Análise crítica da curva de aprendizado na prostatectomia radical laparoscópica Tibério Moreno de Siqueira Jr. Fellowship ...
<ul><li>1997: Schuessler et al.;  Urology; 50:854, 1997. </li></ul><ul><ul><li>Primeira série de PR Lap (apenas 9 paciente...
<ul><li>Guillonneau B, Vallancien G et al.  J Endourol; 15: 441, 2001.  </li></ul><ul><ul><li>350 pacientes: Jan 1998 e Ma...
<ul><li>Laparoscopic radical prostatectomy:  609 artigos </li></ul>Pesquisa atual- Medline (05/03/2007)
<ul><li>Patrick Walsh (J Hopkins): 2.3% de MC+ em doença localizada (via aberta).  </li></ul><ul><li>Peter Scardino ( MSKC...
<ul><li>Tempo cirúrgico:  136 minutos   J Endourol; 20: 45, 2006 </li></ul><ul><li>Sangramento:  191 ml   Urology; 67: 360...
<ul><li>Continência pós-operatória  </li></ul><ul><ul><li>zero perda aos 6 meses: 95%  Eur Urol; 49: 344, 2006   </li></ul...
<ul><li>Revisão sistemática de 21 estudos sobre PR Lap.  J Urol; 175: 2011-7, 2006 .   </li></ul><ul><ul><li>2301 casos (P...
<ul><li>Learning curve and laparoscopic radical prostatectomy:  </li></ul><ul><li>78 artigos </li></ul>Pesquisa atual- Med...
<ul><li>Tooher R, Swindle P, Woo H et al.  J Urol; 175: 2011-17, 2006. </li></ul><ul><ul><li>6 estudos confiáveis analisan...
<ul><li>Tooher R, Swindle P, Woo H et al.  J Urol; 175: 2011-17, 2006. </li></ul><ul><ul><li>Dados que  melhoraram  após a...
<ul><li>35 casos: Ghavamian et al.  J Endourol; 18: 567, 2004   </li></ul><ul><li>40 casos: Guillonneau et al.  J Urol; 16...
PR Lap transperitoneal Curva de aprendizado <ul><li>Ferguson et al (Wash U).  Urology, 66: 840, 2005. </li></ul><ul><ul><l...
PR Lap transperitoneal Posicionamento e disposição dos portais
<ul><li>Dissecção das VS: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1:  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Achar os deferentes  -> les...
 
<ul><li>Abertura do espaço de Retzius e da fáscia endopélvica: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1:  </li></ul></ul><ul><u...
 
<ul><li>Ligadura do complexo da VDP: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1:  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Passagem correta...
 
<ul><li>Abertura do colo vesical anterior: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1:  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Local corr...
 
<ul><li>Abertura do colo vesical posterior: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1:  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Local cor...
 
<ul><li>Dissecção dos feixes vásculo-nervosos: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1:  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preser...
 
<ul><li>Secção do complexo da VDP, uretra e músculo reto-uretralis: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1: </li></ul></ul><u...
 
<ul><li>Anastomose UV: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fazer a sutura  -> vasamento; e...
 
 
<ul><li>Março/2005 e Fevereiro/2007  </li></ul><ul><li>30 casos (grupo 1, grupo 2 e grupo 3) </li></ul><ul><li>PSA pré-op:...
<ul><li>Tempo operatório: 4h; 3,5h e 2,5h </li></ul><ul><li>Sangramento: 200ml; 100ml e 80ml </li></ul><ul><li>Complicaçõe...
<ul><li>Tempo de internamento: 2-10 dias </li></ul><ul><li>Tempo de SVD: 10-14 dias </li></ul><ul><li>Margens positivas: 2...
OBRIGADO
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Análise crítica da curva de aprendizado na prostatectomia radical laparoscópica

1.360 visualizações

Publicada em

Análise crítica da curva de aprendizado na prostatectomia radical laparoscópica


Dr. Tibério Moreno de Siqueira Jr.
Fellowship em Laparoscopia urológica, Indiana University, USA
Coordenador do grupo de laparoscopia urológica, HGV, Recife, PE
Mestre e doutorando em Urologia, HCFMUSP
Editor associado do Int Braz J Urology

