ANESTESIA PARA VIDEO-LAPAROSCOPIAEM UROLOGIA - 2008

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Dr. Onofre Alves Neto
Anestesiologista
Professor UFG, Doutor
Responsável pela Residência de Anestesia,
HC-UFG, Goiânia-GO.
Presidente Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor - SBED

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ANESTESIA PARA VIDEO-LAPAROSCOPIAEM UROLOGIA - 2008

  1. 1. ANESTESIA PARA VIDEO-LAPAROSCOPIA EM UROLOGIA - 2008 ONOFRE ALVES NETO Anestesiologista Professor UFG, Doutor Responsável pela Residência de Anestesia, HC-UFG, Goiânia-GO. Presidente Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor - SBED
  2. 2. LAPAROSCOPIA <ul><li>VANTAGENS: </li></ul><ul><li> dor pós-operatória </li></ul><ul><li> permanência hospitalar </li></ul><ul><li> economia </li></ul><ul><li>Rápido retorno às atividades normais </li></ul>
  3. 3. DIFICULDADES DA ANESTESIA <ul><li>O pneumoperitôneo </li></ul><ul><li>O posicionamento do paciente </li></ul><ul><li>Instrumentação cirúrgica </li></ul>
  4. 4. MORTE POR ANESTESIA <ul><li>Carro = 41 : 250.000 </li></ul><ul><li>Lar = 22 : 250.000 </li></ul><ul><li>Trabalho = 9 : 250.000 </li></ul><ul><li>ANESTESIA = 1 : 250.000 </li></ul><ul><li>Avião = 1 : 1.000.000 </li></ul><ul><li>(STANLEY, 46º CBA, RS, 1999) </li></ul>
  5. 5. A MELHOR INDUÇÃO DA ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA <ul><li>PROPOFOL </li></ul><ul><li>OPIÓIDE </li></ul><ul><li>RELAXANTE MUSCULAR </li></ul>
  6. 6. ÍNDICE TERAPÊUTICO Anestésicos Inalatórios <ul><li>HALOTANO = 1 </li></ul><ul><li>ENFLURANO = 2 </li></ul><ul><li>ISOFLURANO, DESFLURANO e SEVOFLURANO = 3 </li></ul><ul><li>(STANLEY, 46º CBA, RS, 1999) </li></ul>
  7. 7. VELOCIDADE DE DIFUSÃO RELATIVA DOS GASES <ul><li> Oxigênio 1 </li></ul><ul><li> Hidrogênio 0,53 </li></ul><ul><li>Hélio 0,57 </li></ul><ul><li> Argônio 0,96 </li></ul><ul><li>CO 2 20,00 </li></ul>
  8. 8. O PNEUMOPERITÔNIO (CO 2 ) <ul><li>CO 2 + H 2 O  H 2 CO 3  H + + HCO 3 - </li></ul><ul><li>CONSUMO DE TAMPÕES </li></ul><ul><li>ACIDOSE </li></ul>
  9. 9. PNEUMOPERITÔNEO e FUNÇÃO RESPIRATÓRIA <ul><li> capacidades e volumes pulmonares: </li></ul><ul><li>  CRF </li></ul><ul><li>  CPT </li></ul><ul><li> CV  Atelectasias </li></ul><ul><li> V/Q </li></ul><ul><li> shunt pulmonar </li></ul><ul><li>(  PaO 2 e  PaCO 2 ) </li></ul><ul><li> trabalho respiratório </li></ul>
  10. 10. O POSICIONAMENTO: CÉFALO-DECLIVE <ul><li>Elevação do diafragma (preso) </li></ul><ul><li> pressão intra-torácica </li></ul><ul><li> C.R.F. </li></ul><ul><li> relação V/Q </li></ul><ul><li> shunt pulmonar </li></ul><ul><li>EFEITOS ADITIVOS AO PNEUMOPERITÔNEO </li></ul>
  11. 11. EFEITOS CARDIOVASCULARES <ul><li>Pneumoperitôneo: </li></ul><ul><li>Pressão utilizada </li></ul><ul><li>Velocidade de instalação </li></ul><ul><li>Duração </li></ul><ul><li>Posicionamento do paciente </li></ul><ul><li>Função cardiovascular prévia </li></ul><ul><li>Volemia </li></ul>
  12. 12. ALTERAÇÕES CV x POSIÇÃO DO PACIENTE <ul><li>CÉFALO-DECLIVE: </li></ul><ul><li> retorno venoso (pré-carga) </li></ul><ul><li> D.C. </li></ul><ul><li> P.I.O. </li></ul><ul><li> P.I.C. </li></ul>
