NEFRECTOMIA PARCIAL SEMPRE QUE POSSÍVE

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Dr. Lucas Mendes Nogueira

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NEFRECTOMIA PARCIAL SEMPRE QUE POSSÍVE

  1. 1. NEFRECTOMIA PARCIAL SEMPRE QUE POSSÍVEL.Quais os limites?<br />1o SIMPÓSIO ABC DE UROLOGIA<br />AGOSTO 2010<br />Lucas Mendes Nogueira Nogueira<br />CoordenadorGrupoUro-oncologia<br />HC - UFMG<br />
  2. 2. “Primum non nocere” <br />“First, do no harm” <br />
  3. 3. Epidemiologia<br />Cerca de 3% das neoplasiasmalignas (EUA)<br />Estimativa2009:<br />57.760 novoscasos<br />12.980 óbitos<br />Aumentodaincidênciaedamortalidade (1971)<br />Incidência – 5 x<br />Mortalidade – 2 x<br /> 7.1 / 105 em 1980 10.9 / 105 em 2002<br />Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJ. Cancer statistics, 2009.<br /> CA Cancer J Clin2009:59:225-49<br />
  4. 4. Alterações Demográficas<br /> 2 ♂ : 1 ♀ Inalterado<br />Idade :<br />Diagnóstico – 66 anos<br />Óbito – 70 anos<br />Explicações:<br />Acessosistemasaúde<br />Comorbidadesassociadasgerammaisexames de imagem<br />Parkin CM, Whelan SL, Ferlay J, et alIn: Cancer incidence in fivecontinents, Vol VIII. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2002.<br />Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, et al. SEER cancer statistics review, 1975–2004. Available at: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2004/. AccessedFebruary 1, 2008.<br />
  5. 5. Dectecção IncidentalCâncer Renal<br />
  6. 6. Renal Cortical TumorsTamanhomédio (3.3 cm in 2008)MSKCC<br />
  7. 7.
  8. 8.
  9. 9.
  10. 10. SRM<br />Incidência das lesões entre 3 e 4 cm cresceu de 1 para 3.3/105<br /><ul><li>Benignos – 20%
  11. 11. AML
  12. 12. Oncocitoma
  13. 13. Adenoma metanéfrico
  14. 14. CistoHemorrágico
  15. 15. Biópsia
  16. 16. 70% acurácia
  17. 17. 90 % com uso de imuno-histoquímica</li></li></ul><li>
  18. 18.
  19. 19. NefrectomiaParcial / Câncer Renal<br />Técnica de excessão no passado – “essencial”:<br /> Rim único<br />Insuficiência renal<br />Tumoresbilaterais<br />Transiçãonosúltimos 15 anosparasituações “eletivas”<br />
  20. 20. Tendência à Preservação Renal<br />Sucesso no câncer de mama e sarcoma de partes moles<br />Diagnósticosemestágiosmaisprecoces<br />Tumoresbenignos<br />Agressividade<br />Doençametastática<br />Avanços no conhecimento molecular / histológicodaneoplasia.<br />Eficáciaoncológica – T1a/b<br />Função renal empacientesportadores de ca renal / Evidência dos efeitosdeletériosda IRC<br />
  21. 21. Tamanho x Tumores Benignos<br />2.675 pts<br />311 (12%) benignos<br />OR 1 cm <br />1.16 <br />(95% CI 1.11-1.22) p<0.001<br />Thompson H, Nogueira L, Russo P et al.<br />J Urol, 2009<br />
  22. 22. Tamanho x Agressividade<br />1523 Conv RCC<br />311 (12%) benignos<br />OR 1 cm <br />OR 1.25 – <br /> (95% CI 1.21-1.30; p<0.001). <br />Thompson H, Nogueira L, Russo P et al.<br />J Urol, 2009<br />
  23. 23. Tamanho x Metástases<br />Thompson H, Russo P et al.<br />Lancet oncology, 2009<br />
  24. 24. 1997 Heidelberg ClassificationRenal Cortical Tumors<br />Benign ParenchymalNeoplasms<br />Metanephric Adenoma<br />Metanephricadenofibroma<br />Papillary renal cell adenoma<br />Renal Oncocytoma<br />AML<br />Malignant ParenchymalNeoplasms<br />Conventional renal cell carcinoma (Clear Cell)<br />Papillary renal cell carcinoma<br />Chromophobe renal cell carcinoma<br /> Collecting duct carcinoma<br />Medullary carcinoma of the kidney<br />Unclassified <br />“Sarcomatoid” or “granular” apply to tumors across subtypes.<br />Kovacs, G., Akhtar, M., and Beckwith, B. J.: The Heidelberg Classification of renal cell tumors. <br />J Pathol, 183: 131, 1997<br />
  25. 25. Progression Free Probability by Histological Subtype<br />Oncocytoma<br />Chromophobe<br />Papillary<br />Conventional (Clear Cell)<br />p=.0027: Papillary vs. Clear Cell<br />p< 0.001 Chromophobe vs. Clear Cell<br />p< 0.0001 Oncocytoma vs. Clear Cell<br />
  26. 26. Bilateral Sporadic Renal Cortical TumorsMSKCC 1989-2001<br />Patel et al.: Urology 61: 921-925, 2003<br />46/1082 patients (4.25%) identified with bilateral renal cortical tumors.<br />Clear cell most common (66%), discordance between tumors 23.8%.<br />DFS rates equivalent to unilateral tumors possible with combinations of PN, RN.<br />Multifocal Renal Cortical TumorsMSKCC 1989-2001Richstone et al. Journal of Urology, 171: 615-620, 2004.<br /><ul><li>Multifocal RCC was detected in 57/1071 specimens (5.3%).
