Metástases em Sítios de Portais

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Metástases em Sítios de Portais

Dr. Gilvan Neiva Fonseca
HC / FM / UFG
Serviço de Urologia

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Metástases em Sítios de Portais

  1. 1. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS Gilvan Neiva Fonseca HC / FM / UFG Serviço de Urologia
  2. 2. VIII CURSO DE CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO Básico e Avançado 16 a 21 de julho de 2007 – Goiânia - GO Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina – UFG Departamento de Cirurgia – Serviço de Urologia Instruções didáticas Instrumentais de vídeo cirurgia Treinamento em caixa preta Vídeos comentados Laboratório experimental Cirurgias em animais “Hands-on” Cirurgias em humanos Avanços e novas tecnologias
  3. 3. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO <ul><li>Ganhando espaço rapidamente </li></ul><ul><li>Aceitação no meio urológico </li></ul><ul><li>Extensiva aplicação em oncologia </li></ul><ul><li>Status internacional </li></ul>
  4. 4. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO <ul><li>METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS </li></ul><ul><li>Incidência </li></ul><ul><li>Fisiopatologia </li></ul><ul><li>Prevenção </li></ul>
  5. 5. CIRURGIAS ONCOLÓGICAS POR VÍDEO X IMPLANTE EM SÍTIOS DE PORTAIS <ul><li>METÁSTASES </li></ul><ul><li>Primeiro relato na literatura Cirurgia ginecológica 1978 </li></ul><ul><li>Dobronte Z., et all – Endoscopy, 10:127,1978 </li></ul>
  6. 6. CIRURGIAS POR VÍDEO <ul><li>INCIDÊNCIA DE METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS </li></ul><ul><li>0,8 - 21% </li></ul><ul><li>Wexner, S.D., et all – Dis Colon Rectum, 38: 723, 1995 Berends, F. J., et all – Lancet, 344: 58, 1994 </li></ul>
  7. 7. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS <ul><li>PESQUISA INTERNACIONAL </li></ul><ul><li>50 serviços internacionais de urologia </li></ul><ul><li>Questionários seleção fev/maio 2003 </li></ul><ul><li>19 sites selecionados </li></ul><ul><li>Total de cirurgias 18750 </li></ul><ul><li>Total de neoplasias 10912 </li></ul>S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004
  8. 8. CIRURGIAS POR VÍDEO USO EXTENSIVO E ROTINEIRO <ul><li>CIRURGIAS Nº </li></ul><ul><li>Nefrectomias 2604 </li></ul><ul><li>Nefroureterectomias 559 </li></ul><ul><li>Nefrectomias radicais 555 </li></ul><ul><li>Ureterectomias segmentares 27 </li></ul><ul><li>Prostatectomias radicais 3665 </li></ul><ul><li>Linfadenectomias pélvicas 1869 </li></ul><ul><li>Linfadenectomias retroperitoneais 479 </li></ul><ul><li>Adrenalectomias 336 </li></ul>S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004