  13. 13. RISCO RELATIVO x DURAÇÃO DA CIRURGIA <ul><li>DURAÇÃO DO PROCEDIMENTO (h) </li></ul><ul><li>% COMPLICAÇÕES RISCO RELATIVO </li></ul><ul><li>até ½ hora 0,4 1,0 </li></ul><ul><li>½ - 1 h 0,9 2,3 </li></ul><ul><li>1 – 2 h 2,0 5,0 </li></ul><ul><li>2 – 4 h 3,4 8,5 </li></ul><ul><li>4 – 6 h 5,2 13,0 </li></ul><ul><li>6 – 8 h 8,0 20,0 </li></ul><ul><li>(TIRET e cols – Can Anesth Soc J., 33:335, 1986) </li></ul>
  14. 14. INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES <ul><li>- Grande variação </li></ul><ul><li>- Treinamento e experiência </li></ul><ul><li>- 100 procedimentos laparoscópicos (4x) </li></ul><ul><li>= CURVA DE APRENDIZAGEM </li></ul><ul><li>- 1 – 4% = COMPLICAÇÕES MENORES </li></ul><ul><li>- 0,3 a 2,8% = COMPLICAÇÕES MAIORES </li></ul>
  15. 15. CAUSAS DE MORTE DEVIDO À ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA <ul><li>- HIPOVENTILAÇÃO </li></ul><ul><li>- PARADA CARDIORESPIRATÓRIA </li></ul>
  16. 16. 1. DOR PÓS-OPERATÓRIA <ul><li> Dor no abdomem superior </li></ul><ul><li> Dor no abdomem inferior </li></ul><ul><li> Dor nas costas </li></ul><ul><li> Dor nos ombros </li></ul><ul><li>63% dos pacientes </li></ul><ul><li> após 24 h </li></ul>
  17. 17. DOR PÓS-OPERATÓRIA <ul><li>TRATAMENTO MULTIMODAL </li></ul><ul><li>Anti-inflamatórios + </li></ul><ul><li>Agentes opióides + </li></ul><ul><li>Técnicas regionais </li></ul>
  18. 18. IM IM IM PCA minutos minutos
  19. 19. 2. NÁUSEAS / VÔMITOS <ul><li> Incidência: 28 a 45% </li></ul><ul><li> FATORES DE RISCO </li></ul><ul><li> DROGAS ANESTÉSICAS e ANTIEMÉTICAS </li></ul>
  20. 20. CONSENSO TRATAMENTO NÁUSEAS e VÔMITOS (Gan e cols – Anesth Analg 2003; 97:62-71) <ul><li>ONDANSETRON, Dolasetron, Granisetron, Tropisetron (No final) </li></ul><ul><li>DROPERIDOL (no final) </li></ul><ul><li>DEXAMETASONA (no início) </li></ul>
  21. 21. 3. INTUBAÇÃO ENDOBRÔNQUICA <ul><li> Posição de Trendelenburg </li></ul><ul><li> Ausculta torácica </li></ul><ul><li> Pressão endotraqueal </li></ul>
  22. 22. 4. HIPOTERMIA <ul><li> Sensor orofaringe </li></ul><ul><li> Sistema de aquecimento </li></ul>
  23. 24. 5. REGURGITAÇÃO PASSIVA <ul><li> Por  PIA e posição Trendelenburg </li></ul><ul><li> IOT sempre </li></ul><ul><li> Aspiração cuidadosa antes extubação </li></ul><ul><li> Antiácidos não particulados </li></ul><ul><li> Bloqueadores H 2 </li></ul>
  24. 25. 6. COMBUSTÃO / EXPLOSÃO INTRAPERITONEAL <ul><li> H + e metano difundem-se do intestino </li></ul><ul><li>para peritôneo  ignição do cautério  </li></ul><ul><li>explosão </li></ul><ul><li> El-Kadayaa et all (1976): explosão intra- </li></ul><ul><li>peritoneal e morte com N 2 O como gás </li></ul><ul><li>de insuflação </li></ul>
  25. 28. 7. INSUFLAÇÃO EXTRAPERITONEAL INADVERTIDA <ul><li>ENFISEMA SUBCUTÂNEO </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li> ÁREA DE DIFUSÃO DO CO 2 </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Hipercapnia </li></ul><ul><li>Acidose respiratória </li></ul>
  26. 29. <ul><li> PNEUMOTÓRAX </li></ul><ul><li> PNEUMOMEDIASTINO </li></ul>8. INSUFLAÇÃO EXTRAPERITONEAL INADVERTIDA
  27. 32. 9. COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES <ul><li> PRESSÃO ARTERIAL: </li></ul><ul><li>hipotensão / hipertensão </li></ul><ul><li> ARRITMIAS - 14% </li></ul><ul><li> PARADA CARDÍACA </li></ul><ul><li> MAIORIA: DURANTE INDUÇÃO DO </li></ul><ul><li>PNEUMOPERITÔNEO </li></ul><ul><li>INDUÇÃO EM POSIÇÃO HORIZONTAL </li></ul>
