REIMPLANTE URETERAL

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Dr. Tanaka

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  • O interesse por esta cirurgia tem aumentado. A literatura já traz um maior número de publicações Artigo do Dr Rassweiler onde faz estudo comparativo entre a técnica laparoscópica com a aberta
  • A cirurgia laparoscópica visa reproduzir a cirurgia aberta , portanto todas as variantes técnicas já conhecidas e consagradas podem ser duplicadas. A robótica está sendo utilizada p/ oferecer uma melhor qualidade.
  • O acesso pode ser retro ou trans mas o mais comum é o transperitoneal.
  • Após descolamento medial do colon o ureter é dissecado cuidadosamente procurando preservar a circulação, evitando com isso a isquemia do órgão. Deve-se também evitar manuseio excessivo e vigoroso do ureter portando o cadarçamento ureteral é recomendada p/ minimizar esta possibilidade. A dissecção ureteral é extendida proximalmente acima dos vasos ilíacos p/ obter um máximo de extenção e distalmente até a região da obstrução.
  • Dissecção p/ exposição do músculo psoas p/ em seguida proceder o ancoramento da bexiga, aplicando 2 a 3 pontos de vicryl 0. Deve ser bastante cuidadoso p/ não lesionar os vasos ilíacos e o nervo gênito-femural.
  • Aqui a bexiga sendo demarcada p/ o início da confecção do túnel submucoso e semi-prenchida com soro fisiológico
  • Musculatura detrusora incisada e sendo descolada lateralmente expondo a mucosa vesical. Lembrando que o túnel deverá ter no mínimo uma extensão de 3x o diâmetro ureteral P/ ajudar nessa disseção recomendamos aplicação de 2 pontos nas bordas com finalidade de uma melhor apresentação, colocados pecutamente como o professoor Mirandolino recomenda nas pieloplastias.
  • Após conclusão da confecção do túnel é feita abertura do mucosa vesical próximo ao angulo inferior da cistotomia.
  • Aqui a anastomose entre o ureter e mucosa vesical que é iniciada do angulo superior da abertura da mucosa com o angulo da espatulação e proseguida em cada borda distalamente, aplicando um total de 6 a 8 pontos separados.
  • Este é o únoco artigo que foi publicado no European Urology 2007 do Dr Rassweiler onde faz um estudo comparativo da técnica de reimplante ureteral entre a laparoscópica com a aberta.
  • Este material foi apresentado no congresso Europeu deste ano em Roma pelo Dr Holger Til que é técnica de Cohen feito laparoscopicamente através da colocação de 3 portais diretamente na bexiga.
  • Pure laparoscopic: Mean operative time- 228 min; Blood loss – 370 ml; Mean ength stay -9.2.
  • Este artigo muito interessante publicado no journal deste ano onde os autores propõe a preservação do plexo nervoso pélvico em reimplante ureteral assistido por robótica p/ evitar a denervação vesical. São resultados preliminares ainda.
