no puede suprimir y que ponen en falta al Amo… hay
otros que hacen distinto, serán los marginados.
Nuevamente en la realidad, a nuestra sociedad ha llegado la información sobre el
VIH/SIDA y las drogas, el otro social pone diferentes “semblantes” a estos elementos:
por ejemplo que se convierten en algo con voluntad propia y se introducen en el cuerpo
y lo dañan. Nuevamente nos encontramos con la idea de algo exterior decide
enfermarnos. Así son imaginarizados como una agresión al hombre y se transforman en
una problemática social donde aquellos “tomados” por el VIH o el tóxico adquieren el
estatuto de extranjeros.
20

21. El gran inconveniente que tiene este tipo de pensamiento es que nos lleva a
creer que el sujeto no tiene intervención ni responsabilidad en sus acciones, y que
éstas no tienen consecuencias.
¿Tan diferentes?
En las sociedades modernas las posiciones imaginarias de los diferentes grupos
que conviven en la cultura parecen distintas, incluso opuestas. Pero si enfocamos las
lentes, comenzamos a descubrir que los marginadores y los marginados, nativos y
extranjeros, están provistos de los mismos ideales: el Amo social infiere una juventud
perfecta, las personas que viven con el VIH esperan una medicación perfecta y el
toxicómano una ley perfecta. La falta en ser es intolerabley buscamos “La Solución”.
Así las posiciones se transforman en dos caras de una misma moneda, todos
soñamos con los brillos de una felicidad laqueada, redonda y sin baches, pero en nuestro
encuentro con la realidad, sabemos, que las cosas no son así.
Encontrar una “solución” inmediata y definitiva
Ya a principios del siglo pasado, Sigmund Freud escribió: “…el hombre paga un
precio muy alto por vivir en sociedad…”. Sin comparar o minimizar “malestares en las
culturas”, en este comienzo de siglo la absorción de las imágenes de perfección,
producción y éxito tienen tanta pregnancia que nos han seducido y esclavizado como el
canto de las Sirenas de Ulises, al punto de no soportar fallas, agujeros ni
responsabilidades.
En nuestro tiempo el Psicoanalista Hugo Freda nos dice: “...El problema es que
hay una cierta modernidad en el síntoma que no busca en el otro la respuesta a un
problema, sino que encuentra una solución a un problema en una práctica efectiva... ”.
Y nuevamente podemos preguntarnos: ¿Son sólo los adictos los que se conducen
con estas pautas?
La ciencia y la tecnología, siempre superadoras, nos presentan a los clones. De
aquí en más un hombre podría convertirse en una ameba inmortal. Un idéntico a “uno”,
de quien extraer sangre fresca, huesos u hormonas en caso de desperfecto o
envejecimiento.
¿No constituye ésto una práctica efectiva perfecta de desconocer las
diferencias? Y una práctica efectiva que desdibuja las huellas de la muerte y la
sexualidad.
La realidad se abre nuevamente ante el sujeto con gran ferocidad, y las repuestas
posibles parecen apuntar a la aparición de objetos bajo las cuales el deseo se mutila en
perfeccionamientos efímeros.
Las propuestas son soluciones instantáneas y disfrutar del momento, lo que nos
remite indefectiblemente a la masificación.
Como sujetos diferentes tenemos respuestas diferentes, y hay algunos que tienen
menos palabras (a-dictos) menos marcas significantes y son tragados con mayor
facilidad, convirtiéndose en el reflejo estridente del malestar.
El imaginario social los nomina como grupos de riesgo, delincuentes,
promiscuos, etc.; sin escuchar el dolor, la historia que los diagnostica en ese lugar.
Desde la otra óptica: Las drogas, engañosamente, “prometen” una suerte de
“solución incondicional”, frente a esta mascarada el adicto paga costos de los que no se
percata o no quiere percatarse, paga con su cuerpo con riesgos de infección de
VIH/SIDA, hepatitis y otros detrimentos que implica el consumo, paga con los
conflictos o pérdidas afectivas familiares, amistosas, con el quebranto de otros lazos
sociales: trabajo, estudio..., paga, incluso, con encarcelamiento.
21

22. En el Hospital Público
Existen muchos motivos por los que muchas personas que viven con el
VIH/SIDA o consumen drogas no concurren a los centros de salud (entre ellos la
penalización de la tenencia de drogas, la falta de herramientas de prevención y cuidado
de la salud, temor y automarginación…)
Pero existe otra pata para que se sostenga ésta creencia cultural que los ubica en
el lugar de “los sin remedio”, de “resto desechable”, y es la actitud de muchos agentes
de la salud.
En general estos pacientes llegan al tratamiento traídos por la preocupación de
sus padres, la recomendación o la orden de un juez, y en consecuencia los tratamientos
médicos, psicológico o estadía en instituciones de rehabilitación aparecen como
forzamiento y en muchos de los casos se convierte en una forma de castigo. En estas
condiciones la obligatoriedad se opone necesariamente a una posible decisión de la que
ya se hicieron cargo otros. Frente al castigo difícilmente un sujeto pueda
responsabilizarse por sus acciones y el propio malestar, sino que la tendencia será
responsabilizar a otros, como clara resistencia a una imposición.
