CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS Faculdade de Medicina do ABC Limites de indicação e resultados da nefrectomia radical n...
 
Guidelines on Renal Cell Carcinoma EAU 2009
TNM 2002
T1 T2
Nefrectomia Radical Laparoscópica <ul><li>Acesso:   </li></ul><ul><li>Transperitoneal </li></ul><ul><li>Retroperitoneal </...
Nefrectomia radical laparoscópica pura transperitoneal
Nefrectomia radical laparoscópica Configuração dos trocartes Lado Esquerdo Lado Direito
 
Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica Liberação do cólon
Liberação da face anterior do rim Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
Dissecção do ureter Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
Dissecção do pedículo renal Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
Controle e secção do pedículo renal Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
Secção do ureter Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
Liberação final do rim Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
 
<ul><li>Estudo retrospectivo </li></ul><ul><li>Contra-indicação da via laparoscópica:  </li></ul><ul><ul><li>TU > 14cm </l...
 
 
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<ul><li>Estudo retrospectivo </li></ul><ul><li>11 casos > 10 cm </li></ul>
 
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Estudo retrospectivo
<ul><li>Conclusões: </li></ul><ul><ul><li>Nx Radical lap (T1 x T2):  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Morbidade levemente ma...
<ul><li>Estudo prospectivo, não-aleatório </li></ul><ul><li>112 pacientes no estádio cT2: </li></ul><ul><ul><li>Grupo 1 (N...
J. Urol; 177: 862:866, 2007
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<ul><li>Estudo retrospectivo </li></ul><ul><li>141 casos: </li></ul><ul><ul><li>T1: 98 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>T2...
 
 
Conclusões Gerais Nx Radical Lap em cT2 <ul><li>De forma geral apresenta resultados similares aos observados com os cT1 </...
Relato de caso <ul><li>MVP, masculino, 41 anos </li></ul><ul><li>IMC: 41.5 </li></ul><ul><li>HAS leve  </li></ul><ul><li>D...
Relato de caso
Relato de caso <ul><li>Indicado Nx parcial lap por outro colega </li></ul><ul><li>2ª opinião: Nx radical laparoscópica </l...
Relato de caso
Relato de caso
Relato de caso <ul><li>Nx radical lap (18/05/2009): </li></ul><ul><ul><li>Cirurgia muito difícil devido à obesidade </li><...
Relato de caso <ul><li>Pós-op imediato: </li></ul><ul><ul><li>Estável hemodinamicamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Diurese...
Relato de caso <ul><li>1° DPO: </li></ul><ul><ul><li>Estável hemodinamicamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Diurese: 0 ml en...
Relato de caso
Relato de caso
 
Relato de caso <ul><li>8°DPO: </li></ul><ul><ul><li>USG doppler: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombose de ARD </li></ul>...
 
Relato de caso <ul><li>10°DPO: </li></ul><ul><ul><li>Alta hospitalar e inclusão no programa de HD ambulatorial </li></ul><...
 
Relato de caso <ul><li>Discussão: </li></ul><ul><ul><li>Vários fatores de risco: obesidade, tumor, HAS, cirurgia prolongad...
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Limites de indicação e resultados da nefrectomia radical nos tumores maiores de 8 cm

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Limites de indicação e resultados da nefrectomia radical nos tumores > 8 cm


Tibério Moreno de Siqueira Jr
Doutor em Urologia, USP
Membro Titular da SBU
Fellowship em Laparoscopia, Indiana University
Coordenador do grupo de Laparoscopia Urológica, HGV, PE

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  • Todos os pontos de pressão dos membros superiores e inferiores, bem como do tronco, foram adequadamente protegidos com travesseiros ou coxins para se evitar lesões de contato ou por distensão dos plexos nervosos. O doador era fixado à mesa cirúrgica com duas faixas de esparadrapo de 10 centímetros de largura, posicionados ao nível de tórax e quadril, a fim de permitir livre rotação lateral e crânio-caudal da mesa durante o ato operatório. Cuidado era tomado para se evitar o posicionamento do esparadrapo do quadril acima da linha púbica, pois mais tarde, no final da cirurgia, uma incisão de Pfannenstiel seria feita para a retirada do rim da cavidade peritoneal.
  • Limites de indicação e resultados da nefrectomia radical nos tumores maiores de 8 cm

