2. La neumonía es un proceso
inflamatorio de etiología
infecciosa que afecta al
parénquima pulmonar. Se
manifiesta por signos y
síntomas de infección
respiratoria baja, y se presenta
en pacientes no hospitalizados
durante los 14 días previos.
3. NEUMONIA
según
o r i g e n
ADQUIRIDA EN LA
NOSOCOMIAL
COMUNIDAD
según etiología
TÍPICA ATÍPICA
4. La neumonía que se desarrolla fuera del
ambiente hospitalario o se manifiesta en
las primeras 48 horas del ingreso al
hospital o después de 7 días de haber
egresado de un centro hospitalario, se
define como neumonía adquirida en la
comunidad (NAC).
5. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se presenta más
frecuentemente en los extremos de la vida
En Colombia la NAC es la sexta causa de muerte
Tabaquismo
Principales factores
Alcohol y de Drogas
de riesgo Vivienda Hacinadas
Edad
Factores Genéticos
- Síndrome de kartagener
- Fibrosis quística
Factores Ambientales
Enfermedades de base
Esplenectomía.
6. Neumonía adquirida en la
comunidad
Neumonía Típica
Neumonía Atípica
Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumophila
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Virus de la influenza
Adenovirus
7. Agente Etiológico Población
Streptococcus pneumoniae adulta
Haemophilus influenzae niños
Moraxella catarrhalis ancianos con EPOC y
pacientes con
inmunodepresión.
Staphylococcus aureus en niños y en adultos
sanos.
Klebsiella pneumoniae pacientes alcohólicos,
desnutridos y diabéticos.
8. Germen %
S pneumoniae 14.8 49 18 30.3 20
Mycoplasma pneumoniae ₤ ₤ ₤ 9.2 2,2
Virus Influenza A ₤ ₤ ₤ ₤ 15,5
Haemophilus influenzae 8.4 6 9.6 3.9 2,2
Staphylococcus aureus 7.4 9 11 2.6 2,2
Otros estreptococos 14.8 9 6.7
Moraxella catarrhalis 0 0 0 1.3
Klebsiella pneumoniae 0 5 0 0 2,2
M. tuberculosis 0 0 0 2.6
Mixtas 0 0 0 26.2*
No identificado 48 16 34 31.5 55,5
Morales GA. Rev Colomb Neumol 1997; 9(A):228.
Dueñas C. Acta Med Col 1992;17(A) Sup:S314 Chaparro C,. Rev Colomb Neumol 1989;1:19-24.
₤ -Germen no investigado Giraldo H,. Rev Colomb Neumol 1993;5(A):171.
* - Mycoplasma presente en el 19.7% de las mixtas Robledo J, Rev Colomb Neumol 2003; 1: 7-14. .
10. Autonómicos y Mecánicos Tos, Estornudo, Aparato
Nasociliar, Saliva y pH
Macrófagos
Mecanismo de
Defensa
Celular Reclutan
PMN
Inmunidad
innata IgA, igG
ON, lizosima, ácidos
No Celular grasos, fibronectina.
Etc.
11. Taquicardia, taquipnea, fiebre
CEG, fiebre, calofríos, tos, e y signos focales:
Cuadro infeccioso xpectoración matidez, disminución
agudo purulenta, dificultad mp, crepitaciones, broncofoní
respiratoria a y egofonía.
Presentación atípica con síntomas inespecíficos:
decaimiento, anorexia, confusión o descompensación de
otras patologías
12. 50%
Probabilidad de NAC
Ann Intern Med 2003;138:109-18
14. TENER EN CUENTA
1. Identificación del
agente y su patrón 2. El tto Ab dirigido,
de sensibilidad de espectro reducido, reduce
permite la selección costos, peligro de resistencia Ab
de un esquema y el riesgo de reacciones
antibiótico óptimo. adversas.
3. Permite vigilar el espectro
de patógenos que
producen neumonia
comunitaria en el tiempo.
15. TENER EN CUENTA
4. La sensibilidad y
especificidad son bajas y 5. Nunca debe retrasar el
no contribuye al manejo inicio de tto Ab.
inicial
6. En la práctica es difícil ver
que se simplifique el tto 7. No es necesario
teniendo el resultado en todos los
microbiológico, ya que se pacientes.
tiende a mantener el tto
inicial por buena respuesta
clínica.
