VISÃO DO ESPECIALISTA BACLOFENO

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VISÃO DO ESPECIALISTA BACLOFENO

  1. 1. Baclofeno no tratamento da hipertonia muscular espástica e espasmo doloroso Dr. André Pedrinelli - CRM-SP: 51.776 Dr. Malcon Carvalho Botteon - CRM-SP: 116.085
  2. 2. 2 A hipertonia muscular espástica ou espasticidade apresenta-se em diversas doenças que afetam o sis- tema nervoso central (SNC). Ocorre por lesão acima do cone medular, afetando o neurônio motor supe- rior (NMS)1 , caracterizando a síndrome do neurônio motor superior (SNMS), frequentemente incapaci- tante. Pela paresia, os pacientes com espasticidade apresentam amplitude de movimento das articula- ções limitada, deformidade, lesões cutâneas, dores secundárias e outras complicações (Quadro 1)2 . Tudo isso afeta a qualidade de vida, principalmente quan- to à mobilidade e às atividades da vida diária, como asseio pessoal, vestir-se e sentar-se3 . Fisiopatologia da hipertonia muscular A chave fisiopatológica da hipertonia muscular são os reflexos de estiramento exagerados pela falta de inibi- ção de níveis hierárquicos superiores do controle mo- tor. Tais reflexos podem ser avaliados de forma clínica e com eletromiografia (EMG). Quando um músculo é estirado de forma passiva e lenta em uma pessoa sã, a contração reflexa (reflexo de estiramento) não acontece. Já em velocidades maiores (por exemplo, mais de 175º por segundo no bíceps), a contração é evidente devido ao acionamento das fibras do fuso Dr. Malcon Carvalho Botteon - CRM-SP: 116.085 Médico Fisiatra do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico do Esporte do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Departamento Médico da Confederação Brasileira de Voleibol para Deficientes. Classificador Internacional - World Para- Volley. Acupunturista e Especialista em Dor. Quadro 1. Consequências da espasticidade Integridade cutânea Acúmulo de suor, sobrecrescimentos bacteriano e fúngico, mau cheiro, lacerações cutâneas pelas unhas e ulcerações de pressão Integridades óssea e articular Subluxações, capsulite adesiva, osteoporose e contratura articular Pressão física e lesão Unhas crescendo para a pele da palma da mão, pressão dos punhos no peito, mamas, garganta, queixo ou rosto, síndrome do túnel do carpo Integridade dos tecidos moles Rigidez e contratura dos músculos, pele, nervos e vasos sanguíneos Impacto no cuidado pessoal Dificuldade para mover as extremidades, prejudicando a boa prática da higiene pessoal, o banho e o ato de vestir-se Alteração da imagem corporal Vergonha pelo aspecto da extremidade espástica, da marcha e da higiene Dr. André Pedrinelli - CRM-SP: 51.776 Ortopedista pelo Hospital das Clínicas da Facul- dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico do Esporte pela Escola de Educação Física e Esporte da USP, Mestre e Dou- tor pela FMUSP, Professor colaborador da FMUSP, Diretor do Centro Médico de Excelência FIFA. Baclofeno no tratamento da hipertonia muscular espástica e espasmo doloroso
  3. 3. 3 muscular. O tono muscular em indivíduos saudáveis depende mais de fatores biomecânicos e menos do reflexo de estiramento4 , sendo inibidos centralmente via interneurônio. Por outro lado, nos doentes com es- pasticidade, o estiramento do músculo é seguido pelo incremento da resistência durante a avaliação clínica e da atividade elétrica na EMG. A falta de inibição cen- tral gera hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento e é responsável pela espasticidade, pela hipertonia e pelo aumento dos reflexos tendinosos profundos nos doentes com SNMS5 . Esse fenômeno é mediado por alterações dos circuitos motores no nível espinal, com supersensibilidade dos motoneurônios-α e diminuição da excitabilidade dos circuitos inibitórios pré-sinápti- cos e pós-sinápticos que controlam o reflexo de estira- mento (Figura 1)1 . Nos casos de espasticidade crônica, as contraturas musculares que secundam a imobilidade prolongada contribuem também para hipertonia (não reflexa ou intrínseca) em pacientes com SNMS6 . O aumento do tono muscular que acompanha a es- pasticidade pode ser positivo para alguns pacientes. A espasticidade melhora o retorno sanguíneo veno- so, mantém a massa muscular e auxilia a micção e o vazamento intestinal. Às vezes, uma postura espás- tica nos membros inferiores pode ajudar as trocas de posição e os traslados. Então, mais que eliminar completamente a espasticidade, o objetivo da equipe interdisciplinar é modulá-la7 . A apresentação clínica da espasticidade é diferente dependendo se a localização da lesão é no cérebro, no tronco ou na medula espinal8 . No entanto, o tratamen- to não é determinado pelo nível da doença, mas pelas manifestações clínicas. Apesar da variabilidade entre os avaliadores, a escala de Ashworth modificada ajuda a determinar a resposta aos tratamentos (Quadro 2)9 . Quadro 2. Escala de Ashworth modificada Grau Observação clínica 0 Tônus normal 1 Aumento do tônus no início ou no final do arco de movimento 1+ Aumento do tônus em menos da metade do arco de movimento, manifestado por tensão abrupta e seguido por resistência mínima 2 Aumento do tônus em mais da metade do arco de movimento 3 Partes em flexão ou extensão e movidos com dificuldade 4 Partes rígidas em flexão ou extensão Figura 1. Hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento e mecanismos reguladores. Lesão supraespinal indutora de espasticidade Córtex pré-motor Formação reticular bulbar ventromedial Trato retículo-espinhal dorsal Trato retículo-espinhal medial Trato vestíbulo-espinhal Núcleo vestibular Sem conexão Formação reticular dorsal + – + + Figura 1.
