Présentation donné à l'occasion du cours coordonné par Pierre Fournier MSO 6070 Santé Internationale.

1. Du paiement direct à la
couverture universelle
Valéry Ridde

2. Quelques chiffres
• % dépenses de santé / PIB
• Montant annuel des dépenses de santé par
habitant en $
• Nombre de visites auprès d’un médecin par an
et par habitant

3. Exercice
• Imaginons une communauté de quatre personnes
– deux ont un revenu annuel de 2.000 $
– deux ont un revenu annuel de 1.000 $
– durant l’année, un pauvre et un riche tombent malades. Pour se soigner, ils
doivent dépenser la même somme soit, 150 $
• On considère trois moyens de financer les services de santé
– les deux malades payent directement pour leurs soins (paiement direct)
– on partage les coûts entre les 4 personnes de façon égale à l’aide d’une
taxe (taxe égale)
– on partage les coûts entre les 4 personnes à l’aide d’une taxe (5%) en
fonction du revenu (taxe sur revenu)
Adapté de Green, 1999

4. Taxe sur
Paiement
Individu Revenu Taxe égale revenu
direct
(5%)
A (bonne santé) 2.000
B (malade) 2.000
C (bonne santé) 1.000
D (malade) 1.000
TOTAL 6.000
Adapté de Green, 1999

5. Taxe sur
Paiement
Individu Revenu Taxe égale revenu
direct
(5%)
A (bonne santé) 2.000 0 (0%) 75 (3.8%) 100 (5%)
B (malade) 2.000 150 (7.5%) 75 (3.8%) 100 (5%)
C (bonne santé) 1.000 0 (0%) 75 (7.5%) 50 (5%)
D (malade) 1.000 150 (15%) 75 (7.5%) 50 (5%)
TOTAL 6.000 300 300 (7.5%) 300
Adapté de Green, 1999

6. Quel type de financement?
Taxe collective Paiement direct
Haut Haut
B B A
A Santé
Santé
Richesse
Richesse
D C D C
Bas Bas Adapté de Green, 1999

7. OMS, 2000

8. Taxes (santé)
GOUVERNEMENT
Capitation
Diagnostic
Acte
Primes sociales
ASSURANCE SOCIALE
Primes privées
ASSURANCE PRIVÉE
PAIEMENT DIRECT
Soins de santé PRESTATAIRES ÉTAT
MENAGES Ressources LUCRATIF
Oui +- Non
Revenus
Adapté de Evans, 2001

9. Dépenses de santé en 2009 (OMS, 2012)
AFRIQUE BURKINA CANADA
% du PIB 6,5 6,6 11,4
% dépenses 50,7 50,3 29,4
privées
% paiement 61,6 73,8 49,6
direct/privées
Montant / hab. 82 89 4 314
en PPP $

10. OMS, 2010

11. OMS, 2010

13. • 17 novembre 2011
« Si jamais, quand vous tombez
malade, cela n'a aucun impact sur votre
indemnité et votre salaire, ce n'est pas
très responsabilisant…
des gens qui n'en ont rien à faire et, se
disent que parce que c'est gratuit, tirent
sur le tiroir-caisse". »
Ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche - France

14. GABON 2005

15. HAITI2006

16. Lee, K., K. Buse et S.
Fustukian, Eds. (2002).
Health policy in a
globalising world.
Cambridge, Cambridge
University Press.

17. “Dans le domaine du financement des
services de santé, une élite mondiale a
dominé les discussions politiques à
l’aide de leur contrôle des ressources
financières et, d’une manière
certainement plus importante, leur
contrôle des termes des débats par
leurs expertises, leur soutien à la
recherche, et leur position centrale
dans les réseaux mondiaux des
politiques publiques”(p. 103)

18. 1985-2000 2000-2012 POST 2012
• PAIEMENT • EXEMPTION • COUVERTURE
DIRECT POUR POUR LES UNIVERSELLE
TOUS POP.
• EXEMPTION VULNÉRABLES
POUR LES (OMD)
INDIGENTS

19. 1985-2000 2000-2012 POST 2012
• PAIEMENT • EXEMPTION • COUVERTURE
DIRECT POUR POUR LES UNIVERSELLE
TOUS POP.
• EXEMPTION VULNÉRABLES
POUR LES (OMD)
INDIGENTS

20. UN PEU D’HISTOIRE 1987

21. Arguments
– Systèmes de santé avec accès gratuit ne fonctionnent
pas
– Tout le monde paye déjà pour accéder aux soins
– Permet d’améliorer les services et d’augmenter
l’utilisation
– Réduit la demande abusive
– « On ne valorise un service que si on le paye »
– Formalisation de paiements informels

22. 25 ANS DE PAIEMENT DIRECT
0.40
pre-IB IB + 5 Y 2010
0.35
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
BENIN GUINÉE BURKINA FASO MALI

23. PAIEMENT DIRECT ET DÉPENSES PUBLIQUES
40
Poorest Richest
35
30
25
20
15
10
5
0
Côte d'Ivoire Ghana Guinea Kenya Madagascar Tanzania South Africa
Castro Leal, et al. 2000

24. 1985-2000
PAIEMENT
DIRECT
POUR TOUS
FAIBLE
UTILISATION
+ FORTE
EXCLUSION
EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS

25. 1985-2000 2000-2012 POST 2012
• PAIEMENT • EXEMPTION • COUVERTURE
DIRECT POUR POUR LES UNIVERSELLE
TOUS POP.
• EXEMPTION VULNÉRABLES
POUR LES (OMD)
INDIGENTS