Aquí el rol del personal de salud es protagónico, tanto si apostamos a
estigmatizarlos en el lugar de desecho… como si desafiamos las “cuestiones de
destino” y trascendemos en la comunicación y el acercamiento a la verdadera
problemática de un sujeto.
Del prejuicio se deriva a una práctica clínica del caso por caso, del atrevernos a
la aparición de un niño, un joven, un hombre o una mujer único, surcado por su propia
subjetividad y ya no un “adicto” o un “infectado VIH”, y correr con los riesgos de
soportar las diferencias con los otros.
¿Diferencias o Discriminación en la prevención?
Frente a lo que produce temor el sujeto se angustia y organiza sus defensas.
Así la gente teoriza, imaginariza y habla sobre los temas con que se encuentra a
diario, este mecanismo sirve para poder transitarlos sin demasiada angustia, estos
comentarios no pasan de ser del orden de la opinión, algo que se puede discutir,
repensar, tomar o no.
Las personas que actuamos en prevención y salud también somos sujetos, nos
angustiamos y tenemos diferentes tipos de respuestas, pero cuando hablamos desde el
lugar de investigadores, comunicadores sociales, médicos, psicólogos, gobernantes o
difusores, dejamos una marca de verdad, por los que nos cabe una gran responsabilidad.
Cuando el que toma la palabra es alguien que la sociedad ha puesto en un lugar
de “saber”, su decir tiene un estatuto muy distinto, transmitimo una información que se
registra como cierta.
Una de las vertientes lamentablemente más generalizada es la que hace una
división excluyente entre el Bien y el Mal. El Bien esta encarnado en una serie de
actitudes de vida que "supuestamente" deben ser las deseadas por toda la población.
Esta versión da una única manera de salvación: que todos gocemos de lo mismo,
abandonando el Mal. Aquellas campañas para todos y embanderadas por los Ideales de
algunos están basadas en prejuicios y certezas que hacen oídos sordos a la realidad y las
diferencias.
En esta línea de pensamiento, no es de “extrañarnos” que el Sida o las
drogodependencias aparezcan como castigo a los individuos que por los avatares de su
historia personal se muestran diferentes.
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23. Seguramente los que diseñaron los "grupos de riesgo" se sintieron a SALVO
mucho más allá que del Sida.
Otro de los ejemplos lo hallamos en ese reiterativo consejo: "en caso de tener
relaciones sexuales con desconocidos use preservativo... ésto que se dijo hace años,
subsiste aún creando una falsa antinomia entre conocido y desconocido. Lo marco
especialmente por que una vez más encontramos su sustento en el temor a los diferentes
y una vez más cumplo en aclarar que es una defensa y una buena defensa en muchos
casos, pero que con el Sida no sirve. Comprobamos como este concepto se ha difundido
profusa y profundamente en la población. Cientos de relatos de jóvenes participantes de
talleres de prevención dan cuenta de esto: "Con mi novia, al principio, por supuesto que
nos cuidábamos, después cuando fuimos una pareja formal ya no".
El conocido aparece como el igual, del que sabemos; él está en nuestro grupo, es
bueno y al igual que nosotros ¡¡¡Qué va a tener Sida !!!.
La figura del desconocido se nos representa como exterior y como dijimos en lo
exterior se ubica el peligro, acá sí es posible la duda y la prevención. Se crea una
ficción: estando lejos de eso que salta a la vista como diferente, estamos amparados.
Pero sabemos que en el tema Sida las "apariencias engañan".
Con sólo dos ejemplos podemos comprobar que, un concepto falso difundido
como cierto, pone a riesgo y fuera de prevención a… por ejemplo 40 millones de
personas.
Tomemos ahora un ejemplo en relación a la problemática de las
drogadependencias: el verano pasado en la costa argentina en aras de una pretendida
prevención aparecieron anuncios en los que un efecto visual permitía el siguiente juego
de palabras: de lejos se lee MERCA y acercándose se lee MIERDA.
Ni Gilles Lipovetsky cuando en su libro “La era del vacío” habla de la Meta-
publicidad, describiéndola como un estilo de juegos de palabras, paradojas, humor e
ironía mordaz, pudo imaginarlo. Este mensaje se sitúa en relación al tóxico y no al
sujeto, pero su efecto genera una despreciable mimetización entre ambos.
Una vez más nos preguntamos: ¿Cuáles son los objetivos de estas campañas?
¿Quiénes son sus destinatarios?
A veces parece que los encargados de algunas de estas acciones de altísimo
impacto social no tuvieran otra trayectoria que la de los terrores y mitos propios,
resultado de lo cual generan mayores prejuicios, discriminación y un riesgo real en la
población.
Este trabajo intenta apelar a la responsabilidad de los que hemos tomado como
tarea la prevención y asistencia en salud, entendiendo como parte de esta tarea un
tránsito y reconocimiento permanente de nuestras propias actitudes, límites y temores.
EL SIDA ES UNA ENFERMEDAD QUE ENGAÑA A NUESTRAS
DEFENSAS, NO LA IMITEMOS.
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24. LA REDUCCIÓN DE DAÑOS Y LA PREVENCIÓN DEL
VIH/SIDA EN USUARIOS DE DROGAS EN LA CIUDAD
DE ROSARIO
Silvia Inchaurraga
"No esperéis de mí que traicione.
