Prostatectomia radical laparoscópica Jornada Paranaense de Urologia Londrina 2007 Milton Tatsuo Tanaka
PROSTATECTOMIA RADICAL <ul><li>HISTÓRICO: </li></ul><ul><ul><li>1905: Young - PTR Perineal </li></ul></ul><ul><ul><li>Bull...
Anatomia
PROSTATECTOMIA RADICAL <ul><li>HISTÓRICO: </li></ul><ul><ul><li>1905: Young - PTR Perineal </li></ul></ul><ul><ul><li>Bull...
Cirurgia laparoscópica <ul><li>Nefrectomia……………..…1.824 </li></ul><ul><li>Publicações………………35.334 </li></ul><ul><li>Adrena...
Prostatectomia radical laparoscópica <ul><li>Técnica cirúrgica </li></ul>
Posicionamento paciente
VIAS DE ACESSO <ul><li>Transperitoneal Posterior: </li></ul><ul><ul><li>preservação do FNV -  Guillonneau et al </li></ul>...
QUAL A MELHOR VIA? <ul><li>Dependência: </li></ul><ul><ul><ul><li>paciente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tumor </li>...
Prostatectomia radical laparoscópica <ul><li>Colocação dos portais </li></ul><ul><ul><li>Pirâmide ou diamante </li></ul></...
Prostatectomia radical laparoscópica ●  Abertura da fáscia endopélvica ●   Tempo   cirúrgico   recomendado pela  maioria d...
Prostatectomia radical laparoscópica <ul><li>Controle  do complexo venoso dorsal </li></ul><ul><ul><li>Ligadura com fio </...
Prostatectomia radical laparoscópica <ul><li>Preservação do colo vesical </li></ul><ul><li>Gaston et al </li></ul><ul><li>...
Prostatectomia radical laparoscópica <ul><li>Dissecção do pedículo prostático  </li></ul><ul><li>●   Bisturí bipolar, mono...
Prostatectomia radical laparoscópica <ul><ul><ul><li>Anastomose uretrovesical </li></ul></ul></ul><ul><li>Pontos separados...
Preservação do feíxe neurovascular <ul><li>Novos conceitos </li></ul><ul><li>●  Preservação da fáscia de Denonvilliers  </...
Visão posterior do FVN e próstata Costello AJ et al, BJU int.2004; 94(7):1071-6.
Prostatectomia radical laparoscópica <ul><li>Distribuição dos nervos em  </li></ul><ul><li>torno da próstata </li></ul><ul...
 
<ul><li>Incisão alta da fáscia pélvica </li></ul>Graefen M et al Eur Urol 49: 38-48 (2006) Princípios de Preservação
Distribuição nervosa Lunacek et al, BJU International, 95, 1226-1231, 2005 *  Plexo pélvico em  torno SV *  FVN passa post...
Princípios de Preservação Martinez-Pineiro et al Eur Uro Suppl 2006;5:331 Secin et al Eur Urol 2007;51:764-71 Plano Intraf...
Acesso crúrgico p/ procedimento de preservação de nervo Interfascial  vs  Intrafascial Stolzenburg J Eur Urol  51: 629-639...
 
Dissecção do Feixe Vásculo-Nervoso Pano extrafascial Plano intrafascial
 
 
Laparoscopic versus open radical prostatectomy: recovery of  continence Rassweiller et al
Rassweiller et al RECOVERY OF POTENCY AFTER BILATERAL PRESERVATION LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN RADICAL PROSTATECTOMY
OBRIGADO PELA  ATENÇÃO
Tewari, BJU Int 98; 314-323 (2006)
Arquitetura Neural Tri-Zonal PNB – Feixe vasculo nervoso predominante PNP – Placa neurovascular proximal ANP – Vias neurai...
Dissecção do Feixe Vásculo-Nervoso
Plexos pélvico e nervos cavernosos Inervação do órgão pélvico masculino Kessler et   al Eur  Urol 51: 90-97, 2007
Prostatectomia radical laparoscópica Inervação do orgão pélvico masculino Kessler et   al Eur  Urol 51: 90-97, 2007 A seta...
Radical prostatectomy: development of continence Rassweiller et al
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Dr. Milton Tatsuo Tanaka

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  • O registro da primeira prostatectomia radical p/ tratar cancer da próstata foi há mais de 1 século, quando o Dr young realizou o acesso perineal. 40 anos depois foi apresentado a técnica retropúbica bastante utilizado até os dias de hoje. Em 1983 o Dr Patrich Walsh trouxe uma importante contribuição elaborando a base anatômica p/ se realizar a cirurgia de preservação do FVN.