26. EN FAVEUR DE L’ABOLITION
• 2007 : WORLD BANK IF COUNTRIES…
• 2009 : UN AGENCIES (FE + E< 5)
• 2010 : AFRICAN UNION (FE + E< 5)
• 2012 :
– UHC = WHA +UN GENERAL ASSEMBLY
– THE LANCET

27. NO MORE CONSENSUS FOR USER FEES
FREE HEALTH CARE ?
NUANCED 50 GLOBAL HEALTH ACTORS
2%
NEGATIVE NO STANCE
0% 29%
POSITIVE
59%
NEUTRAL
10%
Robert et Ridde, 2012

28. 25 ANS DE PAIEMENT DIRECT
0.40
pre-IB IB + 5 Y 2010
0.35
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
BENIN GUINÉE BURKINA FASO MALI
Tout âge

29. 2/3 ANS APRÈS L’ABOLITION
3.50
pre-IB IB + 5 Y 2010
3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
Benin Guinée Burkina Faso Mali Burkina 3 ans Mali 2 ans sans
sans < 5 y <5y
Tout âge
< 5 ans

30. COMPARAISON NOMBRE DE VISITES/HABITANTS
7.00
pre-IB IB + 5 Y 2010
6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
Benin Guinée Burkina Mali Burkina 3 Mali 2 ans USA Canada Allemagne
Faso ans sans sans
Tout âge < 5 ans
Tout âge

31. HEALTH SEEKING BEHAVIOUR
100 EXEMPTION
90
80
70
60 PAIEMENT DIRECT
50
40
30
20
10
0
Rwanda Burkina Mali 2006 Niger 2006 Sierra Sierra Burkina 1 y. Mali 1 y Niger 2 y
2008 2010 Leone 2008 Leone 3 m. 2009 2008 2009
2010

32. DISTRIBUTION DES BÉNÉFICES
160%
BURKINA FASO
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
< 5km 5 - 10 km >=10 km
Ridde et Haddad, 2012

33. Sévérement malade, après l’abolition:
Incidence rate ratios BURKINA FASO
PAUVRES AUTRES
< 5 km 5,23 [1,30- 2,23 [1,29-
20,99] 3,86]
> 5 km 1,28 [0,90- 1,56
1,82] [0,87-2,79]
Ridde et Haddad, 2012

34. Ghana, South Africa, Tanzania
Mills et al, 2012

35. skilled birth attendants measles vaccination
composite coverage index use of insecticide-treated bednets
Victora et al, 2012

36. 2000-2012 ????
INDIGENTS
????
FORTE
EXEMPTION UTILISATION+
POUR LES POP. FAIBLE
VULNÉRABLES EXCLUSION
(OMD) + DIFFICULTÉS DE
MISE EN OEUVRE

37. 1985-2000 2000-2012 POST 2012
• PAIEMENT • EXEMPTION • COUVERTURE
DIRECT POUR POUR LES UNIVERSELLE
TOUS POP.
• EXEMPTION VULNÉRABLES
POUR LES (OMD)
INDIGENTS

38. ASSURANCE ET INDIGENTS
• Rwanda : « one of the major challenges faced
by the GoR is how to ensure that the poorest
benefit equally from Mutuelles (Lu et al. 2012)
• « even nominal copayments can lead to
massive exclusion of the poor from life-saving
health services »(Sachs, Lancet 2012)

39. les systèmes d’assurance maladie peuvent
favoriser les progrès vers la couverture
universelle des soins de santé, «tant que l’on
fait soigneusement attention à certaines
caractéristiques, comme d’y inclure des
subventions gouvernementales pour les
pauvres, faute de quoi, ces systèmes peuvent
en fait nuire à la progression vers ce but».
Joe Kutzin, OMS, 2012

40. Favoriser l’adhésion des pauvres aux
assurances santé
• Cotisation subventionnée à 100%
• Cotisation subventionnée partiellement
• Cotisation variant selon le revenu
• Cotisation en nature ou en travail
• Prêts pour payer la cotisation
• Paiement de la cotisation en plusieurs tranches
• Paiement de la cotisation lors des récoltes
Morestin et Ridde, 2010

41. Cotisation subventionnée à 100%
pour les indigents

42. LES DÉFIS
1. Qui va financer cette subvention ?
– Recouvrement des coûts : capacité contributive et conflit
d’intérêt
– Valeur et paradoxe du ciblage
2. Qui sont les indigents ?
– Matériel et social
– Au-delà du secteur de la santé
3. Comment sélectionner les indigents ?
– Identification au point de service insuffisante
– Pré-identification onéreuse en temps et argent
• Approche communautaire socialement accepté mais délicate
pour un passage à l’échelle
• Approche administrative complexe, besoin de critères et de
budget pour les enquêtes

43. WHO, 2010

44. LA COUVERTURE UNIVERSELLE : UNE
OPPORTUNITÉ POUR LES INDIGENTS ?
• VOLONTÉ POLITIQUE
• INTERVENTIONS ET DONNÉES
PROBANTES

45. 1985-2000 2000-2012 POST 2012
• PAIEMENT • EXEMPTION • COUVERTURE
POUR TOUS POUR LES UNIVERSELLE
• EXEMPTION POP.
POUR LES VULNÉRABLES
INDIGENTS (OMD)
FAIBLE FORTE EXEMPTION
UTILISATION UTILISATION POUR TOUS
FORTE FAIBLE + ACTIONS
EXCLUSION EXCLUSION EN FAVEUR
DES
DIFFICILE INDIGENTS
MISE EN
OEUVRE