Naturalmente el opio sigue siendo
único y su euforia superior a la
de la salud. Yo le debo mis horas
perfectas. Es una lástima que en
lugar de perfeccionar la
desintoxicación, la medicina no trate de
volver al opio inofensivo".
Jean Cocteau "Opio" Diario de una
desintoxicación (1981).
El auténtico problema de las drogas, a diferencia de lo que muchos sostienen, no
está en las drogas en sí, sino en las políticas que las criminalizan, en el sujeto que las
consume y en las condiciones en que lo hace.
Condiciones de ilegalidad, marginalidad, estigmatización, insalubridad y
desinformación. También radica en las políticas que pretendiendo resolver el problema,
lo agravan. Esta perspectiva permite incluir una nueva modalidad de enfrentar a los
problemas no ya como causados “por” las drogas, sino asociados a ellas. Y de reconocer
alternativas para aquellos que no pueden o no quieren dejar de consumirlas.
No obstante, digamos que en Argentina hasta fines de los años ‘90, las políticas
públicas en materia de drogas han estado dominadas por:
• la lógica de la sustancia y los abordajes centrados en ella;
• la represión, las políticas legislativas y de las administraciones nacionales y
locales;
• y por la abstinencia, las políticas de salud
La epidemia del VIH/SIDA actuó al modo de aquel que corre el telón en el teatro.
El SIDA fue, sin duda, el principal responsable de la posibilidad de reconocer la
existencia de problemas mayores que los problemas ocasionados por la droga misma.
La alta incidencia del VIH/SIDA en usuarios de drogas por vía intravenosa (UDI’s) en
un país donde aproximadamente el 40% de los casos de SIDA corresponden a ellos y la
baja adhesión en general de los sujetos usuarios de drogas a los programas asistenciales
basados en la abstinencia han evidenciado simultáneamente los fracasos de las políticas
públicas tradicionales.
Esta realidad nos llevó en Rosario hace más de una década a pensar y delinear
nuevas respuestas. Respuestas que sólo pueden entenderse desde una lógica diferente: la
del respeto a las diferencias y los derechos humanos de todos los ciudadanos, consuman
o no drogas. Esto define una política que es la que desde la Asociación de Reducción de
Daños de la Argentina (ARDA) venimos impulsando en el país; una política de salud
incluyente y no excluyente, que resuelva o al menos reduzca los problemas y los daños
asociados al uso de drogas y que, fundamentalmente, no los incremente.
24

25. El modelo de reducción de daños
Si coincidimos en que el respeto a los derechos humanos reduce la
vulnerabilidad al VIH/SIDA, no podemos ignorar a los usuarios de drogas y cómo el
VIH/SIDA los afecta. No podemos desconocer que más del 22% de la población
mundial con VIH/SIDA se inyecta drogas. Ni hasta qué punto las condiciones en que las
personas consumen drogas las expone incluso en ocasiones a mayores riesgos y daños
que los que pueden causar las drogas. Condiciones de desinformación, pobreza,
desigualdad, ilegalidad, encierro, estigmatización, criminalización.
El año pasado por primera vez la Asamblea General de las Naciones Unidas tuvo
una sesión especial sobre un tema de salud pública: el VIH/SIDA. El mayor problema
registrado en la historia de la salud pública del mundo. Actualmente 114 países han
reportado infección por VIH entre UDI´s y sabemos que más del 10% de todas las
infecciones por VIH en el mundo están asociadas al uso compartido de jeringas y otros
elementos de inyección.
Algunos países han podido evitar una epidemia de VIH en UDI´s como
Australia y el Reino Unido, o lo están haciendo como Suiza y Holanda, a través de
políticas y programas de reducción de daños.
Una mirada retrospectiva nos permite hoy reflexionar sobre los alcances y
efectos de un nuevo modelo de abordaje en Argentina. Hablar de los problemas
asociados al consumo de drogas era a inicios de los ´90 –cuando se concibe la
experiencia de la cuál da cuenta este libro- no sólo superador, sino también
revolucionario. Era superador del enfoque reduccionista de hablar de los problemas y
los males que causa la droga (vegetal o sintética). Era un otro enfoque particularmente
evidente en los mensajes preventivos que defendíamos y en principios tales como: “El
VIH/SIDA no se transmite por la droga o por su consumo, ni siquiera por el uso
inyectable, sino que el VIH/SIDA se transmite por el uso compartido de los equipos de
inyección infectados”.
Y este enfoque era revolucionario del orden establecido donde todo abordaje no
dirigido a evitar el consumo cuestionaba inaceptablemente para muchos el dogmático
“No a las drogas” instalado y arraigado en las políticas públicas. Además del impacto
del SIDA, debemos considerar por otro lado que los aportes de los derechos humanos
venían a reforzar nuestros argumentos y apoyar decididamente el modelo de reducción
de daños, del que algunos pocos empezábamos a hablar en Argentina allá por los años
1990-1991.
No obstante las políticas legislativas y las políticas de salud oficiales seguían -y
siguen- basadas en la represión desde la lógica importada de la “guerra contra las
drogas”. Con ellas la prevención se sostiene en discursos demonizantes de las drogas y
en el terror, y la asistencia en modelos hegemónicos de perfil abstencionista, en su gran
mayoría de Comunidades Terapéuticas.
