Revista Oftalmo em Evidências 5

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Entrevista - Prof. Dr. Milton Ruiz Alves
Doença da superfície ocular, olho seco e glaucoma

Artigo - Profa. Dra. Ana Luisa Hofling-Lima
DGM e olho seco

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Revista Oftalmo em Evidências 5

  1. 1. ISSN: 0000-0000VOLUME 3 � NÚMERO 1 � �ANEIRO DE 2013VOLUME 1� NÚMERO 2 � NOVEMBRO DE 2012 em evidênciasvidên Oftalmo DGM e olho seco Doença da superfície ocular, olho seco e glaucoma Profa. Dra. Ana Luisa Hofling-Lima Dr. Francisco Bandeira Prof. Dr. Milton Ruiz Alves ISSN: 2316-1531
  2. 2. DRUSOLOL® – cloridrato de dorzolamida, maleato de timolol. Solução Oftálmica Estéril. IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO: FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: Solução Oftálmica 2,0% + 0,5%: embalagem contendo frasco com 5 mL. VIA OFTÁLMICA. USO ADULTO. COMPOSIÇÃO: Cada mL contém: cloridrato de dorzolamida...22,26 mg (equivalente a 20 mg de dorzolamida), maleato de timo- lol...6,83mg(equivalentea5mgdetimolol).Veículo:hietelose,cloretodebenzalcônio,manitol,citratodesódio,hidróxidodesódio,ácidocloridrícoeáguaparainjetáveis.INDICAÇÕES:Estemedicamentoéindicado paraotratamentodapressãointraocularelevadadepacientescomhipertensãoocular,glaucomadeânguloaberto,glaucomapseudoesfoliativoououtrosglaucomassecundáriosdeânguloabertoquandoaterapiacon- comitanteforapropriada.CONTRAINDICAÇÕES:Estemedicamentoécontraindicadoparapacientescom:•asmabrônquicaouhistóricodeasmabrônquicaoudoençapulmonarobstrutivacrônicagrave;•bradicardia sinusal,bloqueioatrioventriculardesegundoouterceirograus,insuficiênciacardíacamanifesta,choquecardiogênico;•hipersensibilidadeaqualquercomponentedoproduto.Essascontraindicaçõestêmcomobaseos componentesenãosãoespecíficasdaassociação.MODODEUSAR:Posologia:Adoseédeumagotadestemedicamentono(s)olho(s)afetado(s)duasvezesaodia.Quandoestemedicamentoforsubstituiroutro(s) agente(s) oftálmico(s) antiglaucomatoso(s), descontinue o outro agente após sua administração apropriada em um dia e comece a administrar este medicamento no outro dia. Se outro agente oftálmico tópico estiver sendo usado, este medicamento e o outro agente devem ser administrados com um intervalo de, pelo menos, 10 minutos. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Reações cardiorrespiratórias: a exemplo do que ocorrecomoutrosagentesoftálmicostópicos,essemedicamentopodeserabsorvidosistemicamente.Otimololéumβ-bloqueador.Dessemodo,osmesmostiposdereaçõesadversasobservadascomaadministração sistêmicadosβ-bloqueadorespodemocorrercomaadministraçãotópica.Porcausadapresençadomaleatodetimolol,insuficiênciacardíacadeveseradequadamentecontroladaantesdeseiniciaraterapiacomeste medicamentoEmpacientescomhistóricodedoençacardíacagrave,deve-sepesquisarsinaisdeinsuficiênciacardíacaeverificarafrequênciacardíaca.Reaçõesrespiratóriasecardíacas,incluindomorteporbroncoes- pasmoempacientescomasmaeraramentemorteemassociaçãocominsuficiênciacardíacaforamrelatadasapósaadministraçãodasoluçãooftálmicademaleatodetimolol.Disfunçãorenalehepática:Estemedi- camento não foi estudado em pacientes com disfunção renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min). Uma vez que o cloridrato de dorzolamida e seus metabólitos são excretados predominantemente pelos