1. SCINTIGRAFIA MIOCARDICA PERFUSIONALE
NELLA DIAGNOSI DI CARDIOPATIA ISCHEMICA
POSIZIONE: CONTRO
Dr. Diego Alberti Dr.ssa Irene Rota
21 Maggio 2012
Genova
Scuola di specializzazione in Malattie dell’apparato cardiovascolare

2. Concetriamoci sul concetto di diagnosi..
Il sintomo (dolore toracico, dispnea, astenia…) per cui paziente senza
precedenti C.V. accede al P.S. o al nostro ambulatorio…
è determinato dall’ischemia miocardica?
Prima partiamo dagli aspetti più semplici e meno
costosi, ma che spesso danno già la soluzione…
• ANAMNESI APPROFONDITA SUI SINTOMI E SUI FDRCV
• ESAME OBIETTIVO
• ECG A RIPOSO
• TROPONINA I in caso di accesso al P.S.
• ESAMI EMATOCHIMICI (emocromo)
• ECOCARDIOGRAMMA
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
+ FIUTO CLINICO DEL MEDICO ESPERTO
Dopo questi step potremmo già avere una idea più chiara… ed avere dati a
sufficienza per decidere, soprattutto nei pazienti che accedono in acuto al P.S.
In molti casi si può cercare conferma con test provocativo;
il test iniziale per la valutazione è l’ecg sotto sforzo

3. INDICAZIONI ALL’ECG DA
SFORZO
Raccomandazioni per l’esecuzione dell’elettrocardiogramma da sforzo
nella valutazione diagnostica iniziale dei pazienti con sospetta angina
(ESC Guidelines 2006)
Classe I
1) Pazienti con sintomatologia anginosa e probabilità pre-test di CAD
intermedia-alta sulla base dell’età, del sesso e dei sintomi, a meno che siano
inabili all’esercizio o sviluppino alterazioni all’ ECG basale tali da rendere
l’ECG da sforzo non interpretabile (livello di evidenza B).
Classe IIb
1) Pazienti con sottoslivellamento del tratto ST 1 mm all’ECG a riposo o in
trattamento con digossina (livello di evidenza B).
2) Pazienti con probabilità pre-test di CAD bassa (< 10%) sulla base
dell’età, del sesso e dei sintomi (livello di evidenza B).

4. Pretest Probability of Coronary Artery Disease by Age, Gender and
Symptoms
ETA’ SESSO TIPO SI SINTOMO
Typical or Definite Atypical or Probable
Age (yr) Gender Angina Pectoris Angina Pectoris Nonanginal Chest Pain Asymptomatic
30-39 Men Intermediate Intermediate Low Very low
Women Intermediate Very low Very low Very low
40-49 Men High Intermediate Intermediate Low
Women Intermediate Low Very low Very low
50-59 Men High Intermediate Intermediate Low
Women Intermediate Intermediate Low Very low
60-69 Men High Intermediate Intermediate Low
Women High Intermediate Intermediate Low
From Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing:
Summary article. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines
(Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation
106:1883, 2002.

5. ECG DA SFORZO
• Facilmente accessibile, sicuro ed economico
• Quanto è affidabile?
SENSIBILITA’ 68 % SPECIFICITA’ 77%
Negli studi dove venivano selezionati pazienti senza alterazioni
dell’ecg basale la specificità saliva all’ 84 %
ECG da sforzo ha quindi una bassa percentuale di Falsi
Positivi e un buon valore predittivo positivo se
l’esame viene proposto nei pazienti correttamente
selezionati

6. • ECG da sforzo non conclusivo/dubbio o non eseguibile
1) Discordanza tra probabilità clinica pre-test ed il risultato del test
2) Rapida risoluzione delle modificazioni ECG (ST-sotto con rapida
risoluzione nella fase precoce di recupero)
3) Insufficiente esercizio svolto e/o mancato raggiungimento della frequenza
cardiaca massimale; incapacità a svolgere esercizio
4) Modificazioni già presenti all’ecg basale
TEST PROVOCATIVO DI SECONDO LIVELLO…..QUALE ?
Cosa prescriviamo?

8. INDICAZIONI ALLA SCINTIGRAFIA MIOCARDIACA/
ECOSTRESS
Raccomandazioni per l’esecuzione del test da sforzo associato a tecniche di imaging (ecocardiografia e
scintigrafia perfusionale) nella valutazione diagnostica iniziale dei pazienti con sospetta angina (ESC
Guidelines 2006)
• Classe I
1) Pazienti con alterazioni dell’ECG a riposo, blocco di branca sinistro, sottoslivellamento del tratto ST > 1 mm,
ritmo da pacemaker o sindrome di Wolff-Parkinson- White, in quanto impediscono un’accurata interpretazione
delle modificazioni ECG durante stress (livello di evidenza B).
2) Pazienti con ECG da sforzo non dirimente, ma con un’accettabile tolleranza allo sforzo, che non presentino
elevata probabilità di CAD significativa e con diagnosi ancora dubbia (livello di evidenza B).
• Classe IIa
1) Pazienti con pregressa rivascolarizzazione (PCI o CABG) nei quali sia determinante localizzare l’ischemia
(livello di evidenza B).
2) Come alternativa all’ECG da sforzo quando le strutture, i costi e la disponibilità di personale lo consentano
(livello di evidenza B).
3) Come alternativa all’ECG da sforzo in pazienti con bassa probabilità pre-test di CAD quali donne con dolore
toracico atipico (livello di evidenza B).
4) Per valutare la severità funzionale di lesioni coronariche intermedie identificate alla coronarografia.
5) Per localizzare l’ischemia qualora sia necessario prendere in considerazione una procedura di rivascolarizzazione in
pazienti già sottoposti a coronarografia (livello di evidenza B).