  9. 9. CIRURGIAS UROLÓGICAS ONCOLÓGICAS POR VÍDEO Paolucci, Rassweiler, Tsivian, Kavoussi, Vallancien, Castilho, Clayman, Jarrett, Winfield, Cadeddu, Janetschek, Landman. S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004 2 1 2 2 1 3 1 4 8 27 3 12 0 0 0 0 0 6 48 0 0 8 20 10 11 20 80 10 1 16 0 0 8 3 50 80 18 1 56 24 75 1 20 15 1 0 6 0 12 1 100 160 5 3 15 32 201 505 100 400 200 1 6 6 0 0 0 0 10 323 70 80 12 1,400 650 15 40 45 7 31 18 0 0 181 1,000 120 26 40 2 1 3 1 0 0 18 0 0 0 0 2 16 153 52 12 40 25 25 2 58 20 3 0 22 40 50 27 10 10 66 24 19 30 40 75 3 56 20 0 8 63 80 40 25 48 331 185 55 150 200 415 22 110 100 64 62 80 550 150 52 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 17 18 20 Implantes tumorais Outros Adrenalectomia RPLND PLD Prostatectomia radical Ureterectomia segmentar Nefrectomia parcial NU Nefrectomia radical Centro
  10. 10. IMPLANTES TUMORAIS <ul><li>13 pacientes 0,1% </li></ul><ul><li>03 Nefroureterectomias </li></ul><ul><li>04 Nefrectomias </li></ul><ul><li>04 Adrenalectomias por metástases </li></ul><ul><li>01 Dissecção de linfonodos retroperitoneais </li></ul><ul><li>01 Dissecção linfonodos pélvicos </li></ul>S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004
  11. 11. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS <ul><li>10 pacientes </li></ul><ul><li>0,09% </li></ul>S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004
  12. 12. METÁSTASES PERITONEAIS <ul><li>3 pacientes </li></ul><ul><li>0,03% </li></ul>S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004
  13. 13. TEMPO DE IDENTIFICAÇÃO DE METÁSTASES Paolucci, Rassweiler, Tsivian, Kavoussi, Vallancien, Castilho, Clayman, Jarrett, Winfield, Cadeddu, Janetschek, Landman. S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004 Transperitoneal Desconhecido 3 Sim Trocater pT3/g3 TCC NU 9 Retroperitoneal 26 15 Sim Incisão (3) pT3/g3 TCC NU 15 Transperitoneal 24 3 Sim Trocater (1) pT3/g3 TCC NU 3 Desconhecido Desconhecido Não mensurado Sim Trocater Não estadiado TCC incidental Nefrectomia simples 16 Desconhecido Desconhecido Não mensurado Sim Trocater pT2/g3 TCC incidental Nefrectomia simples 16 Desconhecido Desconhecido Não mensurado Sim Trocater pT1/g3 TCC incidental Nefrectomia simples 16 Retroperitoneal 8 3 Não Trocater (1) pT1/g2 TCC incidental Nefrectomia simples 14 Retroperitoneal 6 3 Sim Ca peritoneal IIc NSGCT Linfadenectomia retroperitoneal 4 Transperitoneal 4 2 Sim Ca peritoneal (1) pT2/g3 Carcinoma de penis PLD 1 Transperitoneal 18 7 Sim Ca peritoneal Não estadiado Ca adrenocortical Adrenalectomia 17 Retroperitoneal 6 4 Sim Trocater pT4/g3 Metástases de pulmão Adrenalectomia 4 Transperitoneal 7 4 Sim Trocater (4) pT4/g3 Metástases de pulmão Adrenalectomia 9 Transperitoneal 6 3 Aberto Ca peritoneal (2) pT4/g3 Metástases de pulmão Adrenalectomia 1 Acesso Óbito meses Metástases meses Endobag Implantes em trocateres TNM / grau Tumor Procedimentos Centro
  14. 14. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS E INCISÕES <ul><li>NEFRECTOMIAS VLP x NEFRECTOMIAS ABERTAS </li></ul><ul><li>0 – 6,25% 0,4% </li></ul><ul><li>Dunn M. D., et all – J. Urol, 164:1153, 2000 Fentie D. D., et all – J. Endourol, 14: 407, 2000 Landman J., et all – J. Urol, 166: 519, 2001 Castilho L. N., et all – J. Urol, 165: 519, 2001 </li></ul>
  15. 15. NEFRECTOMIAS PARCIAIS <ul><li>Selecione o caso cuidadosamente </li></ul>
