Anamnesis y examen físico

Anamnesis y Examen
Físico
Dr. Jorge Rosales Rodas

Relación entre el Médico y su
Paciente
 Trascendental en una buena anamnesis
 La Importancia del saludo y la presentación
 La barrera de la confianza
 El camino a una buena
hipótesis diagnóstica

Una buena anamnesis es suficiente para definir el
camino a seguir ……….

Estructura de la Historia Clínica
 Identificación del paciente
 Motivo de consulta
 Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
 Anamnesis Remota: Antecedentes
- Antecedentes mórbidos
- Antecedentes ginecoobstétricos
- Hábitos
- Medicamentos
- Alergias
- Antecedentes sociales y personales
- Antecedentes familiares
- Inmunizaciones
 Revisión por Sistemas

Identificación del Paciente
 Nombre
 Edad
 Previsión
 Teléfono
 RUT
 Actividad o Profesión

¿Qué lo hizo consultar?
Síntoma
Cardinal
Motivo de
Consulta
Síntomas
secundario
s

Principales Motivos
de Consulta

Dolor
 Ubicación
 Irradiación
 Tipo
 Intensidad
 Evolución o Temporalidad
 Factores aliviantes o
agravantes
 Manifestaciones asociadas

Tos
 Temporalidad: Aguda v/s Crónica
- 2 semanas
 Tipo e Intensidad
 Con o sin expectoración
 Tipo de expectoración

Disnea
 Respiratoria v/s Cardiaca
 Temporalidad
- Aguda v/s Crónica.
- Circunstancias en las que aparece
- Ortopnea
- Sibilancias

Anamnesis próxima
 La parte más importante de la Historia clínica
 Padecimiento actual
 Integrar antecedentes
pertinentes
 Uso de fechas
- Consulto el jueves
- Consulto el 12/3

Ejemplo
 Paciente: Antonieta Medina Castro
 Motivo de Consulta: Dolor retroesternal
 Anamnesis Próxima:
Paciente, sexo femenino, de 53 años, con
antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y
dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM
por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que
se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito
mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos
de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de
AINEs.

¿Cómo será el resto de la historia
de este paciente?
 Anamnesis Remota: Antecedentes
 Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma,
Diabetes, Historia de cáncer.
 Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia,
Menopausia, FUR.
 Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años.
Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15
años.
 Sedentaria: Obesidad, IMC: 42
 Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina,
amiodarona, atorvastatina, salbutamol.
 Alergias: A la penicilina.
 Antecedentes sociales y personales: Vive en
Valparaíso, trabaja en la feria.
 Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico.
Hijos drogadictos.
 Inmunizaciones: Refiere que no.

Revisión por Sistemas
 Síntomas Generales
 Sistema Respiratorio
 Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad
funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades
inferiores. DPN, y ortopnea.
 Sistema Digestivo
 Sistema Genitourinario
 Sistema Endocrino
 Sistema Neurológico

MISIÓN CUMPLIDA
He aquí la importancia de una buena anamnesis.
Hasta aquí el diagnóstico es claro:
SÍNDROME
CORONARIO
AGUDO

Ahora …
Ahora vamos a ir a buscar al examen físico
signos clínicos que avalen nuestro
diagnóstico presuntivo.

Examen físico general
 Comienza antes del saludo. Exige del médico un
análisis crítico del paciente desde el primer contacto
visual.
 Debe abarcar:
- Posición y decúbito
- Marcha o deambulación
- Facie y expresión de la fisonomía
- Conciencia y estado psíquico
- Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
- Piel y anexos
- Sistema linfático
- Pulso arterial
- Respiración
- Temperatura
- Presión arterial

¿Qué es normal?
Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En
decúbito activo. Deambulación normal. Facie no
característica. Constitución mesomorfa. Piel de
elasticidad y turgencia conservadas, mucosas
hidratadas. No se palpan adenopatías.
Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.
Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
Temperatura: 36° C axilar.
PA: 120/80 mm de Hg.

Examen Físico General
1- Posición y decúbito
- Decúbito activo, pasivo, Decúbitos forzados:
- Posición ortopneica
- Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas
 Peritonitis aguda
- Posición en gatillo  Meningitis
- Decúbito lateral forzado  Pleuritis exudativas
recientes (primero sobre el lado sano y luego
sobre el afectado), supuraciones pulmonares.
- Opistótonos  Tetano
- Posición genupectoral: También conocida como
plegaria mahometana  Pericarditis exudativa.

