REVISTA SNC EM EVIDENCIA

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  1. 1. 1snc em evidências  |  vol.01•n 01•fevereiro/2015 E M E V I D Ê N C I A S Vol. 1 • Número 1 • Fevereiro/2014 ENTREVISTA DEPRESSÃO E ANSIEDADE: Enfermidades do século xxi e as suas consequências sociais Dr.Teng Chei Tung ARTIGO tratamento DA DEPRESSÃO COM SINTOMAS ANSIOSOS Foco em isrs Dr.Frederico Navas Demétrio
  2. 2. Garantia de preço acessível1
  3. 3. 3snc em evidências  |  vol.01•n 01•fevereiro/20152 snc em evidências  |  vol.01•n 01•fevereiro/2015 A maioria das pessoas já se sentiu ansiosa ou de- primida em algum momento. Um problema no emprego, um momento de luto ou uma discussão com alguém que lhe é próximo são situações que desencadeiam sentimentos como tristeza, amargura, medo e, consequentemente, ansiedade e até depressão. Isso é comum, faz parte do curso da vida. Entretanto, alguns indivíduos experimentam essas mesmas sensações diariamente, sem motivo aparente. Isso dificulta seu dia a dia, prejudicando suas relações familiares, profissionais e pessoais. Nesses casos, tratam-se de doenças. Cerca de metade dos pacientes diagnosticados com depressão também é diagnosticado com transtorno de ansiedade.A própria ansiedade pode ocorrer como um sintoma clínico da depressão, e também é comum que a depressão seja desencadeada por um transtorno de ansiedade, tal como transtorno de ansiedade generalizada, síndrome do pânico ou ansiedade de separação. As condições de vida atuais corroboram para o aumento de tais enfermidades na população mundial. O Dr.Teng Chei Tung, professor colaborador do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP),coordenador dos Serviços de Pronto Socorro e Interconsultas do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP,mem- bro da Comissão Científica da Associação Brasileira de Fami- liares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos (Abrata), comenta sobre essas doenças e seus impactos sociais. a depressão e a ansiedade são transtornos distintos oupodemocorreremummesmoindivíduo? Os conceitos e as definições dos transtornos depressivos e an- siosos são distintos, porém é muito comum aparecerem juntos, uma vez que em quase todo quadro depressivo,os sintomas de ansiedade estão presentes e às vezes são os mais proeminen- tes. Além disso, é muito comum que pacientes com diversos transtornos ansiosos, como o transtorno de ansiedade genera- lizada (TAG), o transtorno de ansiedade social (ou fobia social) e o transtorno do pânico evoluam com episódios depressivos, até mesmo com risco de suicídio. Portanto, é muito frequente que sintomas depressivos e ansiosos ocorram em um mesmo paciente, apesar de serem entidades distintas. o que leva um indivíduo a desenvolver depressão ou ansiedade? Como na maioria dos transtornos psiquiátricos, é preciso ter uma predisposição genética aliada a fatores estressores do ambiente,ou seja,é preciso que haja certa tendência estrutural que muitas vezes é hereditária. Além disso, também é preciso DEPRESSÃO E ANSIEDADE Enfermidades do século XXI E AS SUAS consequências sociais Dr. Teng Chei Tung CRM-SP 65.297 Entrevista que ocorram situações de estresse que sejam suficientes para desencadear sin- tomas intensos de ansiedade e, muitas vezes, após um desgaste físico ou men- tal grave e prolongado, é possível de- senvolver um quadro depressivo. quaissãoasdiferençasfundamen- taisentreadepressãounipolarea bipolar? Os sintomas entre a depressão unipolar e bipolar são indistinguíveis.Eles podem ser iguais nos dois tipos, não é possível separar pelos sintomas depressivos. O que caracteriza a depressão bipolar é a presença de uma história de sintomas hipomaníacos no passado, que seriam fases breves (que duram em geral mais de um dia) e bem caracterizada de sin- tomas como aumento nítido de energia, acima de níveis habituais,com tendência de fazer muitas coisas ao mesmo tempo, além de apresentar mais frequentemen- te irritabilidade ou mesmo euforia, na forma de alegria excessiva. Essas fases hipomaníacas podem também se apre- sentar com sono reduzido, fala excessi- va, pensamentos muito rápidos, tendên- cia maior à distração e comportamentos mais arriscados, como assumir compro- missos de risco, gastos excessivos, se- xualidade exacerbada. Essas fases mui- tas vezes passam despercebidas, como se fossem fases de empolgação normais de qualquer pessoa. Contudo, são um si- nal nítido da tendência de instabilidade de humor e de outras funções que ca- racterizam os pacientes bipolares. Se o paciente tiver muitas fases depressivas, sem fases hipomaníacas, esse padrão de alta recorrência também pode ser um indício de instabilidade de humor, aumentando a chance de o episódio de- pressivo ser do tipo bipolar. O diagnós- tico não é fácil.É necessária uma avalia- ção cuidadosa de um médico psiquiatra experiente no assunto. é comum haver confusão nos diag- nósticosdedepressão,transtorno bipolar e quadros de ansiedade? Na realidade esta é a situação mais re- corrente. Muitos pacientes depressivos sofrem demais com os sintomas an- siosos, e os sintomas depressivos (tris- teza, desânimo, fadiga, pensamentos negativos, problemas de concentração, problemas de sono e apetite) parecem Os conceitos e as definições dos transtornos depressivos e ansiosos são distintos, porém é muito comumapareceremjuntos, uma vez que em quase todo quadro depressivo, os sintomas de ansiedade estão presentes e às vezes são os mais proeminentes.
  4. 4. 4 5snc em evidências  |  vol.01•n 01•fevereiro/2015 snc em evidências  |  vol.01•n 01•fevereiro/2015 A psicoterapia é muito importante, tan- to na fase aguda quanto na mais grave, para dar suporte e apoio ao paciente, além de ajudar a orientar a família para lidar com o indivíduo depressivo. Após a recuperação clínica, a psicoterapia é fundamental para preparar o paciente para resolver todos os problemas decor- rentes das perdas causadas pela depres- são, como os atritos familiares, a perda da confiança pelos familiares e pelos co- legas de trabalho, e perdas de prestígio profissional e social. A recuperação de uma crise depressiva é muito complicada e sofrida, pois o paciente parte de uma situação muito ruim, de estar sem tra- balhar e ser dependente da família, e ao mesmo tempo precisa do apoio de todos à sua volta, que muitas vezes estão des- gastados e incrédulos em relação a ele. existem doenças clínicas que po- demcausaradepressão? A maioria das doenças clínicas tem al- guma associação com depressão, prin- cipalmente as crônicas que tenham al- gum nível de inflamação crônica, como as doenças cardiovasculares, arterios- clerose, diabetes mellitus e especialmen- te as doenças dolorosas crônicas, como a fibromialgia e a enxaqueca. Doenças neurológicas crônicas, como doença de Parkinson ou a esclerose múltipla, também estão muito associados à de- pressão. Algumas doenças possuem um caráter estigmatizante, como a Aids ou o câncer, cujos diagnósticos são sempre perturbadores e angustiantes. No mo- mento do diagnóstico existe um risco maior de ocorrer depressão ou de piorar um quadro depressivo leve prévio. Ou- tras doenças que são muito incapacitan- tes, como o acidente vascular cerebral ou traumas vertebrais após acidentes de trânsito, também estão francamente associados à depressão. ousodedrogasilícitaspodedesen- cadear quadros de depressão ou ansiedade? É muito comum que drogas como cocaí- na ou cannabis desencadeiem ataques de pânico. O uso crônico de cannabis está associado a quadros ansiosos. A dependência de álcool está muito li- gada à depressão e ao suicídio. Drogas ilícitas são fatores muito importantes para desencadear quadros depressivos e ansiosos,e também pioram a evolução desses quadros, dificultando a resposta ao tratamento. o dr. thomas insel (diretor do nimh), mencionou no fórum eco- nômico mundial, em davos, que as doenças mentais terão, em breve, um impacto econômico maior que o câncer, o diabetes e as doenças respiratórias juntos. sendo a de- pressão um dos transtornos men- tais mais frequentes, qual é sua opinião sobre esse fato? as políti- casdesaúdepúblicaestãodandoa devidaatençãoàsdoençaspsiquiá- tricas?comodiminuiresseimpacto? Essa afirmação também está em conso- nância com outra afirmação, feita pelo- Dr. Drauzio Varella, em artigo publicado no jornal Folha de S.Paulo,que comenta com maestria que a saúde está prepa- rada para prevenir doenças do século XIX, como infecções, está aprendendo a lidar com doenças clínicas da meia-ida- de, como as doenças cardiovasculares, e metabólicas, como o diabetes mellitus, mas não está preparada para lidar com as doenças neuropsiquiátricas, que vão prevalecer neste século. A saúde públi- ca não tem um foco prioritário para os transtornos neuropsiquiátricos, o que se reflete na ausência de grandes progra- mas de prevenção de depressão e de an- siedade, com programas de prevenção de suicídio nacionais, sendo instituídos apenas recentemente nos últimos cinco anos na maioria dos países desenvolvi- dos. Os transtornos neuropsiquiátricos deveriam ser apresentados e discutidos na