  16. 16. ADRENALECTOMIA Metástase de carcinoma de pulmão Rassweiler e cols. J Urol 2003; 169(6):2072-2075
  17. 17. ADRENALECTOMIA Metástase de pequenas células de carcinoma de pulmão Chen B e cols. J Urol 2002; 168(6):2528-2529
  18. 18. NEFRECTOMIA Metástase carcinoma renal Chen YT e cols. J Endourol 2003; 17(9):771-773
  19. 19. NEFROURETERECTOMIA Carcinoma de células transicionais do uretér Ong Am e cols. J Urol 2003; 170(4):1301
  20. 20. Imagens Documentadas por Dr. Lísias N. Castilho – USP - SP
  21. 21. CISTECTOMIAS VLP LINFADENECTOMIAS <ul><li>METÁSTASES / SÍTIOS DE PORTAIS </li></ul><ul><li>03 casos </li></ul><ul><li>Stolla V., et all – Eur. Urol, 26: 342, 1994 Andersen J. R., et all – J. Urol, 153: 1047, 1995 Altieri V., et all – Acta Urol, 12: 231, 1998 </li></ul>
  22. 22. SEGURANÇA ONCOLÓGICA <ul><li>Selecione cuidadosamente os seus casos </li></ul>Metástase pós cistectomia (pT3b); El-Tabey 2005
  23. 23. PROSTATECTOMIAS VLP LINFADENECTOMIAS <ul><li> METÁSTASES / SÍTIOS DE PORTAIS </li></ul><ul><li>03 casos </li></ul><ul><li>0,1 % </li></ul><ul><li>Bangma, Chr. H., et all – J. Urol, 153: 1635, 1995 </li></ul>
  24. 24. SEGURANÇA ONCOLÓGICA
  25. 25. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO <ul><li>Fatores locais </li></ul><ul><li>Comportamento biológico do tumor </li></ul><ul><li>Stress e resposta imune </li></ul><ul><li>Fatores videolaparoscópicos </li></ul>METÁSTASES / POSSIBILIDADES
  26. 26. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO <ul><li>FATORES LOCAIS </li></ul><ul><li>Trauma locoregional </li></ul><ul><li>Predisposição de incisões e anastomoses </li></ul><ul><li>Adesão local / fibrina </li></ul><ul><li>Oncogenes / Ciclo celular / apoptose </li></ul><ul><li>Fatores de crescimento (EGF, VEGF, IGF) </li></ul>
  27. 27. BASES MOLECULARES / METÁSTASES <ul><li>Conceitos básicos em transcrição gênica </li></ul><ul><li>Bases moleculares das metástases </li></ul><ul><li>Funções / divisões / adesões celulares </li></ul><ul><li>Interações / ativações / migrações seletivas </li></ul><ul><li>Conformações e interações protéicas </li></ul><ul><li>Microambiente tumoral </li></ul>ANCORAGEM CELULAR: 1 a cada 10 4
  28. 28. CAUSAS PRINCIPAIS DE METÁSTASES <ul><li>COMPORTAMENTO BIOLÓGICO DO TUMOR ESTADIO / GRAU </li></ul><ul><li>Potencial biológico / Viabilidade celular </li></ul><ul><li>Grau celular e estadiamento (TNM) </li></ul><ul><li>Manipulação tumoral / Violações tumorais </li></ul><ul><li>Condições locais / Respostas do hospedeiro </li></ul><ul><li>Interação com o sistema imunológico </li></ul>
  29. 29. CIRURGIAS POR VÍDEO <ul><li>RESPOSTAS IMUNOLÓGICAS </li></ul><ul><li>Cirurgias deprimem sistema imunológico </li></ul><ul><li>Predispõem metástases ? </li></ul><ul><li>VLP preserva sistema imunológico ? </li></ul><ul><li>Glucagon / Proteína C reativa / Catecolaminas </li></ul><ul><li>Preservação de atividades fagocitárias (leucócitos e linfócitos) </li></ul><ul><li>IL-6, IL-8, IL-12 </li></ul>
