NEFRECTOMIA PARCIAL

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NEFRECTOMIA PARCIAL

  1. 1. NEFRECTOMIA PARCIAL<br />LUCAS NOGUEIRA<br />Grupo de Uro-Oncologia<br />HC/UFMG<br />
  2. 2. “Primum non nocere” <br />“First, do no harm” <br />
  3. 3. Renal Cortical TumorsMedian Tumor Size (3.3 cm in 2008)MSKCC<br />
  4. 4. Tendência à Preservação Renal<br />Sucesso no câncer de mama e sarcoma de partes moles<br />Diagnósticosemestágiosmaisprecoces<br />Tumoresbenignos<br />Agressividade<br />Doençametastática<br />Evidência dos efeitosdeletériosda IRC<br />Função renal empacientesportadores de ca renal<br />
  5. 5. <ul><li>Using the SEER registry: 14,647 patients with primary tumor size ≤ 7 cm treated surgically.
  6. 6. Overall, 1,401 (9.6%) were treated with partial nephrectomy.
  7. 7. Trends till 2001 of increased use of partial nephrectomy
  8. 8. Below Graph: A = ≤ 2 cm; B = 2 to 4 cm; C = 4 to 7 cm
  9. 9. Even though they witnessed increasing use of partial nephrectomy over the past two decades, nationwide, the use of nephron sparing surgery “remains relatively infrequent, even for the smallest renal masses.”</li></ul>Miller et al.: Journal of Urology 175:853-858, 2006 <br />
  10. 10. Avaliação Pré-operatória<br />Tomografia computadorizada (TC) idealmente com angiotomografia e reconstrução<br />Avaliação torácica<br />RX simples abdome ou TC Tórax<br />
  11. 11. Posicionamento e Incisão<br />Depende da preferência do Cirurgião e localização da lesão, devendo permitir ampla exposição e abordagem do pedículo renal.<br />
  12. 12. Posicionamento e Incisão<br />Mini –Lombotomia<br />11º espaço intercostal<br />3 cm da ponta da 11ª costela, sem sua ressecção<br />7 a 9 cm<br />
  13. 13. Identificação da Lesão e Estruturas<br />Dissecção do Espaço Retroperitonial<br />Identificação e dissecção do Ureter e vasos gonadais<br />Mobilização do pólo superior do rim<br />
  14. 14. Dissecção do Pedículo Renal<br />
  15. 15. Dissecção da Lesão Renal<br />Preservação da Gordura peri-tumoral.<br />
  16. 16. UltrassomPer-operatório<br />Definição precisa do tamanho e profundidade da lesão<br />Definição sobre cistos suspeitos<br />Localização da lesão durante NPL<br />Polascik TJ et al. J Urol (1995)<br />Gill IS et al. J Urol (2002)<br />Weld KJ et al. Urology (2006)<br />Nguyen TT et al. J Endourol (2005)<br />
  17. 17. Clampeamento dos Vasos Renais<br /><ul><li>Clampesvasculares
  18. 18. Proporciona campo operatório mais limpo
  19. 19. Danos renais devido a isquemia
  20. 20. Avaliação individualizada</li></ul>Gill IS et al. J Urol (2002)<br />Weld KJ et al. Urology (2006)<br />
  21. 21. Clampeamento dos Vasos Renais<br /><ul><li>Não clampar:
  22. 22. Lesões pequenas, periféricas, de fácil resecção
  23. 23. Clampar:
  24. 24. Lesões maiores
  25. 25. Lesões hilares
  26. 26. Lesões intra-renais</li></li></ul><li>Clampeamento dos Vasos Renais<br /><ul><li>A vs. AV
  27. 27. Ausência de associação com dano renal
  28. 28. Clampeamento arterial
  29. 29. Preferência Pessoal</li></ul>Gill IS et al. J Urol (2002)<br />Weld KJ et al. Urology (2006)<br />