En este contexto, nuestra apuesta fue reivindicar la importancia del sujeto que
consume (quién, por qué, cómo) y sus circunstancias y no la causalidad en las drogas.
En la conjugación droga-sujeto-contexto, sin duda la prohibición, la represión,
la desinformación y la intolerancia son variables claves, a pesar de su escasa visibilidad
social para los poderes públicos y la “opinión publicada”
El modelo de reducción de daños define tanto una política social como una
política de salud que pretende reducir los problemas relacionados con las drogas.
Problemas sociales y de salud como la marginalidad, criminalización, las infecciones y
enfermedades asociadas al consumo por vía intravenosa, los abscesos, las sobredosis.
La metodología para evitar o disminuir estos problemas podrá incluir
modificaciones legales, sanitarias o sociales. Acá debemos señalar un rasgo distintivo
25

26. de la reducción de daños según es pensada en ARDA, donde se enfatiza la importancia
que tienen los daños sociales derivados de la vulnerabilidad de los derechos
individuales y del derecho a la privacidad como es la penalización de la tenencia para
consumo personal. Por ello, si bien la reducción de daños se fortalece en el marco de la
prevención del SIDA en UDI´s, no puede ni debe reducirse al campo del SIDA ni
siquiera al de la salud.
La reducción de daños abarca diversas estrategias: programas de sustitución
opiácea (por ejemplo los programas de metadona, que nacieron en 1950 en Canadá y
Estados Unidos, o los programas de buprenorfina), programas de administración médica
de drogas (como, por ejemplo, el programa de heroína que evidencia buenos resultados
en Suiza); áreas de tolerancia; trabajo de calle; educación e información sobre las
drogas; distribución de preservativos; programas de distribución o cambio de jeringas; e
instituciones de “bajo umbral de exigencias” con objetivos intermedios a la abstinencia.
De este modo, reducción de daños no se reduce a las estrategias relacionadas con
la distribución de jeringas, aunque ellas hayan sido las que más han contribuido tanto a
la difusión como a la resistencia al modelo. Efectivamente, esta fue la estrategia que
más nos costó incluir en Argentina. Aunque hoy estamos lejos aún de pensar en las
áreas de tolerancia, las salas de inyección y la prescripción médica de drogas, según lo
evidencian los obstáculos para instalar el debate sobre los usos terapéuticos de la
marihuana.
Los programas de jeringas existen desde 1984 en los Países Bajos y Australia y
han demostrado excelentes resultados, tanto en disminución de riesgos como el uso
compartido de jeringas como en disminución de daños como la incidencia del VIH y las
hepatitis.
Reducción de daños es una política y es una práctica, la de dar información y
formas de evitar el VIH y otros daños mientras el sujeto no puede o no quiere dejar de
consumir drogas. Reducción de daños es programas de jeringas, es trabajo de calle,
consejería, tratamiento adecuado, programas de sustitución. Hoy estamos haciendo todo
esto en la Ciudad de Rosario, habiendo logrado también incluir programas en áreas
marginales y cárceles. Y Reducción de Daños es también modificar las leyes cuando
estas aumentan los daños relacionados con las drogas. Actualmente ARDA está
desarrollando un estudio nacional de opinión publica sobre la ley de drogas. Los
resultados en la ciudad de Rosario muestran que el 45 % de la población general
acuerda con despenalizar la tenencia de drogas para consumo personal.
Un poco de historia
“ Seamos realistas, pidamos lo imposible ”Mayo ´68
Reconozco que el proceso no ha sido fácil en Argentina. Se inició en un hospital
provincial, el Hospital de Salud Mental “Dr. Agudo Ávila” de la ciudad de Rosario a
partir del Centro de Estudios Avanzados en Drogadependencias y SIDA de la
Universidad Nacional de Rosario (CEADS-UNR). Debió enfrentar prejuicios y muchos
obstáculos, hacer un trabajo serio y constante, con escasez de recursos pero gran
dedicación. Los profesionales del CEADS-UNR supimos con perseverancia –aun en
tiempos de fuertes discursos represivos- sostener que el modelo de reducción de daños
servía y era necesario, y fuimos convincentes. Convencimos de por qué distribuir
preservativos y jeringas no aumenta el sexo o el consumo de drogas pero sí disminuye
las ETS, el SIDA, las hepatitis. Así logramos hacia fines de la década pasada el apoyo
de los Ministerios de Salud provincial y nacional.
26

27. Teníamos datos de estudios del CEADS-UNR que daban cuenta que el 70% de
los UDI´s de la ciudad compartían los equipos de inyección, también sabíamos que
Rosario tenía la más alta correlación entre SIDA y uso de drogas inyectables del país.
Los ministerios de salud nacional y provincial aceptaron la evidencia apoyando
la propuesta. Rosario, podemos decir con orgullo, ha sido pionera en la implementación
de este modelo de reducción de daños en el hospital público a través de la instalación de
un dispositivo asistencial para aquellos que quieren dejar las drogas, pero también para
aquellos que no pueden o que incluso no quieren dejarlas. La Universidad ha sido
pionera en instalar el primer programa con apoyo oficial y distribución de equipos de
inyección. Y la Provincia de Santa Fe ha sido pionera también en Argentina en instalar
en su agenda de salud pública este tema. ( Para ello se ha firmado un convenio entre este
Ministerio de Salud y la Universidad Nacional de Rosario, al cual haremos referencia
posteriormente).