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
1.360
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
3
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
0
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Análise crítica da curva de aprendizado na prostatectomia radical laparoscópica

  1. 1. Análise crítica da curva de aprendizado na prostatectomia radical laparoscópica Tibério Moreno de Siqueira Jr. Fellowship em Laparoscopia urológica, Indiana University, USA Coordenador do grupo de laparoscopia urológica, HGV, Recife, PE Mestre e doutorando em Urologia, HCFMUSP Editor associado do Int Braz J Urology Vitória 2007
  2. 2. <ul><li>1997: Schuessler et al.; Urology; 50:854, 1997. </li></ul><ul><ul><li>Primeira série de PR Lap (apenas 9 pacientes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusão: a via laparoscópica NÃO representava uma boa opção para o tratamento do CaP devido ao longo tempo operatório 9.4 horas </li></ul></ul>Prostatectomia radical Laparoscópica
  3. 3. <ul><li>Guillonneau B, Vallancien G et al. J Endourol; 15: 441, 2001. </li></ul><ul><ul><li>350 pacientes: Jan 1998 e Maio 2000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Conversão em 7 casos (primeiros 70 pacientes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tempo médio: 217 +/- 60minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Média de sangramento: 350 +/- 250ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Alta: 2-8 dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Continência: 85,5% </li></ul></ul><ul><ul><li>Potência: 59% </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusão: baixa morbidade e indices de continência e potência satisfatórios </li></ul></ul>Prostatectomia radical Laparoscópica
  4. 4. <ul><li>Laparoscopic radical prostatectomy: 609 artigos </li></ul>Pesquisa atual- Medline (05/03/2007)
  5. 5. <ul><li>Patrick Walsh (J Hopkins): 2.3% de MC+ em doença localizada (via aberta). </li></ul><ul><li>Peter Scardino ( MSKCC ): 6.8% de MC+ em pT2 . J Urol; 174: 903-7, 2005 </li></ul><ul><li>B. Guillonneau ( MSKCC ): 4.4% de MC+ em pT2 . J Urol; 173: 765-8, 2005 </li></ul>Prostatectomia radical Laparoscópica
  6. 6. <ul><li>Tempo cirúrgico: 136 minutos J Endourol; 20: 45, 2006 </li></ul><ul><li>Sangramento: 191 ml Urology; 67: 360, 2006 </li></ul><ul><li>Taxa de transfusão sangüínea: 0.5% Urology; 67: 360, 2006 </li></ul>Prostatectomia radical Laparoscópica
  7. 7. <ul><li>Continência pós-operatória </li></ul><ul><ul><li>zero perda aos 6 meses: 95% Eur Urol; 49: 344, 2006 </li></ul></ul><ul><li>Potência pós-operatória </li></ul><ul><ul><li>ereções espontâneas < 60 anos: 83.8% Eur Urol; 42: 338, 2002 </li></ul></ul>Prostatectomia radical Laparoscópica
  8. 8. <ul><li>Revisão sistemática de 21 estudos sobre PR Lap. J Urol; 175: 2011-7, 2006 . </li></ul><ul><ul><li>2301 casos (PR Lap) vs 1757 (PR aberta) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sem diferenças na taxa de complicações </li></ul></ul><ul><ul><li>Transfusão sanguínea menor na PR lap </li></ul></ul><ul><ul><li>Tempo de internamento e de SVD menores na PR lap </li></ul></ul><ul><ul><li>MC + e taxas de recorrência tumoral semelhantes entre as técnicas </li></ul></ul>Prostatectomia Rad laparoscópica
  9. 9. <ul><li>Learning curve and laparoscopic radical prostatectomy: </li></ul><ul><li>78 artigos </li></ul>Pesquisa atual- Medline (05/03/2007)
  10. 10. <ul><li>Tooher R, Swindle P, Woo H et al. J Urol; 175: 2011-17, 2006. </li></ul><ul><ul><li>6 estudos confiáveis analisando a curva de aprendizado: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Martorana et al. Arch Ital Urol Androl, 76: 1, 2004 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rassweiler et al. J Urol, 169: 1689, 2004 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cathelineau et al. J Urol, 171: 714, 2004 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eden et al. J Urol, 172: 2218, 2004 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ghavamian et al. J Endourol, 18: 567, 2004 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menon et al. J Urol, 168: 945, 2002 </li></ul></ul></ul>PR Lap transperitoneal Curva de aprendizado
