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Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Pneumosleeve
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Laparoscopia assistida com a mão VANTAGENS
Wolf, Jr. JS. et al.  J Urol; 160: 22-27, 1998
Nakada SY. Techniques in Endourology:  Hand-assisted Laparoscopic Nephrectomy.  J. Endourol; 13(1): 9-15, 1999 <ul><li>Van...
NxUreterectomia: Lap vs aberta Keeley et al. J. Endourol; 12: 139-141, 1998  Shalhav et al. J. Urol; 163: 1100-04, 2000  S...
Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS
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Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS <ul><li>Relacionadas com o dispositivo: </li></ul><ul><ul><ul><li>Permitir a...
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Vasamento de gás Purohit et al. J Endourol; 943-46, 2001 McGinnis et al. Tech urol; 57-61, 2001 <ul><li>Necessidade de se ...
Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS <ul><li>Estética </li></ul>Direita Esquerda
Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS <ul><li>Custo: </li></ul>U$$ 500 – 800* * Preços de comércio fornecidos pela...
Nakada SY. Techniques in Endourology:  Hand-assisted Laparoscopic Nephrectomy.  J. Endourol; 13(1): 9-15, 1999 <ul><li>Van...
Laparoscopia assistida com a mão Nx direita para doação
Laparoscopia assistida com a mão Nx direita para doação
Nx direita para doação <ul><li>Evitar sempre que possível: </li></ul><ul><ul><li>Grampeador endovascular: Perda de    6mm...
MÉTODO ALTERNATIVO <ul><li>Nefrectomia totalmente laparoscópica + assistência manual sem dispositivo para “hand-assist” ap...
Retirada manual   <ul><li>Outubro/1998 a Março/2001 </li></ul><ul><li>70 pacientes </li></ul><ul><li>Remoção do rim doado ...
Retirada manual <ul><li>- Economia em $110 (EndoCatch bag) e/ou de $500 (dispositivo para assistência com a mão); </li></u...
 
 
 
Dissecção romba digital do peritônio e avanço cranial da mão do 1 º auxiliar (câmera) até o rim
 
 
 
 
 
 
Nefrectomia totalmente laparoscópica + assistência manual sem dispositivo para “hand-assist” apenas no momento do controle...
HC-UFPE Doador 9.98 (8.9-10.9) Tam. rim (cm) 7:3 Homem:Mulher 19.87 (13.73-24.85) IMC 32.6 (21-47) Idade (anos)
HC-UFPE  Doador 238.3 (150-440) Sangramento (ml) HAS (10%) Sangramento (10%) Complicações (trans-op): Menores Maiores 1 (1...
HC-UFPE  Doador 4 (40%)- enfisema, cervicalgia,  úlcera duodenal, distensão muscular Complicações menores (pós-op) 19.8 (1...
 
HC-UFPE  Receptor 2 sangramentos anast. arterial 1 encefalite por ciclosporina Complicações pós-op 9 casos (90%) 1 caso (1...
 
30% complic. maiores (2 sangr. anast. Arterial e 1 encefalite por ciclosporina). 2 óbitos 1.1  (DPO 7) 3 Trans-op: 20% Pós...
CONCLUSÃO CIRURGIA ASSISTIDA COM A MÃO:  VALE À PENA? NÃO
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Cirurgia Assistida com a mão: Vale à pena?

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CIRURGIA ASSISTIDA COM A MÃO: VALE À PENA?

Tibério Moreno de Siqueira Jr.

Serviço de Transplante Renal- HC/UFPE

Médico Urologista- Hospital Getúlio Vargas, Recife/PE

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Cirurgia Assistida com a mão: Vale à pena?