  27. 27. Evidence of multifocality on preoperative imagining in 19/57 cases (33.3%).
  28. 28. No difference in OS or DFS between multifocal and unifocal groups
  29. 29. Predictors of multifocality: Bilaterality, Nodal Involvement, Gender, and Papillary histologic sub-type</li></li></ul><li>MSKCC: DFS Partial and Radical Nephrectomy:Tumors 4cm or less<br />Lee C et al: J Urol 163:730-736. 2000<br />
  30. 30. Função Renal / Câncer<br />Conceitoquepacientessubmetidos a Nrad, apesar do aumento de escóriasnãoestariamemrisco de efeitos a longoprazopelopapelcompensador do rim contralateral. <br />Dados referentes a doadoresrenais – doadoresnãoapresentavamriscoaumentado de IRC requerendodiáliseouóbito.<br />Najaraian JS et al.<br />Lancet, 1992<br />
  31. 31. Função Renal / Câncer<br />Doadoresrenaisnãorepresentam a populaçãoportadora de Ca Renal:<br />Selecionados<br />“Screening”para co-morbidades<br />Idade < 40 anos<br />Najaraian JS et al.<br />Lancet, 1992<br />
  32. 32. Função Renal / Câncer<br />Populaçãoportadora de Ca Renal:<br />Idade - 60 anos<br />Comorbidades com efeitonafunção renal<br />Hipertensão<br />DM<br />Síndromemetabólica<br />Obesidade<br />DoençasVasculares<br />Bijol V et al.<br />Am J Patho, 2006<br />
  33. 33. “Chronic kidney disease is an independent risk factor for serious cardiovascular comorbidites and death.<br />Go AS et al., N Engl J Med 2004<br />
  34. 34. Go AS et al., N Engl J Med 2004<br />
  35. 35. Evaluation of Nonneoplasic Pathology in Tumor Nephrectomy Specimens.<br />Análise do tecidonãoafetadoporneoplasiaem 110 pacientessubmetidos a nefrectomiaparatratamento de Ca Renal. <br />Apenas 10% apresentavamausência de alteraçõeshistológicas<br />Demais:<br />Nefropatiadiabética<br />Esclerose vascular<br />Alteracõesmesenquimais<br />Hipertrofiaglomerular<br />Glomeruloesclerosedifusa<br />Bijol V et al.<br />Am J Patho, 2006<br />
  36. 36. Renal Function: NSS versus RNMSKCC Experience (N=290)<br /> Matched comparison of patients treated for renal tumors <= 4.0 cm with RN (173) and PN(117) for renal insufficiency over time (defined as Creat > 2 mg/dl).<br />Controlled for the following risk factors: diabetes, hypertension, ASA score, age, preoperative creatinine, and history of smoking tobacco.<br />McKiernan et al. Urology 59:816-820, 2002 <br />
  37. 37. Função renal<br /><ul><li> HAS, DM
  38. 38. Hipertrofia glomerular
  39. 39. Expansão mesangial
  40. 40. Glomeruloesclerose difusa</li></ul>Lancet, 2006<br />
  41. 41. Função renal e nefrectomia radical<br />Lancet, 2006<br />
  42. 42.
  43. 43. Nefrectomia Parcial<br />Eficáciada NP emtumoresrenaisaté 4 cm<br />Taxas de curaesobrevidalivremetástases = NR<br />Complicaçõescomparáveis<br />Técnicaematerias (cola, argônio, US, etc)<br />Técnica de escolhanos “guidelines”<br /> – SBU / NCCN/ EAU / AUA<br />
  44. 44.
  45. 45. <ul><li>Using the SEER registry: 14,647 patients with primary tumor size ≤ 7 cm treated surgically.
