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FARMACOLOGIA 201060


Jessica Athie López
Víctor Martínez Salazar
La neumonía es un proceso
inflamatorio     de      etiología
infecciosa que afecta al
parénquima pulmonar. Se
manifiesta por signos y
síntomas       de       infección
respiratoria baja, y se presenta
en pacientes no hospitalizados
durante los 14 días previos.
NEUMONIA


            según
            o r i g e n
ADQUIRIDA EN LA
                          NOSOCOMIAL
  COMUNIDAD


                                       según etiología




 TÍPICA                      ATÍPICA
La neumonía que se desarrolla fuera del
ambiente hospitalario o se manifiesta en
las primeras 48 horas del ingreso al
hospital o después de 7 días de haber
egresado de un centro hospitalario, se
define como neumonía adquirida en la
comunidad (NAC).
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se presenta más
       frecuentemente en los extremos de la vida

       En Colombia la NAC es la sexta causa de muerte
                                 Tabaquismo
Principales factores
                                 Alcohol y de Drogas
de riesgo                        Vivienda Hacinadas
                                 Edad
                                 Factores Genéticos
                                 - Síndrome de kartagener
                                 - Fibrosis quística
                                 Factores Ambientales
                                 Enfermedades de base
                                 Esplenectomía.
Neumonía adquirida en la
                       comunidad


      Neumonía Típica
                                        Neumonía Atípica


 Streptococcus pneumoniae
                                     Legionella pneumophila
 Haemophilus influenzae
                                     Mycoplasma pneumoniae
 Klebsiella pneumoniae
                                     Chlamydophila pneumoniae
                                     Virus de la influenza
                                     Adenovirus
Agente Etiológico          Población
Streptococcus pneumoniae   adulta
Haemophilus influenzae     niños
Moraxella catarrhalis      ancianos con EPOC y
                           pacientes con
                           inmunodepresión.
Staphylococcus aureus      en niños y en adultos
                           sanos.
Klebsiella pneumoniae      pacientes alcohólicos,
                           desnutridos y diabéticos.
Germen                                      %
               S pneumoniae                          14.8             49             18            30.3       20
               Mycoplasma pneumoniae                   ₤               ₤             ₤              9.2       2,2
               Virus Influenza A                       ₤               ₤             ₤               ₤        15,5
               Haemophilus influenzae                 8.4              6            9.6             3.9       2,2
               Staphylococcus aureus                  7.4              9             11             2.6       2,2
               Otros estreptococos                   14.8              9             6.7
               Moraxella catarrhalis                   0               0             0              1.3
               Klebsiella pneumoniae                   0               5             0               0        2,2
               M. tuberculosis                         0               0             0              2.6
               Mixtas                                  0               0             0            26.2*
               No identificado                         48             16             34          31.5         55,5
                                                    Morales GA. Rev Colomb Neumol    1997; 9(A):228.
 Dueñas C. Acta Med Col 1992;17(A) Sup:S314         Chaparro C,. Rev Colomb Neumol   1989;1:19-24.
₤ -Germen no investigado                            Giraldo H,. Rev Colomb Neumol    1993;5(A):171.
* - Mycoplasma presente en el 19.7% de las mixtas   Robledo J, Rev Colomb Neumol           2003; 1: 7-14. .
Inoculación
                       Directa

                                     Siembra
Microorganismos                    Hematógena




 Aerosolificación
       del                          Inhalación
 Microorganismo
                    Colonización
                      Mucosa
                    Respiratoria
Autonómicos y Mecánicos      Tos, Estornudo, Aparato
                                                Nasociliar, Saliva y pH




                                                     Macrófagos
Mecanismo de
  Defensa

                                     Celular                       Reclutan

                                                       PMN
               Inmunidad
                innata                                IgA, igG


                                                  ON, lizosima, ácidos
                               No Celular         grasos, fibronectina.
                                                           Etc.
Taquicardia, taquipnea, fiebre
                    CEG, fiebre, calofríos, tos, e   y signos focales:
Cuadro infeccioso   xpectoración                     matidez, disminución
agudo               purulenta, dificultad            mp, crepitaciones, broncofoní
                    respiratoria                     a y egofonía.



                      Presentación atípica con síntomas inespecíficos:
                      decaimiento, anorexia, confusión o descompensación de
                      otras patologías
50%
                                       Probabilidad de NAC
Ann Intern Med 2003;138:109-18
TBC           ICC               NEOPLASIAS




                                  NEUMONIA
BRONQUIOLITIS   VASCULITIS
                                 EOSINOFILICA



 NEUMONIA
INTERSTICIAL       SARCOIDOSIS           TEP
   AGUDA
TENER EN CUENTA
1.     Identificación del
      agente y su patrón                         2. El tto Ab dirigido,
        de sensibilidad              de espectro reducido, reduce
     permite la selección           costos, peligro de resistencia Ab
        de un esquema                   y el riesgo de reacciones
     antibiótico óptimo.                         adversas.