  • A partir de 1997 iniciou-se a PTR laparoscópica e graças a padronização feita pelo Dr Gaston, apesar de não ter nenhuma referência na literatura, esta modalidade cirúrgica passou a ser realizada largamente nos grandes centros de laparoscopia no mundo. Nesses 10 anos tivemos uma grande mudança, assistimos uma verdadeira revolução desencadeada não só por parte dos cirurgiões introduzindo novas técnicas mas também por parte das industrias produzindo instrumentais de maior precisão, equipamentos como bisturí harmônico, insufladores mais potentes dotado de aquecimento, sistema óptico com câmera 3D que propicia uma melhor visualização do campo operatório bem como a robótica com toda a acuracia de realidade virtual.
  • Dentro da técnica laparoscópica vamos falar de aspectos mais relevantes
  • Apesar de ter vários estudos comparativos nenhum deles demonstraram qualquer superioridade.
  • se
  • Neste estudo, realizado em espécimes prostáticos em cirurgias sem preservaçao nervosa, observamos uma presença de nervos em torno de 45 a 65% nas regiões 4 e 5 do direito e 9 e 8 do lado esquerdo, situados na localização típica do feixe vasculo nervoso – póstero-lateral. No entanto, foi observado entre 21 e 28% dos nervos em quadrantes mais anteriores 2 e3 e 11 e 10. Esta distribuição ocorre por toda extensão da próstata: base 1/3 médio e ápice. Para conseguir, então o máximo de preservação nervosa os autores recomendam uma dissecção mais alta na parte ventral da próstata.
  • Nestas ilustrações observamos o ponto do inicio da dissecção mais anterior.
  • Há, então, uma distribuição nervosa, que envolve as vesículas seminais e que corre em uma porção póstero-lateral da próstata, mas também nas porções mediais e antero-laterais, convergindo ao nível da uretra membranosa em uma situação póstero lateral.
  • Importantes e atuais conceitos são os relacionados aos planos de dissecção intra, inter e extrafascial. O plano intrafascal localiza-se entre a fascia prostática e a pseudo cápsula prostática, como nós podemos observar. Em relação ao plano interfascial, há uma divergência na literatura. Martinez considera que há um prolongamento anterior da fascia de Denovellier e que o plano interfascial está entre esta fascia e a fascia prostática. Com esta definição a dissecção interfascial também preserva completamente o feixe vasculo nervoso. Porém, Secin e Guilloneau consideram que a dissecção interfascial só é capaz de preservar parcialmente o feixe VN. Martinez admite que uma dissecção extrafascial mais próxima a próstata poderia preservar parcialmente o feixe VN. Secin descreve a dissecção extrafascial sem nenhuma preservação.
  • Neste estudo de Bordeaux, na França, Gaston descreve uma dissecção intrafascial. Atenção especial deve ser dada a dissecção da vesicula seminal, sendo proposto por alguns autores a preservação da vesicula seminal em casos selecionados. Vemos ainda o plano de dissecção intrafascial entre a fascia prostática e a cápsula prostática.
  • Gaston em 425 pacientes com preservação nervosa obteve em torno de 60% de sucesso.
  • Uma preocupacão constante deve ser não aumentar a taxa de margens positiva o que sabidamente compromete o resultado oncológico. Neste estudo do memorial de NY. Observou-se apenas 6,2% de margens com a disseção intrafascial. Porém, é preciso lembrar que estes pacientes devem ser selecionados em grupos de menor risco de comprometimento extraprostático.
  • 3. As vias neurais acessórias distribuídas ao redor da próstata em duas camadas: uma mais superficial e uma camada mais profunda possivelmente envolvida com a inervação prostática
  • Relevante, ainda o conceito da arquitetura neural tri-zonal. Tewari e colaboradores advogam a presença de três zonas nervosas: 1. Uma zona proximal localizada lateral ao colo vesical, a vesícula seminal e a ramos dos vaso vesicais inferiores. Estes nervos podem sofrer lesão durante a incisão da fáscia endopélvica, incisão da parte póstero-lateral da junção próstato vesical, dissecção lateral das vesículas seminais, aplicação de buldogs e ou cauterização ou corte dos pedículos prostáticos. 2. O feixe vásculo nervoso predominante (clássico) corre na porção póstero lateral como descrito por Walsh. Em 8 de 12 casos o PNB extende-se medialmente por trás da próstata convergindo próximo a linha mediana e o ápice da próstata. ...
  • Ele focou os seus estudos detalhando a rede neuronal bastante complexa que existe na cavidade pélvica.