rins, estemedicamentonãoérecomendadoparaessespacientes.Estemedicamentonãofoiestudadoempacientescomdisfunçãohepática,portanto,deveserusadocomcautelanessespacientes.Imunologiaehipersen- sibilidade:aexemplodoqueocorrecomoutrosagentesoftálmicostópicos,essemedicamentopodeserabsorvidosistemicamente.Adorzolamidaéumasulfonamida;portanto,osmesmostiposdereaçõesadversas observadas durante a administração sistêmica de sulfonamidas podem ocorrer com a administração tópica. Caso ocorram sinais de reações graves ou hipersensibilidade, o uso da preparação deve ser suspenso. Em estudosclínicos,efeitosadversosoculareslocais,principalmenteconjuntiviteereaçõespalpebrais,foramrelatadoscomaadministraçãocrônicadesoluçãooftálmicadecloridratodedorzolamida.Algumasdessasreações tiveramaparênciaecursoclínicodereaçõesdotipoalérgicasedesapareceramcomasuspensãodotratamentomedicamentoso.Reaçõessimilaresforamrelatadascomestemedicamento.Setaisreaçõesforemobser- vadas, deve ser considerada a suspensão do tratamento com este medicamento. Enquanto estiverem recebendo β-bloqueadores, pacientes com histórico de atopia ou reações anafiláticas graves a uma variedade de alérgenospodemsermaisreativosàestimulaçãorepetidaacidental,diagnósticaouterapêuticacomtaisalérgenos.Essespacientespodemnãoapresentarrespostaàsdosesusuaisdeepinefrinausadasparatratarreações anafiláticas. Terapia concomitante: existe a possibilidade de efeito aditivo sobre os efeitos sistêmicos conhecidos da inibição da anidrase carbônica em pacientes que recebem inibidores orais e tópicos da anidrase carbônicaconcomitantemente.Aadministraçãoconcomitantedestemedicamentoedeinibidoresdaanidrasecarbônicaporviaoralnãofoiestudadaenãoérecomendada.Pacientesquejáestãorecebendobloqueadores β-adrenérgicossistêmicosecomeçamautilizarestemedicamentodevemserobservadosquantoaopossívelefeitoaditivosobreapressãointraocularousobreosefeitossistêmicosconhecidosdobloqueioβ-adrenérgico. Ousodedoisbloqueadoresβ-adrenérgicostópicosnãoérecomendado.Outros:ocontroledepacientescomglaucomaagudodeângulofechadorequeroutrasintervençõesterapêuticasalémdeagentesoculareshi- potensores.Estemedicamentonãofoiestudadoempacientescomglaucomaagudodeângulofechado.Foirelatadodescolamentodacoroidecomaadministraçãodeterapiasupressoradehumoraquoso(porexemplo, timolol,acetazolamida,dorzolamida)apósprocedimentosdefiltração.Usodelentesdecontato:estemedicamentocontémoconservantecloretodebenzalcônio,quepodedepositar-senaslentesdecontatogelatinosas; portanto,estemedicamentonãodeveseradministradoquandoessaslentesestiveremsendoutilizadas.Aslentesdevemserretiradasantesdaaplicaçãodasgotasesódevemserrecolocadas15minutosdepois.Gravi- dez: Categoria C de gravidez: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.Nãoexistemestudosadequadosebemcontroladosem grávidas.Estemedicamentodeveserusadoduranteagravidezsomenteseosbenefíciospotenciaisjustificaremospossíveisriscosparaofeto.Nutrizes:Nãosesabeseocloridratodedorzolamidaéexcretadonoleite humano.Omaleatodetimololaparecenoleitehumano.Umavezquereaçõesadversasgravespodemocorreremlactentes,deve-sedecidirentredescontinuaroaleitamentooudescontinuaramedicação,levando-seem consideraçãosuaimportânciaparaamãe.USOEMIDOSOS,CRIANÇASEOUTROSGRUPOSDERISCO:Pacientesidosos:Donúmerototaldepacientesdosestudosclínicoscomestemedicamento,49%tinham 