9. SCINTIGRAFIA MIOCARDICA vs ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS
Metanalisi su 77 studi di confronto tra scintigrafia miocardica ed ecocardiografia da stress
nella diagnosi di cardiopatia ischemica effettuati dal 1975 al 2001.
Gold standard: coronarografia
Totale di 1405 pazienti

10. SCINTIGRAFIA MIOCARDICA vs ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS
DOBUTAMINA

11. SOTTOCATEGORIE DI PAZIENTI… NON SONO TUTTI UGUALI…
IPERTESI  Maggior sensibilità della scinitigrafia a discapito di una grave perdita di
specificità (44% vs 85 % dell’ecostress)  MOLTI FALSI POSITIVI IN SCINTIGRAFIA
DONNE  Sensibilità comparabile tra le due metodiche con una maggior specificità
nell’ecocardiografia da stress  ECOSTRESS MIGLIORE NELLE DONNE

12. Confronto tra scintigrafia ed ecocardiografia da stress nei
pz con BBSx
Metanalisi di 66 studi dal 1970 al 2004 per la diagnosi di CAD in pazienti con
blocco di branca sinistra.

13. Risultati della metanalisi su
BBSX
SCINTIGRAFIA
+ SENSIBILE NEI MONOVASALI
ECOSTRESS
+ SPECIFICO IN TUTTE LE CATEGORIE
Nei multivasali con BBSx la sensibilità
dell’ecostress raggiunge il 93,7 % superando
la scintigrafia anche se non con differenze
statisticamente significative

14. SCINTIGRAFIA MIOCARDICA
• Elevata esposizione a radiazioni
12- 15 milli Sievert ogni procedura ---> 500 rx torace
• Elevati costi
Oltre le apparecchiatura, i traccianti radioattivi e i sistemi di
eliminazione delle scorie radioattive bisogna tener conto che
per eseguire una scintigrafia miocardica a riposo e sotto stress
sono necessarie 4 figure professionali (medico
nucleare, cardiologo, tecnico radiologo e infermiere)
• Problemi dovuti all’attenuazione delle immagini (diaframma
nell’uomo e la mammella nella donna)
Ne vale la pena se ho un’ alternativa?????

15. Riassumendo…
ECOSTRESS….ESAME ECONOMICO E SENZA ESPOSIZIONE A RADIAZIONI
RISULTA AVERE RISPETTO ALLA SCINTIGRAFIA:
1) MAGGIOR SPECIFICITA’ IN GENERALE
2) MIGLIORE ANCHE IN SENSIBILITA’ SE ESEGUITO CON DOBUTAMINA
3) MIGLIORE NELLE DONNE
4) MIGLIORE NELL’ INDIVIDUARE I MULTIVASALI CON BBSx
SVANTAGGI
1) TEST OPERATORE- DIPENDENTE
2) NECESSITA’ DI BUONA FINESTRA ACUSTICA
3) ALTERAZIONI DELLA CINESI A RIPOSO RIDUCONO L’ACCURATEZZA
DELL’ESAME

16. Risonanza Magnetica Cardiaca
• La Risonanza Magnetica Cardiaca sotto stress si sta
proponendo come nuova metodica per la ricerca di
ischemia inducibile; proponibile in alternativa alla
scintigrafia nei casi di controindicazione ad ecostress.
• 2012: Sono stati pubblicati i risultati di due studi clinici
(CE-MARC e MR-IMPACT II ) che hanno dimostrato una
miglior sensibilità diagnostica rispetto alla scintigrafia
miocardica.

18. CE-MARC
(Cardiovascular MAgnetic Resonance and single photon emission computed tomography for diagnosis of
coronary artery disease : a prospective trial)
J. Greenwood ed al. (Lancet 2012; 379:453-60)
• 752 pz con sospetta angina pectoris , almeno un fattore di rischio c.v, e giudicati da un
cardiologo meritevoli di approfondimenti diagnostici
• Singolo centro (ospedale di Leeds, UK)
• Randomizzazione: 378 a stess RM  coronarografia  SPECT
374 a SPECT  coronarografia  stress RM
• Malattia coronarica considerata significativa se stenosi > 70 % in IVA, CX e CDx e > 50
% su tronco comune.
• Outcome primario: accuratezza diagnostica della stress RM per definire CHD
• Outcome secondario: confronto tra stress RM e SPECT
39 % di pz arruolati è risultato avere coronaropatia critica.
11 % dei pz erano CAD noti (pregresso IMA o PCI); esclusi dallo studio i pregressi CABG
Stress SPECT
RM • Per quanto riguarda la sensibilità e il valore predittivo
negativo c’è una differenza statisticamente significativa
SENSIBILITA’ 86,5 66,5 tra le due metodiche a favore della RM.
p<0,0001
• Specificità e valore predittivo positivo non hanno
SPECIFICITA’ 83,4 82,6 evidenziato differenze significative tra le due metodiche.
VPP 77,2 71,4
VPN 90,5 79,1
p<0,0001