  28. 33. 10 – COMPLICAÇÕES PULMONARES <ul><li> HIPOXEMIA (Obesidade mórbida, disfunção cardiopulmonar prévia) </li></ul><ul><li> HIPOVENTILAÇÃO </li></ul><ul><li> SHUNT PULMONAR: </li></ul><ul><li> CRF </li></ul><ul><li>INTUBAÇÃO ENDOBRÔNQUICA </li></ul><ul><li>PNEUMOTÓRAX </li></ul><ul><li>ENFISEMA </li></ul><ul><li>ASPIRAÇÃO CONTEÚDO GÁSTRICO </li></ul>
  29. 34. 11 – HIPERCAPNIA <ul><li>ETCO 2 NÃO SE CORRELACIONA COM PaCO 2 </li></ul><ul><li>EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR </li></ul><ul><li>SEVERA </li></ul>
  30. 35. HIPERCAPNIA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>ABSORÇÃO DE CO 2 </li></ul><ul><li>HIPOVENTILAÇÃO: </li></ul><ul><li>- Obstrução vias aéreas </li></ul><ul><li>- Vasamento ventilador/sistema ventilatório </li></ul><ul><li>ESPAÇO-MORTO: </li></ul><ul><li>- Distensão abdominal, posicionamento, </li></ul><ul><li>ventilação mecânica,  D.C. </li></ul><ul><li>EMBOLIA POR CO 2 </li></ul><ul><li>Pneumotórax, pneumomediastino </li></ul><ul><li>Enfisema SC, Intubação endobrônquica </li></ul><ul><li>HIPERTERMIA MALIGNA </li></ul>
  31. 36. 12. PNEUMOTÓRAX, PNEUMOMEDIASTINO e PNEUMOPERICÁRDIO <ul><li>Introdução agulha Veres / trocater / dissecção </li></ul><ul><li>CONDUTA: </li></ul><ul><li>1- PARAR cirurgia e pneumoperitôneo </li></ul><ul><li>2- Tratamento de suporte </li></ul><ul><li>3- Rx de tórax? - AVALIAÇÃO </li></ul>
  32. 37. 13. EMBOLIA GASOSA <ul><li> Rara, mas letal </li></ul><ul><li> Hipotensão profunda, cianose, assistolia </li></ul><ul><li>DOPPLER precordial em 100 pacientes = nenhuma embolia (WADHWA, 1978) </li></ul><ul><li>ECO transesofágico = 69%, sem repercussões CV (DEROUIN, 1996) </li></ul><ul><li>ECO transesofágico = 6% (FAHY, 1995), em pacientes submetidos a nefrectomia </li></ul>
  33. 38. EMBOLIA POR CO 2 FISIOPATOLOGIA Depende do tamanho das bolhas . Depende da velocidade insuflação Rápida insuflação de CO 2 Alta Pressão Embolia sistêmica Aguda RVPT Hipotensão Arterial CO 2 aprisionado no AD Obstrui RV DC Colapso ACV Altera V/Q Espaço morto fisiológico Hipoxemia Joris, JL, in Milller. 1994
  34. 39. EMBOLIA GASOSA <ul><li> Durante criação do pneumoperitôneo </li></ul><ul><li> Lesão de vaso </li></ul><ul><li>CONDUTA: </li></ul><ul><li>Se suspeita = DESCONTINUAR CO 2 </li></ul><ul><li>Decúbito lateral esquerdo, Trendelenburg </li></ul><ul><li>O 2 a 100% </li></ul><ul><li>CATETER VENOSO CENTRAL – aspiração </li></ul><ul><li>Câmara hiperbárica / Bypass CP </li></ul>
  35. 40. 14. LESÕES VASCULARES <ul><li> Agulha de Veres / Trocater </li></ul><ul><li> 0,64%: vasos mesosalpinge </li></ul><ul><li> Urologia: 0,03 a 0,06% </li></ul><ul><li> Lesões: aorta </li></ul><ul><li>vasos ilíacos </li></ul><ul><li>veia cava inferior </li></ul><ul><li>vasos epigástricos </li></ul>
  36. 41. 15. LESÕES GASTROINTESTINAIS <ul><li> Intestino delgado, colon, duodeno, estômago </li></ul><ul><li> Lacerações fígado e baço </li></ul><ul><li> RARAS: 0,06 a 0,4% </li></ul><ul><li>Mortalidade alta: 5% </li></ul>
