Matinale de PharmacologieKorian2012 CPAM.ppt

1. OPTIMISATION DES PRESCRIPTIONS
MEDICAMENTEUSES
EN GERIATRIE
EXPERIMENTATION A KORIAN-FRONTENAC DE LA
REINTRODUCTION DU PRIX DU MEDICAMENT
CREATION ET APPLICATION D’UN LIVRET DU MEDICAMENT
“ De la prescription raisonnée à la non prescription ”
Carcassonne le 9 juin 2012
1

2. LUTTE CONTRE LA IATROGENIE
POUR UNE BIENTRAITANCE
La iatrogénie qui frappe souvent notre
population âgée fragile aux capacités
métaboliques émoussées (20% des causes
d’hospitalisation) est une préoccupation
constante et nous ont conduit à une réflexion
approfondie afin de parfaire l’optimisation des
prescriptions médicamenteuses.
2

3. DEUX ELEMENTS ONT INITIE CETTE
REFLEXION SUR LA PRESCRIPTION
EN 2009
1°) c’est avant tout la sixième mission du médecin
coordonateur développée dans l’article
D312-155-3 créé par Décret n° 2005-560 du 27
mai 2005 (art.1 JORF 28 mai 2005), et transféré
par Décret n° 2005-1135 du 7 septembre 2005
(art. 1 JORF 10 septembre 2005) :
3

4. •
« sous la responsabilité et l'autorité administrative
du responsable de l'établissement, le médecin
coordonnateur [ ..... ] contribue auprès des
professionnels de santé exerçant dans
l'établissement, à la bonne adaptation, aux
impératifs gériatriques des prescriptions de
médicaments et des produits des prestations
inscrites sur la liste mentionnée à l'art. L-561-1 du
code de la sécurité sociale. A cette fin, il élabore
une liste, par classe, des médicaments à utiliser
préférentiellement, en collaboration avec les
médecins traitants des résidents, et, le cas échéant,
avec le pharmacien chargé de la gérance de la
pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien
mentionné à l'art. L. 5126-6 du code de la sécurité
publique. »
4

5. 2°) LA REINTRODUCTION DU PRIX DU
MEDICAMENT DANS LE PRIX DE JOURNEE
L’idée force, poursuivie dans les expérimentations
de l’article 64 de la Loi de financement de la
sécurité sociale (LFSS) pour 2009, est qu’on peut
limiter le risque iatrogène en coordonnant l’action
des professionnels de santé autour du résident en
EHPAD (pharmaciens officinaux, médecins
coordonnateurs, infirmiers coordonnateurs,
médecins libéraux prescripteurs), tout en régulant
la consommation de médicaments.
5

6. Pour évaluer l’expérimentation et mesurer l’effet de la
coordination entre les acteurs de santé, ont été
retenus des indicateurs simples, issus de travaux
préalables du Collège Professionnel des Gériatres
Français et de la Haute Autorité de Santé.Pour
chaque prescription, les 12 items suivants ont
appliqués comme l’illustre la grille suivante :
6

7. 7

8. EVLUATION DE L’ORDONNANCE (Tout prescripteur) HAS
8

9. INTERET DE L’OUTIL D’EVALUATION
- Regroupement des médicaments par pathologie
hiérarchisée;
- Dépistage des associations contre-indiquées;
- Dépistage des molécules à effets cumulatifs;
- Dépistage d’un excès ou défaut de traitement;
- Dépistage des médicaments contre-indiqués;
- Vérification des indications médicamenteuses bien
étayées dans le dossier;
- Vérification de la clairance de la créatinine;
- Vérification des posologies et de la durée du
traitement
9

10. DANS UN PREMIER TEMPS :
MISE EN ROUTE DE L’EXPERIMENTATION
•
1°) Les ordonnances de tous les résidents sont passées au “scanner”
de la grille du rapport Lancry;
•
2°) Les anomalies dépistées sont relevées et transmises aux médecins
traitants lors de leur passage soit par l’IDEC soit par moi-même;
•
3°) Les corrections potentielles sont laissées à l’appréciation des
prescripteurs qui ont obligatoirement signé une convention dans
laquelle ils s’engagent à respecter les impératifs des bons soins
gériatriques;
•
3°) Les seules difficultés ont été rencontrées lorsque les ordonnances
émanaient soit directement de spécialistes ou par l’intermédiaire de
leurs correspondants généralistes qui souhaitaient les respecter très
déontologiquement;
•
4°) un observatoire des dépenses pharmaceutiques est mis en place
avec l’étroite collaboration du pharmacien sur Médissimo.
10