  30. 33. PNEUMOPERITÔNIO <ul><li>Impacto na disseminação de células </li></ul><ul><li>Aerosolização das células tumorais </li></ul><ul><li>CO 2 / Ph / acidose </li></ul><ul><li>Laboratório animal: 03 vezes o implante </li></ul><ul><li>Estudos com CO 2 / Helium / Ar </li></ul><ul><li>Aumento dos implantes / controversos </li></ul><ul><li>Mathew G., et all – Surg Endosc, 11: 1163, 1997 Bouvy N. D., et all – Ann Surg, 224:694, 1996 Whelan R. L., et all – Dis Colon Rectum, 39: S7, 1996 </li></ul>
  31. 34. OUTROS ESTUDOS EVIDENCIARAM QUE O PNEUMOPERITÔNEO (CO2) NÃO FOI ESSENCIAL PARA O DESENVOLVIMENTO DE METÁSTASES Hofstetter W., et all – J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 10:1, 2000 Iwanaka T., et all – J Pediatr Surg, 33: 457, 1998 Tsivian, A., et all – J .Urol, 164:2096, 2000
  32. 35. CIRURGIAS POR VÍDEO <ul><li>Fatores laparoscópicos / uso do gás </li></ul><ul><li>Pneumoperitôneo / Tipo de gás </li></ul><ul><li>Insuflação / Desensuflação </li></ul><ul><li>Perda de gás (efeito chaminé) </li></ul><ul><li>Desinflar rapidamente (células suspensas em partículas) </li></ul><ul><li>Aerosolização de células tumorais </li></ul>
  33. 36. CIRURGIA POR VÍDEO REMOÇÃO DE PEÇAS <ul><li>Íntegras / Incisões </li></ul><ul><li>Morcelação / Cuidados / Rotina </li></ul><ul><li>Tipos e segurança dos “endobags”. </li></ul>
  34. 38. SEGURANÇA ONCOLÓGICA <ul><li>Retirada da peça </li></ul>
  35. 39. MORCELAÇÃO DA PEÇA
  36. 42. PREVENÇÃO DE METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS <ul><li>Fixar bem os portais / Técnica correta </li></ul><ul><li>Evitar trabalhos com trocateres (vazamentos) </li></ul><ul><li>Não violar o tumor (margem de segurança) </li></ul><ul><li>Evitar cirurgias com ascite </li></ul><ul><li>Cuidados com morcelamento das peças </li></ul><ul><li>Utilização de “endobags” impermeáveis </li></ul><ul><li>Eshraghi N., et all – Surg Endosc, 13: 1121, 1999 Jacobi C A., et all – Am J Surg, 174: 359, 1997 Rassweiler J. J., et all – J Urol, suppl., 167: 21, abstract 84, 2002 </li></ul>
  37. 43. PREVENÇÃO DE METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS <ul><li>Remoção intacta da peça </li></ul><ul><li>Drenagem se necessário / pré - desinflar </li></ul><ul><li>Sutura nos locais dos portais de 10mm </li></ul><ul><li>Irrigação: 5-fluororacil, methotrexate, ciclofosfamidas </li></ul><ul><li>Heparina (evita implante) ? </li></ul><ul><li>Povidone – iodine a 5% </li></ul><ul><li>Iwanaka T., et all – J Pediatr Surg, 33: 457, 1998 Neuhaus S. J., et all – Dis Colon Rectum, 42: 10, 1999 Balli J. E., et all – Surg Endosc, 14: 1034, 2000 Rassweiler J. J., et all – J Urol, suppl., 167: 21, abstract 84, 2002 </li></ul>
  38. 44. CIRURGIAS POR VÍDEO CONCLUSÕES <ul><li>Experiência da equipe cirúrgica </li></ul><ul><li>Minimamente invasiva </li></ul><ul><li>Tempos e resultados cirúrgicos comparáveis </li></ul><ul><li>Procedimentos avançados </li></ul><ul><li>Bem estabelecida / segura / eficaz </li></ul><ul><li>Referência para procedimentos urológicos </li></ul><ul><li>Níveis de evidência e recomendações </li></ul>
  39. 45. OBRIGADO !

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