Adrenalectomia

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Dr. Milton T. Tanaka

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Adrenalectomia

  1. 1. Dr. Milton T. Tanaka
  2. 2. INTRODUÇÃO <ul><li>Incidentalomas : 9% população </li></ul><ul><ul><li>0,35 - 5% = CT </li></ul></ul><ul><ul><li>8% = necrópsia </li></ul></ul><ul><li>Funcionantes / não funcionantes : </li></ul><ul><ul><li>90% adenomas corticais assintomáticos </li></ul></ul><ul><ul><li>10% funcionantes (50% feocromocitomas subclínicos) </li></ul></ul><ul><li>Carcinoma 1ário: raros </li></ul><ul><ul><li>80% = funcionantes + Cushing </li></ul></ul><ul><ul><li>90% = massa > 6 cm </li></ul></ul><ul><li>Metástases : mama, pulmão, rim, melanoma </li></ul>
  3. 3. QUADRO CLÍNICO <ul><li>TUMORES FUNCIONANTES : </li></ul><ul><li>Síndrome de Cushing: hipercortisolismo </li></ul><ul><li>Síndrome de Conn: hiperaldosteronismo </li></ul><ul><li>Feocromocitoma </li></ul><ul><li>Síndrome virilizante </li></ul>
  4. 4. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
  5. 5. INVESTIGAÇÃO RADIOLÓGICA <ul><li>Critérios para Diferenciação: </li></ul><ul><li>BENIGNA X MALIGNA </li></ul><ul><li>3 GRUPOS: </li></ul>A - Morfológicos B - Histológicos C - Fisiológicos
  6. 6. A - CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS <ul><li>AVALIA = tamanho, textura, forma, alterações no seguimento </li></ul><ul><li>BENIGNA : </li></ul><ul><ul><li>< 3 cm, não aumenta no seguimento </li></ul></ul><ul><ul><li>homogênea, contornos lisos </li></ul></ul><ul><li>MALIGNA : </li></ul><ul><ul><li>> 3 cm, aumenta no seguimento </li></ul></ul><ul><ul><li>heterogênea, irregular </li></ul></ul>
  7. 7. B - CRITÉRIOS HISTOLÓGICOS <ul><li>CT: densitometria </li></ul><ul><ul><li>Benigna = hipodensa (  10 u.H.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Maligna = iso ou hiperdensa (> 10 u.H.) </li></ul></ul><ul><li>RNM : imagem por desvio químico </li></ul><ul><ul><li>lesões mais escuras quando ricas em gordura </li></ul></ul><ul><li>Biópsia percutânea : </li></ul><ul><ul><li>guiadas por CT </li></ul></ul><ul><ul><li>técnicas anteriores inconclusivas </li></ul></ul>
  8. 8. C - CRITÉRIOS FISIOLÓGICOS <ul><li>Baseiam-se nas diferenças fisiológicas de perfusão por contraste nas lesões: </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidade 86% / Especificidade 96% </li></ul></ul><ul><li>% Desimpregnação Absoluta = </li></ul><ul><li>FP: densidade logo após injeção </li></ul><ul><li>FT: densidade após 15 min </li></ul><ul><li>SC: densidade antes do contraste </li></ul><ul><ul><li>Benigna: PDA > 60% </li></ul></ul><ul><ul><li>Indeterminada: PDA < 60% </li></ul></ul>FP - FT FP - SC x 100
  9. 9. TRATAMENTO <ul><li>INDICAÇÃO CIRÚRGICA : </li></ul><ul><ul><li>Lesões funcionantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Massa adrenal maligna </li></ul></ul><ul><ul><li>Suspeita de malignidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Massa adrenal > 5 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesões entre 3 a 5 cm (idade < 50 anos) </li></ul></ul><ul><li>ACOMPANHAMENTO : </li></ul><ul><ul><li>Lesões < 3 cm não funcionantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Massa entre 3 e 5 cm (idade > 50 anos) </li></ul></ul>
  10. 10. CIRURGIA <ul><li>TIPOS DE ACESSO CIRÚRGICO : </li></ul><ul><li>Lombotomia clássica </li></ul><ul><li>Lombotomia dorsal </li></ul><ul><li>Laparotomia subcostal = Chevron </li></ul><ul><li>Toracolaparotomia: massas > 6 cm </li></ul><ul><li>“ Laparoscopia” - tumores até 6 cm </li></ul>
  11. 11. LAPAROSCOPIA - HISTÓRICO <ul><li>1992 = </li></ul><ul><li>J. Petelin : acesso peritoneal anterior ( II Congresso Internacional de Cirurgia Endoscópica - Bordaux - França) </li></ul><ul><li>Gagner : acesso peritoneal lateral - Síndrome de Cushing e feocromocitoma </li></ul><ul><li>Gaur : acesso retroperitoneal - balão dissector </li></ul><ul><li>Ano 2000 = 350 trabalhos / 1500 adrenalectomias (Lísias H. Castilho) </li></ul>