11. DANS UN DEUXIEME TEMPS:
MISE EN CHANTIER DU LIVRET DU
MEDICAMENT
Sur quelles bases documentaires la commission constituée
de médecin et pharmaciens “KORIAN” s’est-elle appuyée
pour sélectionner les différentes substances actives?
1°) Sur les recommandations institutionnelles,
principalement :
- celles de l’HAS;
- celles de l’AFSSAPS;
- celles du Haut Conseil de la santé publique.
11

12. •
2°) Sur les recommandations des sociétés
savantes et tout particulièrement :
•
- celles de l’association française d’urologie;
- celles de la société française de gériatrie et
de gérontologie;
- celles de la société de pathologie
infectieuse de langue française;
•
- celles de la Société française
d'accompagnement et de soins palliatifs.
12

13. 3°) Sur les fiches d’aide à la pratique médicale
courante :
- celles de VIDAL Recos;
- celles de la revue PREUVES ET PRATIQUES.
13

14. 4°) Sur des articles et documents de presse
tout particulièrement :
- ceux de la Revue Prescrire;
- ceux de la Revue de Gériatrie.
5°) Sur les avis d’experts surtout dans les spécialités
techniques (ophtalmo)
14

15. •
6°) Sur des comptes-rendus de congrès et ouvrages
avec tout particulièrement :
- VIDAL. 2010. Le Dictionnaire;
- Guide pratique des médicaments. DOROSZ;
- Gériatrie 2ième édition 2009. J. Belmin. Masson;
- Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie.
Louise Mallet, Lise grenier, Jean Guimond et Gilles
Barbeau. Les Presses de l’Université de Laval.
15

16. 7°) Sur des documents numériques et tout particulièrement
ceux des sites suivants:
- Centre belge d’information pharmacothérapeutique (
www.cbip-be)
- Formulaire MRS 2010 (www.farmaka.be)
- Banque de données sur le médicament
(www.theriaque.org)
- Bulletin d’informations de pharmacologie CHU Toulouse (
www.bip31.fr)
- Pharmacie interjurassienne de Suisse.
(www.pij-medic.info)
- Connaissance des médicaments-Pharmacologie (
www.pharmacorama.com)
16

17. •
Quels sont les critères qui ont présidé au
choix des molécules?
•
1°) Privilégier le médicament reconnu comme une
référence consensuelle à laquelle les nouveaux
produits se comparent dans les différentes études et
ceci pour chaque classe thérapeutique.
•
(Revue Prescrire)
•
2°) Un impératif : le SMR doit être reconnu comme
important. (Fiches de transparence de l’HAS)
17

18. 3°) Balance bénéfice-risque la plus favorable possible pour la
population âgée liée :
- à la qualité de la réponse pharmacodynamique qui est
dépendante, par exemple, du nombre de récepteurs
(système cholinergique, dopaminergique, adrénergique et
GABAergique), de leur affinité pour le médicament
sélectionné ainsi que de l’équilibre homéostasique entre
autre;
18

19. •
- aux propriétés pharmacocinétiques comme
l’absorption, la distribution (liposolubilité,
hydrosolubilité, la liaison aux protéines
plasmatiques), le métabolisme (par la superfamille
des cytochromes P450) et l’élimination,
spécialement rénale.
19

20. •
- aux informations pertinentes des bulletins de
pharmacovigilance collectant les publications des
effets indésirables et des interactions souvent
inattendues imposant la plus grande prudence
avant la prescription des produits incriminés.
(Bip31)
20

21. •
- à la liste des médicaments potentiellement
inappropriés dressée à partir des travaux de
BEERS en 1991, de MACLEOD en 1997 et
synthétisés dans la thèse de M-L LAROCHE en
2007 (Service de pharmacologie du CHU
LIMOGES) .
21

