Adrenalectomia Laparoscópica nas doenças malignas Tibério Moreno de Siqueira Jr. Doutor em Urologia, USP Fellowship em Lap...
Adrenal <ul><li>Córtex (90%) e medula (10%); </li></ul><ul><li>Córtex: </li></ul><ul><ul><li>Z. Glomerulosa: aldosterona (...
Biossíntese dos hormônios esteróides CÓRTEX Colesterol Testosterona Cortisol 18-OH Corticosterona
Biossíntese das Catecolaminas Medula Tirosina Noradrenalina Adrenalina
Adrenal <ul><li>Classificação dos tumores </li></ul><ul><ul><li>Benignos </li></ul></ul><ul><ul><li>Malignos </li></ul></u...
Adrenal <ul><li>Tumores do córtex adrenal: </li></ul><ul><ul><li>Produtores de aldosterona (S. Conn); </li></ul></ul><ul><...
 
Outros tumores <ul><li>Linfoma primário de adrenal </li></ul><ul><li>Tumores mistos </li></ul><ul><li>Hiperplasia adrenal ...
Síndromes familiares c/tumores adrenais <ul><li>Li-Fraumeni </li></ul><ul><li>Polipose familiar </li></ul><ul><li>Gardner ...
Tumores adrenocorticais malignos <ul><li>Sinais e sintomas: </li></ul><ul><ul><li>60% são funcionantes: </li></ul></ul><ul...
Algoritmo de avaliação das massas adrenais Massa adrenal Funcionante? Avaliação completa NÃO SIM > 5cm Adrenalectomia Acom...
Tumores adrenocorticais Biópsia <ul><li>Não biopsiar massas adrenais (exceto quando um tumor primário é conhecido </li></u...
Algoritmo de avaliação das massas adrenais Massa adrenal < 5cm SÓLIDA Alta intensidade Adrenalectomia Acompanhamento  Baix...
Algoritmo de avaliação das massas adrenais RNM T2 com alta intensidade
Algoritmo de avaliação das massas adrenais Baixa intensidade T2 Seguimento TC 6/6m Aumento Reavaliação Seguimento Estável ...
Adrenalectomia Laparoscópica <ul><li>Primeira descrição:  Gagner M, Lacroix A, Bolte E.  Laparoscopic adrenalectomy in Cus...
Adrenalectomia Laparoscópica <ul><li>Principais indicações: </li></ul><ul><ul><li>Tumores funcionais: </li></ul></ul><ul><...
Adrenalectomia Laparoscópica <ul><li>Contra-indicações: </li></ul><ul><ul><li>Absolutas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>In...
Adrenalectomia laparoscópica Contra-indicação
Adrenalectomia Laparoscópica <ul><li>Vias de acesso: </li></ul><ul><li>TRANSPERITONEAL </li></ul><ul><li>RETROPERITONEAL <...
Adrenalectomia Laparoscópica E TRANSPERITONEAL
Adrenalectomia Laparoscópica D TRANSPERITONEAL
Adrenalectomia Laparoscópica RETROPERITONEAL
Indicações controversas de Adrenalectomia laparoscópica <ul><li>Grandes tumores </li></ul><ul><ul><li>Feocromocitomas </li...
Indicações controversas de Adrenalectomia laparoscópica <ul><li>Carcinoma adrenal com invasão extra-glandular continua sen...
Indicações controversas de Adrenalectomia laparoscópica Grandes feocromocitomas
Indicações controversas de Adrenalectomia laparoscópica <ul><li>Adrenalectomia lap é segura nos casos de grandes feocromoc...
Algoritmo de indicação cirúrgica Tumor adrenocortical Com extensão extra-glandular Abordagem lap Sem evidência de tumor Ex...
Adrenalectomia lap para tumores malignos Conclusões <ul><li>CA adrenal invasivo é contra-indicação absoluta para adrenalec...
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Tibério Moreno de Siqueira Jr.