16. 1. Hemocultivos
2. Tinción Gram de esputo (TGE)
3. Cultivo de esputo
4. Serología
5. Detección de antígenos específicos.
6. PCR (reacción de polimerasa en cadena
7. Técnicas microbiológicas invasivas.
8. Hemograma,función renal y
hepática, ELP, GSA, PCR, glicemia: valor pronóstico
y terapéutico.
17. ATS: Socher:
I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad I 60 años o menos sin
II Tto. Ambulatorio con comorbilidad comorbilidad
III Hospitalización:
II Mayores de 60 años o con
a: Con Comorbilidad
comorbilidad sin indicación de
b: Sin comorbilidad
hospitalización
IV NAC grave:
a: Sin riesgo de P. aeruginosa III NAC que necesita de
b: Riesgo de P. aeruginosa hospitalización
IV NAC grave
18. Sociedad Americana de
tórax
-Criterios mayores (1): Sociedad Británica de
-Requiere VM tórax (≥2):
-Shock séptico
-FR> 30 resp/min
-Criterios menores (≥2): -Presión diastólica <60
-Presión sistólica <90 mmHg mmHg
-Compromiso radiológico -UN> 20 mg/dl
multifocal -Cunfusión mental
-PaO/FiO< 250 reciente
19. Sistema para cuantificar la gravedad de la enfermedad según
los datos del estudio de cohortes Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)
Características del paciente Número de puntos
Edad
Varones Edad
Mujeres Edad –10
Geriátrico Edad +10
Enfermedades coexistentes
Enfermedades neoplásica 30
Hepatopatías 20
Insuficiencia cardíaca congestiva 10
Enfermedad cerebrovascular 10
Enfermedad renal 10
Signos en la exploración física
Alteración del estado psíquico 20
Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm 20
Tensión sistólica <90 mmHg 20
Temperatura <35 o >40°C 15
Frecuencia del pulso >125 lpm 10
20. CURB 65: evalua la gravedad
de los pacientes mayores de 65
años con NAC (6):
C compromiso de conciencia:
1 punto
U uremia, BUN mayor a 19 mg/dl:
1 punto
R frecuencia respiratoria mayor o
igual a 30 por minuto: 1 punto
B presión arterial: PAS < 90
mmHg: 1 punto PAD < 60mmHg 1
punto.
21. Agudas:
I• Derrame paraneumónico I
Crónicas:
• Empiema pleural
• Absceso pulmonar • Bronquiectasias
• Fístula broncopleural • Fibrosis pulmonar
• Neumonía en organización
• SDRA
• Focos a distancia
• Pericarditis purulenta
22. Gravedad por E. Físico (**)
MANEJO · Gravedad por laboratorio
AMBULATORIO NO
· Gravedad por Rx Tórax
· Razones sociales
SI
INTERNACIÓN
INTERNACION
EN SALA NO
1-2 DE LOS SIGUIENTES
INTERNACION tensión arterial < 90/60
SI
EN UCI
F R > 30/min
Urea > 50 mg%
Confusión mental
PaO2/FiO2 < 250
Compromiso de + de 2 lóbulos
2- RESPIRATORIO C/POTENCIAL DE ARM
3- FALLO HEMODINAMICO C/NECESIDAD
DE INOTROPICOS
4- OTRAS RAZONES QUE REQUIERAN UTI
23. Empírico No Empírico
En Hospitalización Ambulatorio
24. Hidratación y nutrición adecuada.
OxigenaciónSp02> 90%.
Tratar fiebre y dolor.
Tratamiento de la patología
concomitante.
25. Etiología más
• Factores de riesgo
probable
Tener en Resistencia de los
Microorganismos mas
cuenta Frecuentes
La mayoría de los
pacientes con neumonía
Valorar la
son tratados en la
gravedad
del cuadro. ausencia de una
definición microbiana del
microorganismo
infectante.
26. •Pacientes Paciente con
Pacientes hospitalización cuadro inicial
Grupo 1 previamente Grupo 2 por motivos
clínicos.
Grupo 3 muy grave que
sanos requiere su
•Factores de ingreso en UCI
riesgo
27. Clasificacion del paciente
GRUPO I Ambulatorio, menor de 60 años sin comorbilidad
A. Neumonia Tipica
B. Neumonia Atipica
C. No clasificable
GRUPO II Ambulatorio, mayor de 60 años con o sin comorbilidad
GRUPO III Hospitalizado, menor de 60 años sin comorbilidad
A. Neumonia Tipica
B. Neumonia Atipica
C. No clasificable
GRUPO IV Hospitalizado, mayor de 60 años y/o con comorbilidad
GRUPO V Neumonia Severa
29. Bacteriostáticos y bactericidas (conc. altas). Con
efecto postantibiotico.