22. •
ALPRESS prazosine
•
ADALATE nifédipine
•
ALDOMET methyldopa
•
AMAREL glimépiride
•
ANAFRANIL clomipramine
•
ASASANTINE dipyridamol/aspirine
•
ATARAX hydroxyzine
•
ATROPINE propantheline
•
AVLOCARDYL propranolol
•
AGYRAX méclozine
•
CATAPRESSAN clonidine
•
CELESTAMINE dexchlorphéniramine-bétaméthasone
•
CONTALAX bisacodyl
•
CORDARONE > 3cp/sem amiodarone
•
DETRUSITOL toltérodine
•
DIAMOX acétazolamide
•
DI-ANTALVIC paracetamol/dextropropoxyphène
•
DITROPAN oxybutinine
•
DIMEGAN bromphéniramine
•
DONORMYL doxylamine
•
DULCOLAX docusate
•
EQUANIL méprobamate
•
ESIDREX > 50 mg hydrochlorothiazide
•
ESTULIC guanfacine
•
EUPRESSYL urapidil
•
FELDENE piroxicam
•
GARDENAL phénobarbital
•
GLUCIDORAL carbutamide
•
HALDOL halopéridol
•
HYDERGINE dihydroergotoxine
•
HYPERIUM rilménidine
•
IMOVANE > 3,75 mg zopiclone
•
INDOCID indométacine
•
ISKEDYL dihydroergocristine
•
KAOLOGEAIS méprobamate en association
•
LARGACTIL perphénazine
•
LAROXYL amitriptyline
22
•
LEXOMIL bromazépam

23. •
MODECATE propériciazine
•
MODITEN fluphénazine
•
MOGADON nitrazépam
•
NABUCOX nabumétone
•
NEULEPTIL ropériciazine
•
NOCTRAN acéprométhazine
•
NOOTROPYL piracétam
•
NORDAZ nordazépam
•
NOZINAN lévomépromazine
•
NUCTALON estazolam
•
OZIDIA LP glipizide
•
PERIACTINE cyproheptadine
•
PERSANTINE dipyridamole
•
PETHIDINE mépéridine
•
PHENERGAN prométhazine
•
PHYSIOTENS moxonidine
•
PIPORTIL pipotiazine
•
PLITICAN alizapride
•
POLARAMINE dexchlorphéniramie
•
PRAXILENE naftridofuryl
•
PRIMALAN méquitazine
•
PRIMPERAN métoclopramide
•
PROTHIADEN dosulépine
•
PROZAC fluoxétine
•
QUITAXON doxépine
•
ROHYPNOL flunitrazépam
•
RYTHMODAN disopyramide
•
SERMION nicergoline
•
STILNOX > 5 mg zolpidem
•
SURMONTIL trimipramine
•
TANAKAN ginkgo biloba,
•
TENSIONORME réserpine
•
TERCIAN cyamémazine
•
THERALENE alimémazine
•
TICLID ticlopidine
•
TOFRANIL imipramine
•
TORENTAL pentoxifylline
•
TRILIFAN RETARD perphénazine
•
TRANXENE chlorazépate 23
•

24. •
4°) Les formes galéniques adaptées aux difficultés
fréquemment rencontrées lors de l’utilisation de la
voix orale chez le sujet âgé sont systématiquement
privilégiées.
24

25. •
Quelle méthodologie a-t-elle été utilisée
pour constituer le livret thérapeutique?
•
1°) A été dressée une liste des effets indésirables
par retentissements cliniques et par médicaments les
plus utilisés.
•
2°) Afin d’éviter au maximum les interactions, nous
avons répertorié
•
- les substances qui sont substrats, inducteurs
et inhibiteurs des principales isoformes du
cytochrome P450.
•
- les interactions possibles dans chaque
grande classe thérapeutique.
•
(Revue Prescrire)
•
25

26. •
3°) Puis en suivant la classification du Dictionnaire
VIDAL, nous avons passé au crible dans chaque
indication courante, tous les médicaments ne
relevant pas de spécialités techniques comme
l’oncologie par exemple.
26

27. •
Chaque molécule retenue a fait l’objet d’un dossier
comprenant :
•
- toutes les mentions légales (VIDAL)
•
- la fiche de transparence de la HAS avec le SMR
voire l’ASMR;
•
- le meilleur niveau de preuve amené par les
essais, comme substance de référence;
•
- les effets indésirables attendus et le jeu des
interactions prévisibles.
27