  4. 4. 4 Baclofeno no tratamento da hipertonia muscular O ácido gama-aminobutírico (GABA) é o terceiro neurotransmissor mais frequente no SNC e apresenta função inibidora. Como é completamente hidrofílico, tem inabilidade para atravessar a barreira hematoen- cefálica. O GABA é importante em diversas vias ner- vosas associadas à espasticidade10 . Existem três subti- pos de receptores: GABA-A, GABA-B e GABA-C. Os dois primeiros, A e B, são os mais importantes para tratar a espasticidade11 . O baclofeno é um substituto lipofílico do GABA, que pode passar através da barreira hematoencefálica de- pois da ingesta oral. Tem afinidade pelos receptores GABA-B pré e pós-sinápticos12 . O baclofeno inibe os reflexos mono e polissinápticos espinais responsáveis pela espasticidade13 . Seu efeito relaxante muscular é similar ao do diazepam, mas com menos efeito se- dante. A dose oral inicial de baclofeno é 5 mg, uma vez ao dia, com incrementos de 10 mg/dia a cada três dias (tempo necessário para obter o efeito), até uma dose diária máxima de 100 mg. A dose usual é de 30 mg/ dia a 80 mg/dia12 . Apresenta meia-vida de 2,5 horas a 4 horas, metabolizada 15% pelo fígado e o restan- te, é deaminado e excretado via fecal e pela urina, e clareado do plasma em até oito horas. No líquido cefalorraquidiano (LCR), entretanto, os ní- veis de baclofeno são baixos, apesar da ingesta de doses orais altas7 . Os efeitos centrais mais frequentes são sonolência, diminuição da atenção e confusão, com mais incidência em doentes com lesões cere- brais e pediátricos14,15 . Esses efeitos colaterais são se- melhantes aos de outros relaxantes musculares. Uma titulação lenta da dose terapêutica ajuda a evitar ou diminuir os efeitos centrais. A suspensão súbita de baclofeno pode provocar síndrome de abstinência com alucinações e convulsões16,17 . Tais sintomas ma- nifestam-se depois de dois a seis dias da suspensão abrupta do medicamento7 . O baclofeno pode ser administrado por via intrate- cal para melhorar os níveis no LCR. Esse tipo de tra- tamento precisa de cirurgia para inserção do cateter espinal intratecal e bomba de infusão subcutânea. A terapia intratecal é uma ferramenta potente para o manejo da hipertonia espástica em diversas doen- ças do SNC, como paralisia cerebral, traumatismo raquimedular, esclerose múltipla e lesões cerebrais adquiridas, tanto em adultos como em pacientes pediátricos18 . A equipe multidisciplinar deve estar atenta aos efei- tos adversos durante a titulação e a suspensão da terapia intratecal. Recomenda-se que esses procedi- mentos sejam feitos em instituições especializadas19 . Baclofeno no tratamento do espasmo doloroso A espasticidade pode ser uma causa de dor. Quando um músculo espástico é estirado, algumas fibras so- frem rompimento e liberação de substâncias nocicep- tivas que estimulam os nociceptores. As lacerações na pele, as escaras e o compromisso articular podem também ser dolorosos. A dor incrementa a espasti- cidade e, assim, cria-se um círculo vicioso com mais dor e incapacidade20 . Além disso, a contração muscular prolongada gera deficit do aporte de oxigênio secundário à pressão in- tramuscular aumentada, diminuindo a difusão de O2 , eleva o shear stress vascular e a produção de radicais livres, pró-inflamatórios e nociceptivos. Várias publicações descrevem os efeitos benéficos de baclofeno no controle da dor associado à espastici- dade e à distonia espástica21,22 . Além de seu efeito no controle do tônus, exerce um efeito modulador das respostas à dor neuropática nos cornos posterio- res23 . Por via sistêmica, em modelos animais, promo- ve regeneração neuronal e melhora a morfologia dos nervos periféricos24 . Estudos em humanos demostra- ram incremento do limiar doloroso térmico depois da administração de baclofeno intratecal25 . Há diversos relatos de melhora da dor central com a utilização desse fármaco26-30 . Apesar das poucas evidências, alguns especialistas acreditam que há facilitação dos receptores des- se medicamento, tornando-o menos efetivo com o tempo, sendo algumas vezes usado em ciclos para minimizar tal efeito. Outras síndromes de hipertonia muscular, como ata- xia de Friedreich e espasmo hemifacial, apresentam