Sensibles CIM de 0.1-1 μg/mL para neumococo,
micopalasma.
Eritromicina dosis de 500 mg IV= 10 μg/mL.
Claritromicina dosis 500 mg = 2-3 μg/Ml
(micobacterias.)
Azitromicina dosis 500 mg= 0.4 μg/mL con CIM 0.4-
2 μg/mL (neumococo H influenzae ).
30. La mayoría de los estudios EN América Latina
encuentran resistencia a macrólidos en hasta 15%
de las cepas.
Se encuentra mas resistencia a la eritromicina
evidenciandose casos de bacteremia posterior a la
NAC.
Sin embargo las guias recomiendan el uso de
azitromicina (excepto en H. influenza) como
terapia empirica por su amplio espectro, aunque
cada vez aumenta resistencia.
31. Tetraciclina
Bacteriostático.
Tiene el mayor % de absorción (95%)
Dosis de 200 mg = 3 μg/mL en 2 hrs (VO=VP).
En América Latina se informa una resistencia
mayor del 20% en S. pneumoniae.
32. Amino penicilinas (penicilina semisintetica)
Bactericida.
Sensible a β- lactamasas.
Dosis de 250 mg = 4 μg/mL en 2 hrs.
Activa contra S. pyogenes, S. neumonie y H
influenzae. (CIM 2 μg/mL)
33. Fluoroquinolonas: 3ª generación (ciprofloxacina y
levofloxacina) 4ª (moxifloxacina)
Bactericida con amplio espectro.
Alta concentración tisular (pulmón ) y celular
(efecto postantibiotico).
Ciprofloxacina activa para
Pseudomona, enterococo y neumococo (CIM= 0.5-6
μg/mL ).
Levofloxacina CIM para neumococo oscila entre 1 y
2 μg/mL
34. Un estudio de Argentina encontró 3% de resistencia para
estas tres “fluoroquinolonas respiratorias” en América
Latina (gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina).
Donde el tto previo con levofloxacina fue un factor de
riesgo independiente para la colonización o infección por
S. pneumoniae resistente.
Potencial resistencia selectiva, se debe evitar el uso de
quinolonas antiguas (es decir ciprofloxacina u ofl
oxacina) como tratamiento inicial de la NAC.
35. El Grupo de Trabajo Terapéutico de
Streptococcus pneumoniae Resistente a Fármacos
señaló la necesidad del uso cauteloso de las
nuevas quinolonas para limitar la emergencia de
aislados resistentes.
Las fluoroquinolonas, tanto las nuevas como
ciprofloxacina, son activas contra H. infl uenzae.
36. microorganismo No de aislamiento Rango CIM CIM50 μg/mL
S. neumonie 304 0,023-0,75 <0,125
H.influenzae 135 0,004-0,5 <0,032
S.pyogenes. 66 0,064-0,38 <0,125
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psitacci, Mycoplasma
pneumoniae, CIM90 de 0,12 μg/mL
Legionella pneumophila con una CIM90 de 0,015 μg/mL
Moxifloxacina Clavulanato/ Claritromicina
(n=258) amoxicilina (n=113) (n=167)
Curación Clínica 241 (93,4%) 96 (85%) 143 (85,6%)
Fracaso Clínico 17 (6,6%) 17 (15%) 24 (14,4%)
37. Pte con
comorbilidad
Sin tto
Sospecha de
antibiótico Con tto aspiración Influenza con
superinfección
previa antibiótico con infección bacteriana
previa
Amoxicilina + β- lactamico o
clindamicina fluoroquinolona.
1.Aminoclucosi
Cefuroxima dos(azi, clari). Fluoroquinolona
+ Macrólido /aminoglucosid
2.Fluoroquinol o + β-
(azi, clar.) onas lactamico
38. Cefalosporina de segunda generación.
Es mas resistente a β- lactamasas.
CIM para S. pneumoniae 0.5 μg/mL y para H. influenzae de 2
μg/mL
Dosis 500 mg VO = 6.06 μg/mL
La disminución de la susceptibilidad de S. pneumoniae a las
cefalosporinas (cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona y en
menor grado cefpodoxima, o cefprozil) depende
frecuentemente del nivel de resistencia a penicilina A.