Opistótonos Plegaria mahometana
Decúbito pasivo Riesgo de escaras

2- Marcha o deambulación
- Marcha parkinsoniana.
- Marcha atáxica o tabética (disminucion de la
capacidad de mov.)
- Marcha cerebelosa
- Marcha equina o “steppage”
- Marcha del hemipléjico

3- Facies o expresión fisonómica
Hipotiroidismo
Sd. Cushing
Hipertiroidismo
Sd. Anémico

Caquexia Mongolismo Parkinson
Acromegalia Lupus Eritematoso Sistémico

4- Examen mental cuantitativo y cualitativo
Nivel de conciencia (Cuantitativo)
- Capacidad de orientarse
- ¿Cómo se llama?
- ¿Qué fecha es hoy?
- ¿Dónde estamos?
- ¿Quién soy yo?
- Compromiso cuantitativo de conciencia
- Lucidez: Estado de plena alerta.
- Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o
hablarle más fuerte responde.
- Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se
encuentra algo confuso.
- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos.
- Coma: No se obtiene respuesta alguna.

5- Constitución y estado nutritivo
- Mesomorfo
- Endomorfo
- Ectomorfo
IMC : Peso / Talla2

6- Piel y anexos
- Color. Humedad y untuosidad. Turgor y
elasticidad. Temperatura. Lesiones.
- Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas
(Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos).
7- Sistema linfático
- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.
- Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales
del cuello, espacios supraclaviculares
 Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular
izquierdo derivado de Cáncer gástrico.
- Axilas
- Regiones Inguinales

8- Pulso arterial
- Forma
- Amplitud
- Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA)
¿Dónde lo buscamos?
Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior.
++ ++
++
++
++
++
++ ++
+ ++
++
++
(-)
(-)

TIPO COMENTARIO SE OBSERVA EN
Pulso magnus o amplio Relacionado con un volumen de eyección aumentado del
ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal
Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco
completo
Pulso de amplitud
aumentada
Aquí se pierde la morfología normal Insuficiencia aórtica, Ductus arterioso
persistente
Pulso celler o en martillo de
agua
Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud
aumentada.
Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo
del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y
el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler
Insuficiencia aórtica significativa
Pulso parvus o pequeño Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva
morfología
Estenosis valvulares acentuadas, Infarto
agudo al miocardio, Enfermedad de
Addison, Insuficiencia cardiaca de
bajo débito, Hipertensión pulmonar
severa
Pulso tardus, en meseta o
anacrónico
Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y
amplitud más baja
Estenosis aórtica acentuada
Pulso bisferiens Amplitud aumentada y con doble cúspide Enfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica
pura acentuada
Pulso dicroto Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es
más débil y retrazada
Fiebre tifoidea
Pulso alternante Una pulsación amplia y otra débil Insuficiencia ventricular izquierda
Pulso bigeminado Arritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas
débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una
pausa mas larga (pausa compensadora)
Intoxicación digitálica
Pulso de Kussmaul o
paradójico
Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la
inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la
presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse
como es lo normal, aumenta
Taponamiento cardiaco, Pericarditis
contractiva
Pulso filiforme Escasa amplitud y rápido, apenas perceptible Bajo débito cardiaco, Shock

9- Respiración
- Frecuencia
- Relación Inspiración/Espiración = 5:6
- Características
 Tipos
- Hiperpnea o hiperventilación
- Respiración de Kussmaul
- Respiración de Cheyne-Stokes
- Respiración de Biot.

10- Temperatura
Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca.
Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de
fiebre sobre 37°.
Tipos de fiebre
* En un día
* En varios días

11 - Presión Arterial
Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras
Categoría PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Óptima <120 y <80
Normal 120-129 y/o 80-84
Normal-Alta 130-139 y/o 85-89
HTA Grado 1 140–159 y/o 90–99
HTA Grado 2 160–179 y/o 100-109
HTA Grado 3 ≥180 y/o ≥110
HTA Sistólica aislada ≥140 y <90

¿Entonces? Recordar lo normal, y
realizar los cambios pertinentes
Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En
decúbito activo. Deambulación normal. Facie no
característica. Constitución mesomorfa. Piel de
elasticidad y turgencia conservadas, mucosas
hidratadas. No se palpan adenopatías.
Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.
Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
Temperatura: 36° C axilar.
PA: 120/80 mm de Hg.

15 MINUTOS DE DESCANSO
“Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy …
… Y el fruto del mañana que compartiré”.