    1. 1. CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS Faculdade de Medicina do ABC Limites de indicação e resultados da nefrectomia radical nos tumores > 8 cm Tibério Moreno de Siqueira Jr Doutor em Urologia, USP Membro Titular da SBU Fellowship em Laparoscopia, Indiana University Coordenador do grupo de Laparoscopia Urológica, HGV, PE
    2. 3. Guidelines on Renal Cell Carcinoma EAU 2009
    3. 4. TNM 2002
    4. 5. T1 T2
    5. 6. Nefrectomia Radical Laparoscópica <ul><li>Acesso: </li></ul><ul><li>Transperitoneal </li></ul><ul><li>Retroperitoneal </li></ul>Método: Pura Auxiliada com a mão
    6. 7. Nefrectomia radical laparoscópica pura transperitoneal
    7. 8. Nefrectomia radical laparoscópica Configuração dos trocartes Lado Esquerdo Lado Direito
    8. 10. Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica Liberação do cólon
    9. 11. Liberação da face anterior do rim Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
    10. 12. Dissecção do ureter Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
    11. 13. Dissecção do pedículo renal Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
    12. 14. Controle e secção do pedículo renal Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
    13. 15. Secção do ureter Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
    14. 16. Liberação final do rim Nefrectomia radical laparoscópica Técnica cirúrgica
    15. 18. <ul><li>Estudo retrospectivo </li></ul><ul><li>Contra-indicação da via laparoscópica: </li></ul><ul><ul><li>TU > 14cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombo na VCI </li></ul></ul><ul><ul><li>LN retroperitoneais acometidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensão para órgãos vizinhos </li></ul></ul>
    16. 21. <ul><li>Conclusões: </li></ul><ul><ul><li>Nx radical lap (T1 x T2): resultados similares; </li></ul></ul><ul><ul><li>Nx radical lap x Nx radical aberta (T2): < sangramento, < complicações, < internação </li></ul></ul><ul><ul><li>Nx radical lap para T2 é eficaz </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultados oncológicos à longo prazo não foram avaliados </li></ul></ul>
    17. 22. <ul><li>Estudo retrospectivo </li></ul><ul><li>11 casos > 10 cm </li></ul>
    18. 24. <ul><li>Conclusões: </li></ul><ul><ul><li>Importante para definição da via de acesso: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>experiência do cirurgião </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estadiamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>local do tumor </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Conversão sempre que necessário </li></ul></ul><ul><ul><li>Angio-embolização pré-op se o TU obscurece o hilo </li></ul></ul>
    19. 25. Estudo retrospectivo
    20. 26. <ul><li>Conclusões: </li></ul><ul><ul><li>Nx Radical lap (T1 x T2): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Morbidade levemente maior nos T2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resultados oncológicos semelhantes durante o f/u </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dor e resultado cosmético melhor nos T1 </li></ul></ul></ul>
    21. 27. <ul><li>Estudo prospectivo, não-aleatório </li></ul><ul><li>112 pacientes no estádio cT2: </li></ul><ul><ul><li>Grupo 1 (Nx radical lap): 41 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo 2 (Nx radical aberta): 71 casos </li></ul></ul>J. Urol; 177: 862:866, 2007
    22. 28. J. Urol; 177: 862:866, 2007
    23. 29. J. Urol; 177: 862:866, 2007
    24. 30. <ul><li>Estudo retrospectivo </li></ul><ul><li>141 casos: </li></ul><ul><ul><li>T1: 98 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>T2: 43 casos </li></ul></ul>
