NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA

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NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA


Dr. Tibério Moreno de Siqueira Jr.
Membro titular da SBU
Fellow em Laparoscopia pela Endourological Society, Inc.
Mestre e Doutorando em urologia pela USP
Consulting Editor in Laparoscopy, Int Braz J Urol
Coordenador do grupo de Laparoscopia, HGV, Recife,PE

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  • Todos os pontos de pressão dos membros superiores e inferiores, bem como do tronco, foram adequadamente protegidos com travesseiros ou coxins para se evitar lesões de contato ou por distensão dos plexos nervosos. O doador era fixado à mesa cirúrgica com duas faixas de esparadrapo de 10 centímetros de largura, posicionados ao nível de tórax e quadril, a fim de permitir livre rotação lateral e crânio-caudal da mesa durante o ato operatório. Cuidado era tomado para se evitar o posicionamento do esparadrapo do quadril acima da linha púbica, pois mais tarde, no final da cirurgia, uma incisão de Pfannenstiel seria feita para a retirada do rim da cavidade peritoneal.
  • A parede músculo-aponeurótica abdominal foi fechada com fio de poliglactina 0 ( Vicryl ®) e a pele com mononáilon 4.0. Após o fechamento da parede abdominal, o pneumoperitônio foi recriado com uma pressão de 4mmHg e observada cuidadosamente a presença de algum ponto sangrante. Nenhum dreno foi deixado. A SNG era retirada imediatamente após o término da cirurgia e a SVD, retirada na manhã do primeiro DPO. Os pacientes eram medicados com dipirona e cloridrato de tramadol ( tramal ®), para o caso de dor leve a moderada ou forte, respectivamente.
  • NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA

    1. 1. Curso de cirurgias urológicas por video Goiânia 2009 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA Tibério Moreno de Siqueira Jr. Membro titular da SBU Fellow em Laparoscopia pela Endourological Society, Inc. Mestre e Doutorando em urologia pela USP Consulting Editor in Laparoscopy, Int Braz J Urol Coordenador do grupo de Laparoscopia, HGV, Recife,PE
    2. 2. Goiania 2007
    3. 3. www.urologiarecife.com.br
    4. 4. Clayman et al. 1990 dC aC Nefrectomia laparoscópica
    5. 5. Nefrectomia radical laparoscópica <ul><li>Indicações: </li></ul><ul><ul><li>Tumores: T1-T3aN0M0 </li></ul></ul><ul><ul><li>Ideal: até 10cm de tamanho </li></ul></ul><ul><li>Contra-indicações: </li></ul><ul><ul><li>Extensão tumoral extra-renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasão de VR e/ou VCI </li></ul></ul>
    6. 6. Nefrectomia Laparoscópica <ul><li>Acesso: </li></ul><ul><li>Transperitoneal </li></ul><ul><li>Retroperitoneal </li></ul>Método: Pura Auxiliada com a mão
    7. 7. Nefrectomia radical laparoscópica pura transperitoneal
    8. 8. Nefrectomia radical laparoscópica Configuração dos trocartes Lado Esquerdo Lado Direito
    9. 11. Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica Liberação do cólon
    10. 12. Liberação da face anterior do rim Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
    11. 13. Dissecção do ureter Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
    12. 14. Dissecção do pedículo renal Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
    13. 15. Controle e secção do pedículo renal Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
    14. 16. Secção do ureter Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
    15. 17. Liberação final do rim Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
    16. 18. Nefrectomia radical laparoscópica
    17. 20. Nefrectomia radical laparoscópica auxiliada com a mão
    18. 21. Dispositivos Pneumosleeve Hand port Intromit Omniport Gelport LapDisc
    19. 23. Laparoscopia assistida com a mão Nx radical à direita
    20. 24. Laparoscopia assistida com a mão Nx radical à direita
    21. 25. Laparoscopia assistida com a mão VANTAGENS
    22. 26. Wolf Jr, JS. et al. J Urol; 160: 22-27, 1998
    23. 27. Nakada SY. Techniques in Endourology: Hand-assisted Laparoscopic Nephrectomy. J. Endourol; 13(1): 9-15, 1999 <ul><li>Vantagens: </li></ul><ul><ul><li>Sensação tátil </li></ul></ul><ul><ul><li>Dissecção digital </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajuda no controle vascular: < complicações </li></ul></ul><ul><li>Desvantagens: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade em aplicar o dispositivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade visual do abdome: mão </li></ul></ul><ul><ul><li>Custo: U$$ 495 </li></ul></ul>
    24. 28. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS
    25. 29. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS <ul><li>Relacionadas com o cirurgião </li></ul><ul><li>Relacionadas com o paciente </li></ul><ul><li>Relacionadas com o dispositivo </li></ul><ul><li>Estética </li></ul><ul><li>Custo </li></ul>
    26. 30. <ul><li>Relacionadas com o cirurgião: </li></ul><ul><ul><ul><li>Tamanho da mão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mão dominante </li></ul></ul></ul><ul><li>Relacionadas com o paciente: </li></ul><ul><ul><ul><li>IMC e conformação anatômica do abdome </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirurgia abdominal prévia </li></ul></ul></ul>Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS
    27. 31. <ul><li>Relacionadas com o dispositivo: </li></ul><ul><ul><ul><li>Permitir a movimentação do punho </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alcance de toda a extensão da dissecção </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A ótica deve permitir visão dos dedos e palma da mão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Difícil aposição no acesso retroperitoneal </li></ul></ul></ul>Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS
    28. 32. <ul><li>Estética </li></ul>Direita Esquerda Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS
    29. 33. <ul><li>Custo: </li></ul>U$$ 500 – 800* * Preços de comércio fornecidos pelas distribuidoras Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS
    30. 34. Nefrectomia radical laparoscópica Resultados Autor N º Tempo Cir. (h) Sangr((ml) Peso (g) Estádio Internação (d) Recup (sem) Followup (m) Complic (</>) Implante Janetschek, 2000 31 2.4 - - T1/T2 2.9 - 18 0/0 - Ono,1999 91 4.9 300 289 T1/T2 - 3 22 11% - Barrett,1998 72 2.9 - 402 T1/T2 4.4 - 21 3%/8% 1 Dunn,2000 61 5.5 172 452 T1/T2/T3b 3.4 3.6 25 3%/34% - Gill,2001 100 2.8 212 403 T1/T2/ T3 1.6 4.2 16 3%/11% - Chan,2001 67 4.3 289 - T1/T2/ T3 3.8 - 36 15% - TOTAL 422 3.8 243 387 T1/T2/ T3a-b 3.2 3.6 23 Mortali dade 0.3% 0.3%
    31. 35. Sompol Permpongkosol et al. CANCER CONTROL OF LAPAROSCOPIC RADICAL NEPHRECTOMY WITH 10-YEAR SURVIVAL ANALYSIS. AUA 2005, Abstr. 843. (Johns Hopkins) <ul><li>121 pacientes entre 1991-1999 ( 67 Nx lap e 54 Nx abertas ) </li></ul><ul><li>T1/2 N0M0 </li></ul><ul><li>Resultados: </li></ul><ul><ul><li>Nx lap: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>53 sem recurrência tumoral em 73 meses de followup </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nenhum implante em portais </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Nx aberta: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>34 sem recurrência tumoral em 80 meses de followup </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sobrevida livre de doença: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>5 anos: 94% vs 94% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>10 anos: 87% vs 87% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sobrevida câncer específica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>5 anos: . 97% vs 97% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>10 anos: 85% (Nxlap) vs 76% (Nxaberta) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Conclusões: Nx Lap = Nx aberta nos itens avaliados </li></ul></ul>
    32. 36. Ramakrishna Venkatesh et al. PROSPECTIVE RANDOMIZED COMPARISON OF LAPAROSCOPIC (LRN) AND HAND-ASSISTED LAPAROSCOPIC RADICAL NEPHRECTOMY (HALRN). AUA 2005, Abstr. 1090 (Washington U.) LRN HALRN p value Nº 12 9 Idade 53.8 67.6 0.019 Tempo cirúrgico (min) 171.5 142.88 0.179 Extensão da incisão (cm) 6.18 7.75 0.031 Tamanho do tumor (cm) 5.7 5.4 0.765 Deambulação (d) 0.625 0.56 0.782 Dieta oral (d) 0.75 1 0.426 Alta hospitalar (d) 2.67 3 0.6 Tempo para dirigir (d) 11.2 22.5 0.097 Atividades normais (d) 23.5 48.9 0.017 Retorno ao trabalho (d) 19.7 52.0 0.002 Dor no POD 1 (1-10) 2.4 3.3 0.458 Dor no POD 30 (1-10) 0.375 0.88 0.609 Dor no POD 90 (1-10) 0 0.5 0.23
    33. 37. Nefrectomia radical laparoscópica Morcelação vs retirada intacta <ul><ul><li>Chung SY et al. Laparoscopic Urologic Oncology, Humana Press, 2004. </li></ul></ul>Avaliação Morcelação Tamanho do tumor Impossível Invasão de VR Impossível Margens cirúrgicas Histologia Impossível Possível Grau Possível Invasão vascular Difícil Invasão de gordura Difícil Invasão de cápsula Difícil Invasão de adrenal Difícil Invasão urotelial Difícil
    34. 38. OBRIGADO

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