Metástases em Sítios de Portais de Laparoscopia

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Metástases em Sítios de Portais de Laparoscopia

  1. 1. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS DE LAPAROSCOPIA Daniel Rodrigues Magalhães Serviço de Urologia HC - UFG
  2. 2. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO <ul><li>Ganhando espaço rapidamente </li></ul><ul><li>Aceitação no meio urológico </li></ul><ul><li>Extensiva aplicação em oncologia </li></ul><ul><li>Status internacional </li></ul>
  3. 3. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO <ul><li>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS </li></ul><ul><li>Incidência </li></ul><ul><li>Fisiopatologia </li></ul><ul><li>Prevenção </li></ul>
  4. 4. CIRURGIAS ONCOLÓGICAS POR VÍDEO <ul><li>Primeiro relato na literatura Cirurgia ginecológica 1978 </li></ul><ul><li>Dobronte Z., et all – Endoscopy, 10:127,1978 </li></ul>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS
  5. 5. <ul><li>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS CIRURGIA GERAL </li></ul><ul><li>0,8 - 21% </li></ul><ul><li>Wexner, S.D., et all – Dis Colon Rectum, 38: 723, 1995 Berends, F. J., et all – Lancet, 344: 58, 1994 </li></ul>CIRURGIAS ONCOLÓGICAS POR VÍDEO
  6. 6. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS <ul><li>PESQUISA INTERNACIONAL </li></ul><ul><li>Levantamento multi-institucional </li></ul><ul><li>19 serviços urológicos </li></ul><ul><li>Fev 1990 a Fev 2003 </li></ul><ul><li>Total de cirurgias 18750 </li></ul><ul><li>Total de neoplasias 10912 </li></ul>S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004
  7. 7. <ul><li>CIRURGIAS Nº </li></ul><ul><li>Nefrectomia radical 2604 </li></ul><ul><li>Nefrectomia parcial 555 </li></ul><ul><li>Nefroureterectomia 559 </li></ul><ul><li>Ureterectomia segmentar 27 </li></ul><ul><li>Prostatectomia radical 3665 </li></ul><ul><li>Linfadenectomia pélvica 1869 </li></ul><ul><li>Linfadenectomia retroperitoneal 479 </li></ul><ul><li>Adrenalectomia 336 </li></ul><ul><li>Cistectomia radical 95 </li></ul><ul><li>Cistectomia parcial 8 </li></ul><ul><li>Metastasectomia 5 </li></ul>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004
  8. 8. <ul><li>13 pacientes 0,1% </li></ul><ul><li>03 Nefroureterectomias </li></ul><ul><li>04 Nefrectomias </li></ul><ul><li>04 Adrenalectomias por metástases </li></ul><ul><li>01 Dissecção de linfonodos retroperitoneais </li></ul><ul><li>01 Dissecção linfonodos pélvicos </li></ul>IMPLANTES TUMORAIS S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004
  9. 9. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS <ul><li>10 pacientes </li></ul><ul><li>0,09% </li></ul>S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004
  10. 10. METÁSTASES PERITONEAIS <ul><li>3 pacientes </li></ul><ul><li>0,03% </li></ul>S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004
  11. 11. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS X INCISÕES CIRÚRGICAS <ul><li>NEFRECTOMIA VLP x NEFRECTOMIA ABERTA </li></ul><ul><li>0 – 6,25% 0,4% </li></ul><ul><li>Dunn M. D., et all – J. Urol, 164: 1153, 2000 Fentie D. D., et all – J. Endourol, 14: 407, 2000 Landman J., et all – J. Urol, 166: 519, 2001 Castilho L. N., et all – J. Urol, 165: 519, 2001 </li></ul>
  12. 12. ADRENALECTOMIA Metástase de carcinoma de pulmão Rassweiler e cols. J Urol 2003; 169(6):2072-2075
  13. 13. ADRENALECTOMIA Metástase de pequenas células de carcinoma de pulmão Chen B e cols. J Urol 2002; 168(6):2528-2529
  14. 14. NEFRECTOMIA Metástase carcinoma renal Chen YT e cols. J Endourol 2003; 17(9):771-773
  15. 15. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO <ul><li>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS </li></ul><ul><li>Incidência </li></ul><ul><li>Fisiopatologia </li></ul><ul><li>Prevenção </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Fatores locais / Trauma cirúrgico </li></ul><ul><li>Comportamento biológico do tumor </li></ul><ul><li>Resposta imunológica </li></ul><ul><li>Fatores videolaparoscópicos </li></ul>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS CAUSAS Vallancien, G. et all, J Urol, 168 (6): 2003