  11. 11. <ul><li>Tooher R, Swindle P, Woo H et al. J Urol; 175: 2011-17, 2006. </li></ul><ul><ul><li>Dados que melhoraram após a curva: conversões, complicações, sangramento, transfusão, tempo cirúrgico, potência </li></ul></ul><ul><ul><li>Dados que permaneceram estáveis após a curva: tempo de internamento, tempo de SVD </li></ul></ul><ul><ul><li>Dados contraditórios : margens cirúrgicas, continência urinária </li></ul></ul>PR Lap transperitoneal Curva de aprendizado
  12. 12. <ul><li>35 casos: Ghavamian et al. J Endourol; 18: 567, 2004 </li></ul><ul><li>40 casos: Guillonneau et al. J Urol; 163: 418, 2000 </li></ul><ul><li>50 casos: Ferguson et al. Urology; 66: 840, 2005 </li></ul><ul><li>50 casos: Martorana et al. Arch Ital Urol Androl; 76: 1, 2004 </li></ul><ul><li>50 casos: Baumert H et al. J Endourol; 18: 173, 2004 </li></ul><ul><li>A curva de aprendizado nunca acaba: Bollens R et al. Curr Opin Urol; 15: 79, 2005 </li></ul>PR Lap transperitoneal Curva de aprendizado
  13. 13. PR Lap transperitoneal Curva de aprendizado <ul><li>Ferguson et al (Wash U). Urology, 66: 840, 2005. </li></ul><ul><ul><li>50 casos: 5 períodos com 10 pacientes cada </li></ul></ul>Variável Período de queda Valor de p Tempo cirúrgico 1 -> 4 <0.05 Dissecção VS 1 -> 4 <0.01 1 -> 5 0.03 Dissecção do ápice 1 -> 4 0.02 1 -> 5 0.01 Dissecção MR uretralis 1 -> 5 0.04 3 -> 5 0.02
  14. 14. PR Lap transperitoneal Posicionamento e disposição dos portais
  15. 15. <ul><li>Dissecção das VS: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Achar os deferentes -> lesão de ureter </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : achar o deferente o mais lateral possível, próximo do anel inguinal interno. Seguí-lo </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade 2: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proximidade do reto -> lesão de reto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : Não se afastar dos deferentes e VS </li></ul></ul></ul>PR Lap transperitoneal Principais dificuldades na curva de aprendizado
  16. 17. <ul><li>Abertura do espaço de Retzius e da fáscia endopélvica: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nível da incisão peritoneal -> lesão de bexiga </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : Incisão próxima à cicatriz umbilical; encher a bexiga com SF </li></ul></ul></ul>PR Lap transperitoneal Principais dificuldades na curva de aprendizado
  17. 19. <ul><li>Ligadura do complexo da VDP: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Passagem correta da agulha -> sangramento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : fio de poliglactina 0 ou 1.0 com agulha resistente, longa e retificada; domínio da técnica de sutura intracorpórea ambidestra; baixar a uretra com beniquê </li></ul></ul></ul>PR Lap transperitoneal Principais dificuldades na curva de aprendizado
  18. 21. <ul><li>Abertura do colo vesical anterior: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Local correto de abertura -> Margem vesical positiva ou colo vesical muito aberto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : abrir o colo se baseando na ponta do Beniquê; identificar as fibras da cápsula prostática </li></ul></ul></ul>PR Lap transperitoneal Principais dificuldades na curva de aprendizado
  19. 23. <ul><li>Abertura do colo vesical posterior: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Local correto de abertura -> Margem vesical positiva; lesão de meato ureteral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : Tentar identificar os meatos ureterais; incisão à ± 90º para baixo </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade 2: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presença de grande LM -> Margem vesical positiva; lesão de meato ureteral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : suturar o LM e levantá-lo. Não tentar pegá-lo com pinça -> sangramento </li></ul></ul></ul>PR Lap transperitoneal Principais dificuldades na curva de aprendizado
  20. 25. <ul><li>Dissecção dos feixes vásculo-nervosos: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preservação dos feixes -> Lesão dos feixes, margem lateral positiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : Tentar preservar apenas T1c e T2a/b (nódulos em ápice ↑ taxa de margens +; prazo de 45 dias entre a Bxp e a cirurgia; bisturi ultrassônico </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade 2: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preservação dos feixes -> lesão de reto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : ficar sempre próximo à próstata, principalmente durante a dissecção apical; prazo de 45 dias entre a Bxp e a cirurgia; bisturi ultrassônico </li></ul></ul></ul>PR Lap transperitoneal Principais dificuldades na curva de aprendizado