Rosario disputa con Córdoba el lugar de segunda ciudad en importancia del país,
y encabeza con el área conocida como Gran Rosario la lista de la incidencia nacional de
la desocupación.
Nuestros estudios indican que más del 60% de los UDI´s de esta ciudad están
infectados por el virus del VIH/SIDA. La situación es alarmante también en contextos
donde domina la correlación droga–pobreza y la venta en pequeñas cantidades permite
sostener una adicción o precarias economías de subsistencia y la droga de preferencia
para el uso inyectable es la cocaína, una sustancia que se inyecta con alta frecuencia
exponiendo a grandes riesgos. Datos relevados por el CEADS en la Fase II del Estudio
Multicéntrico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que estamos
desarrollando en Gran Rosario indican hasta 30 inyecciones de cocaína diarias por
usuario.
La evidencia bastante oculta sobre las muertes asociadas a sobredosis de drogas
impuras mezcladas con cualquier cosa, pero especialmente la evidencia inocultable de
las muertes por SIDA de los UDI´s señalan que para que el sujeto tenga alguna
posibilidad de emerger como tal (con la posibilidad de ser escuchado, tratado, ayudado,
etc.) es absolutamente necesario que el usuario de drogas no muera.
En 1994 los Talleres de Reducción de Daños para usuarios de drogas inyectables
con desinfección de los equipos de inyección se definen ya como una alternativa que
permite trabajar grupalmente con información sobre formas seguras de inyección y que
los UDI´s aprendan a desinfectar agujas y jeringas. “Las técnicas de desinfección se
han demostrado necesarias en el contexto de la falta de disponibilidad y acceso a
jeringas nuevas y dadas las particularidades del consumo de cocaína intravenosa”.
En 1998 se creó el Programa Piloto de Sustitución con buprenorfina, experiencia
única hasta la actualidad en América Latina.
Ya para ese entonces, esta experiencia del CEADS en su conjunto fue
seleccionada por la Red Latinoamericana de Reducción de Daños (RELARD) como un
Caso de Buena Práctica en contexto abstencionista y presentada a ONUSIDA.
En 1999 el Programa de Reducción de Daños y Prevención del VIH/SIDA en
usuarios de drogas de la ciudad de Rosario del CEADS-UNR fue declarado de interés
provincial por el Señor Ministro de Gobierno de la provincia de Santa Fe y el Señor
Gobernador de la provincia.
En 1999 también en un contexto básicamente abstencionista, el CEADS
conjuntamente con ARDA elaboró un Documento de Apoyo a los Programas de
Jeringas con un petitorio que remarcaba la necesidad de modificar mitos y estereotipos
que son los principales obstáculos a la implementación de estas estrategias que han
demostrado su eficacia en la disminución de la incidencia del VIH en usuarios de
27

28. drogas en otros lugares del mundo. Las tareas de defensoría de estos Programas así
como las adhesiones al Documento tuvieron un rol clave como facilitadores de las
primeras acciones de distribución de jeringas. Remarcábamos en ese entonces que era
necesario estar abiertos a alternativas pragmáticas y realistas que han demostrado su
eficacia en la reducción de riesgos, en la reducción de daños y en la reducción de costos.
Por lo tanto se trató de garantizar preservativos y equipos de inyección para los
usuarios de drogas inyectables, y también de garantizar el acceso a información honesta
sobre las drogas, a programas asistenciales de bajo umbral de exigencias para los que no
pueden o no quieren dejar de consumir; programas de mantenimiento/sustitución de
drogas, y de garantizar el acceso a la medicación anti-retroviral para los usuarios de
drogas viviendo con el VIH/SIDA. Partíamos de reconocer el valor del trabajo de calle,
reivindicando la importancia del protagonismo de los mismos usuarios de drogas, que
frecuentemente se constituyen en la única alternativa para que el sistema de salud llegue
a aquellos que no llegan a él.
Por todo esto defendimos la necesidad de que la reducción de daños esté incluida
en las políticas públicas de los Estados, y no sólo en sus esfuerzos o intenciones, sino en
sus programas y fundamentalmente en sus presupuestos.
Lo hecho hasta hoy ha marcado un movimiento muy significativo hacia la
modificación de las políticas, pudiendo hoy abrirnos a un abordaje más comprensivo y
tolerante de las personas que consumen drogas.
Reducción de Daños y Distribución de equipos de inyección para usuarios de
drogas inyectables con apoyo oficial
El Programa de Reducción de Daños y Prevención del VIH/SIDA en
usuarios de drogas de la ciudad de Rosario contó en el periodo 2000/2001 con el
financiamiento del Proyecto de Control del SIDA y ETS - LUSIDA, Ministerio de
Salud de la Nación. Se trató, entonces, de un punto de ruptura con lo hasta entonces
logrado. Por un lado, significó la validación y legitimación oficial de un modelo y una
experiencia de más de ocho años de vida en Rosario y en la UNR. Por otro lado, se trató
del primer programa que con apoyo y financiamiento oficial inició la distribución de
equipos de inyección para evitar –entre otras cosas- la trasmisión de SIDA en usuarios
de drogas. Recordemos que los estudios realizados estimaban aproximadamente 7000
usuarios de drogas inyectables.
