TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA DE ALTO RISCO

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TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA DE ALTO RISCO

  1. 1. TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA DE ALTO RISCO<br />1o SIMPÓSIO ABC DE UROLOGIA<br />AGOSTO 2010<br />Lucas Mendes Nogueira Nogueira<br />COORDENADOR -GRUPO DE URO-ONCOLOGIA<br />HC - UFMG<br />
  2. 2. Is the difference between the incidence and the mortality rates <br />of prostate cancer due to the beneficial effects of treatment or <br />the benign natural history of the disease?<br />“Is cure possible when it is necessary?<br />Is cure necessary when it is possible?”<br />Whitmore’s dilemma<br />
  3. 3. Câncer de Próstata Alto Risco<br />PSA > 20 ou<br />Estadio clínico > T2cou<br />Gleason > 7 <br />Recidiva > 50% em 5 anos<br />D’Amico, JAMA, 1998<br />
  4. 4. Mudança de EstadiamentoPatológico<br />3.739 ProstatectomiasRadicais - 1983-2001<br />% of Pacientes<br />AnoCirurgia<br />MSKCC<br />
  5. 5.
  6. 6. ECE (pT3a) is not “pathologically confined” but if is contained within the surgical specimen or radiation field , is “clinically organ confined” (cT2a) and is generally curable.<br />ScardinoPT and Kelman J: The Prostate Book, 2005. <br />
  7. 7. RP in Non Organ Confined Prostate Cancer<br />PSA Progression-Free Probability<br />Cancer Specific Survival<br />ORGAN CONFINED<br />ORGAN CONFINED<br />NON -ORGAN CONFINED<br />NON -ORGAN CONFINED<br />
  8. 8. Sobrevidalivre de progressãobioquímicapós-PR porestadio (semtrat. adj)<br />PSA  15 anos<br />95%<br />70%<br />55%<br />30%<br />20%<br />MSKCC<br />
  9. 9. Progression-free probability by risk group<br />Intermediate risk<br />Low risk<br />T2b or Gl 7 or PSA 10-20<br />*<br />T1c/T2a, Gl 2-6, PSA <10<br />High risk<br />T2c or Gl 8-10 or PSA >20<br />*<br />*<br />D’Amico, JAMA, 1998<br />
  10. 10. Low Risk<br />Intermediate Risk<br />High Risk<br />From Cooperberg MR et al. J Urol 2005; 173:1938.<br />
  11. 11. 1 em 4 pacientes cT3 pode estar superestadiado<br />
  12. 12. High-Risk Subsets Based on Preoperative Variables<br />* Percentage of the 2521 patients with calculable preoperative PSA velocity<br />
  13. 13. PRR em Pacientes com Cap Alto RiscoMSKCC series (N=4708)<br />Pathological features<br />
  14. 14. High Risk Prostate Cancer – Progression-Free Probability<br />
  15. 15. High Risk Prostate Cancer – Progression-Free Probability<br />
  16. 16. High Risk Prostate Cancer – Progression-Free Probability<br />
  17. 17.
  18. 18. High Risk Prostate Cancer – DSS<br />
  19. 19. HORMONIOTERAPIA<br />
  20. 20.
  21. 21. RADIOTERAPIA<br />
  22. 22. Radioterapia como monoterapia em com câncer de próstata localmente avançado <br />100<br />% pacientes vivos <br />T1-2 (n=326)<br />T3 (n=497)<br />80<br />60<br />40<br />20<br />0<br />0<br />2<br />4<br />6<br />8<br />10<br />12<br />14<br />16<br />1<br />3<br />5<br />7<br />9<br />11<br />13<br />15<br />Período (anos) <br />Roach et al 1999<br />
  23. 23. Câncer de Próstata de Alto Risco<br />CAP Localmente Avançado<br />Sobrevida Global<br />Sobrevida Livre de Doença<br />85%<br />100<br />100<br />79%<br />(78<br />-<br />92%)<br />90<br />90<br />(72<br />-<br />86%)<br />Hormônio +<br />80<br />80<br />Radioterapia<br />70<br />70<br />Hormônio +<br />60<br />60<br />Radioterapia<br />50<br />50<br />% Pacientes<br />% Pacientes<br />62%<br />Radioterapia<br />48%<br />40<br />40<br />(52 <br />-<br />72%)<br />Radioterapia<br />(38<br />-<br />58%)<br />30<br />30<br />20<br />20<br />P<0.001<br />P= 0.001<br />10<br />10<br />0<br />0<br />0<br />1<br />2<br />3<br />4<br />5<br />6<br />7<br />8<br />9<br />10<br />0<br />1<br />2<br />3<br />4<br />5<br />6<br />7<br />8<br />9<br />10<br />Anos<br />Anos<br />Bolla, NEJM 1997; 337: 295<br />
  24. 24.