  1. 1. 29 º Congresso Brasileiro de Urologia Departamento de Endourologia CIRURGIA ASSISTIDA COM A MÃO: VALE À PENA? Tibério Moreno de Siqueira Jr. Serviço de Transplante Renal- HC/UFPE Médico Urologista- Hospital Getúlio Vargas, Recife/PE
  2. 2. Laparoscopia assistida com a mão Indicações gerais <ul><li>As mesmas da cirurgia totalmente laparoscópica </li></ul><ul><li>Falha de progressão da cirurgia totalmente laparoscópica </li></ul><ul><li>Preferência do cirurgião </li></ul><ul><li>Durante a curva de aprendizado </li></ul>
  3. 3. Laparoscopia assistida com a mão Indicações especiais <ul><li>Nx direita para doação </li></ul><ul><li>Nx radical com grande espécime </li></ul><ul><li>NxUreterectomias </li></ul><ul><li>Nx parcial em duplicidade PU </li></ul><ul><li>Nx simples </li></ul><ul><ul><li>Aderências perinefréticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Pielonefrite crônica </li></ul></ul><ul><ul><li>Pielonefrite xantogranulomatosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirurgia renal prévia </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumosos rins </li></ul></ul><ul><ul><li>Tuberculose renal </li></ul></ul>
  4. 4. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Pneumosleeve Hand port Intromit Omniport Gelport LapDisc
  5. 5. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Pneumosleeve
  6. 6. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Hand port
  7. 7. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Intromit
  8. 8. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Omniport
  9. 9. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Gelport
  10. 10. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos LapDisc
  11. 11. Laparoscopia assistida com a mão VANTAGENS
  12. 12. Wolf, Jr. JS. et al. J Urol; 160: 22-27, 1998
  13. 13. Nakada SY. Techniques in Endourology: Hand-assisted Laparoscopic Nephrectomy. J. Endourol; 13(1): 9-15, 1999 <ul><li>Vantagens: </li></ul><ul><ul><li>Sensação tátil </li></ul></ul><ul><ul><li>Dissecção digital </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajuda no controle vascular: < complicações </li></ul></ul><ul><li>Desvantagens: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade em aplicar o dispositivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade visual do abdome: mão </li></ul></ul><ul><ul><li>Custo: U$$ 495 </li></ul></ul>
  14. 14. NxUreterectomia: Lap vs aberta Keeley et al. J. Endourol; 12: 139-141, 1998 Shalhav et al. J. Urol; 163: 1100-04, 2000 Seifman et al. Urology; 57 (1): 133-37, 2001 27 19 32 48 3.9 321 16 Lap HA 19 45 38 81 5.2 199 11 Aberto Seifman - 27 - - 5.5 156 22 Lap - 35 - - 10.8 142 26 Aberto Keeley 8 40 23 37 6.1 462 25 Lap 29 29 116 144 12 234 17 Aberto Shalhav Compl. Maiores (%) Compl. Menores (%) Dieta (h) Analgesia (morfina) Alta (d) Tempo (m) N° Acesso
  15. 15. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS
  16. 16. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS <ul><li>Relacionadas com o cirurgião </li></ul><ul><li>Relacionadas com o paciente </li></ul><ul><li>Relacionadas com o dispositivo </li></ul><ul><li>Estética </li></ul><ul><li>Custo </li></ul>
  17. 17. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS <ul><li>Relacionadas com o cirurgião: </li></ul><ul><ul><ul><li>Tamanho da mão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mão dominante </li></ul></ul></ul><ul><li>Relacionadas com o paciente: </li></ul><ul><ul><ul><li>IMC e conformação anatômica do abdome </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirurgia abdominal prévia </li></ul></ul></ul>
  18. 18. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS <ul><li>Relacionadas com o dispositivo: </li></ul><ul><ul><ul><li>Permitir a movimentação do punho </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alcance de toda a extensão da dissecção </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A ótica deve permitir visão dos dedos e palma da mão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Difícil aposição no acesso retroperitoneal </li></ul></ul></ul>