                   3.       Permite vigilar el espectro
                            de patógenos que
                            producen neumonia
                            comunitaria en el tiempo.
TENER EN CUENTA

4. La sensibilidad y
especificidad son bajas y         5. Nunca debe retrasar el
no contribuye al manejo                inicio de tto Ab.
inicial


      6. En la práctica es difícil ver
        que se simplifique el tto             7. No es necesario
          teniendo el resultado                  en todos los
       microbiológico, ya que se                  pacientes.
        tiende a mantener el tto
      inicial por buena respuesta
                  clínica.
1. Hemocultivos


         2. Tinción Gram de esputo (TGE)


               3. Cultivo de esputo


                   4. Serología


      5. Detección de antígenos específicos.


    6. PCR (reacción de polimerasa en cadena


      7. Técnicas microbiológicas invasivas.

          8. Hemograma,función renal y
hepática, ELP, GSA, PCR, glicemia: valor pronóstico
                  y terapéutico.
ATS:                                   Socher:
I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad    I   60 años o menos sin
II Tto. Ambulatorio con comorbilidad      comorbilidad
III Hospitalización:
                                       II Mayores de 60 años o con
     a: Con Comorbilidad
                                          comorbilidad sin indicación de
     b: Sin comorbilidad
                                          hospitalización
IV NAC grave:
     a: Sin riesgo de P. aeruginosa    III NAC que necesita de
     b: Riesgo de P. aeruginosa           hospitalización
                                       IV NAC grave
Sociedad Americana de
tórax
-Criterios mayores (1):       Sociedad Británica de
-Requiere VM                  tórax (≥2):
-Shock séptico
                              -FR> 30 resp/min
-Criterios menores (≥2):      -Presión diastólica <60
-Presión sistólica <90 mmHg   mmHg
-Compromiso radiológico       -UN> 20 mg/dl
multifocal                    -Cunfusión mental
-PaO/FiO< 250                 reciente
Sistema para cuantificar la gravedad de la enfermedad según
los datos del estudio de cohortes Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)
 Características del paciente                       Número de puntos

Edad
           Varones                                     Edad
          Mujeres                                     Edad –10
          Geriátrico                                Edad +10
    Enfermedades coexistentes
    Enfermedades neoplásica                                   30
           Hepatopatías                                       20
 Insuficiencia cardíaca congestiva                           10
   Enfermedad cerebrovascular                                10
          Enfermedad renal                                   10
Signos en la exploración física
    Alteración del estado psíquico                           20
 Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm                     20
    Tensión sistólica <90 mmHg                               20
    Temperatura <35 o >40°C                                   15
 Frecuencia del pulso >125 lpm                               10
CURB 65: evalua la gravedad
de los pacientes mayores de 65
años con NAC (6):
C compromiso de conciencia:
 1 punto
U uremia, BUN mayor a 19 mg/dl:
1 punto
R frecuencia respiratoria mayor o
igual a 30 por minuto: 1 punto
B presión arterial: PAS < 90
mmHg: 1 punto PAD < 60mmHg 1
punto.
 Agudas:
I•   Derrame paraneumónico      I
                                    Crónicas:
•    Empiema pleural
•    Absceso pulmonar               • Bronquiectasias
•    Fístula broncopleural          • Fibrosis pulmonar
•    Neumonía en organización
•    SDRA
•    Focos a distancia
•    Pericarditis purulenta
Gravedad por E. Físico (**)
MANEJO                · Gravedad por laboratorio
AMBULATORIO   NO
                      · Gravedad por Rx Tórax
                      · Razones sociales


                                    SI


                              INTERNACIÓN
INTERNACION
EN SALA       NO
                   1-2 DE LOS SIGUIENTES
INTERNACION        tensión arterial < 90/60
              SI
EN UCI
                   F R > 30/min
                   Urea > 50 mg%
                   Confusión mental
                   PaO2/FiO2 < 250
                   Compromiso de + de 2 lóbulos
                   2- RESPIRATORIO C/POTENCIAL DE ARM
                   3- FALLO HEMODINAMICO C/NECESIDAD
                   DE INOTROPICOS
                   4- OTRAS RAZONES QUE REQUIERAN UTI
Empírico          No Empírico




En Hospitalización   Ambulatorio
Hidratación y nutrición adecuada.
 OxigenaciónSp02> 90%.
Tratar fiebre y dolor.
Tratamiento        de     la   patología
concomitante.
Etiología más
                          •     Factores de riesgo
                probable




Tener en                 Resistencia de los
                        Microorganismos mas
 cuenta                      Frecuentes