sociedade de forma ampla e estrutu- rada,para que todos possam saber como diminuir seu surgimento e minimizar as consequências.Isso passa por uma cons- cientização dos governos para se insti- tuírem esses programas tão necessários. A maioria das doenças clínicas tem alguma associação com depressão, principalmente as crônicas que tenham algum nível de inflamação crônica, como as doenças cardiovasculares, arteriosclerose, diabetes mellitus e especialmente as doenças dolorosas crônicas, como a fibromialgia e a enxaqueca. Fontes consultadas Anxiety and Depression Association of America. Depression. Disponível em: <www. adaa. org/understanding-anxiety/ depression>.Acesso em: 5 fev. 2015. Mayo Clinic. Depression (Major Depression Disorder). Disponível em: http://www. mayoclinic. org/diseases-conditions/ depression/expert-answers/depression- and-anxiety/faq-20057989. Acesso em: 05/02/2015. Beyond Blue. Depression. Disponível em: <www. beyondblue. org. au/the-facts/ depression>.Acesso em: 5 fev. 2015. Beyond Blue.Anxiety. Disponível em: <www. beyondblue. org. au/the-facts/ anxiety>.Acesso em: 5 fev. 2015. Mayo Clinic. Depression (Major Depression Disorder). Disponível em: <www. mayoclinic. org/diseases-conditions/ depression/expert-answers/depression- and-anxiety/faq-20057989>. Acesso em: 5 fev. 2015. ser apenas consequências esperadas de uma ansiedade muito intensa. E muitos pacientes com transtorno bipolar apre- sentam sintomas, queixas depressivas e ansiosas, sem perceber que eles são instáveis (de altos e baixos) e que ti- veram fases hipomaníacas no passado. Os pacientes raramente comentam so- bre essas fases hipomaníacas. Portanto, muitos pacientes deprimidos chegam às consultas médicas com queixas de an- siedade e estresse, e muitos indivíduos bipolares só se queixam dos sintomas depressivos e ansiosos, dificultando o diagnóstico correto. a incidência dessas doenças está aumentando? Existem alguns estudos indicando que podem estar aumentando sim, mas a verdade é que essas doenças sempre fo- ram muito comuns,as pessoas é que não as reconheciam, nem mesmo os pacien- tes, os familiares ou os amigos. Elas ge- ralmente eram atribuídas à personalida- de, às características da própria pessoa, sem desconfiar que todo esse sofrimen- to ocorria em função de um problema de saúde que poderia ser tratado. ainda existem preconceitos dos in­diví­duos deprimidos buscarem ajuda? Apesar de muitas pessoas já aceitarem sem problemas o fato de terem depres- são e ansiedade e que necessitam de tratamento, ainda existem muitos que associam esses problemas a questões de doença mental, remetendo à ideia de loucura, de descontrole, de vir a ser perigoso, de ser excluído da sociedade e do convívio social. Esse medo de ser taxado de “louco” faz com que eles ne- guem que o sofrimento associado aos sintomas depressivos e ansiosos sejam vistos como problemas de saúde, se- riam apenas consequências das mazelas da vida. Isso atrasa demais a busca por tratamento, o que aumenta o risco de se terem quadros depressivos e ansiosos mais graves, crônicos e com maior difi- culdade de tratamento. épossívelpreveniradepressão? Sim, é possível prevenir a depressão adotando-se um estilo de vida saudá- vel desde a infância, com uma educação que garanta o desenvolvimento de uma autoestima elevada, sem se cometerem excessos. Um ponto muito importante é saberquesejáhouvecasosdedepressão e ansiedade na família, sempre existe o risco de o próprio indivíduo desenvolver esses problemas. Portanto, quanto mais as pessoas tiverem conhecimento sobre os sintomas de depressão e ansiedade, mais fácil vai ser detectar precocemente um quadro depressivo/ansioso, e mais tranquilo será tratar e se recuperar. Des- sa forma, a psicoeducação, que engloba todos os procedimentos para fornecer informações relevantes e de qualidade sobre os transtornos mentais, deve ser prioritária em qualquer programa de prevenção de depressão e de ansiedade. qual é o papel da psicoterapia e dosmedicamentosantidepressivos notratamentodadepressão? Os medicamentos antidepressivos são muito importantes, principalmente nos quadros mais graves e intensos, quando o cérebro não consegue funcionar cor- retamente e o organismo não consegue reagir. Eles promovem uma melhora mais rápida (apesar de poder demorar semanas para se conseguir uma respos- ta adequada) do que a psicoterapia,e nos quadros graves de depressão, os prejuí- zos cognitivos (que envolvem raciocínio, memória, capacidade de executar tare- fas) são intensos e dificultam demais o processo de psicoterapia. Além disso, na depressão existe uma falta de energia e de vontade de fazer qualquer coisa, que paralisa e impede a pessoa de tentar so- lucionar seus problemas,impedindo que o paciente faça o que ele porventura te- nha decidido realizar após uma sessão de psicoterapia. Os medicamentos tam- bém são uma das formas mais eficientes de prevenir novos episódios depressi- vos, e devem ser tomados continuamen- te pelos pacientes que tiveram mais que dois episódios depressivos na vida. Apesar de muitas pessoas já aceitarem sem problemas o fato de terem depressão e ansiedade e que necessitam de tratamento, ainda existem muitos que associam estes problemas a questões de doença mental, remetendo à ideia de loucura, de descontrole, de vir a ser perigoso, de ser excluído da sociedade e do convívio social.
  5. 5. DEPRESS® –cloridratodefluoxetina.SoluçãoOraleCápsula.INDICAÇÕES:Depresséindicadonotratamentodadepressãoassociadaounãocomansiedade,dabulimianervosa,dotranstornoobsessivo-compulsivo(TOC)edotranstornodisfóricopré-menstrual(TDPM),incluindotensão pré-menstrual(TPM),irritabilidadeedisforia.Aeficáciadafluoxetinaduranteousoalongoprazo(maisde13semanasnotratamentodotranstorno-obsessivo-compulsivoemaisde16semanasnotratamentodabulimianervosa)nãofoisistematicamenteavaliadaemestudoscontroladoscom placebo.Portanto,omédicodevereavaliarperiodicamenteousodeDepressemtratamentosalongoprazo.CONTRAINDICAÇÕES:Hipersensibilidade-Afluoxetinaécontraindicadaempacientescomhipersensibilidadeconhecidaaessadroga.InibidoresdaMonoaminooxidases(IMAOs)-O cloridratodefluoxetinanãodeveserusadoemcombinaçãocominibidoresdamonoaminoxidase(IMAOs)oudentrode14diasdasuspensãodotratamentocomuminibidordaMAO.Deve-sedeixarumintervalodepelomenoscincosemanas(outalvezmais,especialmenteseafluoxetinafoi prescritaparatratamentocrônicoe/ouemaltasdoses)apósasuspensãodocloridratodefluoxetinaeoiníciodotratamentocomuminibidordaMAO.Casosgravesefataisdesíndromeserotonérgica(quepodeseassemelhareserdiagnosticadacomosindromeneurolépticamaligna)foram relatadosempacientestratadoscomfluoxetinaeuminibidordaMAOcomcurtointervaloentreumaterapiaeoutra.Tioridazina-atioridazinanãodeveseradministradaemcombinaçãocomcloridratodefluoxetinaoudeve-seaguardarnomínimocincosemanasapósotérminodotratamentocom cloridratodefluoxetinaparaseadministraratioridazina(verInteraçõesmedicamentosas).PRECAUÇÕESEADVERTÊNCIAS:Riscodesuicídio-apossibilidadedeumatentativadesuicídioéinerenteàdepressãoepodepersistiratéqueumaremissãosignificanteocorra.Assimcomooutras drogasdeaçãofarmacológicasimilar(antidepressivos),casosisoladosdeideaçãoecomportamentossuicidasforamrelatadosduranteotratamentocomfluoxetinaoulogoapósasuainterrupção.Emboraumarelaçãocausalexclusivaparaafluoxetinaeminduzirataiscomportamentosnãotenha sidoestabelecida,umaanáliseemconjuntodeváriosantidepressivos(incluindoafluoxetina)ealgunsestudoscomoutrosantidepressivosemcondiçõespsiquiátricasindicamumaumentoderiscopotencialparaideaçãoecomportamentossuicidasempacientespediátricos,quandocomparados aogrupoplacebo.Umacompanhamentomaispróximoapacientesdealtoriscodeveserfeitoduranteotratamento.Osmédicosdevemincentivarospacientesdetodasasidadesarelatarquaisquerpensamentosousentimentosdepressivosemqualquerfasedotratamento.Erupçõesdepele -erupçãodepele,reaçõesanafilactoidesereaçõessistêmicasprogressivas,algumasvezesgraveseenvolvendopele,figado,rinsoupulmõesforamrelatadosporpacientestratadoscomfluoxetina.Apósoaparecimentodeerupçãocutâneaoudeoutrareaçãoalérgicaparaaqualumaalternativa etiológicanãopodeseridentificada,afluoxetinadevesersuspensa.Convulsões-assimcomooutrosantidepressivos,afluoxetinadeveseradministradacomcuidadoapacientescomhistóricodeconvulsões.Hiponatremia-foramrelatadoscasosdehiponatremia(algunscomsódiosérico abaixode110mmol/L).Amaioriadessescasosocorreuempacientesidososeempacientesqueestavamtomandodiuréticosoucomdepleçãodeliquidos.Controleglicêmico-empacientescomdiabetes,ocorreuhipoglicemiaduranteaterapiacomfluoxetinaehiperglicemiaapósasuspensão dadroga.Adosedeinsulinae/ouhipoglicemianteoraldeveserajustada,quandoforinstituídootratamentocomafluoxetinaeapóssuasuspensão.Carcinogênese,mutagêneseedanosàfertilidade-nãohouveevidênciadecarcinogenicidadeoumutagêneseapartirdeestudosinvitroou emanimais.Nãofoiobservadodanoàfertilidadeemanimaisadultosemdosesaté12,5mg/kg/dia(aproximadamente1,5vezesamrhdembasedemg/m2 ).Emumestudotoxicológicoemratoscdjovens,aadministraçãode30mg/kgdefluoxetina(entreo21°eo90°diaapósonascimento), resultouemumaumentodosníveisséricosdecreatininaquinaseetransaminaseoxalacético,queforamacompanhadasmicroscopicamenteatravésdadegeneraçãodamusculaturaesquelética,necroseeregeneração.Outrosachadosemratosaosquaistambémforamadministrados30mg/kg defluoxetinaconstataramdegeneraçãoenecrosedostúbulosseminíferosdostestículos,vacuolizaçãodoepitéliodoepidídimodosratosmachoseimaturidade/inatividadedotratoreprodutivodosratosfêmeas.Asconcentraçõesplasmáticasalcançadasnestesanimaisforammaioresquando comparadascomasconcentraçõesplasmáticasnormalmentealcançadasempacientespediátricos(emanimaisquereceberam30mg/kg,oaumentofoideaproximadamente5a8vezesparafluoxetinae18a20vezesparanorfluoxetina.Emanimaisquereceberam10mg/kg,oaumentofoide aproximadamente 2 vezes para fluoxetina e 8 vezes para norfluoxetina). Após um período de recuperação de aproximadamente 11 semanas, foram realizadas avaliações de esperma em ratos que haviam sido medicados com 30 mg/kg de fluoxetina, que indicaram uma diminuição de aproximadamente30nasconcentraçõesdeespermasemafetarsuamorfologiaoumotilidade.Umaavaliaçãomicroscópicadostestículoseepidídimosdestesratosindicaramqueadegeneraçãotesticularfoireversível.Ocorreramatrasosnamaturaçãosexualnosratosmachostratadoscom10 mg/kgenasfêmeasemachostratadoscom30mg/kg.Arelevânciadestesachadosemsereshumanosédesconhecida.Houveumadiminuiçãonaextensãodecrescimentodofêmurderatostratadoscom30mg/kgquandocomparadoscomogrupodecontrole.Gravidez(categoriaC)-O usodefluoxetinaapósavigésimasemanadegestaçãopodeestarassociadoaoaumentoderiscodehipertensãopulmonarpersistentenorecém-nascido.Deve-setercuidadocomousodafluoxetinaduranteagestação,particularmentenofinaldagravidez,quandoossintomas transitóriosderetiradadadroga(Ex.tremorestransitórios,dificuldadenaalimentação,taquipneiaeirritabilidade)foramraramenterelatadosemneonatosapósousodadrogapróximoaotermo.Afluoxetinapodeseradministradaduranteagravidezseosbenefíciosdotratamentojustificaremorisco potencialdestadroga.Estemedicamentonãodeveserutilizadopormulheresgrávidassemorientaçãomédicaoudocirurgião-dentista.Lactantes-Afluoxetinaéexcretadanoleitehumano.Portantodeve-setercuidadoquandoafluoxetinaforadministradaamulheresqueestejamamamentando. Doençase/outerapiasconcomitantes-umadosemaisbaixaoumenosfrequentedeveserconsideradaempacientescomcomprometimentohepático,doençasconcomitantesounaquelesqueestejamtomandováriosmedicamentos.Trabalhodepartoenascimento-oefeitodafluoxetina sobreotrabalhodepartoenascimentonossereshumanosédesconhecido.Efeitossobreahabilidadededirigireoperarmáquinas-Depresspodeinterferirnacapacidadedejulgamento,pensamentoeação.Portanto,duranteotratamento,opacientenãodevedirigirveículosouoperar máquinas,poissuahabilidadeeatençãopodemestarprejudicadas.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Drogas metabolizadas pelo sistema P4501lD6-devidoaopotencialdafluoxetinaeminibiraisoenzimadocitocromoP4501lD6,otratamentocomdrogaspredominantemente metabolizadaspelosistemaCP4501lD6equetenhamumíndiceterapêuticoestreitodeveseriniciadocomolimitemaisbaixodedose,casoopacienteestejarecebendofluoxetinaconcomitantementeouatenharecebidonas5semanasanteriores.Seafluoxetinaforadicionadaaotratamentode umpacientequejáestejarecebendoumadrogametabolizadapeloCP4501lD6,anecessidadedediminuiçãodadosedamedicaçãooriginaldeveserconsiderada.Devidoaoriscodearritmiasventricularesgravesedemortesúbita,potencialmenteassociadacomumaelevaçãodosníveisde tioridazina,nãodeveserrealizadaaadministraçãoconcomitantedetioridazinacomfluoxetinaoudeve-seaguardarnomínimo5semanasapósotérminodotratamentocomfluoxetinaparaseadministraratioridazina.Drogascomaçãonosistemanervosocentral-foramobservadasalterações nosníveissanguíneosdefenitoína,carbamazepina,haloperidol,clozapina,diazepam,alprazolam,litio,imipraminaedesipraminae,emalgunscasos,manifestaçõesclinicasdetoxicidade.Deveserconsideradoousodeesquemasconservadoresdetitulaçãodedrogasconcomitantesemonitorização doestadoclínico.Ligaçãoàsproteínasdoplasma-devidoaofatodeafluoxetinaestarfirmementeligadaàsproteínasdoplasma,aadministraçãodefluoxetinaaumpacientequeestejatomandooutradrogaquesejafirmementeligadaàsproteínasplasmáticaspodecausarumamudançanas concentraçõesplasmáticasdamesma.varfarina-efeitosanticoagulantesalterados(valoresdelaboratórioe/ousinaisclínicosesintomas),incluindosangramento,semumpadrãoconsistente,foramreportadoscompoucafrequênciaquandoafluoxetinaeavarfarinaforamco-administradas.Com amesmaprudênciadousoconcomitantedevarfarinacommuitasoutrasdrogas,ospacientesemtratamentocomvarfarinadevemsercuidadosamentemonitoradosquantoàcoagulaçãoquandoseiniciaouinterrompeafluoxetina.Drogasqueinterferemnahomeostase(anti-inflamatórios não esteroidais - aines, ácido acetilsalicílico, varfarina, etc.)-aliberaçãodeserotoninapelasplaquetasdesempenhaumpapelimportantenahomeostase.Estudosepidemiológicos,caso-controleecoorte,têmdemonstradoumaassociaçãoentreousodedrogaspsicotrópicas(que interferem na recaptação da serotonina) e a ocorrência de aumento de sangramento gastrintestinal, que também tem sido demonstrado durante o uso concomitante de uma droga psicotrópica com um aine ou ácido acetilsalicílico. Portanto, os pacientes devem ser advertidos sobre o uso concomitantedestasdrogascomfluoxetina.Tratamentoeletroconvulsivo-houverarosrelatosdeconvulsõesprolongadasempacientesusandoafluoxetinaequereceberamtratamentoeletroconvulsivo.Meia-vidadeeliminação-devidoaofatodafluoxetinaedoseuprincipalmetabólito,a norfluoxetina,possuíremumalongameia-vidadeeliminação,aadministraçãodedrogasqueinterajamcomessassubstânciaspodeproduzirconsequênciasaopacienteapósainterrupçãodotratamentocomfluoxetina.REAÇÕES ADVERSAS: Comoreportadocomoutrosantidepressivos inibidoresseletivosdarecaptaçãodaserotonina,foramrelatadososseguintesefeitosadversoscomafluoxetina:Organismocomoumtodo-sintomasautonômicos(incluindosecuradaboca,sudorese,vasodilatação,calafrios),hipersensibilidade(incluindoprurido,erupçõesdapele,urticária, reaçãoanafilactoide,vasculite,reaçãosemelhanteádoençadosoro,angioedema)-verCONTRAINDICAÇÕES-síndromeserotonérgica,caracterizadapeloconjuntodecaracterísticasclínicasdealteraçõesnoestadomentalenaatividadeneuromuscular,emcombinaçãocomdisfunçãodosistema nervosoautônomo(vercontraindicações-inibidoresdamonoaminooxidase),fotossensibilidade.Sistemacardiovascular-nãorelatados.Sístemadigestivo-distúrbiosgastrintestinais(incluindodiarreia,náusea,vômito,disfagia,dispepsia,alteraçãodopaladar),hepatiteidiossincrática(muito rara).Sistemaendócrino-secreçãoinapropriadadeAOH.Sistemashematológicoelinfático-equimose.Sistemasmetabólicoenutricional-nãorelatados.Sistemamúsculoesquelético-nãorelatados.Sistemanervoso-tremor/movimentoanormal(incluindocontração,ataxia, síndromebuco-glossal,mioclonia,tremor),anorexia(incluindoperdadepeso),ansiedadeesintomasassociados(incluindopalpitação,nervosismo,inquietaçãopsicomotora),vertigem,fadiga(incluindosonolência,astenia),alteraçãodeconcentraçãoouraciocínio(incluindoconcentração diminuída,processoderaciocínioprejudicado,despersonalização),reaçãomaníaca,distúrbiosdosono(incluindosonhosanormais,insônia),convulsões.Sistemarespiratório-bocejo.Peleeanexos-alopecia.Órgãosdossentidos-visãoanormal(incluindovisãoturva,midríase).Sistema urogenital-anormalidadesnamicção(incluindoincontinênciaurinária,disúria),priapismo/ereçãoprolongada,disfunçãosexual(incluindodiminuiçãodalibido,ausênciaouatrasonaejaculação,anorgasmia,disfunçãoerétil).POSOLOGIA:SoluçãoOral:Depressão:Posologiadiária-Adose de20mg/diaérecomendadacomodoseinicial-20gotaspordia;BulimiaNervosa:60mg/dia-60gotaspordia;TranstornoObsessivo-Compulsivo:20a60mg/dia-20a60gotaspordia;TranstornoDisfóricoPré-Menstrual:Adoserecomendadaéde20mg/dia(20gotaspordia) administradacontinuamente(durantetodososdiasdociclomenstrual)ouintermitentemente(istoé,usodiário,cominício14diasantesdoinícioprevistodamenstruação,atéoprimeirodiadofluxomenstrual.Adosedeveráserrepetidaacadanovociclomenstrual).Paratodasasindicações: Adoserecomendadapodeseraumentadaoudiminuída.Dosesacimade80mg/dianãoforamsistematicamenteavaliadas.Idade:Nãohádadosquedemonstreanecessidadededosesalternativastendocomobasesomenteaidadedopaciente.Instruçõesdeusoàapresentaçãosolução oral:Paraumusocorreto,ofrascoconta-gotasdeverásermantidonaposiçãoverticalnomomentodaliberaçãodonúmerodegotasprescritopelomédico.ApósadicionarDepressgotasaolíquido,antesdebeber,mexerbemcomumacolherafimdegarantirumamisturahomogênea.Casoo pacientedeixedetomarumadose,deverátomá-laassimquepossível.Cápsula:Comousar:DEPRESSdeveseradministradoporviaoralepodesertomadoindependentedasrefeições.Dosagem:Depressão:adosede20mg/diaéarecomendada.Bulimianervosa:adosede60mg/dia éarecomendada.Transtornoobsessivo-compulsivo:adosede20mg/diaa60mg/diaéarecomendada.Transtornodisfóricopré-menstrual:adoserecomendadaéde20mg/diaadministradacontinuamente(durantetodososdiasdociclomenstrual)ouintermitentemente(istoé,uso diário,cominício14diasantesdoinícioprevistodamenstruaçãoatéoprimeirodiadofluxomenstrual.Adosedeveráserrepetidaacadanovociclomenstrual).Doenças e/ou terapias concomitantes: deveserconsideradaumadosemaisbaixaoumenosfrequenteempacientescom comprometimentodofígado,doençasconcomitantesounaquelesqueestejamtomandováriosmedicamentos.Adoserecomendadapodeseraumentadaoudiminuída.Dosesacimade80mg/dianãoforamsistematicamenteavaliadas.Nãohádadosquedemonstremanecessidadededoses alternativastendocomobasesomenteaidadedopaciente.Sigaaorientaçãodeseumédico,respeitandosempreoshorários,asdoseseaduraçãodotratamento.Nãointerrompaotratamentosemoconhecimentodoseumédico.Estemedicamentonãodeveserpartido, abertooumastigado.VENDASOBPRESCRIÇÃOMÉDICA.SÓPODESERVENDIDOCOMRETENÇÃODARECEITA.RegistroMS–1.0497.0218. Referências:1.GilaberteI,MontejoAL,delaGandaraJ,etal.Fluoxetineinthepreventionofdepressiverecurrences:adouble-blindstudy.Journalofclinicalpsychopharmacology2001;21:417–24.2.GoldsteinDJ,WilsonMG,AscroftRC,al-BannaM.Effectiveness of fluoxetine therapy in bulimia nervosa regardless of comorbid depression. The International journal of eating disorders 1999; 25: 19–27. 3. Tollefson GD, Rampey AH, Potvin JH, et al. A multicenter investigation of fixed-dose fluoxetine in the treatment of obsessive- compulsivedisorder.Archivesofgeneralpsychiatry1994;51:559–67.4.WiartL,PetitH,JosephPA,MazauxJM,BaratM.Fluoxetineinearlypoststrokedepression:adouble-blindplacebo-controlledstudy.Stroke;ajournalofcerebralcirculation2000;31:1829–32. 5.BuladoproduroDepress. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