  17. 17. <ul><li>Fatores de crescimento (EGF, VEGF, IGF) </li></ul><ul><li>Predisposição de incisões e anastomoses </li></ul><ul><li>Deficiências técnicas / Violação tumoral </li></ul><ul><li>↑ Experiência - ↓ Riscos </li></ul>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS FATORES LOCAIS / TRAUMA CIRÚRGICO Vallancien, G. et all, J Urol, 168 (6): 2003
  18. 18. <ul><li>Grau celular / Estadiamento (TNM) </li></ul><ul><li>Impacto na recorrência tumoral </li></ul><ul><li>Respostas do hospedeiro / Sistema imunológico </li></ul>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS COMPORTAMENTO BIOLÓGICO DO TUMOR Savalgi, R. S. et all, Semin. Surg. Oncol., 15, 189: 1998
  19. 19. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS <ul><li>Selecione cuidadosamente os seus casos </li></ul>COMPORTAMENTO BIOLÓGICO DO TUMOR Metástase pós cistectomia (pT3b); El-Tabey: 2005
  20. 20. <ul><li>Traumas deprimem o sistema imunológico </li></ul><ul><li>Progressão / Migração / Implantes </li></ul>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS RESPOSTA IMUNOLÓGICA Aoki, Y. et all, Surgery, 125, 553: 1999 Eggermont, A. M. M. et all, Surgery, 102, 71: 1987
  21. 21. <ul><li>VLP -> Preservação respostas imunológicas </li></ul><ul><li>Capacidade opsônica do plasma </li></ul><ul><li>Resposta fagocítica PMN </li></ul>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS RESPOSTA IMUNOLÓGICA Allendorf, J. D. et all, Colon Rectum, 39, 567: 1996 Kloosterman, T. et all, Surgery, 115, 424: 1994
  22. 22. <ul><li>Pneumoperitônio / Tipo de gás </li></ul><ul><li>Insuflação / Desinsuflação </li></ul><ul><li>Aerossolização de células tumorais </li></ul><ul><li>Perda de gás (efeito chaminé) </li></ul><ul><li>Dissecção cirúrgica </li></ul><ul><li>Remoção do espécime </li></ul>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS FATORES VIDEOLAPAROSCÓPICOS Allendorf, J. D. et all, Colon Rectum, 39, 567: 1996 Kloosterman, T. et all, Surgery, 115, 424: 1994
  23. 24. “ EFEITO CHAMINÉ”
  24. 26. PNEUMOPERITÔNIO <ul><li>Impacto na disseminação de células </li></ul><ul><li>Aerossolização das células tumorais </li></ul><ul><li>CO 2 / Ph / acidose </li></ul><ul><li>Laboratório animal: 03 vezes o implante </li></ul><ul><li>Estudos com CO 2 / Helium / Ar ambiente </li></ul><ul><li>Aumento dos implantes / controversos </li></ul><ul><li>Mathew G., et all – Surg Endosc, 11: 1163, 1997 Bouvy N. D., et all – Ann Surg, 224:694, 1996 Whelan R. L., et all – Dis Colon Rectum, 39: S7, 1996 </li></ul>
  25. 27. O PNEUMOPERITÔNEO (CO2) NÃO FOI ESSENCIAL PARA O DESENVOLVIMENTO DE METÁSTASES Hofstetter W., et all – J Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A, 10:1, 2000 Iwanaka T., et all – J Pediatr. Surg., 33: 457, 1998 Tsivian, A., et all – J .Urol, 164: 2096, 2000
  26. 28. CIRURGIA POR VÍDEO REMOÇÃO DE PEÇAS <ul><li>Íntegras / Incisões </li></ul><ul><li>Morcelação </li></ul><ul><li>Tipos e segurança dos “endobags”. </li></ul>
  27. 30. SEGURANÇA ONCOLÓGICA <ul><li>Retirada da peça íntegra </li></ul>
  28. 32. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO <ul><li>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS </li></ul><ul><li>Incidência </li></ul><ul><li>Fisiopatologia </li></ul><ul><li>Prevenção </li></ul>
  29. 33. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS <ul><li>Fixar bem os trocartes / Técnica correta </li></ul><ul><li>Substituir trocartes defeituosos (vazamentos) </li></ul><ul><li>Não violar o tumor (margem de segurança) </li></ul><ul><li>Evitar cirurgias com ascite </li></ul><ul><li>Evitar morcelação das peças </li></ul><ul><li>Utilização de “endobags” impermeáveis </li></ul><ul><li>Eshraghi N., et all – Surg Endosc, 13: 1121, 1999 Jacobi C A., et all – Am J Surg, 174: 359, 1997 Rassweiler J. J., et all – J Urol, suppl., 167: 21, abstract 84, 2002 </li></ul>PREVENÇÃO
  30. 34. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS <ul><li>Remoção intacta da peça </li></ul><ul><li>Sutura nos locais dos portais de 10 / 12 mm </li></ul><ul><li>Irrigação: 5-fluororacil, methotrexate, ciclofosfamidas </li></ul><ul><li>Heparina (evita implante)? </li></ul><ul><li>Iodopovidona </li></ul><ul><li>Iwanaka T., et all – J Pediatr Surg, 33: 457, 1998 Neuhaus S. J., et all – Dis Colon Rectum, 42: 10, 1999 Balli J. E., et all – Surg Endosc, 14: 1034, 2000 Rassweiler J. J., et all – J Urol, suppl., 167: 21, abstract 84, 2002 </li></ul>PREVENÇÃO Rio Araguaia – temporada 2009

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