  25. 25.
  26. 26.
  27. 27.
  28. 28.
  29. 29. RADIOTERAPIA EM CAP ALTO RISCO<br />Dados consistentesemadurosdisponíveis<br />Evidências:<br />Melhorsobrevidaempacientestratados com RTxassociada a BH, comparados a BH isolado (NE1)<br />Altas doses sãomaiseficazes. (NE1)<br />A associação de BH melhora a sobrevidaemcomparaçãoàRTxisolada (NE1).<br />BH porlongoprazo (30 m) apresentamelhorsobrevidaemcomparação a BH de curtaduração (6 m) (NE1)<br />
  30. 30. PROSTATECTOMIA RADICAL<br />
  31. 31. Randomized trial of RP vs WW<br /> RP reduziu o risco de metástases (HR 0.6) e mortalidade câncer - específica (HR 0.56) significativamente.<br />25.4%<br />WW 14.9%<br />p=.01<br />15.2%<br />RP 9.6%<br /> Bill-Axelson A, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in in early prostate cancer. N Engl J Med, 2005 <br />
  32. 32. Randomized trial of RP vs WW<br /> RP reduziu o risco de morte (HR 0.74) por qualquer causa.<br /> Bill-Axelson A, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in in early prostate cancer. N Engl J Med, 2005;. 352:1977-1984 <br />
  33. 33. MSKCC<br />PSA PFP & Cancer Specific Survival:by pathological stage<br />PSA Progression-Free Probability<br />Cancer Specific Survival<br />
  34. 34. Morbidade<br />Um dos motivos em não se indicar a PR em ca-p alto risco é a impressão de que a cirurgia é mais difícil e que a taxa de complicações é maior<br />Várias séries atuais não confirmam essa impressão:<br />Berglund RK, Jones JS, Ulchaker JC, et al. Radical prostatectomy as primarytreatment modality for locally advanced prostate cancer: a prospective analysis.Urology 2006;67:1253-1256<br />Loeb S, Smith ND, Roehl KA, Catalona WJ. Intermediate-term potency, continence, and survival outcomes of radical prostatectomy for clinically high-risk or locally advanced prostate cancer. Urology 2007;69:1170-1175<br />Ward, John F.; Slezak, Jeffrey M.; Blute, Michael L.; Bergstralh, Erik J.; Zincke, Horst. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome. BJU Int. 2005 Apr;95(6):751-6<br />
  35. 35. Taxa de complicações para T3 = T2<br />
  36. 36. Taxas de continência urinária T2 = T3<br />
  37. 37. Studeret al. J Urol, 2002.<br />
  38. 38. 4/1/11<br />MSKCC<br />E<br />O<br />H<br />
  39. 39. Acometimento LinfonodalBader et al, J Urol 2002; 168:514<br /><ul><li>Complete dissection of external iliac, obturator and hypogastricLN in 365 patients. Overall incidence of +LN 24%.
  40. 40. By site: Any Exclusive Ext. iliac 36% 13%Obturator 60% 26% Hypogastric 58% 19%
  41. 41. External iliac dissection (above obturator nerve) detects only 36% of patients with +LN.</li></li></ul><li>
  42. 42.
  43. 43. Linfadenectomia Adequada<br />MSKCC – 3721 PR<br />N1: 5,2%<br />Risco baixo: 0,5%<br />Risco intermediário: 5%<br />Risco alto: 21%<br />É atualmente recomendada para todos com risco intermediário ou alto (nomograma ≥ 2%)<br />Quando realizada: alargada<br />Incidenceof +LN withfull PLND in contemporary RP series. MSKCC, 2010<br />
  44. 44.
  45. 45. PFS em pacientes com LNI<br />Messing et al. NEJM 1999; 341:1781<br />
  46. 46.
  47. 47.
  48. 48.
  49. 49. Linfadenectomia Adequada<br />Deve ser feita sempre no alto risco<br />Linfadectomia mais ampla: <br />Vantagem em estadiar: ↑ nº linfonodos<br />Benefício terapêutico:<br />N0: ressecção de micrometástases não detectadas na patologia<br />Linfonodo único com doença mínima: ↑ sobrevida sem tratamento adjuvante<br />Linfonodos múltiplos: HT adjuvante precoce<br />J. Surg. Oncol. 2009;99:215–224.<br />
  50. 50.