28. •
4°) Enfin un tableau didactique comme aide à la
prescription gériatrique a été construit en plusieurs
colonnes:
•
- la 1ière classe les médicaments en DCI;
•
- la 2ième comprend tous les noms commerciaux;
•
- la 3ième donne le niveau du SMR et ASMR;
•
- la 4ième indique la présentation;
•
- la 5ième souligne l’intérêt en gériatrie;
•
- la 6ième renseigne les posologies;
•
- la 7ième rappelle des contre-indications et
précautions d’emploi;
•
- la 8ième alerte sur le métabolisme (cytochromes) et
l’élimination rénale avec les modalités d’adaptation
des doses.
28

29. 29

30. •
Dans le respect déontologique de la liberté de
prescription qui laisse le médecin libre et responsable
de ses choix thérapeutiques, la commission du
médicament KORIAN voit, dans ce livret, une aide
puissante à la prescription " éclairée" dans la filière
gériatrique.
30

31. •
Bien-sûr, toute prescription doit rester en lien avec
les mentions légales des produits qu'il est
nécessaire de consulter au moindre doute.
•
Enfin, ce livret devra s’enrichir en permanence des
derniers essais thérapeutiques, bénéficier des
alertes des centres de pharmacovigilance et restera
un outil toujours évolutif.
31

32. MAIS EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
•
Nous pouvons être confrontés globalement à 4 types de
situation :
•
- le renouvellement simple qui sera reconduit si réévalué, déjà
structuré et en accord avec nos recommandations;
•
- le renouvellement mais avec une nouvelle prescription qui va
passer au travers de la grille « Lancry », en éliminant les substances
potentiellement inappropriées affichées en évidence si de nouveaux
médicaments sont prescrits toujours avec mesure afin de pas alourdir
l’ordonnance;
•
- une nouvelle prescription et on encourage très
confraternellement à puiser dans le livret ce qui est accepté en général après
passage au travers de la grille;
•
- et il reste toujours l’option de ne rien prescrire ce que nous
privilégions au maximum.
32

33. LES MOYENS DE NE PAS PRESCRIRE
•
D’ABORD, C’EST L’APPLICATION DES TNM :
•
LES ANIMATIONS « FLASH »
•
•
En phase aiguë d’un trouble psycho-comportemental de la démence, par la mise
en route des animations « flash » pendant 15 minutes maximum qui ont fait l’objet
d’une formation spécifique dispensée à tout le personnel de l’EHPAD;
•
La finalité c’est de stopper le plus rapidement possible le SPCD, la réaction en
chaîne et éviter l’utilisation des neuroleptiques et en particulier par voie
parentérale.
•
Si échec du traitement non pharmacologique, faut-il rappeler que seul l’
halopéridol possède cette indication en IM.(Revue Prescrire octobre 2003 tome 23 N°243
page 688)
33

34. LES MOYENS DE NE PAS PRESCRIRE
•
D’ABORD, C’EST L’APPLICATION DES TNM :
•
LA PREVENTION DES SPCD
•
•
Tous les intervenants et à fortiori les soignants de l’EHPAD sont formés à la
prévention des SPCD qui doivent systématiquement être signalés au groupe
interventionnel « troubles du comportement » dont la mission est d’analyser la
situation, tenter de trouver des solutions curatives et préventives, puis tracer
l’événement dans le dossier médical à fins d’analyse.
•
Cette prévention est constante et s’applique dans les moments de la journée:
réveil, lever, toilette , stimuli sonores et lumineux , repas, ateliers , animations et
coucher.
34

35. LES MOYENS DE NE PAS PRESCRIRE
•
ENSUITE C’EST L’UTILISATION DE FICHES 1IERS SOINS :
•
AGIR SANS MEDICAMENTS
•
Exemple du mal de gorge
•
•
35

36. LES MOYENS DE NE PAS PRESCRIRE
•
ENSUITE C’EST L’UTILISATION DE FICHES CONSEIL:
Fiches Infos-Patients (Revue Prescrire, Revue du praticien)
•
Exemple des troubles du sommeil si fréquents en pratique
quotidienne.
•
La résistance à la pression du patient est difficile car
beaucoup croient encore aux médicaments (BZD)
36

37. LES MOYENS DE NE PAS PRESCRIRE
•
•
37

38. COMPARAISON DES DÉPENSES MEDICAMENTEUSES
MENSUELLES EN MILLIERS D’EUROS ENTRE 2010 ET
2011
•
•
38

39. MERCI DE
•
•
VOTRE
•
ATTENTION
•
39