19. RM cardiaca da’ informazioni sia funzionali che anatomiche.
Confronto SPECT e stress RM su caratteristiche comuni (perfusione, funzione ventricolare e
necrosi) ed escluso il contributo dell’angiogramma coronarico si sono ottenuti i seguenti risultati…
RM SPECT P value
SENSIB 81,6 66,5 < 0,0001 La sensibilità della RM diminuisce leggermente,
ma l’accuratezza diagnostica della RM non
SPECIF 85,9 82,6 0,224 differisce, anzi il valore predittivo positivo
diventa statisticamente migliore della SPECT
VPP 78,9 71,4 0,01 a causa della riduzione dei falsi-postivi
VPN 87,8 79,1 < 0,0001

20. Studio CE-MARC
Lancet 2012

21. 533 pazienti in 33 centri
(sia USA che Europa)
sottoposti a RM, SPECT e a
coronarografia.

22. MR-IMPACT II (Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery
disease Trial: perfusion-cardiac magnetic resonance vs single-photon emission computed tomography for the detection
of coronary artery disease: a comparative multicentre, multivendor trial)
Schwitter, Wacker ed altri- European Heart Journal Marzo 2012
• Endpoint primario: non inferiorità di stress RM rispetto a SPECT sia per sensibilità
• Viene confermata la diagnosi di CADsensibilità per la stressRM
che specificità per la superiorità in
• Endpoint secondario: profilo di sicurezza di stress RM
•• Dati contradittori con il %. MARC emergono invece riguardo la specificità
Prevalenza di CAD : 49 CE-
• Definizione di soggetti CAD: 50 % di stenosi di diametro (o 75 %di area) in almeno
• Valoricoronaria il cui calibro sia superiore a 2 mm decisamente rispetto al CE-
una di sensibilità e specificità diminuiscono
MARC  studio multi-centrico: numerosi centri avevano minor esperienza
• con la stress RM
Studio multi-centrico  obiettivo di testare la performance di stress RM in contesto
più realistico attraverso un numeroso gruppo di centri nel mondo
• Nessun evento avverso si è verificato nei pazienti sottoposti a stressRM.
Stress RM SPECT
P = 0,024
SENSIBILITA’ 67 % 59 %
SPECIFICITA’ 61 % 72 % P = 0,038

24. CONCLUSIONI
1) Utilizzando l’ecg da sforzo nel paziente corretto si può ottenere una
buona accuratezza diagnostica.
2) Tra le metodiche di secondo livello Scintigrafia Miocardica ed
Ecostress non sono risultate in assoluto una superiore all’altra, ma
l’ecostress ha dimostrato avere una maggior specificità in assoluto.
3) La Risonanza Magnetica da stress ha dimostrato una miglior
sensibilità rispetto alla scintigrafia miocardica
4) La scelta del test provocativo a cui sottoporre un paziente con
sospetta CAD deve essere ragionata in base alle caratteristiche del
singolo paziente  CONCETTO DI PAZIENTE SELEZIONATO

25. CONCLUSIONI
I numeri e le statistiche hanno un valore importrante ma nel mondo reale ogni
paziente è diverso dall’ altro…
Siamo PRO…la medicina che sa ascoltare e ragionare senza fretta …
Il Medico non deve trasformarsi in un DISTRIBUTORE AUTOMATICO
Scintigrafia Miocardica
Ecostress
Il miglior percorso diagnostico
Dolore toracico e terapeutico sulla base delle
TC coronarica
caratteristiche del paziente,
dell’esperienza e delle informazioni
RM cardiaca
delle Linee guida e degli studi clinici
Coronarografia
Scintigrafia di controllo
Nuova coronarografia
con angioplastica

26. Progetto di ricerca
• Dato che sulla stress RM sono necessari ulteriori studi proponiamo:
 Pz ambulatoriali senza precedenti c.v. con dolore toracico da
sforzo/dolore toracico atipico che necessitano di test provocativo di
secondo livello
 esecuzione di stressRM con adenosina ed ecostress (in alternativa
Scintigrafia Miocardica con dipiridamolo)  in caso di positività di
almeno uno dei due esami  coronarografia con eventuale utilizzo
della tecnica di FFR (fractional flow reserve)
 Confronto dei risultati per ottenere dati di sensibilità e specificità con
la possibilità di evidenziare i risultati nelle diverse sottocategorie
(diabetici , ipertesi, donne, disfunzione Vsx..etc..)

27. Grazie per l’attenzione
LE LINEE GUIDA CI AIUTANO…MA NON DIMENTICHIAMOCI DI OSSERVARE LA REALTA’