                                                         La mayoría de los
                                                     pacientes con neumonía
           Valorar la
                                                         son tratados en la
            gravedad
           del cuadro.                                    ausencia de una
                                                     definición microbiana del
                                                          microorganismo
                                                             infectante.
•Pacientes                    Paciente con
           Pacientes               hospitalización              cuadro inicial
Grupo 1   previamente   Grupo 2    por motivos
                                   clínicos.
                                                     Grupo 3   muy grave que
             sanos                                               requiere su
                                  •Factores de                 ingreso en UCI
                                   riesgo
Clasificacion del paciente
GRUPO I                Ambulatorio, menor de 60 años sin comorbilidad
                       A. Neumonia Tipica
                       B. Neumonia Atipica
                       C. No clasificable
GRUPO II               Ambulatorio, mayor de 60 años con o sin comorbilidad
GRUPO III              Hospitalizado, menor de 60 años sin comorbilidad
                       A. Neumonia Tipica
                       B. Neumonia Atipica
                       C. No clasificable
GRUPO IV               Hospitalizado, mayor de 60 años y/o con comorbilidad
GRUPO V                Neumonia Severa
Paciente previamente sano




            Sin terapia antibiótica previa                                           Con terapia antibiótica previa




        Macrólido                        Doxiciclina
(Azitromicina, Eritromicina)                                            Amoxicilina + Azitromicinao                   Amoxicilina +fluoroquinolona
                                                                              claritomicinas                               (moxi, gati, levo)
 Bacteriostáticos y bactericidas (conc. altas). Con
  efecto postantibiotico.
 Sensibles CIM de 0.1-1 μg/mL para neumococo,
   micopalasma.
 Eritromicina dosis de 500 mg IV= 10 μg/mL.
 Claritromicina dosis 500 mg = 2-3 μg/Ml
(micobacterias.)
 Azitromicina dosis 500 mg= 0.4 μg/mL con CIM 0.4-
   2 μg/mL (neumococo H influenzae ).
La mayoría de los estudios EN América Latina
 encuentran resistencia a macrólidos en hasta 15%
 de las cepas.
Se encuentra mas resistencia a la eritromicina
 evidenciandose casos de bacteremia posterior a la
 NAC.
Sin embargo las guias recomiendan el uso de
 azitromicina (excepto en H. influenza) como
 terapia empirica por su amplio espectro, aunque
 cada vez aumenta resistencia.
Tetraciclina
 Bacteriostático.
 Tiene el mayor % de absorción (95%)
Dosis de 200 mg = 3 μg/mL en 2 hrs (VO=VP).
En América Latina se informa una resistencia
 mayor del 20% en S. pneumoniae.
 Amino penicilinas (penicilina semisintetica)
 Bactericida.
 Sensible a β- lactamasas.
 Dosis de 250 mg = 4 μg/mL en 2 hrs.
 Activa contra S. pyogenes, S. neumonie y H
  influenzae. (CIM 2 μg/mL)
 Fluoroquinolonas: 3ª generación (ciprofloxacina y
  levofloxacina) 4ª (moxifloxacina)
 Bactericida con amplio espectro.
 Alta concentración tisular (pulmón ) y celular
  (efecto postantibiotico).
 Ciprofloxacina              activa           para
  Pseudomona, enterococo y neumococo (CIM= 0.5-6
  μg/mL ).
 Levofloxacina CIM para neumococo oscila entre 1 y
  2 μg/mL
 Un estudio de Argentina encontró 3% de resistencia para
  estas tres “fluoroquinolonas respiratorias” en América
  Latina (gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina).
  Donde el tto previo con levofloxacina fue un factor de
  riesgo independiente para la colonización o infección por
  S. pneumoniae resistente.
 Potencial resistencia selectiva, se debe evitar el uso de
  quinolonas antiguas (es decir ciprofloxacina u ofl
  oxacina) como tratamiento inicial de la NAC.
El Grupo de Trabajo Terapéutico de
 Streptococcus pneumoniae Resistente a Fármacos
 señaló la necesidad del uso cauteloso de las
 nuevas quinolonas para limitar la emergencia de
 aislados resistentes.
Las fluoroquinolonas, tanto las nuevas como
 ciprofloxacina, son activas contra H. infl uenzae.
microorganismo       No de aislamiento    Rango CIM             CIM50 μg/mL
S. neumonie          304                  0,023-0,75            <0,125
H.influenzae         135                  0,004-0,5             <0,032
S.pyogenes.          66                   0,064-0,38            <0,125

   Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psitacci, Mycoplasma
   pneumoniae, CIM90 de 0,12 μg/mL
   Legionella pneumophila con una CIM90 de 0,015 μg/mL
                     Moxifloxacina        Clavulanato/          Claritromicina
                     (n=258)              amoxicilina (n=113)   (n=167)
Curación Clínica     241 (93,4%)          96 (85%)              143 (85,6%)
Fracaso Clínico      17 (6,6%)            17 (15%)              24 (14,4%)
Pte con
                                    comorbilidad


