Metástases Tumorais em Sítios de Trocartes

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Dr. Daniel Rodrigues Magalhães

Serviço de Urologia
HC / FM / UFG

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Metástases Tumorais em Sítios de Trocartes

  1. 1. Metástases Tumorais em Sítios de Trocartes Daniel Rodrigues Magalhães Serviço de Urologia HC / FM / UFG
  2. 2. Cirurgias Urológicas Videolaparoscópicas <ul><li>Realizadas rotineiramente </li></ul><ul><li>Aceitação no meio urológico </li></ul><ul><li>Aplicação em uro-oncologia </li></ul>
  3. 3. <ul><li>METÁSTASES EM SÍTIOS DE TROCARTES </li></ul><ul><li>Incidência </li></ul><ul><li>Fisiopatologia </li></ul><ul><li>Prevenção </li></ul>Cirurgias Urológicas Videolaparoscópicas
  4. 4. <ul><li>Primeiro relato na literatura Cirurgia ginecológica 1978 </li></ul><ul><li>Dobronte Z., et all – Endoscopy, 10:127,1978 </li></ul>Cirurgias Videolaparoscópicas METÁSTASES EM SÍTIOS DE TROCARTES
  5. 5. <ul><li>INCIDÊNCIA DE METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS </li></ul><ul><li>0,8 - 21% </li></ul><ul><li>Wexner, S.D., et all – Dis Colon Rectum, 38: 723, 1995 Berends, F. J., et all – Lancet, 344: 58, 1994 </li></ul>Cirurgias Videolaparoscópicas (Cirurgia Geral)
  6. 6. Metástases Tumorais em Sítios de Trocartes <ul><li>LEVANTAMENTO MULTI-INSTITUCIONAL </li></ul><ul><li>19 Serviços Urológicos </li></ul><ul><li>Fevereiro 1990 a Fevereiro 2003 </li></ul><ul><li>Total de cirurgias 18750 </li></ul><ul><li>Total de neoplasias 10912 </li></ul>S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004
  7. 7. <ul><li>CIRURGIAS Nº </li></ul><ul><li>Nefrectomias 2604 </li></ul><ul><li>Nefroureterectomias 559 </li></ul><ul><li>Nefrectomias parciais 555 </li></ul><ul><li>Ureterectomias segmentares 27 </li></ul><ul><li>Prostatectomias radicais 3665 </li></ul><ul><li>Linfadenectomias pélvicas 1869 </li></ul><ul><li>Linfadenectomias retroperitoneais 479 </li></ul><ul><li>Adrenalectomias 336 </li></ul><ul><li>Cistectomias radicais 95 </li></ul><ul><li>Cistectomias parciais 08 </li></ul><ul><li>Metastasectomias 05 </li></ul>CIRURGIAS UROLÓGICAS ONCOLÓGICAS POR VÍDEO S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004 10912
  8. 8. <ul><li>13 pacientes 0,1% </li></ul><ul><li>03 Nefroureterectomias </li></ul><ul><li>04 Nefrectomias </li></ul><ul><li>04 Adrenalectomias por metástases </li></ul><ul><li>01 Dissecção de linfonodos retroperitoneais </li></ul><ul><li>01 Dissecção linfonodos pélvicos </li></ul>Metástases Tumorais em Sítios de Trocartes S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004
  9. 9. METÁSTASES EM SÍTIOS DE TROCARTES X INCISÕES <ul><li>NEFRECTOMIA VLP x NEFRECTOMIA ABERTA </li></ul><ul><li>0 – 6,25% 0,4% </li></ul><ul><li>Dunn M. D., et all – J. Urol, 164:1153, 2000 Fentie D. D., et all – J. Endourol, 14: 407, 2000 Landman J., et all – J. Urol, 166: 519, 2001 Castilho L. N., et all – J. Urol, 165: 519, 2001 </li></ul>
  10. 10. ADRENALECTOMIA Metástase de carcinoma de pulmão Rassweiler e cols. J Urol 2003; 169(6):2072-2075
  11. 11. NEFRECTOMIA Metástase carcinoma renal Chen YT e cols. J Endourol 2003; 17(9):771-773
  12. 12. NEFROURETERECTOMIA Carcinoma de células transicionais do ureter Ong Am e cols. J Urol 2003; 170(4):1301
  13. 13. <ul><li>METÁSTASES EM SÍTIOS DE TROCARTES </li></ul><ul><li>Incidência </li></ul><ul><li>Fisiopatologia </li></ul><ul><li>Prevenção </li></ul>Cirurgias Urológicas Videolaparoscópicas
  14. 14. <ul><li>FISIOPATOLOGIA </li></ul><ul><li>Agressividade biológica das células tumorais </li></ul><ul><li>Processos locais / Trauma cirúrgico </li></ul><ul><li>Comportamento imunológico do hospedeiro </li></ul><ul><li>Fatores relacionados ao processo de VLP </li></ul>Metástases Tumorais em Sítios de Trocartes Whelan e cols. J. Laparoendosc 1999: Vol 9, 172 - 184
  15. 15. <ul><li>Comportamento biológico das células tumorais </li></ul><ul><li>Estudos Citogenéticos / Biologia Molecular </li></ul><ul><li>Grau de desdiferenciação / Estadiamento </li></ul><ul><li>Violação dos limites primários disseminação de </li></ul><ul><li>Violação cápsulas linfonodais células tumorais </li></ul>Metástases Tumorais em Sítios de Trocartes Whelan e cols. J. Laparoendosc 1999: Vol 9, 172 - 184
