En 2010, moins d’un enfant burkinabé sur deux visite un centre de santé lors d’un épisode de maladie. Ainsi, deux districts sanitaires offrent depuis 2008 la gratuité des soins aux enfants. L’étude porte sur l’efficacité et l’équité de l’intervention. MÉTHODES (1) une analyse longitudinale de la fréquentation des formations sanitaires (n=80, 106 mois) dans les districts exposés et deux districts comparateurs, (2) un panel de 2300 ménages avant (2008) et après l’intervention (2009). Les analyses reposent sur des modèles autorégressifs à pentes et coefficients aléatoires ainsi que l’estimation des gains de prévalence ajustés et les ratios d’incidence ajustés (IRR). RÉSULTATS L’augmentation de la fréquentation des centres de santé a été immédiate, importante et durable. Trois ans après, le gain attribuable à l’intervention est de 600 consultations par centre et par mois. Les enfants demeurant à plus de 5 kilomètres ont aussi bénéficié de l’intervention. L’intervention profite à tous (IRR = 1.52 ; p<0><0><0.02). CONCLUSION II faut poursuivre et étendre l’exemption du paiement si l’on souhaite favoriser l’utilisation des services pour les enfants, notamment des plus pauvres, tout en s’attaquant maintenant aux barrières géographiques.

1. Analyse longitudinale de l’impact de la
gratuité des soins au Burkina Faso
Symposium Teasdale Corti, Ottawa, 1-3
octobre 2012
Slim Haddad, Valéry Ridde, David Zombré
Université de Montréal / CRCHUM

2. Contexte
• Subvention gouvernementale:
• 2007: ≈80% coût de l’accouchement
• Portée nationale
• Subvention “gratuité totale” 2009
• 2 districts – ONG Help (UE)
• « Gratuité » points de service
• Accouchement et consultations enfants 0-5
• Mesures d’accompagnement : formation, supervision
• Résultats?
• Efficacité?
• Correction iniquités d’accès? Distribution des bienfaits?
2

3. Évaluation des conséquences
1. Efficacité de l’intervention
• Accouchements assistés
• Gains additionnels (après subvention SONU 2007)
• Durabilité des effets
• Recours aux soins 0-5 ans
• Gains / fréquentation Centres de santé
• Réduction des délais avant recours aux soins
1. Équité? Retombées populations vulnérables?
• populations éloignées?
• d(CSPS) <5; 5-9; 10+
• populations démunies?
• Strates: Q1 ---- Q4.
3

4. Partenariat de recherche
1. Analyse longitudinale fréquentation CSPS
(accouchements, consultations 0-5 ans)
• 80 centres, 4 districts (2 + 2), [96 mois]
1. Enquête de ménage (n=2300)
Période 2008 Interv. 2009
Lieu accouchement Avant X Après
Recours aux soins enfants Avant X Après
1. Registres 18 CSPS Dori (12) Djibo (6): fréquentation selon
distance parcourue par les consultants.

5. Accouchements mensuels dans les centres de santé (moyenne)
Gratuité totale
Subvention
(SONU)
5

6. 6

7. Effets de l’extension de la gratuité de l’accouchement (I2)
Accouchements mensuels moyens par centre en milieu rural.
Gains moyens estimés après 1 mois, 1 an, 2 ans et 3 ans.
7

8. Accouchements assistés: gains attribuables à la combinaison
des deux interventions ayant conduit à la gratuité totale
DORI URBAIN SEBBA URBAIN
Gain (ACCMENSUELS / M0) RR Gain (ACC MENSUELS / M0) RR
Dori‐Urb Min Max Sebba‐Urb Min Max
M1 ‐7,5 ‐21,7 6,6 0,65 M1 6,7 ‐6,6 20,1 1,19
M12 16,8 ‐0,3 33,9 1,78 M12 23,3 6,9 39,7 1,66
M24 43,3 17,8 68,7 3,02 M24 41,4 16,6 66,2 2,16
M36 69,7 33,6 105,9 4,26 M36 59,4 23,8 95,1 2,67
DORI RURAL SEBBA RURAL
Gain (ACCMENSUELS / M0) RR Gain (ACC MENSUELS / M0) RR
Dori‐Rural Min Max Sebba‐Rural Min Max
M1 7,1 4,6 9,5 1,41 M1 10,3 7,3 13,4 1,45
M12 10,8 7,8 13,8 1,63 M12 17,0 13,2 20,8 1,74
M24 14,9 10,0 19,8 1,87 M24 24,3 18,0 30,5 2,06
M36 19,0 11,6 26,4 2,10 M36 31,5 21,9 41,2 2,37
8