           Sin tto
                                                       Sospecha de
         antibiótico                    Con tto         aspiración       Influenza con
                                                                        superinfección
           previa                      antibiótico     con infección       bacteriana
                                         previa

                                                        Amoxicilina +     β- lactamico o
                                                        clindamicina    fluoroquinolona.
                1.Aminoclucosi
Cefuroxima       dos(azi, clari).    Fluoroquinolona
+ Macrólido                          /aminoglucosid
                2.Fluoroquinol            o + β-
 (azi, clar.)        onas               lactamico
 Cefalosporina de segunda generación.
 Es mas resistente a β- lactamasas.
 CIM para S. pneumoniae 0.5 μg/mL y para H. influenzae de 2
  μg/mL
 Dosis 500 mg VO = 6.06 μg/mL
 La disminución de la susceptibilidad de S. pneumoniae a las
  cefalosporinas (cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona y en
  menor grado cefpodoxima, o cefprozil) depende
  frecuentemente del nivel de resistencia a penicilina A.
 Resistencia clínica relevante a cefuroxima y cefpodoxima o
  cefprozil.
 Bacteriostático con efecto postantibiotico.
 Dosis VO =10-20mg/L = 2-3 μg/mL.
 Dosis IV = 600 mg = 5-15 μg/mL.
 CIM para esta estafilo, estrepto y neumococo =
  0.5-5 μg/mL.
 Eficaz cuando se sospecha NAC por aspiración.
Pte. hospitalizado




                    Sin tto                                                       Con tto
                antimicrobiano                                                antimicrobiano
                   resiente                                                      resiente




Amoxicilina/
 penicilina o          Monoterapia con                        Macrólido +β-          Monoterapia con
Macrólido+ β-          fluoroquinolona                         lactamico             fluoroquinolona
 lactamico
 Bactericida.
 CIM 2 -4 μg/ml (penicilina G) para S. Pneumonie.
 H. influenza muestra resistencia a aminopenicilina por
 β-lactamasas, se evita con clavulanato o sulbactam.
Pte en UCI




                                Sin infección por
    Sin infeccionn por      pseudomona y alergia a Β-
       pseudomona                   lactamico



                                    Fluoroquinolona
Β- lactamico+ macrólido/          con/sin clindamicina
      floruquinolona
Pte en UCI




                                                                                     Infección por
                    Infección por                                                pesudomona y alergia a
                    pesudomona                                                        Β- lactamico




                                    Amikacina/trobamicina                                             aztreonam más
Amikacina/trobamicina +                                                                               moxifloxacina o
    ciprofloxacina                    + fluorquinolona           Aztreonam + levofloxacina
                                         +macrolido                                                gatifloxacina con o sin
                                                                                                       aminoglicósido
 Amikacina y trobamicina:
 Trobamicina     séricas 4-10 μg/mL con CIM para
  pseudomona = 4 μg/mL y para S. aureus = 0.25
  μg/mL.
 Amikacina      séricas 15-30 μg/mL con CIM para
  Pseudomona = 1 μg/mL
 Nuevo β- lactamico.
 Niveles séricos con dosis de 1g = 50
  μg/mL
 CIM para pseudomona = 12 – 25 μg/mL
 Enfermedad Estructural del Pulmón:
  Cefepime,     Piperacilina+Tazobactam,
  Carbapenem+Fluoroquinolona.
 Sospecha         de          Aspiración:
  Fluoroquinolonas con o sin Clindamicina,
  Metronidazol.
Microorganismos comunes en NAC y terapia recomendada
H.Influenzae – M.catarralhis   No productor B-lactamasa: amoxicilina 500mg
                               Productor B-lactamasa: Amoxicilina+acido clamulonico
                               625mg oral
                               Cefuroxima 750mg oral/1.5gIV o cefotaxima, ceftriaxon
S. Aureus                      No MRSA: flucoxacilina 1-2 g IV
                               Rifampicina 600mg
                               Vancomicina 1g IV, linezolid 600mg oral.
Anaerobios                     Cefuroxima 1.5gIv, cefotaxime 1-2gIv
                               Fluroquinolona IV o Imipenem/Meropenem 0.5-1gIv

M.pneumoniae,                  Claritromicina 500mg
C.pneumoniae.                  Dixociclina 200mg o Fluoroquinolona oral o IV
Microorganismos comunes en NAC y terapia recomendada
Pseudomona aeroginosa      Ceftazidime 2g IV + Gentamicina o Tobramicina
                           Ciprofloxacina 400mg IV o piperacilina 4g IV +
                           Gentamicina o Tobramicina.
C. Psittaci                Doxiciclina 200mg (dosis carga), despues 100mg
                           Claritromicina 500mg oral/IV