  16. 16. <ul><li>Fatores locais e manipulação cirúrgica </li></ul><ul><li>Traumas / Incisões Cirúrgicas </li></ul><ul><li>Fatores de crescimento (IL-06, EGF, VEGF, IGF) </li></ul><ul><li>Adesão celular / Ligação com fibrina </li></ul>Metástases Tumorais em Sítios de Trocartes Bishop e cols. Science 1987; 235(6), 305 - 311
  17. 17. <ul><li>Comportamento imunológico do hospedeiro </li></ul><ul><li>Cirurgias deprimem sistema imunológico </li></ul><ul><li>Progressão de tumores / Implantes / Metástases </li></ul><ul><li>VLP -> Preservação sistema imunológico? </li></ul>Metástases Tumorais em Sítios de Trocartes Bishop e cols. Science 1987; 235(6), 305 - 311
  18. 18. <ul><li>Comportamento imunológico do hospedeiro </li></ul><ul><li>VLP </li></ul><ul><li>Preservação capacidade opsônica (PMN) </li></ul><ul><li>↓ Infecções pós-operatório </li></ul><ul><li>Progressão de tumores / Implantes / Metástases ? </li></ul>Metástases Tumorais em Sítios de Trocartes Aoki e cols. Surgery 1999; 125(4), 553 - 558
  19. 19. <ul><li>Fatores relacionados ao processo de VLP </li></ul><ul><li>Deficiências técnicas equipe / equipamentos </li></ul><ul><li>Materiais / Instrumentos contaminados </li></ul><ul><li>Violação tumoral durante dissecções </li></ul><ul><li>Observância rigorosa princípios oncológicos </li></ul>Metástases Tumorais em Sítios de Trocartes Aoki e cols. Surgery 1999; 125(4), 553 - 558
  20. 23. PNEUMOPERITÔNIO <ul><li>Impacto na disseminação de células </li></ul><ul><li>Aerossolização das células tumorais </li></ul><ul><li>CO 2 / Ph / acidose </li></ul><ul><li>Laboratório animal: ↑ 3x implantes </li></ul><ul><li>Estudos com CO 2 / Hélio / Ar / Gasless </li></ul><ul><li>Sem aumento dos implantes -> controverso </li></ul><ul><li>Mathew G., et all – Surg Endosc, 11: 1163, 1997 Bouvy N. D., et all – Ann Surg, 224:694, 1996 Whelan R. L., et all – Dis Colon Rectum, 39: S7, 1996 </li></ul>Fatores relacionados ao processo de VLP
  21. 24. OUTROS ESTUDOS EVIDENCIARAM QUE O PNEUMOPERITÔNEO (CO2) NÃO FOI ESSENCIAL PARA O DESENVOLVIMENTO DE METÁSTASES Hofstetter W., et all – J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 10:1, 2000 Iwanaka T., et all – J Pediatr Surg, 33: 457, 1998 Tsivian, A., et all – J .Urol, 164:2096, 2000 Fatores relacionados ao processo de VLP
  22. 25. <ul><li>Pneumoperitônio </li></ul><ul><li>Insuflação / Desinsuflação </li></ul><ul><li>Aerossolização de células tumorais </li></ul><ul><li>Perda de gás (efeito chaminé) </li></ul><ul><li>Desinsuflações rápidas (células suspensas em partículas) </li></ul>Fatores relacionados ao processo de VLP Tsivian, A., et all – J .Urol, 164:2096, 2000
  23. 26. Fatores relacionados ao processo de VLP <ul><li>Remoção da peça cirúrgica </li></ul><ul><li>Íntegras / Incisões </li></ul><ul><li>Morcelação / Cuidados / Rotina </li></ul><ul><li>Tipos e segurança dos “endobags” </li></ul>Hofstetter W., et all – J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 10:1, 2000
  24. 27. SEGURANÇA ONCOLÓGICA Remoção da peça cirúrgica
  25. 29. Prevenção de metástases tumorais em sítios de trocartes <ul><li>Fixar bem os portais / Técnica correta </li></ul><ul><li>Evitar trabalhos com trocartes (vazamentos) </li></ul><ul><li>Não violar o tumor (margem de segurança) </li></ul><ul><li>Cuidados com morcelação das peças </li></ul><ul><li>Utilização de “endobags” impermeáveis </li></ul><ul><li>Eshraghi N., et all – Surg Endosc, 13: 1121, 1999 Jacobi C A., et all – Am J Surg, 174: 359, 1997 Rassweiler J. J., et all – J Urol, suppl., 167: 21, abstract 84, 2002 </li></ul>
  26. 30. <ul><li>Remoção intacta da peça </li></ul><ul><li>Drenagem se necessária / pré - desinsuflação </li></ul><ul><li>Sutura nos locais dos portais de 10 / 12 mm </li></ul><ul><li>Irrigação: 5-fluorouracil, methotrexate, ciclofosfamidas </li></ul><ul><li>Heparina (evita implante) ? </li></ul><ul><li>Povidone 5% </li></ul><ul><li>Iwanaka T., et all – J Pediatr Surg, 33: 457, 1998 Neuhaus S. J., et all – Dis Colon Rectum, 42: 10, 1999 Balli J. E., et all – Surg Endosc, 14: 1034, 2000 Rassweiler J. J., et all – J Urol, suppl., 167: 21, abstract 84, 2002 </li></ul>Prevenção de metástases tumorais em sítios de trocartes

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