Doutor em Urologia, USP
Fellowship em Laparoscopia, Indiana University
Coordenador do setor de laparoscopia, HGV/PE

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Adrenalectomia Laparoscópica nas doenças malignas

  1. 1. Adrenalectomia Laparoscópica nas doenças malignas Tibério Moreno de Siqueira Jr. Doutor em Urologia, USP Fellowship em Laparoscopia, Indiana University Coordenador do setor de laparoscopia, HGV/PE
  2. 2. Adrenal <ul><li>Córtex (90%) e medula (10%); </li></ul><ul><li>Córtex: </li></ul><ul><ul><li>Z. Glomerulosa: aldosterona (m.corticóide) </li></ul></ul><ul><ul><li>Z. Fasciculada e reticulada (glicocorticóides e andrógenos) </li></ul></ul><ul><li>Medula: Catecolaminas </li></ul>
  3. 3. Biossíntese dos hormônios esteróides CÓRTEX Colesterol Testosterona Cortisol 18-OH Corticosterona
  4. 4. Biossíntese das Catecolaminas Medula Tirosina Noradrenalina Adrenalina
  5. 5. Adrenal <ul><li>Classificação dos tumores </li></ul><ul><ul><li>Benignos </li></ul></ul><ul><ul><li>Malignos </li></ul></ul><ul><ul><li>Funcionantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Não-funcionantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Córtex </li></ul></ul><ul><ul><li>Medula </li></ul></ul><ul><ul><li>Estroma, vasos e nervos </li></ul></ul>
  6. 6. Adrenal <ul><li>Tumores do córtex adrenal: </li></ul><ul><ul><li>Produtores de aldosterona (S. Conn); </li></ul></ul><ul><ul><li>Produtores de glicocorticóides (S. Cushing); </li></ul></ul><ul><ul><li>Produtores de andrógenos (virilizantes) </li></ul></ul><ul><li>Tumores da medula adrenal: </li></ul><ul><ul><li>Feocromocitoma </li></ul></ul>
  7. 8. Outros tumores <ul><li>Linfoma primário de adrenal </li></ul><ul><li>Tumores mistos </li></ul><ul><li>Hiperplasia adrenal macronodular </li></ul><ul><li>Hamartoma </li></ul><ul><li>Teratoma </li></ul><ul><li>Mielolipoma </li></ul><ul><li>Angiomiolipoma </li></ul><ul><li>Amiloidose </li></ul><ul><li>Neurofibromas </li></ul>
  8. 9. Síndromes familiares c/tumores adrenais <ul><li>Li-Fraumeni </li></ul><ul><li>Polipose familiar </li></ul><ul><li>Gardner </li></ul><ul><li>Turcot </li></ul><ul><li>Cowden </li></ul><ul><li>Bechwith-Wiedemann </li></ul><ul><li>Complexo de Carney </li></ul><ul><li>MEN 1, 2 </li></ul><ul><li>Von-Hippel Lindau... </li></ul>
  9. 10. Tumores adrenocorticais malignos <ul><li>Sinais e sintomas: </li></ul><ul><ul><li>60% são funcionantes: </li></ul></ul><ul><ul><li>S. Cushing rapidamente progressiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Associação de S. Cushing + disordens androgenitais </li></ul></ul><ul><ul><li>75% com invasão extra-glandular ao diagnóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobrevida média: 18 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Fator prognóstico: tipo histológico e grau tumoral </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><ul><li>Testes bioquímicos hormonais </li></ul></ul><ul><ul><li>TC, PET-scan </li></ul></ul><ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>Ressecção cirúrgica: minoria com ressecção curativa </li></ul></ul><ul><ul><li>38%-85% apresentam recidiva tumoral </li></ul></ul><ul><ul><li>QT: sem eficácia e muito tóxica </li></ul></ul>
  10. 11. Algoritmo de avaliação das massas adrenais Massa adrenal Funcionante? Avaliação completa NÃO SIM > 5cm Adrenalectomia Acompanhamento < 5cm
  11. 12. Tumores adrenocorticais Biópsia <ul><li>Não biopsiar massas adrenais (exceto quando um tumor primário é conhecido </li></ul><ul><ul><li>Disseminação tumoral </li></ul></ul><ul><ul><li>Pouca informação </li></ul></ul>
  12. 13. Algoritmo de avaliação das massas adrenais Massa adrenal < 5cm SÓLIDA Alta intensidade Adrenalectomia Acompanhamento Baixa intensidade RNM T2
  13. 14. Algoritmo de avaliação das massas adrenais RNM T2 com alta intensidade
  14. 15. Algoritmo de avaliação das massas adrenais Baixa intensidade T2 Seguimento TC 6/6m Aumento Reavaliação Seguimento Estável Adrenalectomia