Examen Físico Segmentario
 Examen prolijo en cada sistema.
 Consta de:
- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Auscultación
 A veces, sobre todo en urgencias, no hay
tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo
cuál es importante la anamnesis para ir a
buscar dirigidamente signos clínicos
sugerentes de enfermedad.

Examen Físico segmentario
 Cabeza
- Cráneo
- Ojos
- Nariz
- Boca
- Oídos
 Cuello
- Carótidas
- Yugulares
- Adenopatías
- Tiroides
 Tórax
- Caja torácica
- Examen pulmonar
- Examen cardiaco
 Abdomen
- Hígado y vías biliares
- Aparato gastrointestinal
- Sistema urinario
 Región Genital
 Extremidades
- Pulsos
- Sensibilidad
- Tono muscular
- Deformidades
- Articulaciones

Ojos
 Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos.
 Escleras: Ictéricas o anictéricas.
 Conjuntivas: Rosadas o pálidas.
 Otros: Párpados, Pestañas, etc.
Paciente normal
Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas
rosadas.

Nariz, Boca, Oídos
 Muchas veces esta parte del examen físico se
deja de lado, por la ausencia de instrumental
(Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.).
 Siempre OBSERVAR, buscar patrones de
anormalidad.
 Son zonas de nutrida información
semiológica, requieren un examen acucioso.

 Oído:
- Evaluar anatomía
- Evaluar audición
- Evaluar equilibrio
- Preguntar antecedentes
 Nariz:
- Buscar vibrisas: Importante en quemados
- Evaluar anatomía, permeabilidad
- Evaluar nervio olfatorio
- Preguntar antecedentes
 Boca:
- Piezas dentarias
- Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia.
- Mucosas, cara interna de las mejillas y encías.
- Paladar
- Amígdalas
- Glándulas salivales.

Cuello
 Arterias carótidas
 Vena yugular
 Tiroides
 Ganglios linfáticos
Paciente normal
En cuello, pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Sin
ingurgitación yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatías.

¿Qué es eso?
Ingurgitación Yugular
¿En que pensamos?
Insuficiencia Cardiaca Derecha
¿Qué es esto?
Exoftalmo
¿Qué vamos a ir a palpar?
Tiroides

Inspección
 Estado de la piel,
conformación del tórax,
deformaciones torácicas
localizadas.

Examen Pulmonar
 Inspección
- Forma del tórax
- Expansión del tórax
- Uso de musculatura accesoria
- Frecuencia respiratoria
 Palpación
- Vibraciones vocales
- Frémitos
- Crepitaciones de la pared

Examen Pulmonar
 Percusión
- Resonancia
- Matidez
- Hipersonoridad
- Timpanismo
 Auscultación
- Ruidos respiratorios normales: Murmullo
pulmonar.
- Transmisión de la voz.
- Ruidos agregados o adventicios.

Examen pulmonar normal
 Inspección: Tórax simétrico, Expansión
pulmonar normal.
 Palpación: Vibraciones vocales se palpan
normales.
 Percusión: Sonoridad normal (timpánico).
 Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados)

Examen Cardiaco
 Inspección
- Acordarse de ver las venas yugulares.
- Buscar latidos
 Palpación
- Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5°
espacio intercostal en línea media clavicular
- Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea
paraesternal izquierda.
- Frémitos, Frotes pericárdicos.
 Percusión
- Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por
que hay regiones en las que se interpone el pulmón, o
el esternón.

Auscultación cardiaca
 Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, Tricúspide
Evaluar:
- Primer y Segundo ruido.
- Otros ruidos: 3° y 4°
ruido.
- Chasquido de apertura
valvular
- Frote pericárdico
- SOPLOS
Sistólicos
Diastólicos

Examen Cardiaco normal
 Inspección y Palpación: Choque de la punta
en el 5° espacio Intercostal izquierdo, a nivel
de la línea media clavicular.
 Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)

Examen abdominal
Hipocondrio
Derecho
Epigastrio Hipocondrio
Izquierdo
Flanco
Derecho
Región
Umbilical
Flanco
Izquierdo
Región
Iliaca
Derecha
Hipogastrio Región
Iliaca
Izquierda

Inspección
 Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices,
asimetrías, lesiones en la piel, circulación colateral, latidos, etc.

Inspección
 Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirúrgicas previas

Examen Físico Abdominal
 Inspección
 Auscultación
 Percusión
 Palpación: Superficial y Profunda
NO ME TOQUE
POR FAVOR!!!!

Examen Físico Abdominal
Auscultación
Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las
arterias renales.
 Percusión
Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta
distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un
aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero
miomatoso, etc).