    25. 33. Conclusões Gerais Nx Radical Lap em cT2 <ul><li>De forma geral apresenta resultados similares aos observados com os cT1 </li></ul><ul><li>O limite da indicação da via laparoscópica, de acordo com o tamanho do tumor, está relacionado com a experiência do cirurgião, o local do tumor e o estadiamento. Cada caso deve ser avaliado individualmente </li></ul><ul><li>Conversão para o procedimento aberto deve sempre ser feita quando houver dúvida em relação à eficácia oncológica ou na ocorrência de complicações graves intra-operatórias </li></ul><ul><li>Contra-indicação da via laparoscópica: </li></ul><ul><ul><li>Trombo na VCI </li></ul></ul><ul><ul><li>LN retroperitoneais acometidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensão para órgãos vizinhos </li></ul></ul>
    26. 34. Relato de caso <ul><li>MVP, masculino, 41 anos </li></ul><ul><li>IMC: 41.5 </li></ul><ul><li>HAS leve </li></ul><ul><li>Diagnóstico incidental: cisto Bosniak IV com cerca de 5 cm em pólo renal superior E </li></ul>
    27. 35. Relato de caso
    28. 36. Relato de caso <ul><li>Indicado Nx parcial lap por outro colega </li></ul><ul><li>2ª opinião: Nx radical laparoscópica </li></ul>
    29. 37. Relato de caso
    30. 38. Relato de caso
    31. 39. Relato de caso <ul><li>Nx radical lap (18/05/2009): </li></ul><ul><ul><li>Cirurgia muito difícil devido à obesidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Tempo cirúrgico total: 220 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangramento: ± 1000 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Estável hemodinamicamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Diurese trans-op: 650 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Achado: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>rim com ± 900 g </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intensa reação perirrenal, pp. pólo superior </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intensa vascularização em pólo superior </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Incisão subcostal para retirada da peça </li></ul></ul><ul><ul><li>Feito clexane 40mg SC na indução </li></ul></ul>
    32. 40. Relato de caso <ul><li>Pós-op imediato: </li></ul><ul><ul><li>Estável hemodinamicamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Diurese: ± 600 ml entre 12-18h </li></ul></ul><ul><ul><li>Chamado pela enfermagem à meia-noite, devido à “retenção urinária” </li></ul></ul><ul><ul><li>Conduta: troca de SVD + lavagem. Oligúria severa: < 100ml entre 18-24h </li></ul></ul><ul><ul><li>HD: Hipovolemia (desidratado 2+, hipocorado 2+, taquicárdico, dreno cavitário: 400 ml) HT: 27% </li></ul></ul><ul><ul><li>Conduta: 2000 ml RL + 02 concentrados de hemácias + furosemida </li></ul></ul>
    33. 41. Relato de caso <ul><li>1° DPO: </li></ul><ul><ul><li>Estável hemodinamicamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Diurese: 0 ml entre 24-06h </li></ul></ul><ul><ul><li>desidratado 1+, hipocorado 1+, taquicárdico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conduta: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>USG doppler: Ausência de fluxo em artéria e veia renal D </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arteriografia renal: Trombose ARD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>UTI + hemodiálise </li></ul></ul></ul>
    34. 42. Relato de caso
    35. 43. Relato de caso
    36. 45. Relato de caso <ul><li>8°DPO: </li></ul><ul><ul><li>USG doppler: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombose de ARD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sinal de fluxo venoso intra renal discreto </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Diurese: ± 30 ml/dia </li></ul></ul>
    37. 47. Relato de caso <ul><li>10°DPO: </li></ul><ul><ul><li>Alta hospitalar e inclusão no programa de HD ambulatorial </li></ul></ul><ul><ul><li>Inclusão no programa para Tx renal </li></ul></ul>
    38. 49. Relato de caso <ul><li>Discussão: </li></ul><ul><ul><li>Vários fatores de risco: obesidade, tumor, HAS, cirurgia prolongada, sangramento </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipótese mais provável: acotovelamento da ARD pelo posicionamento e peso -> hipofluxo renal -> trombose parcial -> trombose tardia </li></ul></ul>
    39. 50. OBRIGADO

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