  6. 6. 8 9snc em evidências  |  vol.01•n 01•fevereiro/2015 snc em evidências  |  vol.01•n 01•fevereiro/2015 O s pacientes com transtorno depressivo frequentemente apresentam sintomas de ansiedade e queixas somáticas. A associação da depressão com elevados níveis de ansiedade confere um quadro de maior gravidade e incapacidade funcional, maior propensão à cronicidade e um aumento do risco de suicídio1 . Os portadores de depressão ansiosa são significativamente mais propensos a estar desempregados, ter menor nível educacional, ser mais gravemente deprimidos, ter outros transtornos de ansiedade em comorbidade e apresentar uma depressão com características mais melancólicas/endógenas1 . No estudo chamado STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression),a prevalência de indivíduos com depressão ansiosa (pontuação no fator de ansiedade/ somatização da Escala de Hamilton para Depressão–17itens [HAM-D] ≥7) foi de 44% a 46%2 . O fator ansiedade/somatização compreende os seguintes itens: ansiedade psíquica, ansiedade somática, sintomas gastrointestinais, sintomas somáticos gerais, hipocondria e insight sobre a doença. tratamento DA DEPRESSÃO COM SINTOMAS ANSIOSOS: foco em isrs Dr. Frederico Navas Demetrio CRM-SP 65.362 Artigo Doutor em Medicina pela FMUSP. Coordenador do Ambulatório do GRUDA - Grupo de Estudos de Doenças Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo serotoninérgicas dos núcleos da rafe mesencefálicos para o sistema límbico é outro conjunto de neurocircuitos que tem sido proposto para modular o medo e a ansiedade. Assim, o mau funciona- mento dessas projeções, especialmente aquelas para a amídala, pode ser a base dos sintomas de ansiedade na depres- são e estar sob a influência de estímulos monoaminérgicos no circuito do medo3 . Por isso, o estímulo da neurotransmis- são serotoninérgica ou noradrenérgica em um circuito pode reduzir a tristeza e, em outro circuito, aliviar os sintomas de ansiedade4 . Isso explica por que os agentes não serotoninérgicos, como a bupropiona, são menos vantajosos para tratar pacientes com depressão ansiosa5 . Com o objetivo de avaliar o tratamento dos transtornos de humor em comor- bidade com transtornos de ansiedade, uma força-tarefa do CANMAT analisou o tratamento da depressão em associa- ção com o transtorno do estresse pós- traumático6 . Estudos que avaliaram os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) apresentaram resultados promissores. No entanto, em- bora as taxas de resposta e de remissão tenham sido tão boas ou melhores do que aquelas de estudos com inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), a venlafaxina não promoveu me- lhora significativa em relação ao sinto- ma de hipervigilância6 . Portanto, bases fisiopatológicas e im- portantes estudos clínicos convergem para a hipótese de que a depressão associada a sintomas de ansiedade ne- cessite de uma abordagem terapêutica específica. Em concordância, alguns estudos mos- traram que os portadores de um trans- torno depressivo com altos níveis de ansiedade apresentaram uma resposta mais lenta ao tratamento7 e, em alguns estudos a curto prazo8 , mas não em to- „„ Embora não seja um critério formal para o diagnóstico de um episódio depressivo, a ocorrência de sintomas de ansiedade é muito frequente, tanto que a quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-5) incluiu o especificador “com sintomas ansiosos” para destacar essa apresentação clínica da depressão. „„ A depressão com sintomas ansiosos associa-se a um maior comprometimento psicossocial e especificidades no tratamento antidepressivo. „„ Diretrizes de tratamento (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments [CANMAT] e American Psychiatric Association [APA]) apontam para o uso dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) como opção de primeira linha para pacientes com depressão e comorbidade com ansiedade. „„ Em relação ao manejo da dose do antidepressivo, aconselha-se “começar com doses baixas, aumentar devagar, mas atingir sempre as doses terapêuticas”, o que pode levar mais do que 12 semanas6 . dos9 , os pacientes foram menos propen- sos do que aqueles sem altos níveis de ansiedade a responder ao tratamento antidepressivo. No mesmo sentido, para avaliar a hipó- tese de que os pacientes com depressão ansiosa são menos propensos a atingir a resposta e a emissão em compara- ção com os portadores de depressão não ansiosa, Fava et al.1 realizaram uma subanálise com pacientes do STAR*D. Consistentemente com a maior parte da literatura, esse estudo encontrou que os pacientes com depressão ansiosa foram menos propensos a responder ou remi- tir ao tratamento com citalopram em comparação com aqueles com depres- são não ansiosa. Eles também levaram mais tempo para remitir1 . Além disso, os pacientes com depressão ansiosa foram menos propensos do que aqueles com depressão não ansiosa a atingir a remissão, mesmo após a troca ou a potencialização do tratamento,seja com bupropiona, seja com sertralina ou venlafaxina1 . Tais resultados reiteram a visão de que a depressão ansiosa associa-se à res- posta a um tratamento específico,já que os portadores desse subtipo são menos suscetíveis a atingir a remissão com as opções de tratamento comumente em- pregadas para aqueles com depressão não ansiosa. Isso fortalece a necessida- de de se considerar a depressão ansiosa como um subtipo diagnóstico do trans- torno depressivo1 . Essas observações e os resultados ob- tidos pelos estudos mencionados são coerentes com o histórico do conceito da depressão com sintomas de ansie- dade. A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) foi o primeiro sistema classificatório a introduzir o diagnóstico de “transtorno misto ansioso e depressi- vo”, em 1992, em resposta a evidências de que a comorbidade de ansiedade e depressão era prevalente em pacientes que não preenchiam todos os critérios para um ou outro distúrbio. Entretanto, a CID-10 reconhece a imprecisão dessa definição para fins de pesquisa10 . Em concordância, o comitê organizador do DSM-5 decidiu omitir o diagnóstico de transtorno misto ansioso e depres- sivo10 . Em um estudo de confiabilidade a depressão com sintomas ansio- soseaespecificidadenotratamen- tomedicamentoso Recentemente, o neurocircuito do medo foi elucidado e se constatou que as anormalidades concentram-se na amí- dala.Alterações no circuito do medo es- tão implicadas na fisiopatologia dos sin- tomas de ansiedade na depressão e nos transtornos de ansiedade propriamente ditos. Sabe-se que projeções noradre- nérgicas do locus coeruleus para a amí- dala regulam a ansiedade, pois existem evidências de que a estimulação eletro- fisiológica ou farmacológica do locus coeruleus em modelos animais resulta em comportamentos semelhantes aos de pessoas com ansiedade. Projeções