Palpación
 Puntos dolorosos
 Masas
- Localización
- Tamaño
- Forma
- Consistencia
- Si es sensible a la palpación
- Si tiene latido
- Si se desplaza al parparla
- Si forma parte de una víscera
 Palpación específica de todas las vísceras
- Hígado
- Bazo
- Riñones
- Vejiga
 Hernias crurales e inguinales

Signos Abdominales Importantes
de Conocer
 Signo de Blumberg:
Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente.
Duele más al retirar que al presionar.
Signo de Irritación Peritoneal
 Signo de Murphy:
Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una
inspiración profunda.
Signo de Colecistitis.
 Signo de Courvoisier-Terrier:
Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora.
Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas

Examen Abdominal Normal
 Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan
masas, no se auscultan soplos.
Ruidos Hidroaéreos normales.
 Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a
nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se
palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de
borde romo y consistencia normal. Proyección
hepática de 10 cm.
 Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño.
 Riñones: No se logran palpar.

Examen Inguinal
 Examen genital masculino
- El vello pubiano
- El pene
- El glande
- El meato uretral
- El escroto
- Los testículos
- Los epidídimos
- Los cordones espermáticos
 Examen genital femenino
- Caracteres sexuales secundarios
- Desarrollo del clítoris
- Desembocadura de la uretra
- Aspecto de labios mayores y menores
- Coloración de las mucosas
- Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
 Tacto rectal

Examen de extremidades
 Inspección-
Piel
- Lesiones
 Palpación
- Pulsos
- Sensibilidad
- Tono muscular
- Características de
la piel

Examen de extremidades
 Evaluar articulaciones
 Buscar asimetrías
 Lesiones, micosis.

Pie diabético
 SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en
puntos de apoyo y entre los ortejos.
 Más de alguna vez nos encontraremos con estos “Hallazgos”.

Signos relevantes en Examen de
Extremidades
 Signo de Homan  TVP
 Signo de empastamiento gemelar  TVP
 Signo de la fóvea  Edema
Paciente normal
Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las
extremidades está ___________.
Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

EN RESUMEN
Examen Físico General
Paciente lúcido, consiente témporoespacialmente, piel tibia, de
turgor y elasticidad conservada e hidratada, decúbito dorsal activo,
deambulación conservada, con mucosas rosadas y húmedas, pulso,
temperatura y presión normal, eupneico.

EN RESUMEN
 Examen Físico Segmentario
Cabeza
Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal.
Ojos: Pupilas isocóricas, esclera limpia, anictéricas, conjuntivas rosadas.
Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas,
faringe de aspecto normal.
Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes.
Cuello
Simétrico, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotídeos
simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular

EN RESUMEN
 Examen Físico Segmentario
Tórax
Examen cardíaco: RR2TSS
Examen pulmonar: MP+ SRA
Abdomen
BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos.
Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado bajo el
reborde costal, bazo no palpable.
Extremidades
Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las
extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones.
Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

Nunca Olvidar
 Usen sus Oídos
 Usen sus Ojos
 Usen su Olfato
 Usen su Tacto
Con esto, Hagan una detallada historia clínica
con lo que escucharon y preguntaron, y
describan minuciosamente lo que vieron,
olfatearon, y tocaron.

FIN
“Llegaras cuando vayas …
… más allá del intento,
Llegaremos a tiempo”

Referencias
BIBLIOGRAFÍA
- Apuntes de Semiología, Examen físico general. Pontificia Universidad Católica de Chile
- Goic A. Chamorro G. Semiología Médica. Examen Físico General.
- Borja H. Apuntes Examen físico. Marzo 2010.
- Cercado V. Guía práctica clínica. Cirrosis Hepática.
- Diccionario de la Lengua española, RAE, vigésima segunda edición.
- M. Rodríguez Cerrillo, L. Jiménez de Diego, Manejo del paciente con obstrucción intestinal en un
Servicio de Urgencias
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- Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. Vasculopatía
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- Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatología Médica, 5º edición, Capítulo 18, Trastornos del
páncreas endocrino, Páginas 521-526
- A. Hernández Mijares, C. Morillas Ariño, C. Riera Fortuny, J. Graña Fandos, C. Melia Suárez. Diabetes
Gestacional
- Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. Asma, páginas 1666-1675
- Primera encuesta nacional de factores de Riesgo (Argentina). Tabaquismo
- Joan Truyols Bonet, Antonio Martínez Egea, Ana García Herola, Ulceras gastroduodenales, Guía de
actuación clínica
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Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 285-298

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