  30. 30. Reno Proteção<br />Manitol 0.5mg/kg 5-10 mins antes<br />Diminuição do edema intracelular e causa diurese osmótica<br />Gelo - 10-15 min após<br />Temperatura ideal - 15 a 20ºC <br />Atenção ao tempo de isquemia<br />
  31. 31. Margens de Ressecção<br />Refinamentosnatécnicadiminuiram a recorrênciatumoralparaníveissemelhantesaosdaNefrectomia Radical (NR): 0-6% .<br />Estudosrecentesmostramquequalquermargens de ressecçãoésuficienteparaocontroleoncológico (< 1mm), desdequetoda a neoplasiasejaremovida.<br />Fergany AF et al. J Urol (2000)<br />Hafez KS et al. J Urol (1997)<br />Herr HW et al. J Urol (1999)<br />
  32. 32. Yossepowitch et al.Predictors and oncological outcomes following positive surgical margins at partial nephrectomy.J Urol (2008) <br />1344 pts<br />Mcomp - 77 (5,5%)<br />Todos em protocolo de vigilância ativa<br />RT: 77 pts (5,5%)<br />Local– 39<br />Distância – 57<br />Ambos - 19<br />SCE (p=0,97) e risco de metástases (p=0,18) equivalentes em relação aos pts com margens livres.<br />
  33. 33. Minimizando o Risco de Mcomp<br />Apesar das evidências de não relação de margens comprometidas e recorrência tumoral, SEMPRE devemos objetivar a retirada total da neoplasia com margens de ressecção LIVRES.<br />
  34. 34. Biopsia de Congelação<br />Várias técnicas – avaliação na peça ressecada e no leito renal<br />Interpretação difícil:<br />Amostragem<br />Artefatos causados pela congelação<br />Engano do patologista:<br />Parênquima normal interpretado como maligno<br />Túbulos neoplásicos de tumor de baixo grau interpretados como benignos<br />Kwon EO et al. BJU Int (2007)<br />Breda A et al. J Urol (2007)<br />Kubinski DJ et al. Urology (2004)<br />Duvdevani M et al. J Urol (2005)<br />
  35. 35. Discrepância entre os resultados da congelação e da patologia final, em termos de falso positivo e falso negativo.<br />Biopsia de Congelação<br />Kubinski DJ et al, Urology 64: 31-34 (2004) <br />Duvdevani M et al, J Urol 173: 385-387 (2005)<br />Kwon EO et al, BJU Int 99: 286-289 (2007) <br />Timsit MO et al, Urology 67: 923-926. (2006) <br />
  36. 36. Demarcação da cápsula e Planejamento <br />
  37. 37. Excisão da lesão<br /><ul><li>Resseção “fria”dalesão
  38. 38. Uso de tesouraeevitarcautério
  39. 39. Avaliaçãoadequada dos limites do tumor
  40. 40. Melhoravaliaçãopelopatologista
  41. 41. OutrosMétodos:</li></li></ul><li>Hemostasia e Fechamento do Sistema Coletor<br /><ul><li>Sutura com uso de fios absorvíveis
  42. 42. Vasos maiores e sistema coletor
  43. 43. Agentes Hemostáticos
  44. 44. Surgicel® “bolsters”
  45. 45. Mecanismo
  46. 46. Colas Biológicas</li></ul>Gill IS et al, Urology (2005)<br />Nogueira L et al, BJUI (2008)<br />
  47. 47. Colas Biológicas<br />Gill IS et al, Urology (2005)<br />
  48. 48. Dreno<br /><ul><li>Foley por 24 horas ou até mobilização
  49. 49. Uso de dreno retroperitonial devido ao risco de sangramento e fístula urinária
  50. 50. Sangramentoper-operatório
  51. 51. Tempo de isquemia
  52. 52. Volume drenado
  53. 53. Se volume persistente maior que 200 ml/24 horas - JJ</li>

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