  21. 27. <ul><li>Secção do complexo da VDP, uretra e músculo reto-uretralis: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Qualidade na ligadura do CVDP -> sangramento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : deixar um fio pronto, caso haja a necessidade de novo ponto no complexo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade 2: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Local correto da secção -> Margem apical +, coto uretral muito curto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : Dissecar bem o ápice (nódulo em ápice aumenta taxa de margens +); uso do Beniquê. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade 3: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plano correto de secção do MRU -> margem +; lesão de reto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : Dissecção apical por “cima”, por “baixo” e pelos “lados”. Nunca usar bisturi monopolar ou cortar sem ver bem o reto. </li></ul></ul></ul>PR Lap transperitoneal Principais dificuldades na curva de aprendizado
  22. 29. <ul><li>Anastomose UV: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade 1: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fazer a sutura -> vasamento; esclerose de colo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : treinamento intensivo em caixa preta. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade 2: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Qualidade da sutura -> vasamento; esclerose de colo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : treinamento intensivo em caixa preta. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade 3: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sutura contínua ou pontos separados? -> vasamento; esclerose de colo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : treinamento intensivo em caixa preta. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade 4: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agulha dobrando, empenando -> dificuldade na confecção, ↑tempo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : fio com agulha resistente; 2.5cm, semi-circular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade 5: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meatos ureterais muito próximos -> ligadura de ureter; peritonite urinosa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenção : ver os meatos; sutura watertight; SVD com balão com 10cc e bem dentro da bexiga </li></ul></ul></ul>PR Lap transperitoneal Principais dificuldades na curva de aprendizado
  23. 32. <ul><li>Março/2005 e Fevereiro/2007 </li></ul><ul><li>30 casos (grupo 1, grupo 2 e grupo 3) </li></ul><ul><li>PSA pré-op: 1,9 à 10,0 ng/dL </li></ul><ul><li>Estadiamento clínico: T1c: 22 casos; T2a: 6 casos: T2b: 2 casos </li></ul><ul><li>Bxp: </li></ul><ul><ul><li>Gleason 6: 18 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>Gleason 7: 12 casos </li></ul></ul>PR Lap transperitoneal Minha c urva de aprendizado
  24. 33. <ul><li>Tempo operatório: 4h; 3,5h e 2,5h </li></ul><ul><li>Sangramento: 200ml; 100ml e 80ml </li></ul><ul><li>Complicações trans-op maiores (6.7%): 1(sangramento); 1(lesão retal) e 0 </li></ul><ul><li>Complicações pós-op maiores (6.7%): 0; 1(peritonite fecal->óbito) e 1(peritonite urinária) </li></ul><ul><li>Conversões: 1 (3.3%) (grupo 1- sangramento) </li></ul><ul><li>Reoperações: 2 (6.7%) (grupo 2- peritonite fecal; grupo 3- peritonite urinária) </li></ul><ul><li>Transfusão: 1 (3.3%) (grupo 1) </li></ul>PR Lap transperitoneal Minha c urva de aprendizado
  25. 34. <ul><li>Tempo de internamento: 2-10 dias </li></ul><ul><li>Tempo de SVD: 10-14 dias </li></ul><ul><li>Margens positivas: 2 casos (6.7%) </li></ul><ul><li>Estadiamento patológico: pT2a: 23 casos: pT2b: 6 casos; pT3: 1caso </li></ul><ul><li>PSA pós-op: 0 à 1,8 ng/dL </li></ul><ul><li>Continência: >80% aos 3 meses </li></ul><ul><li>Potência: não avaliado ainda </li></ul>PR Lap transperitoneal Minha c urva de aprendizado
  26. 35. OBRIGADO

×