  46. 46. Overall, 1,401 (9.6%) were treated with partial nephrectomy.
  47. 47. Trends till 2001 of increased use of partial nephrectomy
  48. 48. Below Graph: A = ≤ 2 cm; B = 2 to 4 cm; C = 4 to 7 cm
  49. 49. Even though they witnessed increasing use of partial nephrectomy over the past two decades, nationwide, the use of nephron sparing surgery “remains relatively infrequent, even for the smallest renal masses.”</li></ul>Miller et al.: Journal of Urology 175:853-858, 2006 <br />
  50. 50. SobrevidaCâncerEspecíficaCa Renal<br />Sobrevida(%)<br /> 5 yr 10 yr<br /> Stage I 95 95<br /> Stage II 88 81<br /> Stage III 59 43<br /> Stage IV 20 14<br />Javidan, et al 1997 Stricker, et al 1999<br />
  51. 51. MargemRessecção – 1 cm<br />
  52. 52. Sutherland SE et al.Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really matter? J Urol 167: 61-64(2002) <br />44 pts<br />Margens (média) – 2 mm<br />Mneg– ausência de recorrência (RC)<br />Mcomp– 3 (6,8%)<br />1 RC – local e sistêmica<br />Conclusão:<br />“O tamanho da margem foi irrelevante. Apenas uma margem mínima (menor que 5mm) deve ser mantida durante nefrectomia parcial para câncer renal localizado.”<br />
  53. 53. Timsit MO et alProspective study of safety margins in partial nephrectomy: intraoperative assessment and contribution of frozen section analysis. Urology 67: 923-926. (2006) <br />61 pts<br />Todas as margens de ressecção livres<br />Nenhuma recorrência tumoral<br />Margem média – 2 mm (0 – 5)<br />Conclusão:<br />“Nenhuma relação foi observada entre a margem peri-tumoral e o risco de progressão da doença, mesmo em tumores próximos ao hilo.”<br />
  54. 54. Kwon EO et al. Impact of positive surgical margins in patients undergoing partial nephrectomy for renal cortical tumours.BJU Int 99: 286-289 (2007) <br />770 pts<br />Mcomp– 57 (7%) – todos com congelação negativa<br />Indicação imperativa relacionada com a margem<br />Recorrência:<br />Mcomp– 2<br />Mneg - 4<br />Conclusão:<br />“Não houve associação do status da margem de ressecção com a ocorrência de recorrência tumoral.”<br />
  55. 55. A espessura da margem parece não estar associada ao risco de recorrência tumoral, de modo que qualquer margem é aceitável, desde que toda a neoplasia seja removida<br />
  56. 56. Yossepowitch et al.Positive surgical margins at partial nephrectomy: predictors and oncological outcomes.J Urol (2008) <br />1344 pts<br />Mcomp - 77 (5,5%)<br />Todos em protocolo de vigilância ativa<br />Sobrevida câncer específica e livre de metástases (10 anos) equivalentes.<br />
  57. 57.
  58. 58. Minimizando o Risco de Mcomp<br />Apesar das evidências de não relação de margens comprometidas e recorrência tumoral, SEMPRE devemos objetivar a retirada total da neoplasia com margens de ressecção LIVRES.<br />
  59. 59. Tumors 7 cm or lessMSKCC: Disease Free Probability(Journal of Urology 171: 1781A, 2004.)<br />Total Cohort<br />Conventional Clear Cell<br />Subgroup<br />N = 1040 (43 PN > 4cm)<br />N = 644 (17 PN > 4cm) <br />
  60. 60. Conventional Clear Cell Ca 4 to 7cmPN v. RN (Dash et al: BJU International 97:939-945,2006)<br />N=45 PN<br />N=151 RN<br />p = 0.11<br />
  61. 61. Elective Nephron Sparing Surgery for Renal Cell Carcinoma Larger Than 4 cm <br />618 pacientes (NSS)<br />102 (21.5%) – pT1b. <br /> NSS NRad<br /> Soblivrerecorrência 5 anos 98,3 98,5<br /> Sob livrerecorrência 10 anos 98,3 93,9<br />(p = 0.282) <br />Pahernik S, J Urol. 2007<br />
  62. 62.
  63. 63.
  64. 64.