  • Prostatectomia radical laparoscópica - Jornada Paranaense

    1. 1. Prostatectomia radical laparoscópica Jornada Paranaense de Urologia Londrina 2007 Milton Tatsuo Tanaka
    2. 2. PROSTATECTOMIA RADICAL <ul><li>HISTÓRICO: </li></ul><ul><ul><li>1905: Young - PTR Perineal </li></ul></ul><ul><ul><li>Bull John Hopkins Hospital 175:315-321 </li></ul></ul><ul><ul><li>1945: Millin - PTR Retropúbico </li></ul></ul><ul><ul><li>Lancet 2: 693-696 </li></ul></ul><ul><ul><li>1983: Walsh – Preservacão FVN </li></ul></ul><ul><ul><li>Prostate 4: 473-485 </li></ul></ul><ul><ul><li>1997: Shuessler - PTR Laparoscópica transperitoneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Urology 50: 854-857 </li></ul></ul><ul><ul><li>1997: Raboy - PTR Laparoscópica extraprateritoneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Urology 50: 849-853 </li></ul></ul><ul><ul><li>1999: Guilloneau & Vallancien – exp. inicial de 65 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>Prostate 39: 71-75 </li></ul></ul>
    3. 3. Anatomia
    4. 4. PROSTATECTOMIA RADICAL <ul><li>HISTÓRICO: </li></ul><ul><ul><li>1905: Young - PTR Perineal </li></ul></ul><ul><ul><li>Bull John Hopkins Hospital 175:315-321 </li></ul></ul><ul><ul><li>1945: Millin - PTR Retropúbico </li></ul></ul><ul><ul><li>Lancet 2: 693-696 </li></ul></ul><ul><ul><li>1983: Walsh – Preservacão FVN </li></ul></ul><ul><ul><li>Prostate 4: 473-485 </li></ul></ul><ul><ul><li>1997: Shuessler - PTR Laparoscópica transperitoneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Urology 50: 854-857 </li></ul></ul><ul><ul><li>1997: Raboy - PTR Laparoscópica extraprateritoneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Urology 50: 849-853 </li></ul></ul><ul><ul><li>1999: Guilloneau & Vallancien – exp. inicial de 65 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>Prostate 39: 71-75 </li></ul></ul>
    5. 5. Cirurgia laparoscópica <ul><li>Nefrectomia……………..…1.824 </li></ul><ul><li>Publicações………………35.334 </li></ul><ul><li>Adrenalectomia……………...908 </li></ul><ul><li>Linfadenectomia…………...1.067 </li></ul><ul><li>Prostatectomia……………….652 </li></ul><ul><li>Pieloplastia……………………232 </li></ul><ul><li>Cistectomia…………………...406 </li></ul><ul><li>Pubmed novembro 2006 </li></ul>
    6. 6. Prostatectomia radical laparoscópica <ul><li>Técnica cirúrgica </li></ul>
    7. 7. Posicionamento paciente
    8. 8. VIAS DE ACESSO <ul><li>Transperitoneal Posterior: </li></ul><ul><ul><li>preservação do FNV - Guillonneau et al </li></ul></ul><ul><li>Transperitoneal Anterior: Gill et al </li></ul><ul><ul><li>acesso direto ao espaço de Retzius </li></ul></ul><ul><li>Extraperitoneal: Bollens et al </li></ul><ul><ul><li>espaço de trabalho reduzido </li></ul></ul><ul><ul><li>necessita confeccionar: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>balão dissector (US Surgical) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>luva cirúrgica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>óptica </li></ul></ul></ul>
    9. 9. QUAL A MELHOR VIA? <ul><li>Dependência: </li></ul><ul><ul><ul><li>paciente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tumor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>experiência cirurgião </li></ul></ul></ul><ul><li>“Abordagem transperitoneal ou extraperitoneal para PTR: um falso debate sobre um desafio real” </li></ul>Cathelineau et al J Urol, 171-714, 2004.