Legionella spp             Fluoroquinolona oral/IV
                           Azitromicina 500mg oral
• Mejoría clínica Disminución de la tos y disnea,
  estabilidad hemodinámica
• Ausencia de fiebre por más de 8 horas
• Tendencia del leucograma a mejorar
• Excelente Tolerancia a la vía oral
Ceftriaxona

  Eritromicina

 Cloranfenicol

        TMP/SMX

        Penicilina

                     0   10   20   30   40   50
n=764
> 65 años.
Uso de antibiótico Beta-lactámicos los
 pasados 3 meses.
Alcoholismo.
Inmunosupresión.
Más de una comorbilidad.
 Normativa SEPAR, normativas para el diagnostico y el
  tratamiento de NAC; //http:archbronconeumol.org.
 Diagnostico y tratamiento de neumologia nosocomial;
  SEPAR.
 Recomendaciones para prevención diagnostico y
  tratamiento para NAC en adultos en colombia.
  asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de
  Tórax,        Asociación        Colombiana       de
  Infectología, Asociación Colombiana de Medicina
  Interna.
 Raúl Gutiérrez-Rodríguez1, Leslie Soto-Arquiñigo2;
  Manejo y tratamiento de la neumonía adquirida en la
  comunidad.
 Goodman & Gilman farmacologia.
Seminario nac 201060finales