  7. 7. 10 11snc em evidências  |  vol.01•n 01•fevereiro/2015 snc em evidências  |  vol.01•n 01•fevereiro/2015 teste-reteste, verificou-se que o trans- torno misto ansioso e depressivo não podia ser separado de forma confiável do transtorno depressivo maior e do transtorno de ansiedade generalizada10 . Para resolver essa questão,o DSM-5 adi- cionou um especificador “com sintomas ansiosos” para o episódio depressivo11 . O uso do especificador permite que se descreva a gravidade de sintomas, e pode ser aplicado tanto em quadros de depressão quanto em episódios depres- sivos no transtorno bipolar (Tabela 1). isrs no tratamento da depressão comsintomasansiosos De modo geral, importantes diretrizes internacionais de tratamento12,13 não en­ contraram evidências que modifiquem substancialmente o que se pratica em relação ao tratamento da depressão com comorbidade com sintomas de ansiedade. A principal conclusão é que tanto os sintomas depressivos quanto os sintomas ansiosos respondem bem aos antidepressivos6 . Uma recomendação valiosa é introduzir uma dose baixa de antidepressivo para evitar a exacerbação inicial da ansieda- de e, em seguida, aumentar lentamente a dose conforme a tolerabilidade até se atingirem as doses-alvo6 . Embora os antidepressivos tricíclicos (ADT) eram considerados por alguns como superiores aos ISRS no tratamento da depressão ansiosa, três grandes me- tanálises mostraram que a fluoxetina14,15 e a paroxetina16 são tão eficazes quanto os ADTna redução de sintomas de ansie- dade e agitação na depressão, com me- nos efeitos colaterais.O tratamento com ISRS promove resposta terapêutica em torno de 60% dos casos,com 20% a 30% dos pacientes atingindo a remissão6 . Vários estudos duplo-cegos e controla- dos por placebo demonstraram a eficá- na HSCL em uma única visita (semana um). A HSCL, além de mostrar melhora significativamente superior nos pacien- tes tratados com fluoxetina, também mostrou que os pacientes tratados com fluoxetina apresentaram melhor pon- tuação em aspectos como somatização, sensibilidade interpessoal e ansiedade em comparação com pacientes tratados com paroxetina. Já outro estudo24 encontrou que os pa- cientes tratados com paroxetina tiveram uma pontuação significativamente me- nor no fator distúrbios do sono da HAM -D em uma únicavisita (visita quatro),em comparação com doentes tratados com fluoxetina. Os resultados desses cinco ensaios21-25 sugerem que a fluoxetina e a paroxetina são igualmente eficazes no tratamento da depressão maior, bem como na ansiedade associada. De Wilde et al.23 sugerem que o início de ação pa- rece ser mais rápido com a paroxetina. Uma metanálise comparou a eficácia da bupropiona e dos ISRS (escitalopram, fluoxetina, sertralina e paroxetina) para o tratamento da depressão ansiosa (n=1275). As taxas de resposta foram maiores para os ISRS em comparação com o tratamento com bupropiona se- gundo a HDRS (65,4% versus 59,4%, res- pectivamente, p=0,03) e HARS (61,5% versus 54,5%,respectivamente,p=0,03)26 . Em concordância, um estudo demons- trou que os pacientes com depressão e ansiedade apresentavam maior proba- bilidade de ser tratados com paroxeti- na e menor probabilidade para receber bupropiona27 . Entretanto, uma revisão sistemática não encontrou diferenças significativas entre os antidepressivos de segunda geração28 . Considerando a dificuldade em se tratar pacientes com depressão ansiosa com antidepressivos monoaminérgicos, a hi- pótese do uso de agentes glutamatérgi- cos como a quetamina tem-se mostrado Tabela 1. Critérios do DSM-5 para o especificador de episódio depressivo “com sintomas ansiosos”11 . ¢ Exige a presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas, durante a maioria dos dias, da depressão maior ou do transtorno depressivo persistente (distimia): 1.  Sentir-se tenso. 2.  Sentir-se inquieto. 3.  Dificuldade de concentração devido a preocupações. 4. Medo que algo terrível aconteça. 5.  Sensação de que pode perder o controle sobre si mesmo. ¢ Especificadores de gravidade: •  Leve: dois sintomas. •  Moderado: três sintomas. •  Moderado a grave: quatro ou cinco sintomas. •  Grave: quatro ou cinco sintomas com agitação psicomotora. cia da fluoxetina para o tratamento da depressão, bem como para o tratamento de transtornos de ansiedade. Assim, não é surpreendente que a fluoxetina seja eficaz na depressão ansiosa17 . Spalletta et al.18 realizaram um estudo aberto sobre a monoterapia com fluoxe- tina para o primeiro episódio de depres- são ansiosa (n=22). Houve uma melhora significativa verificada pelas pontuações em escalas de avaliação (Escala de De- pressão de Hamilton e Escala de Ansie- dade de Hamilton) a partir de dez dias de uso da medicação. Fava et al.19 compararam a eficácia e a tolerabilidade de três ISRS diferentes (fluoxetina, n=35; sertralina, n=43; pa- roxetina, n=30) para o tratamento am- bulatorial de pacientes com depressão ansiosa.As taxas de resposta e remissão foram ≥50% para todos os três tratamen- tos com uma baixa frequência de even- tos adversos, sendo que o grupo tratado com fluoxetina obteve melhora na pon- tuação do fator ansiedade/somatização da HAM-D logo na primeira semana. Outro estudo agrupou resultados de cinco ensaios que examinaram a eficá- cia da sertralina (n=334) e da fluoxetina (n=320) em pacientes ambulatoriais com depressão ansiosa20 . Ambos os antide- pressivos promoveram uma melhora clí- nica semelhante conforme resultados de escalas de avaliação (pontuação total da HAM-D e Impressão Clínica Global [CGI]), mais de 70% dos pacientes obtiveram resposta (redução ≥50% da pontuação inicial da HAM-D, fator de ansiedade/ somatização) e 47% atingiram remissão. Cinco estudos compararam a paroxe- tina com a fluoxetina21-25 durante o tratamento agudo (6 a 12 semanas de duração). As medidas de eficácia nesses ensaios incluíram a HAM-D, a Escala de Hamilton para Ansiedade (HAM-A), a pontuação nos fatores da HAM-D (an- siedade/somatização, lentificação, dis- túrbios do sono e melancolia), a Escala de Avaliação da Depressão Montgomery -Asberg (MADRS), a Impressão Clínica Global de Melhora (CGI-Improvement) e Gravidade (CGI-Severity), a Lista de Sintomas de Hopkins (HSCL) e a Escala Analógica Visual para a ansiedade. Apenas dois dos cinco ensaios relata- ram que houve diferença estatistica- mente significativa em alguma medida de eficácia.Um deles23 encontrou que os pacientes tratados com paroxetina tive- ram uma pontuação significativamente menor na HAM-A em uma única visita (semana três) e doentes tratados com fluoxetina tiveram uma resposta maior oportuna para o manejo de pacientes re- fratários.De fato,um estudo mostrou que pacientes com depressão ansiosa obti- veram melhor resposta e apresentaram maior intervalo de tempo para recaída em comparação com portadores de de- pressão não ansiosa29 .Cabe ressaltar que o estudo incluiu uma pequena amostra (n=23),impossibilitando conclusões mais amplas a respeito do papel da cetamina no tratamento da depressão ansiosa. Além da especificidade em relação à apresentação clínica de um quadro de- pressivo com sintomas ansiosos, aspec- tos individuais do paciente devem ser considerados na escolha do tratamento. Por exemplo, as meia-vidas longas da fluoxetina e de seu metabólito norfluo- xetina são úteis em pacientes para os quais se prevê uma má adesão e “esque- cimento” de doses30 . Também se sabe que a fluoxetina é um dos antidepressivos mais comumente utilizados em mulheres grávidas. Em grandes estudos de coorte, não houve efeito da fluoxetina sobre a ocorrência de má-formações31 . Já a paroxetina tem sua segurança na gestação questionada em alguns estudos. Uma metanálise es- timou um aumento de 50% na prevalên- cia de má-formações cardíacas devido ao uso da paroxetina durante o primeiro trimestre de gestação32 . Entretanto, um amplo estudo de coorte que incluiu 949.504 mulheres grávidas, das quais 11.126 usaram paroxetina, não encon- trou associação entre o uso desse ISRS e má-formações cardíacas33 . Além disso, um estudo populacional (n= 25.180)comparoualgunsdosISRScomu- mente utilizados (citalopram, fluoxetina, paroxetina e sertralina) e suas associa- ções com a prematuridade34 . Não hou- ve diferença significativa entre os ISRS. A maioria dos estudos com metodologia mais robusta não encontra uma associa- çãoentreousodeISRSduranteagravidez e anormalidades de crescimento fetal31 . conclusão Os pacientes com depressão ansiosa melhoram com os antidepressivos atualmente disponíveis, principalmente os ISRS e os IRSN. Entretanto, a melhora não é sustentada durante muito tempo, em contraposição com os portadores de depressão não ansiosa. A principal hipótese é que os pacientes com depressão ansiosa mantêm uma ansiedade residual após o tratamento e podem ter mais sensibilidade para sensações somáticas35 . A prescrição do ISRS deve se basear não só na eficácia, mas em características indi- viduais dos pacientes; pacientes com tendência à má adesão podem se beneficiar da meia-vida mais longa da fluoxetina30 , assim como mulheres em idade fértil com risco de engravidar (base de dados de segurança muito grande para o uso da fluoxetina)31 .Já a paroxetina tem uma ação maior sobre os parâmetros de sono, sendo útil em pacien- tes com insônia associada24 ,além de reduzir mais rapidamente os sintomas específicos de ansiedade23 . Por isso, é fundamental avaliar a presença e a gravidade de sintomas de ansieda- de quando se diagnostica um episódio depressivo; os critérios do DSM-5 devem ser checados rotineiramente para confirmar o diagnóstico de depressão “com sintomas ansiosos” e sua intensidade. Durante o tratamento agudo desses pacientes, deve-se monitorar a melhora dos sintomas depressivos e também dos ansiosos, particular- mente naqueles pacientes cujos sintomas melhoram de forma mais lenta e naqueles que continuam a exibir sintomas residuais (especialmente ansiedade) após um ensaio adequado com um antidepressivo. Esses cuidados contribuem para que o tratamento seja bem-sucedido.