Recientes estudios de Evaluación y Respuesta Rápida realizados por el CEADS-
UNR en el marco del Estudio Multicéntrico de la OMS en Rosario y Gran Rosario
ratifican los riesgos a los que está expuesta la población usuaria de drogas inyectables.
El bajo contacto con el sistema de salud, la asociación pobreza-consumo-venta
de drogas, el crecimiento de fenómenos como las cocinas de pasta base en el Gran
Rosario y del poli-consumo. Datos previos ya indicaban el nivel de gravedad del
problema, por lo cual el CEADS-UNR junto con ARDA fundamentaron y defendieron
la implementación de esta etapa del Programa y de este Proyecto que fuera finalmente
aprobado y subsidiado. Aproximadamente el 90% de los usuarios de drogas inyectables
de la ciudad de Rosario sin contacto con el sistema de salud, más del 60% VIH positivo
y un altísimo porcentaje que comparte los equipos de inyección.
Este Proyecto, nació con el “objetivo general de realizar actividades tendientes
a la reducción de daños y modificación de actitudes y conductas de riesgo relacionadas
con el VIH/SIDA, las hepatitis, sobredosis y otras en usuarios de drogas y
particularmente en usuarios de drogas por vía inyectable proporcionándoles
asesoramiento, información y asistencia, así como acceso a equipos de inyección y
preservativos”.
28

29. El material de inyección forma parte de un kit llamado “La Cajita” que incluye
dos jeringas, agujas, un recipiente estéril para preparar la droga, dos sobres de algodón
con alcohol, dos aguas destiladas y dos preservativos. Esto se acompaña de un Manual
de Inyección que fuera elaborado por el CEADS y ARDA en el marco de la Campaña
Focalizada para usuarios de drogas de LUSIDA. El Manual con el mensaje “Si te vas a
picar, corré menos riesgos” se constituye en el primer material de este tipo en
castellano de América Latina. Este material también se distribuye a través del contacto
directo con UDI´s en actividades de reducción de daños del CEADS-UNR y en diversas
áreas de Rosario y Gran Rosario y a través de los mismos usuarios de drogas y de la
Red Argentina en Defensa de los Derechos de los Usuarios de Drogas (RADDUD).
Además es de señalar que LUSIDA lanzó hacia fines del año 2000 una campaña de
comunicación focalizada dirigida a usuarios de drogas y usuarios de drogas inyectables.
ARDA llevó a cabo esta campaña, conjuntamente con dos de las instituciones que
forman parte de la asociación; la Fundación Red en Buenos Aires y el CEADS en
Rosario.
Conclusión
Considero importante finalmente remarcar que el Programa de Reducción de
Daños desde sus inicios es llevado adelante por la Universidad. Indudablemente, es
responsabilidad de nuestras Universidades formar profesionales capacitados para
intervenir en el campo del uso de drogas y en las problemáticas asociadas a él,
teniendo en cuenta fundamentalmente las modalidades actuales del mismo. Y es
también responsabilidad de nuestras Universidades aportar desde el estudio y la
investigación interdisciplinaria a producir intervenciones preventivas, asistenciales y
de reducción de daños en la comunidad, así como nuevas políticas públicas, en estos
tiempos de SIDA.
El tema de las drogas nos enfrenta a nuevos desafíos y a encarar temas difíciles;
fundamentalmente los obstáculos de las leyes represivas, la relación con la pobreza y el
VIH/SIDA. La reducción de daños se presenta como una buena alternativa para
encararlos.
En la actualidad este Programa se está replicando en diversas zonas y en
asentamientos urbanos irregulares de la ciudad con el apoyo respectivo de ARDA, del
Programa de ETS/SIDA de la Provincia de Santa Fe, y del Proyecto LUSIDA del
Ministerio de Salud de la Nación a través de la Campaña “Si te das, hacela bien” ya
mencionada. En mayo del 2002 fue monitoreado por ONUSIDA, recibiendo la visita de
una misión oficial permitió apoyo financiero para su continuidad en el 2003 y 2004
(Fondo Global).
La experiencia de Rosario indica que la reducción de daños no sólo es necesaria
sino que también es posible en Argentina. Aunque no sin dificultades. Como otros
programas en estos tiempos de profunda crisis en Argentina diríamos -no sin dolor- que
sobrevive. Y sobrevivir no es poca cosa actualmente. No es poco cuando el Estado se ha
fragmentado, la pobreza y el hambre crecen y la lógica de la mano dura se cierne cada
vez más sobre los excluidos, los pobres, los usuarios de drogas.
Para terminar, quisiera compartir una reflexión de Pat O´Hare, ex director de la
Asociación Internacional de Reducción de Daños (IHRA)
“La Reducción de Daños se basa en el pragmatismo, la tolerancia y la
diversidad. Resumiendo, es tanto un producto como una medida de nuestra
humanidad.