  65. 65. Tamanho – Qualolimite?<br />
  66. 66. Partial Neprectomy for Selected Renal Cortical Tumors of > 7 cm.<br />MSKCC 34 pts – T2<br />16% histologiabenígna<br />17 meses – 71% sobrevidalivredoença<br />Viabilidadedaressecçãorelacionada com a localizaçãodalesão.<br />Real ameçavem de fatoresmoleculares/biológicos:<br />Tipohistológico<br />Sintomatologia<br />Grau / tamanho<br />Nomogramas<br />Karellas ME et al. BJU Int, 2010<br />
  67. 67. R.E.N.A.L NEPHROMETRY SCORE<br />Avaliaçãodacomplexidadeda NP de acordo com parâmetrosanatômicos.<br />Objetivos:<br />Decisãoterapêutica<br />Comparação de resultados entre grupos<br />Parâmetros:<br />Tamanho – (R)<br />Endo/Exofítico – (E)<br />Proximidade do sistemacoletor (N)<br />Anterior / Posterior – (A)<br />Relação com linhaspolares (L)<br />Uzzo R et al. J Urol 2009<br />
  68. 68. R.E.N.A.L NEPHROMETRY SCORE<br />Uzzo R et al. J Urol 2009<br />
  69. 69. R.E.N.A.L NEPHROMETRY SCORE<br />Uzzo R et al. J Urol 2009<br />
  70. 70.
  71. 71. CA RENAL - LOCALIZADO<br />624. APPLICATION OF R.E.N.A.L. NEPHROMETRY SCORE TO LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY. <br /> (Matthew Hayn, Thomas Schwaab, et al.)<br />Validação do escore de “Nefrometria”empacientessubmetidos a NPL. Escoreselevadosassociados a maiorsangramento, tempo de isquemiaehospitalização.<br />983. RELIABILITY OF THE R.E.N.A.L. NEPHROMETRY SCORING SYSTEM. (SurendraKolla, Philippe Spiess, et al.)<br />Observou-se boa concordância entre observadores com relaçãoaotamanho (R), localizaçãoendo/exofitica (E), anterior/posterior (A).<br />Houveentretantoconsiderávelvariação com relação a proximidade do sistemacoletor (N) erelação com linhaspolares (L), oquepodeacarretardiscrepânciasquandosériesdiferentesforemcomparadas.<br />
  72. 72. Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA)<br />Ficarra et al. EurUrol 2009<br />
  73. 73. Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA)<br />Ficarra et al. EurUrol 2009<br />
  74. 74. Lesões Centrais<br />Seja Otimista ........<br />Mas Seja Também Realista.<br />
  75. 75. NP em Lesões Centrais<br /><ul><li>91 pts com lesõescentrais
  76. 76. Tamanho (média) - 3.0 cm (1-10)
  77. 77. Tempo operatório (média) - 3.1 hrs
  78. 78. Tempo de isquemia (média) - 35 min
  79. 79. PerdaSanguínea (média) – 400 ml
  80. 80. Complicações:
  81. 81. Fistula: 15 pts (16%)  2 JJ
  82. 82. 2 abcessosperi-nefreticos– drenagempercutânea
  83. 83. Localização central das lesõesnão contra-indicarealização de NP ouestáassociada a riscomaior de complicações</li></ul>Stephenson et al. J Urol 2004<br />
  84. 84.
  85. 85.
  86. 86.
  87. 87.
  88. 88.
  89. 89.
  90. 90.
  91. 91.
  92. 92.
  93. 93.
  94. 94.
  95. 95.
  96. 96.
  97. 97.
  98. 98.
  99. 99. CONCLUSÕES<br />NP, anteriormenteindicadaemsituações de excessão, éatualmente a modalidade de preferência no tratamento do Câncer Renal T1.<br />Demonstraemestudosrecenteseficáciaoncológicacomparadaànefrectomia radical nesteestágio.<br />Nefrectomia radical estáassociada a diminuiçãoimportantedafunção renal emortalidade a longoprazo.<br />Avançosrecentestêmdemonstradoque a ocorrência de doençametastáticarelaciona-se mais com parâmetrosmoleculares / bioquímicos do que a técnicaempregada.<br />
  100. 100. CONCLUSÕES<br />A indicaçãoda NP estámaisrelacionada com parâmetrostécnicoseanatômicos do queemcritériosrígidos de tamanho. <br />O limitepara a realizaçãoda NP develevaremconsideração a experiênciadaequipecirúrgica, bemcomoosrecursostécnicosdisponíveis.<br />O tamanhodalesãonãodeve ser empregadoisoladamentecomodeterminantedatécnicacirúrgica a ser utilizada, sendooplanejamentopré-operatórioessencial.<br />O procedimentonãodeve ser realizadoquandonão se podegarantirmargens de segurançaadequadas.<br />
  101. 101. “Primum non nocere” <br />“First, do no harm” <br />
  102. 102. OBRIGADO !!!<br />https://public.me.com/lucasnogueira/SIMPOSIO_ABC<br />lucasnog@globo.com<br />

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