  8. 8. 12 snc em evidências  |  vol.01•n 01•fevereiro/2015 referências 1. Fava M, Rush AJ, Alpert JE, Carmin CN, Balasu- bramani GK, Wisniewski SR, et al. What clinical and symptom features and comorbid disorders characterizeoutpatientswithanxiousmajorde- pressive disorder: a replication and extension. Can J Psychiatry. 2006;51(13):823-35. 2. Stahl SM, Zhang L, Damatarca C, Grady M. Brain circuits determine destiny in depression: a novel approach to the psychopharmacology of wakefulness, fatigue, and executive dys- function in major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 14:6-17. 3. Stahl SM. Antidepressants and somatic symp- toms: therapeutic actions are expanding beyond affective spectrum disorders to func- tional somatic syndromes. J Clin Psychiatry. 2003;64(7):745-6. 4. Papakostas GI, Stahl SM, Krishen A, Seifert CA, Tucker VL, Goodale EP, Fava M. 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Assistente Administrativo: Marcello Colosimo. Contato: Magali de Souza. Coordenador de Produção: Edson Honorio. Diagramação: Fernando F. dos Santos. Revisão: Renata Del Nero. © 2015 Editora OMNIFARMA Ltda. - Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito da Editora OMNIFARMA Ltda., sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. O conteúdo deste material é de inteira responsabilidade dos autores. Código da Publicação: 4335.2015. Distribuição exclusiva à classe médica. PAXTRAT(cloridratodeparoxetina).FORMAFARMACÊUTICAEAPRESENTAÇÕES:Comprimidorevestido:caixacom20e30comprimidos.Usoadulto.INDICAÇÕES:PAXTRATéindicadoparaotratamentodossintomasdedoençadepressivadetodosostipos incluindodepressãoreativaegraveedepressãoacompanhadaporansiedade,apósumarespostasatisfatóriainicial,acontinuaçãodotratamentocomPAXTRATéeficaznaprevençãoderecorrênciadadepressão.PAXTRATtambéméindicadoparaotratamentodossintomase prevençãoderecorrênciadoTranstornoObsessivoCompulsivo(TOC)/paraotratamentodossintomaseprevençãoderecorrênciadaDoençadoPânico,comousemagorafobia;paraotratamentodossintomasdaFobiaSocial/TranstornodaAnsiedadeSocial–DMS-IVe, ainda,paraotratamentodoTranstornodeEstressePós-TraumáticoeparaotratamentodossintomaseprevençãoderecorrênciadoTranstornodeAnsiedadeGeneralizada.Crianças–Depressão:estudosclínicoscontroladosnãopuderamdemonstrareficáciaenãofornecem suporteaousodecloridratodeparoxetinanotratamentodecriançascomTranstornoDepressivoGrave(verReaçõesadversas).CONTRA-INDICAÇÕES:Ocloridratodeparoxetinaécontra-indicadoparapacientescomconhecidahipersensibilidadeàdrogaouaqualquer componentedoproduto.OcloridratodeparoxetinanãodeveserusadoconcomitantementecominibidoresdaMAOounointervalodeatéduassemanasapósotérminodotratamentocominibidoresdaMAO.Damesmaforma,osinibidoresdaMAOnãodevemseriniciados nointervalodeatéduassemanasapósotérminodaterapiacomocloridratodeparoxetina(verInteraçõesmedicamentosas).Ocloridratodeparoxetinanãodeveserusadoconcomitantementecomatioridazina,umavezque,assimcomocomoutrasdrogasqueinibemaenzi- mahepáticaCYP4602D6,aparoxetinapodeelevarosníveisplasmáticosdatioridazina(verinteraçõesmedicamentosas),aadministraçãodetioridazinaisoladamente,podeconduziraoprolongamentodointervalodeQTccomsériaarritmiaventricularassociada,taiscomo: torsadesdepointesemortesúbita.PRECAUÇÕESEADVERTÊNCIAS:Gerais:ocloridratodeparoxetinanãodeveserusadoemcombinaçãocominibidoresdamonoaminooxidase(MAO)ouduranteas2semanasapósotérminodotratamentocomestetipodesubstância portanto,otratamentodeveseriniciadocomcautelaeadosedeveseraumentadagradualmenteatéquearespostaótimasejaatingida.OsinibidoresdaMAOnãodevemseradministradosduranteas2semanasapósotérminodotratamentocomocloridratodeparoxetina.- históriademania:damesmaformaqueocorrecomtodososantidepressivos,ocloridratodeparoxetinadeveserusadocomcautelaempacientesqueapresentemhistóriademania.-anticoagulantesorais:ocloridratodeparoxetinadeveseradministradocomgrandecautela empacientesrecebendoanticoagulantesorais(verInteraçõesmedicamentosas).-triptofano:umavezqueexperiênciasadversasforamrelatadasquandotriptofanofoiadministradocomoutroinibidorseletivoderecaptaçãodaserotonina(ISRS),ocloridratodeparoxetinanão deveserusadoemcombinaçãocommedicaçãoàbasedetriptofano(verInteraçõesmedicamentosas).-problemascardíacos:damesmaformaqueocorrecomtodasasdrogaspsicoativas,recomenda-secautelanotratamentodepacientescomproblemascardíacos.-epi- lepsia:damesmaformaqueocorrecomoutrosantidepressivos,ocloridratodeparoxetinadeveserusadocomcuidadoempacientescomepilepsia.-convulsões:emgeral,aincidênciadeconvulsõesé<0,1%empacientestratadoscomocloridratodeparoxetina.Adroga deveserdescontinuadaemqualquerpacientequeapresenteconvulsão.-glaucoma:assimcomoocorrecomoutrosISRSs,ocloridratodeparoxetinararamentecausoumidríaseedeveserusadocomcautelaempacientescomglaucomadeânguloagudo.-suicídio/pensa- mentossuicidasetranstornospsiquiátricos:apossibilidadedeumatentativadesuicídioéumcomponenteinerenteaotranstornodepressivomaiorepodepersistiratéqueocorraremissãosignificativa.Podeserquenãoocorramelhoraduranteasprimeirassemanasoumais, pósoiníciodotratamento.Ospacientesdevemsercuidadosamentemonitoradosatéqueocorraumamelhora.Outrascondiçõespsiquiátricasparaasquaisaparoxetinaéprescritatambémpodemestarassociadasaumriscoaumentadodecomportamentosuicida.Além disso,essascondiçõespodemserfatoresdeco-morbidadedotranstornodepressivomaior.Asmesmasprecauçõesnecessáriasaotratamentodotranstornodepressivomaiordevemserobservadasnotratamentodepacientescomoutrosdistúrbiospsiquiátricos.-terapia eletroconvulsiva(TEC):hápoucaexperiênciaclínicaemrelaçãoàadministraçãoconcomitantedecloridratodeparoxetinaempacientessobTEC.Noentanto,houverarosrelatosdeconvulsõesprolongadasinduzidasporTECe/ouconvulsõessecundáriasempacientestratados comISRSs.-neurolépticos:ocloridratodeparoxetinadeveserusadocomcautelaempacientesjárecebendoneurolépticos,porquesintomassugestivosdesíndromemalignaneurolépticaforamrelatadoscomestacombinação.Hiponatremiafoiraramenterelatada,predomi- nantementeemidosos.Ahiponatemiageralmenterevertecomadescontinuaçãodaparoxetina.Sangramentonapeleemembranasmucosasfoirelatadoapóstratamentocomocloridratodeparoxetina.Portanto,ocloridratodeparoxetinadeveserusadocomcautelaempa- cientessobtratamentoconcomitantecomdrogasqueaumentemoriscodesangramentoeempacientescomtendênciaconhecidaasangramentoounaquelescompredisposição.Sintomasobservadosnadescontinuaçãodotratamentocomocloridratodeparoxetina:alguns pacientespodemapresentarsintomascomadescontinuaçãodaparoxetina,particularmenteseotratamentoforinterrompidoabruptamente(verreaçõesadversas).