29

30. El padre de la medicina, Hipócrates dijo “Primero, no dañar” y es ese el espíritu
que nos lleva a asegurar el compromiso con el trabajo emprendido para que las
personas, consuman drogas o no, tengan garantizado el derecho a la salud.
30

31. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD.
PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN
Gerardo C. Casas
Ante un accidente laboral que pone en riesgo nuestra salud quedamos frente a
temores, miedos, dudas e incertidumbres. Es en ese momento en donde nos acordamos
de las medidas básicas de bioseguridad, el uso de: guantes, protector ocular,
guardapolvos, descartables, etc., según el caso. Medidas usuales y habituales a las que
muchas veces no damos importancia.
Los programas de bioseguridad pensados e implementados para disminuir los
riesgos de adquirir infecciones ocupacionales, no tienen la prioridad que merecen.
Para poner en marcha un programa para tal fin se necesitan:
1. Decisión por parte de las autoridades de las instituciones.
2. Aceptación y comprensión del mismo por parte del personal involucrado
3. Comprender que el camino a recorrer entre la teoría y puesta en práctica, es
largo y dificultoso, requiere un entrenamiento paulatino y permanente del
personal, con metas en etapas ya que es más fácil el aprendizaje.
Podemos ver que son diversas las medidas a implementar y evaluar dependiendo
del lugar de trabajo y acciones que se realizan en el ámbito de la salud.
Según el caso que estemos analizando hay diferentes medidas de bioseguridad a
implementar, según el lugar de trabajo.
1. Acceso limitado al ámbito.
2. Lavado de manos luego de manipular material biológico y después de sacarse
los guantes y al abandonar el laboratorio.
3. No beber, comer, fumar, manipular lentes de contacto ni aplicarse cosméticos.
4. No pipetear con la boca.
5. Adoptar procedimientos que impidan la generación de aerosoles.(o en caso
contrario trabajar bajo campana)
6. Descontaminar las mesadas y cada vez que se derrame material biológico.
7. Decontaminar todos los residuos.
8. Control de insectos y roedores.
9. Adoptar barreras de protección primaria:
a) Guantes y guardapolvo.
b) Protección ocular.
c) Uso de barbijo.
10. Adoptar barreras de protección secundaria:
a) Pileta para el lavado de manos.
b) Diseño del laboratorio que permita una fácil y rápida limpieza.
c) Elección de material impermeable para las mesadas.
11. NO ENCAPUCHAR AGUJAS.
12. Adecuada descontaminación de agujas, jeringas y todo material cortante antes de
ser desechado
31

32. Por momentos parece redundante el énfasis pero no lo es, estas medidas de
bio-seguridad tienen que ser en nosotros un hábito común. La incorporación en un
primer momento es tediosa y dificultosa por diferentes motivos: costumbres, ideas,
por los costos que implican para las instituciones.
Los insumos aplicados en bio-seguridad muchas veces son pensados como
gastos, pero no es así, sino que se transforman en una inversión que ahorra otros
expendios en juicios de mala praxis o juicios ausencia de estas medidas que protegen a
los trabajadores de la salud.
Algunas medidas de acciones genéricas de prevención que se sugieren como
prácticas son:
1. Uso permanente de las precauciones universales, con provisión continua de
elementos de bioseguridad y barrera (guantes, antiparras, descartadores) y
manejo adecuado en el aislamiento de sustancias corporales.
2. Entrenamiento y capacitación continua y permanente del equipo de salud con
respecto a las medidas de bioseguridad y riesgos ocupacionales.
3. Introducción del tema bioseguridad en la currícula en las carreras de pre-grado
de todas las disciplinas vinculadas a la atención de la salud.
4. Asegurar debida continuidad laboral o traslado consensuado de los trabajadores
infectados.
5. Cuando se desarrolle vacuna efectiva y segura, garantizar una debida
inmunización a todo el personal sanitario.
6. Instalación de equipos y ámbitos adecuados que brinden una máxima seguridad
en los ambientes con riesgo biológico.
Si pensamos cuales son las acciones preventivas también debemos considerar un
adecuado plan preventivo post-exposición que debería asegurar:
1. Una debida clasificación del tipo de accidente y exposición que delimitará
distintos esquemas de tratamiento y seguimiento.
2. Educación y entrenamiento permanente a los trabajadores de la salud.
3. Instalación de un equipo adecuado de fácil acceso a insumos para accidentes
post-exposición.
4. Manejo adecuado de heridas post-exposición
5. Acceso inmediato y consentimiento informado al tratamiento profiláctico.
6. Reserva de la información y consejo.
7. Administración apropiada de primeros auxilios luego del accidente.
8. Test serológico para anti VIH inicial para el trabajador accidentado y el paciente
fuente, en ambos casos con consentimiento previo.
9. Información y consejo sobre los riesgos de infección y prevención de
transmisión secundaria.
10. Tratamiento preventivo antiretroviral completo, en lugar accesible para
suministrarlo dentro de las dos horas siguientes al accidente.
11. Mantenimiento de la privacidad del trabajador expuesto, y en caso de la
confirmación de infección por VIH, asegurar estabilidad laboral o traslado de
actividad o servicio.
¿Qué pasaría si un cirujano tiene un accidente realizando una cirugía y
contamina con su sangre a un paciente?