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Seminario nac 201060finales

  • 1. FARMACOLOGIA 201060 Jessica Athie López Víctor Martínez Salazar
  • 2. La neumonía es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que afecta al parénquima pulmonar. Se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.
  • 3. NEUMONIA según o r i g e n ADQUIRIDA EN LA NOSOCOMIAL COMUNIDAD según etiología TÍPICA ATÍPICA
  • 4. La neumonía que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario o se manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o después de 7 días de haber egresado de un centro hospitalario, se define como neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
  • 5. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se presenta más frecuentemente en los extremos de la vida En Colombia la NAC es la sexta causa de muerte  Tabaquismo Principales factores  Alcohol y de Drogas de riesgo  Vivienda Hacinadas  Edad  Factores Genéticos - Síndrome de kartagener - Fibrosis quística  Factores Ambientales  Enfermedades de base  Esplenectomía.
  • 6. Neumonía adquirida en la comunidad Neumonía Típica Neumonía Atípica  Streptococcus pneumoniae  Legionella pneumophila  Haemophilus influenzae  Mycoplasma pneumoniae  Klebsiella pneumoniae  Chlamydophila pneumoniae  Virus de la influenza  Adenovirus
  • 7. Agente Etiológico Población Streptococcus pneumoniae adulta Haemophilus influenzae niños Moraxella catarrhalis ancianos con EPOC y pacientes con inmunodepresión. Staphylococcus aureus en niños y en adultos sanos. Klebsiella pneumoniae pacientes alcohólicos, desnutridos y diabéticos.
  • 8. Germen % S pneumoniae 14.8 49 18 30.3 20 Mycoplasma pneumoniae ₤ ₤ ₤ 9.2 2,2 Virus Influenza A ₤ ₤ ₤ ₤ 15,5 Haemophilus influenzae 8.4 6 9.6 3.9 2,2 Staphylococcus aureus 7.4 9 11 2.6 2,2 Otros estreptococos 14.8 9 6.7 Moraxella catarrhalis 0 0 0 1.3 Klebsiella pneumoniae 0 5 0 0 2,2 M. tuberculosis 0 0 0 2.6 Mixtas 0 0 0 26.2* No identificado 48 16 34 31.5 55,5 Morales GA. Rev Colomb Neumol 1997; 9(A):228. Dueñas C. Acta Med Col 1992;17(A) Sup:S314 Chaparro C,. Rev Colomb Neumol 1989;1:19-24. ₤ -Germen no investigado Giraldo H,. Rev Colomb Neumol 1993;5(A):171. * - Mycoplasma presente en el 19.7% de las mixtas Robledo J, Rev Colomb Neumol 2003; 1: 7-14. .
  • 9. Inoculación Directa Siembra Microorganismos Hematógena Aerosolificación del Inhalación Microorganismo Colonización Mucosa Respiratoria
  • 10. Autonómicos y Mecánicos Tos, Estornudo, Aparato Nasociliar, Saliva y pH Macrófagos Mecanismo de Defensa Celular Reclutan PMN Inmunidad innata IgA, igG ON, lizosima, ácidos No Celular grasos, fibronectina. Etc.
  • 11. Taquicardia, taquipnea, fiebre CEG, fiebre, calofríos, tos, e y signos focales: Cuadro infeccioso xpectoración matidez, disminución agudo purulenta, dificultad mp, crepitaciones, broncofoní respiratoria a y egofonía. Presentación atípica con síntomas inespecíficos: decaimiento, anorexia, confusión o descompensación de otras patologías
  • 12. 50% Probabilidad de NAC Ann Intern Med 2003;138:109-18
  • 13. TBC ICC NEOPLASIAS NEUMONIA BRONQUIOLITIS VASCULITIS EOSINOFILICA NEUMONIA INTERSTICIAL SARCOIDOSIS TEP AGUDA
  • 14. TENER EN CUENTA 1. Identificación del agente y su patrón 2. El tto Ab dirigido, de sensibilidad de espectro reducido, reduce permite la selección costos, peligro de resistencia Ab de un esquema y el riesgo de reacciones antibiótico óptimo. adversas. 3. Permite vigilar el espectro de patógenos que producen neumonia comunitaria en el tiempo.
  • 15. TENER EN CUENTA 4. La sensibilidad y especificidad son bajas y 5. Nunca debe retrasar el no contribuye al manejo inicio de tto Ab. inicial 6. En la práctica es difícil ver que se simplifique el tto 7. No es necesario teniendo el resultado en todos los microbiológico, ya que se pacientes. tiende a mantener el tto inicial por buena respuesta clínica.
  • 16. 1. Hemocultivos 2. Tinción Gram de esputo (TGE) 3. Cultivo de esputo 4. Serología 5. Detección de antígenos específicos. 6. PCR (reacción de polimerasa en cadena 7. Técnicas microbiológicas invasivas. 8. Hemograma,función renal y hepática, ELP, GSA, PCR, glicemia: valor pronóstico y terapéutico.
  • 17. ATS: Socher: I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad I 60 años o menos sin II Tto. Ambulatorio con comorbilidad comorbilidad III Hospitalización: II Mayores de 60 años o con a: Con Comorbilidad comorbilidad sin indicación de b: Sin comorbilidad hospitalización IV NAC grave: a: Sin riesgo de P. aeruginosa III NAC que necesita de b: Riesgo de P. aeruginosa hospitalización IV NAC grave
  • 18. Sociedad Americana de tórax -Criterios mayores (1): Sociedad Británica de -Requiere VM tórax (≥2): -Shock séptico -FR> 30 resp/min -Criterios menores (≥2): -Presión diastólica <60 -Presión sistólica <90 mmHg mmHg -Compromiso radiológico -UN> 20 mg/dl multifocal -Cunfusión mental -PaO/FiO< 250 reciente