  19. 19. HALS devices: A prospective review Stiefelman M, Del Pizzo J, Nakada SY et al. J Urol; 165, 2001 <ul><li>Pneumosleeve, Handport, Intromit </li></ul><ul><li>Avaliação: manutenção do pneumoperitônio, facilidade na retirada do espécime, falha do dispositivo, satisfação do cirurgião </li></ul><ul><li>Nenhuma nota > 8.5 </li></ul><ul><li>Handport obteve as piores notas </li></ul>
  20. 20. Stiefelman M, Nieder AM. Prospective comparison of hand-assisted laparoscopic devices. Urology; 59 (5): 668-72, 2002 <ul><li>Pneumosleeve, Handport, Intromit </li></ul><ul><li>67 urologistas: teste com 2 dispositivos </li></ul><ul><li>Questionário com 12 questões: 1-10 </li></ul><ul><li>(1- muito ruim; 10- ótimo) </li></ul><ul><li>Nenhum dispositivo obteve nota > 8.1 em nenhuma categoria </li></ul><ul><li>Satisfação geral < 7.7 </li></ul><ul><li>Handport: > taxa de falha (27%) </li></ul><ul><li>Conclusão: Todos necessitam melhorias </li></ul>
  21. 21. Vasamento de gás Purohit et al. J Endourol; 943-46, 2001 McGinnis et al. Tech urol; 57-61, 2001 <ul><li>Necessidade de se utilizar steri-drape com alguns dispositivos (auto-colante muito potente  lesão cutânea) </li></ul><ul><li>Handport: Descolamento fácil da base do dispositivo  escape de gás </li></ul><ul><li>Intromit: selo autocolante ruim  escape de gás </li></ul>
  22. 22. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS <ul><li>Estética </li></ul>Direita Esquerda
  23. 23. Laparoscopia assistida com a mão DESVANTAGENS <ul><li>Custo: </li></ul>U$$ 500 – 800* * Preços de comércio fornecidos pelas distribuidoras
  24. 24. Nakada SY. Techniques in Endourology: Hand-assisted Laparoscopic Nephrectomy. J. Endourol; 13(1): 9-15, 1999 <ul><li>Vantagens: </li></ul><ul><ul><li>Sensação tátil </li></ul></ul><ul><ul><li>Dissecção digital </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajuda no controle vascular: < complicações </li></ul></ul><ul><li>Desvantagens: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade em aplicar o dispositivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade visual do abdome: mão </li></ul></ul><ul><ul><li>Custo: U$$ 495 </li></ul></ul>
  25. 25. Laparoscopia assistida com a mão Nx direita para doação
  26. 26. Laparoscopia assistida com a mão Nx direita para doação
  27. 27. Nx direita para doação <ul><li>Evitar sempre que possível: </li></ul><ul><ul><li>Grampeador endovascular: Perda de  6mm no comprimento do vaso </li></ul></ul><ul><ul><li>Veia renal direita é curta: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lee BR et al. J Endourol, 14: 811-820, 2000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>24 casos descritos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Extensa mobilização dos vasos ilíacos do receptor </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Difícil anastomose no receptor </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>2 tromboses venosas no receptor (8.3%) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Santos et al. Int. Braz. J. Urol; 29 (1): 11-17, 2003 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>26 casos Nx auxiliada com a mão </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>9 Nx à direita: 01 trombose de VR (11.2%) » perda do enxerto </li></ul></ul></ul></ul>
  28. 28. MÉTODO ALTERNATIVO <ul><li>Nefrectomia totalmente laparoscópica + assistência manual sem dispositivo para “hand-assist” apenas no momento do controle vascular e retirada do rim da cavidade durante a Nx esquerda para doação renal </li></ul><ul><li>( Shalhav AL, Siqueira TM, Jr. , Gardner TA, Paterson RF, Stevens LH. Manual specimen retrieval without a pneumoperitoneum preserving device for laparoscopic live donor nephrectomy. J Urol; 168:941-4, 2002) </li></ul>
