Sepsis Severa y Shock Séptico 2012

1. SHOCK SÉPTICO Josef Vallejos Acevedo Medico Intensivista HNAL – UPCH Fellow in ORMC – USA Fellow in Favaloro - ARG

2. Sepsis, enfermedad que más mata…!!! Mortalidad entre 40 -50 % de los casos Perú, mortalidad cerca del 60% Edades extremas y estados comórbidos. Mayoritariamente intrahospitalaria

4. 2012 Surviving Sepsis Campaign

5. Definiciones Actuales En 2001, Conferencia Internacional de Definiciones. En 2012, Actualización de Definiciones.

6. Respuesta Inflamatoria Sistémica Temperatura Frecuencia > 38° o < cardiaca 36° grados > 90 lpm. Frecuencia Leucocitos respiratoria >12 000/ml o >20 lpm o <4000 /ml, o PaCO2 < 32 >10% Abast. mmHg. Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134

7. Sepsis: definición Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134

8. Sepsis Severa Sepsis HIPOPERFUSION SEPSIS SEVERA Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134

9. Shock Séptico Hipotensión o hipoperfusión SHOCK SEPTICO Refractaria a volumen + vasopresores Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134

10. SEPSIS: Criterios Diagnósticos 2012

11. Sepsis Severa

12. Sist.

13. Early Goal Therapy E. Rivers. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: The New England Journal of Medicine. 2001. Vol 345. Num 19. 1368-1376 p.p.

14. Terapia temprana con objetivos definidos en el manejo de la sepsis severa y shock séptico 46.5 Mortalidad % 50 45 RR (IC 95%) 0.58 (0.38-0.87) 40 p = 0.009 30.5 35 30 25 20 15 10 5 0 Control Protocolo Rivers E. N Engl J Med 2001, 345:1368–77.

15. Early Goal Rivers, . Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: The New England Journal. 2001. Vol 345. Num 19. 1368-1376 p.p.

16. Hemodinámica del Shock APORTE DE O2 (DO2) APORTE DE O2 (DO2) PA CONTENIDO ARTERIAL O2 GASTO CARDIACO VOLUMEN FRECUENCIA Hb SaO2 PaO2 LATIDO CARDIACA PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA (PVC) (GC, IC) (RVS)

18. Organizaciones Implicadas  American Association of Critical Care  American College of Chest Physicians  American College of Emergency Physicians  American Thoracic Society  Australian and New Zealand Intensive Care Society  European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases  European Society of Intensive Care Medicine  European Respiratory Society  International Sepsis Forum  Society of Critical Care Medicine  Surgical Infection Society

19. Campaña Mundial: Sobreviviendo a la Sepsis Fase 1 Barcelona declaration Fase 2 Evidence based guidelines Fase 3 Implementation and education

20. Calidad de la Evidencia

22. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico Resucitación inicial Ventilación Mecánica Diagnóstico Sedación Antibióticos Glicemia Fuentes de infección Nutrición Líquidos Soporte Dialítico Vasopresores Bicarbonato Inotrópicos Profilaxis TVP Esteroides Ulceras de estrés Proteína C activada Limitación esfuerzos Productos sanguíneos Consideraciones pediátricas

24. A) Resucitación Inicial: < 6 h Iniciar a todo paciente con: HIPOTENSION ó LACTATO > 4 mmol/l No retrasar ingreso a UCI. Grado ( 1C )

25. A) Resucitación Inicial: < 6 h Objetivo: (1C) SvO2: Flujo PVC: PAM: ≥ 70% Urinario: 8 -12 ≥ 65 (central) ≥ 0.5 mmHg. mmHg. ó ≥ 65 % ml/kg/h (mixta)

27. B) Diagnóstico: Idealmente cultivos antes de administrar ATB en diferentes accesos venosos. (1C) En caso Candidiasis, solicitar 1,3 beta-D- glucan (2B), mannan and anti-mannan antibody (2C). Estudio de desfocalización de la sepsis.

29. C) Antibióticos  Iniciar antes de los 45 min, post cultivo (1B)  Reevaluar diariamente y potencial desescalonamiento. (1B)  Uso de PCT, puede ser útil. (2C)  Duración de 7 – 10 días. (1D)  Pseudomona y Acinetobacter, hasta 2 ATB (2B)  Terapia empírica en neutropenia y sopsecha de fungemia o viremia. (2C)

31. D) Fuentes de Infección Foco de infección controlable: Abcesos, necrosis, vía endovenosa infectada. (1B) Foco infeccioso abdominal: Tto Quirúrgico inmediatamente a la Resucitación inicial. Remover vías endovenosas lo mas pronto. (1C) Decontaminación Oral selectiva con Clorhexidina en vía área.(2B)

33. Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 2003; 27:200–210

34. Cristaloides es mejor que Coloides…?

35. E) Fluido terapia:  Utilizar Cristaloides en vez de Colides. (1B)  Hidroxyetil starchs no se recomienda (1B)  La albumina puede ser necesario (2C)  Cristaloides a un mínimo de 30 ml/kg, monitoreo de variables predictoras. (1C)  BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades de resucitación. (1C)

36. Es preferible resucitar con Cristaloides

37. Ahora es preferible usar CRISTALOIDES

39. Vasopresores  NOREPINEFRINA primera línea. (1B)  Epinefrina, se adhiere o sustituye a la NorEpi. (2B)  No usar: fenilefrina o vasopresina como vasopresor inicial. (2D)  Dopamina, no usar en alto riesgo de taquiarritmias (2C), ni como nefroprotector. (1A)  Vasopresina en aquellos con “Shock Refractario” dosis 0.03-0.04 uni/min. (UG)  Cateter arterial idealmente en todos los que usen vasopresores. (1D)

40. DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS INOTROPICO EFECTO ALFA ARRITMIA CONSUMO O2 DOPAMINA: ++ ++ +- + DOBUTAMINA: +++ +/- ++ + NORADRENALINA: + +++ - + ADRENALINA: +++ +++ +++ +++

42. G) Inotrópicos  DOBUTAMINA: Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con vasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C)  No incrementar el índice cardiaco a valores supranormales. (1B)

44. H) Corticoides  No responde a fluido y vasopresores. (2C)  HIDROCORTISONA: 200 mg/infusión. (2C)  Corticoides en ausencia de shock no usar (1D)  No se hacer el test de estimulación ACTH (2B)  Cortisol al azar < 18 ug/dl, dar Tto como Insuficiencia Suprarrenal.

46. I) Proteina C Activada (PCArh) No se recomienda (1B) 35 30.8% 30 6.1% absolute 24.7% reduction in 25 mortality 20 15 Placebo Drotrecogin alfa 10 (n-840) (activated) 5 (n=850) 0 2-sided p-value 0.005 Adjusted relative risk reduction 19.4% Increase in odds of survival 38.1% Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709

48. J) Productos Sanguíneos Transfundir GR si la Hb es < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl (1B) No usar eritropoyetina No usar PFC, salvo sangrado. (1B) Transfundir plaquetas solo si < 10000, si hay más de 50000 no se recomienda. (2B) No usar Inmunoglobulinas, (1B)

50. K) Ventilación Mecánica: ARDS  Evitar uso de volúmenes y Presiones altas: (1C)  Hipercapnea permisiva, no se usa.  Mantener un mínimo de PEEP para evitar colapso.  Cabecera a 45°.  Iniciar cuando antes Protocolo de Destete. (1A)  No usar cateter S-G rutinarios en paciente con ARDS (1A)

52. L) Sedación y Analgesia Indicación según protocolos de sedación, la graduación es según escalas. Puede ser intermitentes o continua. (1B) Evitar el uso de Bloqueadores Neuromusculares. (1B)

54. M) Control de la Glucosa Objetivo: Glucosa < 180 mg/dl Monitorizar: c/ 1 – 2 horas al inicio Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa. Protocolos de control de glicemia si en 2 tomas Glu > 180. (1A) Control de glicemia e iniciar protocolo de nutrición enteral. (2C)

56. N) Nutrición NET según tolerancia en las primeras 48 horas (2C) Evitar excesivo aporte clórico. No se recomienda reposición de Selenio (2C)

58. Ñ) Soporte Dialítico Se puede usar: Hemofiltración Veno- venosa Continua ó Hemodialisis Intermitente. (2B) O) Bicarbonato y acidosis Solo usar cuando pH < 7.15 (1B)

60. Otros P) Profilaxis para TVP (1A)  HNF o HBPM a dosis bajas  Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII. Q) Profilaxis úlceras de estrés (1B)  Con anti H2, es de elección, superior antiácidos de barrera. R) Limitación de esfuerzos (1D)  Debe ser discutido con familiares  Valorarlo después de 72 horas, sin respuesta.

61. Identificar el problema rápidamente. Hipoperpusión? Tenemos 6h para estabilizar y lograr pase a UCI. resumen Fluidos 30ml/kg. PVC solo útil en primeras 6h. Noradrenalina es mejor. Adrenalina y/o Vasopresina A más tiempo mas daño. “Cardiopatía por Sepsis”. Hidrocortisona 200 mg/d infusión continua, si aumenta los requerimientos de vasopresores. El monitoreo es lo mas importante. ECOCARDIO, VIGILEO, PICCO, SWAN-GANZ Pronóstico, hablar con familiares y valorar limitar esfuerzos.

62. ¿Preguntas? si no las hacen, las hago Yo…!

63. Gracias Josef Vallejos Acevedo MEDICO INTENSIVISTA josef.vallejos.a@upch.pe

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