Received ideas (conventional wisdom/stereotypes) on user fees exemption

1. Quelles sont les idées des agents de santé
de la gratuité des soins (ré)introduite
dans les nouvelles politiques publiques
en Afrique de l’ouest ?
Valéry Ridde et Omar Samb
Université de Montréal / IRSS-CNRST Ouagadougou
Colloque des chercheur(e)s francophones en politiques publiques
9 décembre 2011- UQAM

3. Taxes (santé)
GOUVERNEMENT
Capitation
Diagnostic
Acte
Primes sociales
ASSURANCE SOCIALE
Primes privées
ASSURANCE PRIVÉE
PAIEMENT DIRECT
Soins de santé PRESTATAIRES ÉTAT
MENAGES Ressources LUCRATIF
Oui +- Non
Revenus
Adapté de Evans, 2001

4. Dépenses de santé (OMS, 2011)
AFRIQUE BURKINA CANADA
% du PIB 6 5,9 9,8
% dépenses 50 41 30
privées
% paiement 61 93 51
direct/privées

5. UN PEU D’HISTOIRE 1987

6. Arguments
– Systèmes de santé avec accès gratuit ne fonctionnent
pas
– Tout le monde paye déjà pour accéder aux soins
– Permet d’améliorer les services et d’augmenter
l’utilisation
– Réduit la demande abusive
– « On ne valorise un service que si on le paye »
– Formalisation de paiements informels

7. OMS, 2010

8. OMS, 2010

9. Changement de paradigme politique
• « une accumulation d’anomalies,
d’expérimentations de nouvelles
formes de politiques et d’échec
d’autres politiques »
Hall, 1993

10. Global Campaign for the Health MDGs 2009
Free quality services for women and
children at the point of use and other
access barriers removed
African Union 2010 (Kampala) :
User fees abolition for pregnant
women and children under 5 years

12. Positionnement des acteurs en 2011
(Emilie Robert)
172 documents pour 46 organisations

13. La place des idées
• les croyances, les valeurs, les
préférences ou les principes
véhiculés par les acteurs sociaux (Béland & Cox,
2011; Palier & Surel, 2005; Sabatier, 1999)
• « outil tant technique que social qui
organise des relations sociales
particulières entre l’État et ceux
auxquels il s’adresse en fonction des
représentations et significations qu’il
véhicule» (Lascoumes & Le Galès, 2007)

14. Agents de première ligne et mise en oeuvre
– Émergence et formulation passées (Lemieux, 2002)
– Mise en œuvre
• Rôle central des « faiseurs » de politique (Pressman & Wildavsky, 1984;
Lipsky, 1980)
– Discours sont « des « révélateurs » des
représentations véhiculées de façon inégalement
consciente par les acteurs » (Palier & Surel, 2005)
– Recension des écrits et données empiriques
de notre programme de recherche

15. Partisans
GRATUITÉ
Détracteurs Sceptiques

16. CONFIGURATIONS PERCEPTION UNIVERS DE JUSTIFICATION
Les partisans Positive Favorise l’accessibilité et
l‘équité
L’expression d’une solidarité
Renforce l’estime de soi des
agents
Les détracteurs Négative Dévalorisé
Favorise les dérives et les
abus
Paiement assure la qualité des
soins
Les sceptiques Dubitative Surcharge de travail
Absence d’incitatifs
Qualité des soins menacée
Pérennité improbable

17. GABON 2005

18. Discours isolés ?
• Mythes et idées reçues ?

20. • 17 novembre 2011
« Si jamais, quand vous tombez malade,
cela n'a aucun impact sur votre
indemnité et votre salaire, ce n'est pas
très responsabilisant…
des gens qui n'en ont rien à faire et, se
disent que parce que c'est gratuit,
tirent sur le tiroir-caisse". »
Ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche

22. Professeur d’économie de la santé
• « aucune étude ne montre dans quelle mesure
le recouvrement des coûts constituerait un
obstacle à la fréquentation des formations
sanitaires » 2009
• « la gratuité est évidemment le meilleur des
systèmes, à condition qu'elle n'accroisse pas
l'iniquité dans la distribution des soins, ce à quoi
elle conduit inévitablement tant qu'elle n'est
pas général » 2010

23. User Fees for Health Care :
Why a Bad Idea Keeps Coming Back.
Evans, R., M. Barer et G. Stoddart (1993). Toronto,
CIAR Program in Population Health, August 1993. (Working Paper 26.)

24. Mise en
œuvre
Idées
Effets

25. « ideas can be policy solutions » (Mehta, 2011).
Emergence Formulation Mise en oeuvre
Orientations Problèmes Orienta-
Problèmes tions
Problème Orienta-
s tions
Solutions
Solutions
Solutions
Ridde (2009), adapté de Kingdon (1995) et Lemieux (2002)

26. Propositions théoriques
• Les agents de première ligne étant au cœur de la
mise en œuvre des politiques publiques :
– les idées qu’ils se font des solutions et des problèmes
auxquels s’attaque une politique peuvent participer à
l’explication du déficit de mise en œuvre
(« implementation gap »).
– plus ils sont impliqués dans des politiques dont la
mise en œuvre est un échec et plus ils s’inscrivent
dans la configuration des détracteurs des idées à la
base des solutions

27. Une révolution ? Un changement
de paradigme politique ?
• les objectifs = statut quo
• les instruments = changement ciblé
• le cadre institutionnel =statut quo

28. HAITI 2006