  37. 42. 16. COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS <ul><li>COMPLICAÇÕES PULMONARES </li></ul><ul><li>(Laparoscopia 5% X Abertas 25%) </li></ul><ul><li>Causas: disfunção diafragmática </li></ul><ul><li>tratamento inadequado da dor </li></ul>
  38. 43. ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS LAPAROSCOPIA x LAPAROTOMIA <ul><li>C.V. forçada – Retorno ao normal ( 6 , 24h) </li></ul><ul><li>VEF 1 – Retorno ao normal ( 6 , 24h) </li></ul><ul><li>CRF normaliza após 6 h (3 DIAS) </li></ul><ul><li>PaO 2 normaliza após 6 h (24 h) </li></ul><ul><li>PaCO 2 , pH, dor inicial = IGUAIS </li></ul>
  39. 44. 17. FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS (CATHELINE e cols. – Tromboembolism in Laparoscopic surgery: risck factors and preventive measures – 1999) <ul><li>FATORES DE RISCO DEPENDENTES NÍVEL DE </li></ul><ul><li>DA CIRURGIA RISCO </li></ul><ul><li>Duração  45 min 1 </li></ul><ul><li>Cirurgia por não-câncer </li></ul><ul><li>Duração > 45 min </li></ul><ul><li>Apendicectomia complicada 2 </li></ul><ul><li>Cirurgia em infecção do intestino </li></ul><ul><li>Prolapso uterino ou retal </li></ul><ul><li>Cirurgia de câncer 3 </li></ul>
  40. 45. <ul><li>FATORES DE RISCO DEPENDENTES NÍVEL DE </li></ul><ul><li>DO PACIENTE RISCO </li></ul><ul><li>Ausência de fatores de risco tromboembólicos 1 </li></ul><ul><li>Idade  40 anos </li></ul><ul><li>Idade > 40 anos 2 </li></ul><ul><li>Pílula anticoncepcional </li></ul><ul><li>ICC, Imobilização perioperatória, varizes, infecções, </li></ul><ul><li>pós-parto (1 mês), obesidade, câncer, história de 3 </li></ul><ul><li>tromboembolismo, paralisia MMII, síndrome mielo- </li></ul><ul><li>proliferativa, hipercoagulabilidade </li></ul>FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS (CATHELINE e cols. – Tromboembolism in Laparoscopic surgery: risck factors and preventive measures – 1999)
  41. 47. COMPLICAÇÕES PELA POSIÇÃO DE TRENDELEMBURG <ul><li> Regurgitação passiva </li></ul><ul><li> Congestão do globo ocular </li></ul><ul><li>  pressão intracraniana </li></ul><ul><li> Edema cerebral </li></ul>
  42. 48. COMPLICAÇÕES DA ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA <ul><li>INTEGRAÇÃO DA EQUIPE </li></ul><ul><li>CONVERSÃO </li></ul>
  43. 49. ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA <ul><li> Cuidados anestésicos </li></ul><ul><li> Conhecimento do potencial risco </li></ul><ul><li> Uso de técnicas anestésicas adequadas </li></ul><ul><li> MONITORIZAÇÃO </li></ul>
  44. 50. MONITORIZAÇÃO EM ANESTESIA + obrigatório em toda AG; ++ importante para o procedimento; +++ fundamental na técnica <ul><li> ASA I e II ASA III e IV Tempo </li></ul><ul><li> prolongado </li></ul><ul><li>____________________________________________________________ </li></ul><ul><li>P.A. não invasiva + + + </li></ul><ul><li>E.C.G. + + + </li></ul><ul><li>Oximetria ++ ++ +++ </li></ul><ul><li>CAPNOGRAFIA +++ +++ +++ </li></ul><ul><li>Ventilometria + + + </li></ul><ul><li>PAM invasiva - ++ +++ </li></ul><ul><li>Diurese +/- ++ +++ </li></ul><ul><li>Temperatura +/- + +++ </li></ul><ul><li>Gasometria - ++ +++ </li></ul>
  45. 51. COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA <ul><li>PREVENÇÃO </li></ul><ul><li>VIGILÂNCIA </li></ul><ul><li>Obrigado! </li></ul>

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