Resistencia clínica relevante a cefuroxima y cefpodoxima o
cefprozil.
39. Bacteriostático con efecto postantibiotico.
Dosis VO =10-20mg/L = 2-3 μg/mL.
Dosis IV = 600 mg = 5-15 μg/mL.
CIM para esta estafilo, estrepto y neumococo =
0.5-5 μg/mL.
Eficaz cuando se sospecha NAC por aspiración.
40. Pte. hospitalizado
Sin tto Con tto
antimicrobiano antimicrobiano
resiente resiente
Amoxicilina/
penicilina o Monoterapia con Macrólido +β- Monoterapia con
Macrólido+ β- fluoroquinolona lactamico fluoroquinolona
lactamico
41. Bactericida.
CIM 2 -4 μg/ml (penicilina G) para S. Pneumonie.
H. influenza muestra resistencia a aminopenicilina por
β-lactamasas, se evita con clavulanato o sulbactam.
42. Pte en UCI
Sin infección por
Sin infeccionn por pseudomona y alergia a Β-
pseudomona lactamico
Fluoroquinolona
Β- lactamico+ macrólido/ con/sin clindamicina
floruquinolona
43. Pte en UCI
Infección por
Infección por pesudomona y alergia a
pesudomona Β- lactamico
Amikacina/trobamicina aztreonam más
Amikacina/trobamicina + moxifloxacina o
ciprofloxacina + fluorquinolona Aztreonam + levofloxacina
+macrolido gatifloxacina con o sin
aminoglicósido
44. Amikacina y trobamicina:
Trobamicina séricas 4-10 μg/mL con CIM para
pseudomona = 4 μg/mL y para S. aureus = 0.25
μg/mL.
Amikacina séricas 15-30 μg/mL con CIM para
Pseudomona = 1 μg/mL
45. Nuevo β- lactamico.
Niveles séricos con dosis de 1g = 50
μg/mL
CIM para pseudomona = 12 – 25 μg/mL
46. Enfermedad Estructural del Pulmón:
Cefepime, Piperacilina+Tazobactam,
Carbapenem+Fluoroquinolona.
Sospecha de Aspiración:
Fluoroquinolonas con o sin Clindamicina,
Metronidazol.
47. Microorganismos comunes en NAC y terapia recomendada
H.Influenzae – M.catarralhis No productor B-lactamasa: amoxicilina 500mg
Productor B-lactamasa: Amoxicilina+acido clamulonico
625mg oral
Cefuroxima 750mg oral/1.5gIV o cefotaxima, ceftriaxon
S. Aureus No MRSA: flucoxacilina 1-2 g IV
Rifampicina 600mg
Vancomicina 1g IV, linezolid 600mg oral.
Anaerobios Cefuroxima 1.5gIv, cefotaxime 1-2gIv
Fluroquinolona IV o Imipenem/Meropenem 0.5-1gIv
M.pneumoniae, Claritromicina 500mg
C.pneumoniae. Dixociclina 200mg o Fluoroquinolona oral o IV
48. Microorganismos comunes en NAC y terapia recomendada
Pseudomona aeroginosa Ceftazidime 2g IV + Gentamicina o Tobramicina
Ciprofloxacina 400mg IV o piperacilina 4g IV +
Gentamicina o Tobramicina.
C. Psittaci Doxiciclina 200mg (dosis carga), despues 100mg
Claritromicina 500mg oral/IV
Legionella spp Fluoroquinolona oral/IV
Azitromicina 500mg oral
49. • Mejoría clínica Disminución de la tos y disnea,
estabilidad hemodinámica
• Ausencia de fiebre por más de 8 horas
• Tendencia del leucograma a mejorar
• Excelente Tolerancia a la vía oral
51. > 65 años.
Uso de antibiótico Beta-lactámicos los
pasados 3 meses.
Alcoholismo.
Inmunosupresión.
Más de una comorbilidad.
52. Normativa SEPAR, normativas para el diagnostico y el
tratamiento de NAC; //http:archbronconeumol.org.
Diagnostico y tratamiento de neumologia nosocomial;
SEPAR.
Recomendaciones para prevención diagnostico y
tratamiento para NAC en adultos en colombia.
asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de
Tórax, Asociación Colombiana de
Infectología, Asociación Colombiana de Medicina
Interna.
Raúl Gutiérrez-Rodríguez1, Leslie Soto-Arquiñigo2;
Manejo y tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad.
Goodman & Gilman farmacologia.