  15. 16. Adrenalectomia Laparoscópica <ul><li>Primeira descrição: Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing`s syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 327: 1033, 1992. </li></ul><ul><li>Até final de 2000: >1500 casos em ± 350 artigos publicados ( Castilho LN et al. Laparoscopia urológica; LPC comunicações, 2000 ). </li></ul>
  16. 17. Adrenalectomia Laparoscópica <ul><li>Principais indicações: </li></ul><ul><ul><li>Tumores funcionais: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TU secretores de aldosterona (Síndrome de Conn); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TU secretores de cortisol (Síndrome de Cushing); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TU secretores de andrógenos (virilizantes); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Feocromocitoma </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tumores afuncionais (incidentalomas): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TU > 5 cm; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TU < 5 cm, mas com crescimento progressivo; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metástase isolada de TU não-adrenal ( mama, pulmão, rim, pele) </li></ul></ul></ul>
  17. 18. Adrenalectomia Laparoscópica <ul><li>Contra-indicações: </li></ul><ul><ul><li>Absolutas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Invasão tumoral loco-regional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Linfonodomegalia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Relativas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>>10 à 12 cm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirurgia abdominal prévia do mesmo lado da lesão adrenal </li></ul></ul></ul>
  18. 19. Adrenalectomia laparoscópica Contra-indicação
  19. 20. Adrenalectomia Laparoscópica <ul><li>Vias de acesso: </li></ul><ul><li>TRANSPERITONEAL </li></ul><ul><li>RETROPERITONEAL </li></ul>
  20. 21. Adrenalectomia Laparoscópica E TRANSPERITONEAL
  21. 22. Adrenalectomia Laparoscópica D TRANSPERITONEAL
  22. 23. Adrenalectomia Laparoscópica RETROPERITONEAL
  23. 24. Indicações controversas de Adrenalectomia laparoscópica <ul><li>Grandes tumores </li></ul><ul><ul><li>Feocromocitomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores corticais </li></ul></ul><ul><li>Metástases </li></ul>
  24. 25. Indicações controversas de Adrenalectomia laparoscópica <ul><li>Carcinoma adrenal com invasão extra-glandular continua sendo uma contra-indicação absoluta para a realização de adrenalectomia lap. </li></ul>
  25. 26. Indicações controversas de Adrenalectomia laparoscópica Grandes feocromocitomas
  26. 27. Indicações controversas de Adrenalectomia laparoscópica <ul><li>Adrenalectomia lap é segura nos casos de grandes feocromocitomas? </li></ul><ul><ul><li>Sim, quando: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bloqueio preop adequado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pneumoperitônio é bem tolerado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lap x aberta: sem diferenças significantes relacionadas com os parâmetros hemodinâmicos e secreção das catecolaminas. </li></ul></ul></ul>Fernandez-Cruz, World J Surg; 20: 762-68, 1996 Inabnet, World J Surg; 24: 574-78, 2000
  27. 28. Algoritmo de indicação cirúrgica Tumor adrenocortical Com extensão extra-glandular Abordagem lap Sem evidência de tumor Extra-glandular Adrenalectomia aberta Sem extensão extra-glandular Adrenalectomia lap.
  28. 29. Adrenalectomia lap para tumores malignos Conclusões <ul><li>CA adrenal invasivo é contra-indicação absoluta para adrenalectomia laparoscópica </li></ul><ul><li>A indicação de adrenalectomia lap para tumores > 5cm ainda é discutível </li></ul><ul><li>A adrenalectomia lap pode ser realizada nos casos de tumores metastáticos únicos, quando o tumor primário foi totalmente ressecado. </li></ul>

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