  5. 5. 5 igualmente resultados positivos, porém de menos magnitude. O perfil de interação medicamentosa é bastante baixo, tornando-se um fármaco seguro para tratar doenças prevalentes geralmente acompanhadas de outras comorbidades. Apesar de a literatura especializada não responder a todas as questões acerca do baclofeno no tratamen- to dos espasmos dolorosos, segundo especialistas e pacientes, essa medicação, mesmo em doses baixas (até 20 mg/dia), pode ser bastante efetiva. Ainda há muito a avançar nas pesquisas dos mecanismos de ação e na real efetividade populacional e individual do baclofeno como tratamento de espasmo muscu- lar, levando a crer que esse medicamento ainda per- manece subaproveitado perante seu potencial tera- pêutico e analgésico. Referências 1. Trompetto C, Marinelli L, Mori L, Pelosin E, Currà A, Molfetta L, et al. Pathophysiology of spasticity: implications for neurorehabili- tation. BioMed Res Int. 2014;2014:354906. 2. Mayer NH. Spasticity and other signs of the upper motor neuron syndrome. In: Elovic ABE. Spasticity: diagnosis and management. New York: Demos Medical, 2011. 3. Meythaler JM. Concept of spastic hypertonia. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001;12(4):725-32, v. Review. 4. Thilmann AF, Fellows SJ, Garms E. The mechanism of spastic muscle hypertonus. Variation in reflex gain over the time course of spas- ticity. Brain. 1991;114(Pt. 1ª): 233-44. 5. Sheean G, McGuire JR. Spastic hypertonia and movement disorders: pathophysiology, clinical presentation, and quantification. PM R. 2009;9:827-33. 6. Galiana L, Fung J, Kearney R. Identification of intrinsic and reflex ankle stiffness components in stroke patients. Exp Brain Res. 2005;165(4):422-34. 7. Meythaler JM, Kowalski S. Pharmacologic management of spasticity: oral medications. In: Elovic ABE. Spaticity: diagnosis and ma- nagement. New York: Demos Medical, 2011. p. 119-227 8. Nance PW, Meyhaler J. Spasticity management. In: Braddom RL. Physical medicine and rehabilitation. New York: Elsevier, 2011. p. 651-62. 9. Ansari NN, Naghdi S, Arab TK, Jalaie S. The interrater and intrarater reliability of the modified Ashworth scale in the assessment of muscle spasticity: limb and muscle group effect. NeuroRehabilitation. 2008;23(3):231-7. 10. Francisco GE, Kothari S, Huls C. GABA agonists and gabapentin for spastic hypertonia. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001;12(4):875- 88, viii. 11. Gracies JM, Nance P, Elovic E, McGuire J, Simpson DM. Traditional pharmacological treatments for spasticity. Part II: general and regional treatments. Muscle Nerve. 1997;6:S92-120. 12. Lapeyre E, Kuks JB, Meijler WJ. Spasticity: revisiting the role and the individual value of several pharmacological treatments. Neu- roRehabilitation. 2010;27(2):193-200. 13. Li Y, Li X, Harvey PJ, Bennett DJ. Effects of baclofen on spinal reflexes and persistent inward currents in motoneurons of chronic spinal rats with spasticity. J Neurophysiol. 2004;92-5:2694-703. 14. Lubsch L, Habersang R, Haase M, Luedtke S. Oral baclofen and clonidine for treatment of spasticity in children. J Child Neurol. 2006;21(12):1090-2. 15. Dario A, Tomei G. A benefit-risk assessment of baclofen in severe spinal spasticity. Drug Saf. 2004;27(11):799-818. 16. D’Aleo G, Cammaroto S, Rifici C, Marra G, Sessa E, Bramanti P, et al. Hallucinations after abrupt withdrawal of oral and intrathecal baclofen. Funct Neurol. 2007;22(2):81-8. 17. Leo RJ, Baer D. Delirium associated with baclofen withdrawal: a review of common presentations and management strategies. Psychosomatics. 2005;46(6):503-7. 18. Saulino M. Intrathecal baclofen trialing. In: Buvanendran A, Diwan TRDS. Intrathecal drug delivery for pain and spasticity. Philadel- phia: Saunders, 2012. p. 159-65. 19. Saulino M. Baclofen pump management. In: Buvanendran A, Diwan TRDS. Intrathecal drug delivery for pain and spasticity. Phila- delphia: Saunders, 2012. p. 166-72.
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