  12. 12. INDICAÇÃO <ul><li>ABERTA x LAPAROSCÓPICA </li></ul><ul><ul><li>Thompson G.B. et al. Surgery. 122: 1132-1136, 1997 </li></ul></ul><ul><ul><li>Bendineli et al. Minerva Chir. 53: 871, 1998 </li></ul></ul><ul><ul><li>Yoshimura et al. J. Endourol. 12: 555-559, 1998 </li></ul></ul><ul><ul><li>Shen W.T. et al. Arch Surg. 134: 628-631, 1999 </li></ul></ul><ul><ul><li>Dudley N.E. et al. BR J. Surg. 86: 656-660, 1999 </li></ul></ul>
  13. 13. FREQUÊNCIA John Hopkins University - Baltimore 1998
  14. 14. PERMANÊNCIA HOSPITALAR - CONVALESCÊNCIA John Hopkins University - Baltimore 1998
  15. 15. CUSTOS: Laparoscópica x Aberta John Hopkins University - Baltimore 1998
  16. 16. TABELA I : CASUÍSTICA Terachi T. et al. 2000
  17. 17. TABELA II: COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS Terachi T. et al. 2000
  18. 18. TABELA III: COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS Terachi T. et al. 2000
  19. 19. TABELA IV: CONVERSÃO Terachi T. et al. 2000
  20. 20. <ul><li>ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA </li></ul><ul><li>“ GOLD STANDARD” </li></ul><ul><li>Massas maiores ? </li></ul><ul><li>Potencial maligno ? </li></ul>
  21. 21. TÉCNICA CIRÚRGICA: Acessos Laparoscópicos <ul><li>TRANSPERITONEAL: </li></ul><ul><ul><li>Lesões bilaterais, extra-adrenais, acesso precoce à veia adrenal </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendada lesão > 5 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente obeso - S. Cushing </li></ul></ul><ul><li>RETROPERITONEAL: </li></ul><ul><ul><li>Campo cirúrgico menor </li></ul></ul><ul><ul><li>Pobre referência anatômica </li></ul></ul>- Posterior - Lateral - Anterior - Lateral
  22. 22. TÉCNICA CIRÚRGICA - Transperitoneal Esquerda
  23. 23. TÉCNICA CIRÚRGICA - Transperitoneal Direita
  24. 24. TÉCNICA CIRÚRGICA - Retroperitoneal Esquerda
  25. 25. TÉCNICA CIRÚRGICA - Retroperitoneal Direita
  26. 26. VASCULARIZAÇÃO VENOSA
  27. 27. ADRENALECTOMIA PARCIAL <ul><li>Janetschek et al, 1997 : aldosterona e feocromocitoma </li></ul><ul><li>Walz et al : adenoma (Cushing) </li></ul><ul><li>INDICAÇÕES : </li></ul><ul><ul><li>Síndrome de Conn: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>2/3 adenomas (< 2 cm) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2% CA adrenocortical produz aldosterona </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tumor em adrenal remanescente </li></ul></ul><ul><ul><li>Feocromocitoma hereditário bilateral (MEN 2, neurofibromatose, Vonn Hippel-Lindau) </li></ul></ul>
  28. 28. ADRENALECTOMIA PARCIAL <ul><li>Recomendações Técnicas : </li></ul><ul><ul><li>US laparoscópico (7.5 MHz 10 mm) - detecção TU, localização de vasos e plano de dissecção </li></ul></ul><ul><ul><li>Grampeador vascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Preservação veia adrenal central / irrigação arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Margem cirúrgica: 5 mm </li></ul></ul><ul><ul><li>Cola de fibrina </li></ul></ul><ul><ul><li>Preservar mínimo 50% órgão </li></ul></ul>
  29. 29. CASUÍSTICA: MASTERCLÍNICA - UROLIT
  30. 30. CASUÍSTICA: MASTERCLÍNICA - UROLIT <ul><li>ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA : </li></ul><ul><ul><li>Alta hospitalar: 2 - 7 dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Tempo cirúrgico: 50min - 4h50min </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamanho da glândula: 1 - 7 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Via de acesso: transperitoneal lateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Conversão: 1 caso de feocromocitoma </li></ul></ul>
  31. 31. Feocromocitoma para-adrenal à direita Transperitoneal 4 Portais Bisturi Monopolar
  32. 34. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS <ul><li>FEOCROMOCITOMA : </li></ul><ul><ul><li> -bloqueadores: fenoxibenzamina, prazosina </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueadores canais de cálcio </li></ul></ul><ul><ul><li> -bloqueadores: arritmias </li></ul></ul><ul><ul><li>Expansores plasmáticos </li></ul></ul><ul><li>HIPERALDOSTERONISMO : </li></ul><ul><ul><li>Espironolactona: hipocalemia </li></ul></ul>
  33. 35. VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL

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