  • REIMPLANTE URETERAL

    1. 1. IX CURSO DE CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO Milton TatsuoTanaka REIMPLANTE URETERAL LAPAROSCÓPICO
    2. 2. INTRODUÇÃO <ul><li>Janetschek em 1995 </li></ul><ul><ul><li>Primeira experiência clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Seis meninas RVU (II e III) - 9 unidades </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnica Gregoir-Lich </li></ul></ul><ul><ul><li>Não oferecia vantagem em relação </li></ul></ul><ul><ul><li>a cirurgia convencional </li></ul></ul>Ann Urol (Paris);29(2):101-5, 1995
    3. 3. Reimplante Ureteral Laparoscópico - Revisão de Literatura 01- Fugita OE. et al. J Urol; 166: 51-3, 2001. 02- Yohannes P. et al. J Endourol; 17 (10): 891-3, 2003. 03- Dinlene CZ. et al. J Urol; 172 (3): 905, 2004. 04- Kaul S. et al. Minim Invasive Ther Allied Technol; 14 (2): 62-70, 2005. 05- Lima GC. et al. Urology; 66 (6): 1307-9, 2005. 06- Ramalingam M. et al. J Endourol; 19 (10): 1174-6, 2005. 07- Canning DA. J Urol; 174 (3): 1103-4, 2005. 08- Kamat N. et al. J Endourol; 19 (4): 486-90, 2005. 09- Branco A W. et al. Int Braz J Urol; 31 (1): 51-3, 2005. 10- Kim C. et al. Rev Urol; 7 (4): 215-23, 2005. 11- Kutikov A. et al. J Urol; 176 (5): 2222-5, 2006. 12- Ansari MS. et al. J Urol; 176 (6 Pt 1): 2640-2, 2006. 13- Uberoi J. et al. J Endo Urol, 21 (4): 368-73, 2007. 14- Rassweiler JJ. et al. Eur Urol; 51 (2): 512-22, 2007 . 15- Patel RP. et al. Minerval Urol Nefrol; 59 (4): 425-30, 2007. 16- Myer EG. et al. J Urol; 178 (6): 2406-10, 2007. 17- De Naeyer G. et al. J Endourol; 21 (6): 618-20, 2007 18- Estrada CR. et al. Arch Esp Urol; 60 (4): 471-9, 2007. 19- Casale P. et al. J Urol; 179 (5): 1987-9, 2008. 20- Ogan K. et al. JSLS; 12 (1): 13-7, 2008.
    4. 4. INDICAÇÕES <ul><li>Refluxo vesico-ureteral </li></ul><ul><li>Iatrogenias 2ª cirurgia pélvica: </li></ul><ul><ul><li>fístula ureteral </li></ul></ul><ul><ul><li>lesão aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>estenose ureteral </li></ul></ul><ul><li>Complicações de instrumentação endoscópica </li></ul><ul><li>Tumor ureter 1/3 inferior </li></ul><ul><li>Estenoses por outras causas </li></ul>
    5. 5. <ul><li> Anti-refluxo Gregoir </li></ul><ul><li>Ureteroneocistostomia Gregoir-Lich </li></ul><ul><li>Psoas Hitch </li></ul><ul><li>Cirurgia de Boari </li></ul><ul><li>Cirurgia de Cohen </li></ul><ul><li>Assistida por robótica </li></ul>TÉCNICA CIRÚRGICA ABERTA
    6. 6. TÉCNICA CIRÚRGICA <ul><li>Acesso extraperitoneal </li></ul><ul><li>Acesso transperitoneal (mais comum) </li></ul><ul><li>Paciente DDH em Trendelemburg </li></ul><ul><li>Colocação de 3 a 4 portais (cicatriz umbilical e fossas ilíacas) </li></ul><ul><li>Técnica laparoscópica visa reproduzir a forma aberta </li></ul><ul><li>Exige domínio de técnica de suturas </li></ul>
    7. 7. REIMPLANTE URETERAL LAPAROSCÓPICO <ul><li>“ Técnica de Psoas Hitch” </li></ul><ul><li>Passo a passo </li></ul> Mulher de 56 anos Estenose ureter pévico á esquerda Histerectomia
    8. 8. Psoas Hitch <ul><li> Descolamento medial do colon </li></ul><ul><li>Dissecção ureteral c/ preser- </li></ul><ul><li>vação da circulação </li></ul><ul><li>(evitar isquemia) </li></ul><ul><li> Cadarçamento ureteral </li></ul>