    10. 10. Prostatectomia radical laparoscópica <ul><li>Colocação dos portais </li></ul><ul><ul><li>Pirâmide ou diamante </li></ul></ul><ul><ul><li>5 a 6 portais </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Punção às cegas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(pneumoritônio) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hasson </li></ul></ul></ul>
    11. 11. Prostatectomia radical laparoscópica ● Abertura da fáscia endopélvica ● Tempo cirúrgico recomendado pela maioria dos cirurgiões, porém o grupo de Bordeaux (Gaston) não tem mais realizado
    12. 12. Prostatectomia radical laparoscópica <ul><li>Controle do complexo venoso dorsal </li></ul><ul><ul><li>Ligadura com fio </li></ul></ul><ul><ul><li>grampeador linear </li></ul></ul><ul><ul><li>Clipagem </li></ul></ul><ul><ul><li>Harmônico </li></ul></ul><ul><ul><li>secção sem qualquer </li></ul></ul><ul><li>controle </li></ul><ul><li>Gaston et al </li></ul>
    13. 13. Prostatectomia radical laparoscópica <ul><li>Preservação do colo vesical </li></ul><ul><li>Gaston et al </li></ul><ul><li>● Aumento de margem cirúrgica </li></ul><ul><li>positiva </li></ul><ul><li>● Não melhora a taxa de continência </li></ul><ul><li>Abbou et al J Urol 169 2003 </li></ul>
    14. 14. Prostatectomia radical laparoscópica <ul><li>Dissecção do pedículo prostático </li></ul><ul><li>● Bisturí bipolar, monopolar, harmônico, </li></ul><ul><li>ligasure </li></ul><ul><ul><li>Clipagem Hemolok </li></ul></ul><ul><ul><li>Grampeador linear </li></ul></ul><ul><li>● Em cirurgia de preservação de FVN </li></ul><ul><li>● Evitar uso de fonte de energia térmica </li></ul><ul><li>● Clipagem de vasos capsulares (clips de metal </li></ul><ul><li>ou de polímero) </li></ul><ul><li>● Secção à frio – sangramento maior </li></ul><ul><li>● Clamp vascular </li></ul>
    15. 15. Prostatectomia radical laparoscópica <ul><ul><ul><li>Anastomose uretrovesical </li></ul></ul></ul><ul><li>Pontos separados </li></ul><ul><li>Ponto contínuo </li></ul><ul><li>Técnica de Van Velthoven </li></ul><ul><li>● Fio monocryl 35 cm com 2 agulhas </li></ul><ul><li>(UR6) </li></ul><ul><li>● Colocação de Beniqué orifício na ponta </li></ul><ul><li>● Uso de 2 porta agulhas </li></ul>
    16. 16. Preservação do feíxe neurovascular <ul><li>Novos conceitos </li></ul><ul><li>● Preservação da fáscia de Denonvilliers </li></ul><ul><li>● Incisão da fáscia </li></ul><ul><li>endopélvica </li></ul>
    17. 17. Visão posterior do FVN e próstata Costello AJ et al, BJU int.2004; 94(7):1071-6.
    18. 18. Prostatectomia radical laparoscópica <ul><li>Distribuição dos nervos em </li></ul><ul><li>torno da próstata </li></ul><ul><li>Secção transversa de um </li></ul><ul><li>embrião de 19,3 de semanas </li></ul><ul><li>gestação </li></ul><ul><li>Uretra (ur) </li></ul><ul><li>Próstata( pr) </li></ul><ul><li>Ducto ejaculador (ed) </li></ul><ul><li>Reto (re) </li></ul><ul><li>Elevador ânus (la) </li></ul>Stolzenburg J EUR UROL 51: 629-639,2007
    19. 20. <ul><li>Incisão alta da fáscia pélvica </li></ul>Graefen M et al Eur Urol 49: 38-48 (2006) Princípios de Preservação
    20. 21. Distribuição nervosa Lunacek et al, BJU International, 95, 1226-1231, 2005 * Plexo pélvico em torno SV * FVN passa postero lateralmente 74 anos, BPH
    21. 22. Princípios de Preservação Martinez-Pineiro et al Eur Uro Suppl 2006;5:331 Secin et al Eur Urol 2007;51:764-71 Plano Intrafascial Plano Interfascial Plano extrafascial
    22. 23. Acesso crúrgico p/ procedimento de preservação de nervo Interfascial vs Intrafascial Stolzenburg J Eur Urol 51: 629-639, 2007 Fáscia endopélvica (ef), Fáscia periprostática (pf), cápsula prostática (pc), Pedículo prostático (pp), banda neurovascular (nvb)
    23. 25. Dissecção do Feixe Vásculo-Nervoso Pano extrafascial Plano intrafascial
    24. 28. Laparoscopic versus open radical prostatectomy: recovery of continence Rassweiller et al
    25. 29. Rassweiller et al RECOVERY OF POTENCY AFTER BILATERAL PRESERVATION LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN RADICAL PROSTATECTOMY
    26. 30. OBRIGADO PELA ATENÇÃO
    27. 31. Tewari, BJU Int 98; 314-323 (2006)
    28. 32. Arquitetura Neural Tri-Zonal PNB – Feixe vasculo nervoso predominante PNP – Placa neurovascular proximal ANP – Vias neurais acessórias
    29. 33. Dissecção do Feixe Vásculo-Nervoso
    30. 34. Plexos pélvico e nervos cavernosos Inervação do órgão pélvico masculino Kessler et al Eur Urol 51: 90-97, 2007
    31. 35. Prostatectomia radical laparoscópica Inervação do orgão pélvico masculino Kessler et al Eur Urol 51: 90-97, 2007 A seta indica a linha de dissecção quando realizada PTR aberta com preservação de FVN
    32. 36. Radical prostatectomy: development of continence Rassweiller et al

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