9. Accouchements assistés: gains attribuables à la combinaison
des deux interventions ayant conduit à la gratuité totale
9

10. Consultations mensuelles - enfants de moins de 5 ans
10

11. Consultations mensuelles enfants 0-5 ans.
Gains moyens estimés 1 mois, 1 an, 2 ans et 3 ans
11

12. Fréquentation des centres de santé par les enfants:
effets de l’intervention selon le lieu de résidence
12

13. Effet de l’intervention sur la propension
des enfants à recourir au centre de santé
Caractéristique RR Par strate (1) / (2)
Vie en en danger (1) 1.69 [1,22; 2,32] 1.16
Gravité
Non (2) 1.46 [1,10 ; 1,93] [0.75; 1,79]
d < 5km (1) 1.42 [1,09 ; 1,85] 0.79
Résidence
d >= 5km (2) 1.79 [1,31 ; 2,43] [0,53 ; 1,19]
1.13 [0,73 ; 1,74]
Q1 (1) 0.65
Revenu
Autres quartiles (2) 1.73 [1,43 ; 2,09] [0,43 ; 0,99]
Tous 1.52 [1,23 ; 1,88]
13

14. Effets de l’intervention selon le niveau de revenu,
l’accessibilité géographique et la condition de l’enfant
Tranche de revenu
Ratio de risques
Quartile 1 Autres quartiles
(1) / (2)
Résidenc
e
Gravité RR RR RR
(distance
du CS)
5,23 2,23 2,35
d<5 km
Vie en 1,30 20,99 1,29 3,86 0,44 12,45
danger 1,28 1,56 0,82
d>5 km
0,90 1,82 0,87 2,79 0,40 1,66
0,87 1,90 0,46
d<5 km
Vie non 0,39 1,95 1,23 2,92 0,20 1,04
menacée 1,15 1,65 0,70
d>5 km
0,54 2,47 1,20 2,27 0,34 1,42
14

15. Enfants: effets de l’intervention sur les dépenses
médicales* des utilisateurs
Strate Moyenne Médiane
2008 2009 Gain moyen 2008 2009
Maladie grave (1) 2650 (2039) 309 (854) ‐2341 ‐88% 2125 0
Maladie non grave 3027 (2217) 468 (1532) ‐2559 ‐85% 2600 0
d < 5km 3080 (2239) 221 (638) ‐2859 ‐93% 2550 0
d >= 5km 2508 (1939) 791 (2087) ‐1717 ‐68% 2250 0
Premier quintile 2898 (2237) 670 (1230) ‐2228 ‐77% 2450 0
Autres 2957 (2167) 348 (1365) ‐2609 ‐88% 2500 0
Tous 2893 414 ‐2479 ‐86% 2450 0
*: incluant : frais de consultation, de traitement, médicaments et tout autre
frais médical chargé lors de la visite au centre de santé.
15

16. Dépenses de santé avant et après l’intervention
selon l’intensité du besoin de santé.
Fonctions de densité
16

17. Des réponses hétérogènes
17

18. Accouchements: évolution des gains estimés par centre de santé
18

19. Observations inférieures aux prévisions ou
réponse moindre aux interventions
Causes Structurelles Causes non structurelles
• Faible taille de la population • Tensions entre villages
couverte par le centre • Tensions ou interactions
• Population excentrée négatives avec la population
(CSPS éloignés des villages) • Départ d’un agent de santé
• Difficultés d’accès • Utilisateurs se rendant dans
• Mouvements migratoires des centres voisins
temporaires ou permanents
(orpaillage)
• Réticence de certaines
populations à fréquenter le
centre (?)

20. Observations supérieures aux prévisions
ou réponse forte aux interventions
Causes Structurelles Causes non structurelles
Bonne accessibilité géographique, Mesures dissuasives (pénalités
Population concentrée autour du temporairement imposées par les
centre municipalités aux femmes
Centre situé dans un village - accouchant à domicile
carrefour, avec un marché, etc.  Leadership et dynamisme des
Attraction exercée par la présence agents de santé
d’un site aurifère  Bonnes interactions entre le
centre et la population

21. Conclusions
• Efficacité de la subvention à 100%
• Effet immédiat & progressif & durable
• Gain MARGINAL après couverture à 80% des couts SONU
• Retombées favorables / populations défavorisées
• Pas de « capture » des bénéfices
par les classes urbaines / privilégiées.
• Résidants distants des CSPS
• Pauvres SI besoin élevé et proximité géographique
• Tout le monde sauve de l’argent.
21

22. Conclusions (2)
• Entrée dans l’ère POST-IB?
• Impacts santé – survie populations vulnérables?
22