Éaconselhávelqueadosagemsejareduzidagradualmente,atéadescontinuaçãodotratamento(verposologia). Capacidadededirigir/operarmáquinas:experiênciasclínicastêmdemonstradoqueaterapiacomocloridratodeparoxetinanãoestáassociadaàdeterioraçãodasfunçõescognitivaepsicomotora.Contudo,comocomtodasasdrogaspsicoativas,ospacientesdevemserad- vertidosquantoàsuacapacidadededirigirveículosmotorizadosouoperarmáquinas.Duranteotratamento,opacientenãodevedirigirveículosouoperarmáquinas,poissuahabilidadeeatençãopodemestarprejudicadas.Gravidezeamamentação:estemedicamentonão deveserutilizadopormulheresgrávidassemorientaçãomédicaoudocirurgião-dentista.Emboraosestudosemanimaisnãotenhamdemonstradoquaisquerefeitosteratogênicosouembriotóxicosseletivos,asegurançadecloridratodeparoxetinanagravidezhumanaainda nãofoiestabelecida;portanto,ocloridratodeparoxetinanãodeveserusadoduranteagravidezouemmulheresqueestejamamamentando,anãoserque,naopiniãodomédico,osbenefíciospotenciaisjustifiquemospossíveisriscos.Pediatria:aeficáciadeparoxetinaem criançasmenoresde18anosnãofoiestabelecida;estudosclínicoscontroladosemdepressãonãopuderamdemonstrareficáciaenãofornecemsuporteaousodeparoxetinanotratamentodecriançasmenoresde18anosdeidadecomdepressão.INTERAÇÕESMEDICA- MENTOSAS:Alimentos/antiácidos:aabsorçãoefarmacocinéticadecloridratodeparoxetinanãosãoafetadasporalimentosouantiácidos.IMAOs/triptofano/outrosISRSs:aco-administraçãodedrogasserotonérgicas(exemplo:IMAOs,triptofano,outrosISRSs)podelevara umaaltaincidênciadeefeitosassociadosàserotonina.Ossintomasincluíramagitação,confusão,diaforese,alucinações,hiperreflexia,mioclonia,calafrios,taquicardiaetremor.-indutores/inibidoresdometabolismoenzimático:ometabolismoeafarmacocinéticadocloridra- todeparoxetinapodemserafetadospordrogasqueinduzemouinibemometabolismoenzimáticodadroga.Quandoocloridratodeparoxetinaéco-administradocomumadrogainibidoradometabolismo,ousodadosemínimadeveserconsiderado.Nenhumajusteinicial nadosagemdocloridratodeparoxetinaéconsideradonecessárioquandoadrogaéco-administradacomdrogasindutorasdometabolismoenzimático.Qualquerajustesubseqüentededosagemdeveserbaseadonosefeitosclínicos(tolerânciaeeficácia).-álcool:emborao cloridratodeparoxetinanãoaumenteadeterioraçãodahabilidadementalemotoracausadapeloálcool,ousoconcomitantedeálcooledecloridratodeparoxetinanãoéaconselhado.-haloperidol/amilobarbitona/oxazepam:experiênciasemumnúmerolimitadodeindivíduos sadiostêmdemonstradoqueocloridratodeparoxetinanãoaumentaasedaçãoeasonolênciaassociadasaohaloperidol,amilobarbitonaouoxazepam,quandoadministradosemcombinação.-lítio:estudosempacientesdeprimidosestabilizadosnãodemonstraramnenhuma interaçãofarmacocinéticaentreocloridratodeparoxetinaelítio.Noentanto,umavezqueaexperiênciaélimitada,aadministraçãoconcomitantedecloridratodeparoxetinaelítiodeveserfeitacomcautelaeosníveisdelítiodevemsermonitorados.-fenitoína/anticonvulsivantes: aco-administraçãodecloridratodeparoxetinaefenitoínaéassociadaàdiminuiçãodaconcentraçãoplasmáticadocloridratodeparoxetinaeaumentodasexperiênciasadversas.Nenhumajusteinicialnadosagemdecloridratodeparoxetinaéconsideradonecessárioquando estasdrogassãocoadministradas;qualquerajusteposteriordadosagemdeveserbaseadonosefeitosclínicos.Aco-administraçãodecloridratodeparoxetinacomoutrosanticonvulsivantestambémpodeserassociadaaoaumentodaincidênciadeexperiênciasadversas.- varfarina/anticoagulantesorais:podehaverumainteraçãofarmacodinâmicaentreocloridratodeparoxetinaeavarfarina,quepoderesultaremalteraçãodotempodeprotrombinaeemaumentodesangramento.Ocloridratodeparoxetinadeve,portanto,seradministradocom grandecautelaempacientesrecebendoanticoagulantesorais.-antidepressivostricíclicos:osefeitosdaadministraçãoconcomitantedecloridratodeparoxetinacomantidepressivostricíclicosnãoforamestudados.Ousoconcomitantedecloridratodeparoxetinacomestas drogasdeve,portanto,serconsideradocomcautela.-prociclidina:ocloridratodeparoxetinapodeaumentarsignificativamenteosníveisplasmáticosdeprociclidina.Adosedeprociclidinadeveserreduzidaseefeitosanticolinérgicosforemobservados.-isoenzimas:P450: comooutrosantidepressivos,incluindooutrosISRSs,aparoxetinainibeaenzimahepáticaCYP2D6docitocromoP450.Istopodelevaraumaelevaçãodonívelplasmáticodasdrogasco-administradasquesãometabolizadasporessaenzima.Estasincluemcertosantidepres- sivostricíclicos(exemplo:nortriptilina,amitriptilina,imipraminaedesipramina),neurolépticosfenodiazínicos(exemplo:perfenazinaetionidazina)eantiarrítmicosTipo1C(exemplo:propafenonaeflecainida).REAÇÕESADVERSAS/COLATERAIS:Algumasdasreaçõesad- versaslistadasabaixopodemdiminuiremintensidadeefreqüênciacomacontinuaçãodotratamentoegeralmentenãolevamàsuspensãodaterapia.Asreaçõesadversasestãolistadasabaixo,classificadasporsistemasefreqüência.Asfreqüênciasforamdefinidascomo: muitocomum(>1/10),comum(>1/100,<1/10),incomuns(>1/1000,<1/100),raras(>1/10.000,<1/1000),muitoraras(<1/10.000),incluindocasosisolados.Reaçõesadversascomunseincomunsforamgeralmentedeterminadasapartirdedadosdesegurança agrupados,obtidosdeestudosclínicoscompopulação>8000pacientestratadoscomparoxetinaeavaliadoscomosendodeincidênciaexcessivacomparadaaoplacebo.Eventosrarosemuitorarosforamgeralmentedeterminadosapartirdeinformaçõespós-comercialização esereferemmaisàtaxaderelatodoqueafreqüênciareal.Distúrbiosdosistemalinfáticoesangüíneo:incomum:sangramentoanormal,predominantementedapeleemembranasmucosas(predominantementeequimose);muitoraro:trombocitopenia.Distúrbiosdosistema imune:muitoraro:reaçõesalérgicas(incluindourticáriaeangioedema).Distúrbiosendócrinos:muitoraro:síndromedasecreçãoinapropriadadohormônioanti-diurético(SIADH).Distúrbiosdemetabolismoenutrição:comum:diminuiçãodoapetite;raro:hiponatremia.Ahi- ponatremiafoirelatadapredominantementeempacientesidosose,algumasvezesdevidoasíndromedasecreçãoinapropriadadohormônioanti-diurético(SIADH).Transtornospsiquiátricos:comum:sonolência,insônia;incomum:confusão,raro:reaçõesmaníacas.Distúrbios dosistemanervoso:comum:vertigemetremor;incomum:distúrbiosextrapiramidais;raros:convulsões;muitoraros:síndromeserotoninérgica(ossintomaspodemincluiragitação,confusão,diaforese,alucinações,hiporreflexia,mioclonia,taquicardiaetremores).Relatosde distúrbiosextrapiramidais,incluindodistoniaorofacialforamrecebidosdepacientesalgumasvezescomdistúrbiosdemovimentossubjacentesouqueestavamfazendousodemedicaçãoneuroléptica.Acatisiafoiraramenterelatada.Distúrbiosoculares:comum:visãoturva; muitoraro:glaucomaagudo.Distúrbioscardíacos:incomum:taquicardiasinusial.Distúrbiosvasculares:incomum:aumentooudiminuiçãotransitóriadapressãosangüínea,queforamrelatadosapósotratamentocomparoxetina,geralmenteempacientescomhipertensãoou ansiedadepreexistentes.Distúrbiosrespiratórios,torácicosemediastínicos:comum:bocejo.Distúrbiosgastrintestinais:muitocomum:náusea;comum:constipação,diarréia,bocaseca.Distúrbioshepato-biliares:raro:elevaçãodasenzimashepáticas;muitoraro:eventoshepá- ticos(como:hepatite,àsvezesassociadaàicteríciae/oufalhahepática).Foirelatadaelevaçãodasenzimashepáticas.Muitoraramentetambémforamrelatadoseventoshepáticospós-comercialização(comohepatite,àsvezesassociadaàicteríciae/oudeficiênciahepática). Adescontinuaçãodousodeparoxetinadeveserconsideradasehouverelevaçãodosresultadosdefunçãohepática.Distúrbiosdapeleedotecidosubcutâneo:comum:sudorese;incomum:rashcutâneo(exantema);muitoraro:reaçõesdefotossensibilidade.Distúrbiorenale urinário:incomun:retençãourinária.Distúrbiosdosistemareprodutivoemamários:muitocomum:disfunçãosexual;raro:hiperprolactinemia/galactorréia.Distúrbiosgerais:comum:astenia;muitoraro:edemaperiférico.Sintomasobservadosnadescontinuaçãodotratamento