  • 19. Sistema para cuantificar la gravedad de la enfermedad según los datos del estudio de cohortes Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) Características del paciente Número de puntos Edad Varones Edad Mujeres Edad –10 Geriátrico Edad +10 Enfermedades coexistentes Enfermedades neoplásica 30 Hepatopatías 20 Insuficiencia cardíaca congestiva 10 Enfermedad cerebrovascular 10 Enfermedad renal 10 Signos en la exploración física Alteración del estado psíquico 20 Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm 20 Tensión sistólica <90 mmHg 20 Temperatura <35 o >40°C 15 Frecuencia del pulso >125 lpm 10
  • 20. CURB 65: evalua la gravedad de los pacientes mayores de 65 años con NAC (6): C compromiso de conciencia: 1 punto U uremia, BUN mayor a 19 mg/dl: 1 punto R frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 por minuto: 1 punto B presión arterial: PAS < 90 mmHg: 1 punto PAD < 60mmHg 1 punto.
  • 21.  Agudas: I• Derrame paraneumónico I Crónicas: • Empiema pleural • Absceso pulmonar • Bronquiectasias • Fístula broncopleural • Fibrosis pulmonar • Neumonía en organización • SDRA • Focos a distancia • Pericarditis purulenta
  • 22. Gravedad por E. Físico (**) MANEJO · Gravedad por laboratorio AMBULATORIO NO · Gravedad por Rx Tórax · Razones sociales SI INTERNACIÓN INTERNACION EN SALA NO 1-2 DE LOS SIGUIENTES INTERNACION tensión arterial < 90/60 SI EN UCI F R > 30/min Urea > 50 mg% Confusión mental PaO2/FiO2 < 250 Compromiso de + de 2 lóbulos 2- RESPIRATORIO C/POTENCIAL DE ARM 3- FALLO HEMODINAMICO C/NECESIDAD DE INOTROPICOS 4- OTRAS RAZONES QUE REQUIERAN UTI
  • 23. Empírico No Empírico En Hospitalización Ambulatorio
  • 24. Hidratación y nutrición adecuada.  OxigenaciónSp02> 90%. Tratar fiebre y dolor. Tratamiento de la patología concomitante.
  • 25. Etiología más • Factores de riesgo probable Tener en Resistencia de los Microorganismos mas cuenta Frecuentes La mayoría de los pacientes con neumonía Valorar la son tratados en la gravedad del cuadro. ausencia de una definición microbiana del microorganismo infectante.
  • 26. •Pacientes Paciente con Pacientes hospitalización cuadro inicial Grupo 1 previamente Grupo 2 por motivos clínicos. Grupo 3 muy grave que sanos requiere su •Factores de ingreso en UCI riesgo
  • 27. Clasificacion del paciente GRUPO I Ambulatorio, menor de 60 años sin comorbilidad A. Neumonia Tipica B. Neumonia Atipica C. No clasificable GRUPO II Ambulatorio, mayor de 60 años con o sin comorbilidad GRUPO III Hospitalizado, menor de 60 años sin comorbilidad A. Neumonia Tipica B. Neumonia Atipica C. No clasificable GRUPO IV Hospitalizado, mayor de 60 años y/o con comorbilidad GRUPO V Neumonia Severa
  • 28. Paciente previamente sano Sin terapia antibiótica previa Con terapia antibiótica previa Macrólido Doxiciclina (Azitromicina, Eritromicina) Amoxicilina + Azitromicinao Amoxicilina +fluoroquinolona claritomicinas (moxi, gati, levo)
  • 29.  Bacteriostáticos y bactericidas (conc. altas). Con efecto postantibiotico.  Sensibles CIM de 0.1-1 μg/mL para neumococo, micopalasma.  Eritromicina dosis de 500 mg IV= 10 μg/mL.  Claritromicina dosis 500 mg = 2-3 μg/Ml (micobacterias.)  Azitromicina dosis 500 mg= 0.4 μg/mL con CIM 0.4- 2 μg/mL (neumococo H influenzae ).
  • 30. La mayoría de los estudios EN América Latina encuentran resistencia a macrólidos en hasta 15% de las cepas. Se encuentra mas resistencia a la eritromicina evidenciandose casos de bacteremia posterior a la NAC. Sin embargo las guias recomiendan el uso de azitromicina (excepto en H. influenza) como terapia empirica por su amplio espectro, aunque cada vez aumenta resistencia.
  • 31. Tetraciclina  Bacteriostático.  Tiene el mayor % de absorción (95%) Dosis de 200 mg = 3 μg/mL en 2 hrs (VO=VP). En América Latina se informa una resistencia mayor del 20% en S. pneumoniae.
  • 32.  Amino penicilinas (penicilina semisintetica)  Bactericida.  Sensible a β- lactamasas.  Dosis de 250 mg = 4 μg/mL en 2 hrs.  Activa contra S. pyogenes, S. neumonie y H influenzae. (CIM 2 μg/mL)
  • 33.  Fluoroquinolonas: 3ª generación (ciprofloxacina y levofloxacina) 4ª (moxifloxacina)  Bactericida con amplio espectro.  Alta concentración tisular (pulmón ) y celular (efecto postantibiotico).  Ciprofloxacina activa para Pseudomona, enterococo y neumococo (CIM= 0.5-6 μg/mL ).  Levofloxacina CIM para neumococo oscila entre 1 y 2 μg/mL
  • 34.  Un estudio de Argentina encontró 3% de resistencia para estas tres “fluoroquinolonas respiratorias” en América Latina (gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina). Donde el tto previo con levofloxacina fue un factor de riesgo independiente para la colonización o infección por S. pneumoniae resistente.  Potencial resistencia selectiva, se debe evitar el uso de quinolonas antiguas (es decir ciprofloxacina u ofl oxacina) como tratamiento inicial de la NAC.