    9. 9. Psoas Hitch  Região da obstrução c/ reação fibrótica intensa
    10. 10. Psoas Hitch  Ureter totalmente liberado
    11. 11. Psoas Hitch  Descolamento anterior da bexiga  Exposião do arco púbico
    12. 12. Psoas Hitch  Bexiga totalmente liberada
    13. 13. Psoas Hitch <ul><li>Exposição do músculo psoas </li></ul><ul><li>c/ ancoramento da bexiga </li></ul><ul><li>2 pontos vicryl 0. </li></ul><ul><li>Atenção – vasos ilíacos e nervo </li></ul><ul><li>gênito - femural </li></ul>
    14. 14. Psoas Hitch  Demarcação da bexiga p/ confecção do túnel  Bexiga preenchida com 250 ml de soro fisiológico
    15. 15. Psoas Hitch  Cistotomia p/ confecção do túnel  Túnel com mínimo de 3x o diâmetro ureteral  Pontos de reparo bordas da abertura
    16. 16. Psoas Hitch  Abertura da mucosa no ângulo inferior
    17. 17. Psoas Hitch  Secção do segmento esteno- sado e espatulação ureteral
    18. 18. Psoas Hitch  Anastomose uretero-vesical -Fio vicryl, pds, 5.0 pontos separados -Ponto de avanço e estabili- zação ureteral  Passagem de cateter duplo j
    19. 19. Psoas Hitch  Sutura detrusor sobre o ureter - pontos separados -fio 3.0 - hiato ureteral com folga  Recobrimento com epiplon
    20. 20. 10 pacients vesicopsoas-hitch 4 with Boari-flap 10 pacients open surgery
    21. 21. Comparison of laparoscopic and open groups Rassweiler et al - 2/10 - Major complications - 4/10 2/10 complications <0.05 4.2 (3-7) 2.3 (2-3) Convalescence (wk) - 8/10 10/10 Success rate <0.05 21.5 (5-45) 4.9 (0-28) Mean analgesic (mg piritramide) <0.05 19.1 (12-27) 9.2 (6-19) Mean hospital stay (d) <0.05 2.9 (2-4) 1.5 (1-2) Mean days to oral intake <0.05 610 (200-900) 370 (170-550) Mean estimated blood loss (cc) >0.05 187 (98-245) 228 (165-345) Mean operative time (min) >0.05 25 (20-30) 28.5 (20-60) Mean stricture length (mm) >0.05 27.45 (22.9-31.6) 28.62 (22.2-43.2) BMI (kg/m 2 ) - 45.3 (29-68) 52.2 (23-78) Mean age (yr) - 8/2 7/3 No of female/male P value Open group Laparoscopic group Criterion
    22. 23. Técnica Cohen - vesicoscopia Holger Til –congresso Europeu - Roma 2008
    23. 24. V congresso Urologia SOLCIMI 2008 – RJ
    24. 25. Robotic-Assisted laparoscopic Reimplantation with Psoas Hitch <ul><li>Between august 2004 and july 2006, twelve pacients underwent robot-assisted laparoscopic ureteric reimplantation with a psoas hitch: </li></ul><ul><li>The Ohio State University, Columbus, USA(n=5) </li></ul><ul><li>Onze-Lieve-Vrouw Ziekenhuis, Belgiun (n=2) </li></ul><ul><li>Hospital Sultanah Aminah, Malaysia (n=5) </li></ul>Materials and metholds
    25. 26. Robotic-Assisted laparoscopic Reimplantation with Psoas Hitch Results 15.5 Mean follow-up (months) 4.3 (2-8) Mean length stay (days) 48 (45-100) Mean blood loss (ml) 173 (75-300) Mean console time (min) 208 (80-360) Mean operative time (min)
    26. 28. <ul><li> Técnica alternativa a cirurgia aberta com resultado </li></ul><ul><li>comparável a forma aberta. </li></ul><ul><li> Os princípios técnicos da cirurgia aberta devem ser </li></ul><ul><li>respeitadas. </li></ul><ul><li> Cirurgião: Sólida experiência laparoscópica por ser uma </li></ul><ul><li>cirurgia reconstrutiva complexa. </li></ul>REIMPLANTE URETERAL LAPAROSCÓPICO Mensagem final
    27. 29. MUITO OBRIGADO !

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