comparoxetina:comum:sonolência,distúrbiossensoriais,distúrbiosdosono,ansiedade;incomum:agitação,náusea,sudorese.Assimcomoemmuitosmedicamentospsicoativos,adescontinuaçãodaparoxetina(particularmentedeformaabrupta)podeprovocarsintomas comosonolência,distúrbiossensoriais(incluindoparestesiaesensaçãodechoqueelétrico),distúrbiosdosono,agitaçãoouansiedade,náuseaesudorese.Namaioriadospacientes,esseseventossãosuavesamoderadosauto-limitantes.Nenhumgrupoparticulardepacien- tesmostroupossuirumriscoaumentadoparaessessintomas;entretanto,recomenda-sequequandootratamentocomaparoxetinanãoformaisnecessário,adescontinuaçãosejagradualatravésdareduçãodadosagem(verposologiaeprecauçõeseadvertências).Eventos adversosdeestudosclínicospediátricos:emestudoclínicospediátricos,osseguinteseventosadversosforamrelatadoscomumafreqüênciainferiora2%dospacientes,eocorreucomincidênciapelomenosduasvezesmaiordoqueaquelacomplacebo:diminuiçãodo apetite,tremor,sudorese,hipercinesia,hostilidade,agitação,instabilidadeemocional(incluindochoro,flutuaçõesdehumor,auto-mutilação,pensamentossuicidasetentativasdesuicídio.Ospensamentossuicidaseastentativasdesuicídioforamobservadosprincipalmente emestudosclínicosemadolescentescomtranstornodepressivograve).Emestudosqueusaramumesquemadereduçãodadose,ossintomasrelatadosduranteafasedereduçãoouapósadescontinuaçãodeparoxetina,comumafreqüênciapelomenosduasvezesmaior doqueplacebo,foram:nervosismo,vertigem,náusea,instabilidadeemocionaledorabdominal.POSOLOGIA:Recomenda-sequeocloridratodeparoxetinasejaadministradoemdoseúnicadiária,pelamanhã,juntamentecomaalimentação.Oscomprimidosdevemser deglutidosinteiros,semmastigar.Conformerecomendadoparatodasasdrogasantidepressivas,aposologiadeveseravaliadaeajustada,senecessário,2a3semanasapósoiníciodotratamentoe,apartirdeentão,conformeconsideradoclinicamenteapropriado.Ospacien- tesdevemsertratadosporumperíodosuficienteparagarantirqueestejalivresdossintomas.Esteperíodopodeserdeváriosmesesparaotratamentodadepressão,podendosermaislongoparaotratamentodotranstornoobsessivocompulsivo(TOC)edadoençadopânico. Damesmaformaquecommuitosmedicamentospsicoativos,adescontinuaçãoabruptadeveserevitada(verReaçõesadversas).DepressãoAdultos:adoserecomendadaéde20mgaodia.Emalgunspacientes,podesernecessárioaumentaradose.Istodeveserfeitogra- dativamente,emaumentosde10mgaté50mg/dia,deacordocomarespostadopaciente.Crianças(7-17anos):estudosclínicoscontroladosnãopuderamdemonstrareficáciaenãofornecemsuporteaousodecloridratodeparoxetinanotratamentodecriançascomtrans- tornodepressivograve(verReaçõesadversas).TranstornoObsessivoCompulsivo(TOC)Adultos:adoserecomendadaéde40mgaodia.Otratamentodeveseriniciadocom20mgaodiaeadosepodeseraumentadasemanalmenteemaumentosde10mg.Algunspacientes sebeneficiampeloaumentodadosagematéomáximode60mg/dia.DoençadoPânicoAdultos:doserecomendadaéde40mgaodia.Otratamentodeveseriniciadocom10mgaodiaeadosedeveseraumentadasemanalmente,emaumentosde10mg,deacordocom arespostadopaciente.Algunspacientespodemsebeneficiarpeloaumentodadosagematéomáximode50mg/dia.Umadoseinicialbaixaérecomendadaparaminimizarapiorapotencialdasintomatologiadopânicoque,conformesereconhece,geralmenteocorrenoinício dotratamentodadoençadopânico.FobiaSocial/TranstornodeAnsiedadeSocialAdultos:adoserecomendadaéde20mgaodia.Ospacientesquenãoresponderemàdosede20mg,podemsebeneficiarpeloaumentodadosagememaumentosde10mg,conformene- cessário,atéomáximode50mg/dia.Asalteraçõesdedosagemdevemocorreremintervalosdepelomenos1semana.TranstornodeAnsiedadeGeneralizadaAdultos:adoserecomendadaéde20mgaodia.Ospacientesquenãoresponderemàdosede20mg,podemse beneficiarpeloaumentodadosagememaumentosde10mg,conformenecessário,atéomáximode50mg/dia,deacordocomarespostadospacientes.TranstornodeEstressePós-TraumáticoAdultos:adoserecomendadaéde20mgaodia.Ospacientesquenãorespon- deremàdosede20mg,podemsebeneficiarpeloaumentodadosagememaumentosde10mg,conformenecessário,atéomáximo50mg/dia.Deacordocomarespostadospacientes.InformaçõesgeraisDescontinuaçãodocloridratodeparoxetina:assimcomooutros medicamentospsicoativos,adescontinuaçãoabruptadeveserevitada(verefeitosadversos,precauçõeseadvertências).Oregimedereduçãodedose,usadaemestudosclínicosrecentes,envolvemumareduçãonadosediáriade10mg,emintervalossemanais.Adultos:ao atingirumadosediáriade20mg/dia,ospacientesmantiveramestadoseporumasemana,antesdadescontinuaçãodotratamento.Casosintomasintoleráveisocorramapósareduçãodadoseounadescontinuaçãodotratamento.Deve-seconsiderarousodadosepreviamen- teprescrita.Subseqüentemente,omédicodevecontinuarreduzindoadose,masnumataxamaisgradativa.OutraspopulaçõesPacientesidosos:empacientesidososocorreaumentodasconcentraçõesplasmáticasdecloridratodeparoxetina.Aposologiadeveseriniciadacom 20mgaodiaepodeseraumentadasemanalmente,emaumentosde10mgatéomáximode40mg/dia,deacordocomarespostadopaciente.Criançascomidadeabaixode18anos:aeficáciadeparoxetinaemcriançasmenoresde18anosnãofoiestabelecida;estudos clínicoscontroladosemdepressãonãopuderamdemonstrareficáciaenãofornecemsuporteaousodeparoxetinanotratamentodecriançasmenoresde18anosdeidadecomdepressão.Insuficiênciasrenal/hepática:empacientescominsuficiênciarenalgrave(clearancede creatinina<30ml/min)ouinsuficiênciahepáticagraveocorreaumentodasconcentraçõesplasmáticasdecloridratodeparoxetina.Aposologiarecomendadaéde20mgaodia.Aumentosdedosagem,senecessário,deverãoserrestritosàdosagemmínimadafaixapermiti- da.Abusoedependência:atémomento,nãoexistemrelatosqueevidenciemserocloridratodeparoxetinaumadrogacapazdecausarabusooudependência.Noentanto,nãodeveseresquecidoquetodasasdrogasqueatuamnoníveldosistemanervosocentral,estimulando- -oouinibindo-o,podempotencialmenteestarrelacionadascomocausadedependência.Opacientecomdepressão,ouhistóriadeabusooudependênciadealgumadroga,deveestarsobobservaçãomédicacontínua.VENDASOBPRESCRIÇÃOMÉDICA.SÓPODESER VENDIDOCOMRETENÇÃODARECEITA.RegistroMS–1.0497.1178. Paxtrat-cloridratodeparoxetinaéummedicamento.Duranteseuusonãodirijaveículosouoperemáquinas,poissua agilidadeeatençãopodemestarprejudicadas. Referências:1.ChaudhryHR,QureshiZ,TareenIAK,YazdaniI.EfficacyandtolerabilityofParoxetine20mgdailyinthetreatmentofdepressionanddepressionassociatedanxiety.JPMATheJournalofthePakistanMedicalAssociation2002;52:518–25.2.BourinM.Useof paroxetineforthetreatmentofdepressionandanxietydisordersintheelderly:areview.Humanpsychopharmacology2003;18:185–90.3.NemeroffCB.Paroxetine:anoverviewoftheefficacyandsafetyofanewselectiveserotoninreuptakeinhibitorinthetreatmentofdepression. Journalofclinicalpsychopharmacology1993;13:10S–17S.4.ClaghornJL,KievA,RickelsK,SmithWT,DunbarGC.Paroxetineversusplacebo:adouble-blindcomparisonindepressedpatients.TheJournalofclinicalpsychiatry1992;53:434–8.5.RickelsK,AmsterdamJ, ClaryC,FoxI,SchweizerE,WeiseC.Theefficacyandsafetyofparoxetinecomparedwithplaceboinoutpatientswithmajordepression.TheJournalofclinicalpsychiatry1992;53Suppl:30–2.6.ChouinardG,SaxenaB,BélangerMC,etal.ACanadianmulticenter,double-blind studyofparoxetineandfluoxetineinmajordepressivedisorder.Journalofaffectivedisorders1999;54:39–48.7.BuladoprodutoPaxtrat. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

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