  51. 51. 2380 pacientes Cap – 1993 a 2002 – T1c/T3<br />Tratadospor 2 cirurgiões (PS/JE) e 3 radioterapeutasaltamenteexpecializados<br />Controleparaidade, PSA, estágio, ano de tratamentoegrauhistológico<br />Prostatectomia Radical + LNF<br />1318 pts<br />Radioterapia<br />> 81 Gy<br />1068 pts<br />
  52. 52. Seguimentomédio 5 anos<br />End-points (8 anos):<br />desenvolvimento de metástases<br />ÓbitodevidoaoCAp<br />Prostatectomia Radical + LNF<br />1318 pts<br />Radioterapia<br />> 81 Gy<br />1068 pts<br />
  53. 53. Prostatectomia radical foiassociada a menorrisco de desenvolvimento de metástases.<br />[HR] 0.35 (95% CI, 0.19 to 0.65; P <0,001)<br />“Metastasis After RP or EBRT…”Resultados<br />
  54. 54. Prostatectomia radical foiassociada a menorrisco de óbitodevidoao Cap.<br /> [HR] 0.32 (95% CI, 0.13 to 0.80; P.015)<br />“Metastasis After RP or EBRT…”Resultados<br />
  55. 55.
  56. 56.
  57. 57. PROSTATECTOMIA RADICAL<br />Recidivabioquímicaem 141 (10,8%) pts e 107 foramtratados<br />79 (6%) pts submetidos a Rtx<br />20 adjuvantes<br />59 salvação<br />TRATAMENTO SECUNDÁRIO<br />
  58. 58. RADIOTERAPIA<br />Sembloqueio hormonal adjuvante<br />Recidivabioquímicaem 207 (19,5%) pts e 92 foramtratadosatravés de bloqueio hormonal e 4 submetidos a prostatectomia de salvação.<br />Início do tratamentosecundário: <br />TRATAMENTO SECUNDÁRIO<br />Prostatectomia<br />13 meses<br />Radioterapia<br />69 meses<br />
  59. 59. “Metastasis After RP or EBRT…”Conclusões<br />A progressãoparametástaseséinfrequenteemportadores de CaP de baixoriscotratadostantopor PR ouRTx.<br />Pacientesportadores de CaP alto riscotratadosatravés de PR apresentammenorrisco de progressãoparametástasesouóbitopelaneoplasia do queaquelestratadosporRTx. <br />
  60. 60. “Metastasis After RP or EBRT…”Conclusões<br />O índice de recidivabioquímicafoimenor no gruposubmetido a prostatectomia radical.<br />O diagnósticodarecidivaeoiníciotratamentosecundárioforammaisprecoces no grupocirúrgico.<br />
  61. 61. 3096 PR na era PSA (1987 -2005)<br />422 recidivas bioquímicas (13,6%)<br />Metástase a distância: 123<br />HT foi iniciada apenas após comprovação clínica de metástase<br />J Urol, 179; 156-172 – Jan 08<br />
  62. 62. Rec. bioquímica – MORTE: 11 anos<br />Fatores preditivos:<br />Dor óssea no momento da metástase<br />PSADT < 3 meses<br />J Urol, 179; 156-172 – Jan 08<br />
  63. 63. Recidiva Bioquímica<br />Apesar de ser o “end-point” mais avaliado no tratamento do Ca-p, muitas vezes é uma condição benigna, de longa evolução.<br />2 grupos distintos<br />Alto risco de metástases microscópicas<br />TD curto, recidiva precoce, VS+, Linf+<br />Hormonioterapia – qual o melhor momento?<br />Baixo risco de metástases = recidiva local<br />O tratamento e/ou exames exaustivos podem ser piores que a observação<br />RXT: adjuvante (precoce) x salvação (após aumento do PSA)<br />
  64. 64. CONCLUSÕES<br />Na última década, com o emprego do PSA, houve uma mudança importante nas características do CaP ao diagnóstico, com diminuição do número de pacientes com doença de alto risco.<br />Pacientes classificados como de alto risco apresentam boa possibilidade de cura, devendo ser oferecido tratamento com intenção curativa.<br />A RTx quando utilizada como terapia:<br />Alta dose radiação (>80 Gy)<br />Associada a HT longo prazo (>2 anos)<br />
  65. 65. Conclusões<br />A prostatectomia radical é uma opção curativa viável, com morbidadecomparável à da doença localizada(experiência cirurgião).<br />PR está asssociada a menor risco de metástase e óbito por câncer de próstata em comparação com a RTx / HTx.<br />A PR está sendo sub-utilizada em pacientes de alto risco.<br />Pacientes com CaP alto risco apresentam grande chance de recidiva, e a sua pronta identificação e tratamento no momento adequado são primordiais no sucesso terapêutico.<br />
  66. 66. OBRIGADO !!!<br />https://public.me.com/lucasnogueira/SIMPOSIO_ABC<br />lucasnog@globo.com<br />

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