  29. 29. Retirada manual <ul><li>Outubro/1998 a Março/2001 </li></ul><ul><li>70 pacientes </li></ul><ul><li>Remoção do rim doado da cavidade abdominal: </li></ul><ul><ul><li>Endobag: 43 casos ( 173 seg .;  120-360) </li></ul></ul><ul><ul><li>Remoção manual: 27 casos( 101seg .;  55-245) (p<0,001) </li></ul></ul>Shalhav AL, Siqueira, Jr. TM et al. J Urol; 168:941-4, 2002.
  30. 30. Retirada manual <ul><li>- Economia em $110 (EndoCatch bag) e/ou de $500 (dispositivo para assistência com a mão); </li></ul><ul><li>Seguro </li></ul><ul><li>Resultados semelhantes às técnicas totalmente laparoscópica e auxiliada com a mão; </li></ul><ul><li>- Melhor cosmética da incisão </li></ul>Shalhav AL, Siqueira, Jr. TM et al. J Urol; 168:941-4, 2002.
  31. 34. Dissecção romba digital do peritônio e avanço cranial da mão do 1 º auxiliar (câmera) até o rim
  32. 41. Nefrectomia totalmente laparoscópica + assistência manual sem dispositivo para “hand-assist” apenas no momento do controle vascular e retirada do rim da cavidade durante a Nx esquerda para doação renal <ul><li>Custos: </li></ul><ul><ul><li>4 clips Hem-O-Lock: R$ 58,00 </li></ul></ul><ul><li>Comparação: </li></ul><ul><ul><li>Com a totalmente laparoscópica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Economia de R$ 3.985,00 à R$ 5.070,00 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Com a assistida com a mão: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Economia de R$ 3.942,00 – R$ 5.927,00 </li></ul></ul></ul>
  33. 42. HC-UFPE Doador 9.98 (8.9-10.9) Tam. rim (cm) 7:3 Homem:Mulher 19.87 (13.73-24.85) IMC 32.6 (21-47) Idade (anos)
  34. 43. HC-UFPE Doador 238.3 (150-440) Sangramento (ml) HAS (10%) Sangramento (10%) Complicações (trans-op): Menores Maiores 1 (10%) Conversões 6’17’’ (3’30’’-11’) TIQ (min) 4h01’ (3h20’-5h05’) Tempo cirúrgico total 3h15’ (2h35’-4h05’) Tempo (até retirada do rim) 3.4 (3-4) N º total de portas
  35. 44. HC-UFPE Doador 4 (40%)- enfisema, cervicalgia, úlcera duodenal, distensão muscular Complicações menores (pós-op) 19.8 (12-30) Ret. atividades (dias) 3 (2-5) Alta hospitalar (dias) 0 Transfusão 2 (20%)- 01 seroma infectado e 01 hematoma da Pfannenstiel (LE no 11 ° DPO) Complicações maiores (pós-op) Dipirona: 5.6 (2-12) Meperidina: 1.25 (0-7) Analgesia (doses) 15.8 (12-24) Realimentação (horas)
  36. 46. HC-UFPE Receptor 2 sangramentos anast. arterial 1 encefalite por ciclosporina Complicações pós-op 9 casos (90%) 1 caso (1 sessão de diálise) Diurese imediata 1caso (sangramento- choque) Complicações trans-op 2 casos (20%) Óbitos 4h6’ (2h55’- 5h) Tempo cirúrgico (h) 5:5 Homem:Mulher 21.22 (15.66-28.75) IMC 32.8 (23-49) Idade
  37. 48. 30% complic. maiores (2 sangr. anast. Arterial e 1 encefalite por ciclosporina). 2 óbitos 1.1 (DPO 7) 3 Trans-op: 20% Pós-op: Menores: 40% Maiores: 20% 10% (1) 238.3 6’17’’ 4h 10 Siqueira, 2003 Físt. Ureter: 3.7% (1) Tromb. VR: 3.7% (1) Linfocele: 3.7% (1) 1.5 (DPO 7) 3.8 11.1%: trans-op 18.5%: pós-op 3.7% (1) 133.3 4.7 2h13’ 26 Santos Int Braz J Urol, 2003 - 1.15 2.3 3.6%- trans-op 10.7%- pós-op 3.3% (1) 94.6 2’21’’ 3h24’ 29 Gershbein J.Endourol, 2001 1.6% 1.3 (DPO 7) 3.5 5% (3:pós-op) 0 82.9 121±38 4h 60 Stiefelman J.Urol, 2001 - 1.3±0.4 (DPO 90) 2.9 30%- menores 0 103±69 2.9±1.3 3h35’ 10 Wolf J.Urol, 2000 1.4% (1) 1.4±0.6 (DPO 30) 2.7 15% (total): 5.7% (maiores) 2.8% (2) 127 2’18’’ 2h44’ 70 Siqueira, Int Braz J Urol, 2002 - 1.2 (DPO 30) 2.1 7 menores (9.5%) 4 maiores (5%) 6.25% (5) - 3.8 4h40’ 80 Leventhal, Transplant. 2000 2% (1) - 3.5 5% (3) 2% (1) 114 2.8 3h54’ 50 Brown. J.Urol, 2001 6.9% (22) 1.6±0.8 (DPO 90) 2.8 Intra-op: 10.6% Pós-op: Menores: 16.3% Maiores: 4% 1.6% (5) 2% (transf usão) 2’30’’ 3h30’ 320 Jacobs. J.Urol, 2000 Complic. Ureterais (receptor) Cr (receptor) Alta (d) Complicações Conversão Sangr. (ml) TIQ Tempo (h) N°
  38. 49. CONCLUSÃO CIRURGIA ASSISTIDA COM A MÃO: VALE À PENA? NÃO

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