  • 35. El Grupo de Trabajo Terapéutico de Streptococcus pneumoniae Resistente a Fármacos señaló la necesidad del uso cauteloso de las nuevas quinolonas para limitar la emergencia de aislados resistentes. Las fluoroquinolonas, tanto las nuevas como ciprofloxacina, son activas contra H. infl uenzae.
  • 36. microorganismo No de aislamiento Rango CIM CIM50 μg/mL S. neumonie 304 0,023-0,75 <0,125 H.influenzae 135 0,004-0,5 <0,032 S.pyogenes. 66 0,064-0,38 <0,125 Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psitacci, Mycoplasma pneumoniae, CIM90 de 0,12 μg/mL Legionella pneumophila con una CIM90 de 0,015 μg/mL Moxifloxacina Clavulanato/ Claritromicina (n=258) amoxicilina (n=113) (n=167) Curación Clínica 241 (93,4%) 96 (85%) 143 (85,6%) Fracaso Clínico 17 (6,6%) 17 (15%) 24 (14,4%)
  • 37. Pte con comorbilidad Sin tto Sospecha de antibiótico Con tto aspiración Influenza con superinfección previa antibiótico con infección bacteriana previa Amoxicilina + β- lactamico o clindamicina fluoroquinolona. 1.Aminoclucosi Cefuroxima dos(azi, clari). Fluoroquinolona + Macrólido /aminoglucosid 2.Fluoroquinol o + β- (azi, clar.) onas lactamico
  • 38.  Cefalosporina de segunda generación.  Es mas resistente a β- lactamasas.  CIM para S. pneumoniae 0.5 μg/mL y para H. influenzae de 2 μg/mL  Dosis 500 mg VO = 6.06 μg/mL  La disminución de la susceptibilidad de S. pneumoniae a las cefalosporinas (cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona y en menor grado cefpodoxima, o cefprozil) depende frecuentemente del nivel de resistencia a penicilina A.  Resistencia clínica relevante a cefuroxima y cefpodoxima o cefprozil.
  • 39.  Bacteriostático con efecto postantibiotico.  Dosis VO =10-20mg/L = 2-3 μg/mL.  Dosis IV = 600 mg = 5-15 μg/mL.  CIM para esta estafilo, estrepto y neumococo = 0.5-5 μg/mL.  Eficaz cuando se sospecha NAC por aspiración.
  • 40. Pte. hospitalizado Sin tto Con tto antimicrobiano antimicrobiano resiente resiente Amoxicilina/ penicilina o Monoterapia con Macrólido +β- Monoterapia con Macrólido+ β- fluoroquinolona lactamico fluoroquinolona lactamico
  • 41.  Bactericida.  CIM 2 -4 μg/ml (penicilina G) para S. Pneumonie.  H. influenza muestra resistencia a aminopenicilina por β-lactamasas, se evita con clavulanato o sulbactam.
  • 42. Pte en UCI Sin infección por Sin infeccionn por pseudomona y alergia a Β- pseudomona lactamico Fluoroquinolona Β- lactamico+ macrólido/ con/sin clindamicina floruquinolona
  • 43. Pte en UCI Infección por Infección por pesudomona y alergia a pesudomona Β- lactamico Amikacina/trobamicina aztreonam más Amikacina/trobamicina + moxifloxacina o ciprofloxacina + fluorquinolona Aztreonam + levofloxacina +macrolido gatifloxacina con o sin aminoglicósido
  • 44.  Amikacina y trobamicina:  Trobamicina séricas 4-10 μg/mL con CIM para pseudomona = 4 μg/mL y para S. aureus = 0.25 μg/mL.  Amikacina séricas 15-30 μg/mL con CIM para Pseudomona = 1 μg/mL
  • 45.  Nuevo β- lactamico.  Niveles séricos con dosis de 1g = 50 μg/mL  CIM para pseudomona = 12 – 25 μg/mL
  • 46.  Enfermedad Estructural del Pulmón: Cefepime, Piperacilina+Tazobactam, Carbapenem+Fluoroquinolona.  Sospecha de Aspiración: Fluoroquinolonas con o sin Clindamicina, Metronidazol.
  • 47. Microorganismos comunes en NAC y terapia recomendada H.Influenzae – M.catarralhis No productor B-lactamasa: amoxicilina 500mg Productor B-lactamasa: Amoxicilina+acido clamulonico 625mg oral Cefuroxima 750mg oral/1.5gIV o cefotaxima, ceftriaxon S. Aureus No MRSA: flucoxacilina 1-2 g IV Rifampicina 600mg Vancomicina 1g IV, linezolid 600mg oral. Anaerobios Cefuroxima 1.5gIv, cefotaxime 1-2gIv Fluroquinolona IV o Imipenem/Meropenem 0.5-1gIv M.pneumoniae, Claritromicina 500mg C.pneumoniae. Dixociclina 200mg o Fluoroquinolona oral o IV
  • 48. Microorganismos comunes en NAC y terapia recomendada Pseudomona aeroginosa Ceftazidime 2g IV + Gentamicina o Tobramicina Ciprofloxacina 400mg IV o piperacilina 4g IV + Gentamicina o Tobramicina. C. Psittaci Doxiciclina 200mg (dosis carga), despues 100mg Claritromicina 500mg oral/IV Legionella spp Fluoroquinolona oral/IV Azitromicina 500mg oral
  • 49. • Mejoría clínica Disminución de la tos y disnea, estabilidad hemodinámica • Ausencia de fiebre por más de 8 horas • Tendencia del leucograma a mejorar • Excelente Tolerancia a la vía oral
  • 50. Ceftriaxona Eritromicina Cloranfenicol TMP/SMX Penicilina 0 10 20 30 40 50 n=764
  • 51. > 65 años. Uso de antibiótico Beta-lactámicos los pasados 3 meses. Alcoholismo. Inmunosupresión. Más de una comorbilidad.
  • 52.  Normativa SEPAR, normativas para el diagnostico y el tratamiento de NAC; //http:archbronconeumol.org.  Diagnostico y tratamiento de neumologia nosocomial; SEPAR.  Recomendaciones para prevención diagnostico y tratamiento para NAC en adultos en colombia. asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectología, Asociación Colombiana de Medicina Interna.  Raúl Gutiérrez-Rodríguez1, Leslie Soto-Arquiñigo2; Manejo y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.  Goodman & Gilman farmacologia.