32

33. ¿Qué pasaría si un paciente es contaminado por la sangre del cirujano?
¿Por qué sería importante saber la serología? ¿Ayudaría saberlo?
Ambos personajes en esta ficción no tienen derecho a exigir que el otro realice una
serología ni de ser informado.
¿Qué pasaría? ¿Qué medidas se tendrían que implementar? ¿Para qué?
Si ocurriese un accidente hay normas establecidas recientemente para la
notificación y tratamiento para accidentes laborales, como no laborales (violaciones,
abusos sexuales, rotura de preservativos en relaciones sexuales en parejas tanto sero-
discordantes como sero-positivas, etc.).
En casos “accidentales” que ponen en riesgo a un sujeto de infectarse se aplica el
tratamiento post-exposición. Es de suma importancia que se inicie dentro de las 3 horas
de producido el accidente. También es importante tomar una muestra serológica y la
correcta adherencia al tratamiento que dura cuatro semanas.
Existen 4 niveles de bioseguridad y para cada uno de ellos las medidas pensadas
a implementar luego de una evaluación del grupo de trabajo.
El VIH es una infección y el SIDA es una enfermedad y ambas deterioran
nuestro organismo, pero son al tiempo problemáticas sociales y subjetivas por lo que las
normativas son sumamente complejas e incluso contradictorias.
Así se convierte en una “problemática” plena en complejidades que ponen en
evidencia prejuicios e instancias temáticas que no se plantean cotidianamente como la
sexualidad, la muerte y las adicciones. Temas que apelan a las diferencias tan difíciles
de aceptar para los humanos.
Esta problemática también puso en evidencia muchas insolvencias que ya se
venían gestando en nuestra sociedad como: falencias en los sistemas de atención en
salud, del sistema político, social y cultural, errores del sistema jurídico-legal, entre
otros; o sea, se comenzaron a cuestionar cosas que se suponía que no tenían fractura.
En lo que va a la articulación de bio-seguridad y obligaciones profesionales, la
ley nos dice que se podrá disponer de asistencia técnicas o prácticas menos riesgosas
para el profesional, si y sólo si, garantizan iguales o mejores resultados en beneficio de
la salud del paciente.
Al mismo tiempo existe el derecho al cuidado de la salud del personal, tanto
en las prácticas como en las medidas de prevención a fin de preservar: el propio
bienestar, la eficiencia de su práctica asistencial y la salud de sus pacientes.
Comenzar a pensar en nuestros derechos y obligaciones, y consensuar con pares
y pacientes, nos permite insertarnos dentro de una nueva ética de acción.
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34. SISTEMAS DE SALUD EN REDES
Ps. Diana Lomónaco y
Gerardo Casas
Desde los años ´50 el modelo de Redes surge y se desarrolla como una teoría
representativa de la modernidad y sus nuevas formas de relaciones entre los sujetos.
La vida moderna exige movilidad, flexibilidad, desplazamiento y relaciones
eficaces-eficientes, por lo que la relación entre las personas se instrumentaliza y las redes
se convierten en su complemento.
En un mundo que está atravesado fuertemente por el individualismo, las redes
desplazan a las comunidades tradicionales como principal forma de integración social.
Así, utilizamos las redes para solucionar problemas en los ámbitos de la salud, vivienda,
crianza, etc.; las personas recurren y utilizan sus redes micro y macro sociales que les
proporcionan apoyo material, emocional, afectivo, informacional, etc.
En nuestro país esta teoría es una de las herramientas metodológicas usadas en el
diseño y ejecución de proyectos de acción social, en temas de alta conflictividad como el
consumo de drogas, vulnerabilidad social, problemáticas de la infancia, violencia,
delincuencia, SIDA entre otros.
A pesar de su utilización no existe aún una teoría unificada de Redes, sí una serie
de modelos particulares que se disponen según la problemática a abordar.
Por nuestra parte presentamos a continuación los elementos teóricos constitutivos
de las redes:
Los Nodos son los componentes entre los cuales se establecen los vínculos. Los nodos
pueden ser personas, actores sociales, grupos u organizaciones (institucionales y
comunitarias)
Los Vínculos son las relaciones o comunicaciones que se establece entre los nodos.
El Sistema de vínculos, entre los nodos, es lo central en la red.
La red esencialmente es un sistema de relaciones o lazos. Así una red estará
definida por las características de los vínculos que se establecen entre los nodos.
En la relación entre nodos se produce un Intercambio. Este intercambio recíproco
puede darse en diferentes planos según los objetivos de la red (afectivo/emocional,
material, informacional, financiero, social, etc.)
Como resultado de este proceso de intercambio se produce apoyo mutuo para los
nodos en post del objetivo.
Para la propuesta de una Red en Prevención de VIH/SIDA y otras ITS´s contamos
con un diagnóstico previo común, realizado en base de las necesidades y recursos
institucionales y el conocimiento de los beneficiarios que cada institución aportó.
En el nivel local se encuentran un número importante de organizaciones formales
(hospitales y servicios) insertas con gran proximidad territorial. Estas organizaciones
juegan un rol importante en la dinámica comunitaria en aspectos relativos a la asistencia,
la educación y formación en salud y prevención.
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