65anosoumais,enquanto13%tinham75anosoumais.Nogeral,nenhumadiferençanaeficáciaounasegurançafoiobservadaentreestespacientesepacientesmaisnovos,masasensibilidadeindividualaumentada emalgunsidososnãopodeserdesconsiderada.UsoPediátrico:Asegurançaeaeficáciaemcriançasnãoforamestabelecidas.INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS:Estudosdeinteraçõesmedicamentosasespecífi- cas não foram realizados com este medicamento Em estudos clínicos, este medicamento foi usado concomitantemente com as seguintes medicações sistêmicas, sem evidência de interações adversas: inibidores da ECA,bloqueadoresdoscanaisdecálcio,diuréticos,anti-inflamatóriosnãoesteroides,incluindoaspirinaehormônios(porexemplo,estrogênio,insulina,tiroxina).Entretanto,épossívelocorreremefeitosaditivosehipo- tensãoe/oubradicardiaacentuadaquandoasoluçãooftálmicademaleatodetimololforadministradaconcomitantementecombloqueadoresdoscanaisdecálcio,medicaçõesdepletorasdecatecolaminaoubloqueado- resβ-adrenérgicosporviaoral.Foirelatadapotencializaçãodoβ-bloqueiosistêmico(porexemplo,reduçãodafrequênciacardíaca)durantetratamentocombinadocomquinidinaetimolol,possivelmenteporqueaquini- dina inibe o metabolismo do timolol por meio do sistema enzimático do citocromo P-450, via CYP2D6. O componente dorzolamida deste medicamento é um inibidor da anidrase carbônica e, embora administrado topicamente,éabsorvidosistemicamente.Emestudosclínicos,asoluçãooftálmicadecloridratodedorzolamidanãofoiassociadaadistúrbiosácido-base.Entretanto,essesdistúrbiosforamrelatadoscominibidoresorais daanidrasecarbônicae,algumasvezes,resultarameminteraçõesmedicamentosas(porexemplo,toxicidadeassociadaàterapiacomaltasdosesdesalicilato).Portanto,apossibilidadedetaisinteraçõesmedicamento- sasdeveserconsideradaempacientesqueestejamrecebendoestemedicamento.Agentesbloqueadoresβ-adrenérgicosoraispodemexacerbarahipertensãoderebotequepodeocorrerapósasuspensãodeclonidina. REAÇÕES ADVERSAS:Emestudosclínicos,aassociaçãoentredorzolamidaetimololfoigeralmentebemtolerado;nãoforamobservadasreaçõesadversaspeculiaresaessacombinação.Asreaçõesadversasforam limitadasàquelasrelatadasanteriormentecomcloridratodedorzolamidae/oumaleatodetimolol.Emgeral,asreaçõesadversasforamlevesenãorequereramadescontinuaçãodaterapia.Duranteosestudosclínicos, 1.035pacientesforamtratadoscomaassociaçãoentredorzolamidaetimolol.Aproximadamente2,4%detodosospacientesdescontinuaramaterapiacomaassociaçãoentredorzolamidaetimololporcausadereações adversas oculares locais. Aproximadamente 1,2% de todos os pacientes descontinuaram a terapia em razão de reações adversas locais sugestivas de alergia ou hipersensibilidade. As reações adversas relacionadas à medicaçãorelatadascommaisfrequênciaforam:ardoredoragudaoculares,alteraçãodopaladar,erosãocorneana,hiperemiaconjuntival,visãoembaçada,lacrimejamentoepruridoocular.Urolitíasefoiraramenterela- tada.Apósacomercialização,foramrelatadasasseguintesreaçõesadversas:dispneia,insuficiênciarespiratóriaedermatitedecontato,bradicardia,bloqueiocardíacoedescolamentodocoroideseguidodefiltraçãoci- rúrgica.NºdoLote,DatadeFabricaçãoePrazodeValidade:videcartucho.VENDASOBPRESCRIÇÃOMÉDICA.RegistroMS:1.0497.1281.UNIÃOQUÍMICAFARMACÊUTICANACIONALS/A. CONTRAINDICAÇÕES: Este medicamento é contraindicado para pacientes com asma brônquica ou histórico de asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva crônicagrave.INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS:Distúrbiosácido-base,foramrelatadoscominibidoresoraisdaanidrasecarbônicae,algumasvezes,resultaramem interaçõesmedicamentosasportanto,apossibilidadedetaisinteraçõesmedicamentosasdeveserconsiderada. Materialdestinadoexclusivamenteàclassemédica. Maior queda da PIO obtida com a associação, quando comparada às drogas isoladas1 Combinando, é possível simplificar, com eficácia e segurança!1 ReferênciasBibliográficas:1.BoyleJE,GhoshK,GieserDKetal.TheDorzolamide-TimololStudyGroup.ArandomizedtrialComparingtheDorzolamide-TimololcombinationgiventwicedailytomonotherapywithTimololandDorzolamide. Ophthalmology1998;105(10):1945-1951.2.NoeckerR.EffectsofCommonOphthalmicpreservativesonOcularHealth.AdvancesinTherapy.2001;vol.18-205-215.3.BuladoProduto(posologia). Apresentação Frasco com 5 mL contendo: cloridrato de dorzolamida 2% e maleato de timolol 0,5% Posologia 1 gota 2 vezes ao dia3 NOVEMBRO/2012 DRUSOLOL® – cloridrato de dorzolamida, maleato de timolol. Solução Oftálmica Estéril. IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO: FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: Solução Oftálmica 2,0% + 0,5%: embalagem contendo frasco com 5 mL. VIA OFTÁLMICA. USO ADULTO. COMPOSIÇÃO: Cada mL contém: cloridrato de dorzolamida...22,26 mg (equivalente a 20 mg de dorzolamida), maleato de timo- lol...6,83mg(equivalentea5mgdetimolol).Veículo:hietelose,cloretodebenzalcônio,manitol,citratodesódio,hidróxidodesódio,ácidocloridrícoeáguaparainjetáveis.INDICAÇÕES:Estemedicamentoéindicado paraotratamentodapressãointraocularelevadadepacientescomhipertensãoocular,glaucomadeânguloaberto,glaucomapseudoesfoliativoououtrosglaucomassecundáriosdeânguloabertoquandoaterapiacon- comitanteforapropriada.CONTRAINDICAÇÕES:Estemedicamentoécontraindicadoparapacientescom:•asmabrônquicaouhistóricodeasmabrônquicaoudoençapulmonarobstrutivacrônicagrave;•bradicardia sinusal,bloqueioatrioventriculardesegundoouterceirograus,insuficiênciacardíacamanifesta,choquecardiogênico;•hipersensibilidadeaqualquercomponentedoproduto.Essascontraindicaçõestêmcomobaseos componentesenãosãoespecíficasdaassociação.MODODEUSAR:Posologia:Adoseédeumagotadestemedicamentono(s)olho(s)afetado(s)duasvezesaodia.Quandoestemedicamentoforsubstituiroutro(s) agente(s) oftálmico(s) antiglaucomatoso(s), descontinue o outro agente após sua administração apropriada em um dia e comece a administrar este medicamento no outro dia. Se outro agente oftálmico tópico estiver sendo usado, este medicamento e o outro agente devem ser administrados com um intervalo de, pelo menos, 10 minutos. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Reações cardiorrespiratórias: a exemplo do que ocorrecomoutrosagentesoftálmicostópicos,essemedicamentopodeserabsorvidosistemicamente.Otimololéumβ-bloqueador.Dessemodo,osmesmostiposdereaçõesadversasobservadascomaadministração sistêmicadosβ-bloqueadorespodemocorrercomaadministraçãotópica.Porcausadapresençadomaleatodetimolol,insuficiênciacardíacadeveseradequadamentecontroladaantesdeseiniciaraterapiacomeste medicamentoEmpacientescomhistóricodedoençacardíacagrave,deve-sepesquisarsinaisdeinsuficiênciacardíacaeverificarafrequênciacardíaca.Reaçõesrespiratóriasecardíacas,incluindomorteporbroncoes- pasmoempacientescomasmaeraramentemorteemassociaçãocominsuficiênciacardíacaforamrelatadasapósaadministraçãodasoluçãooftálmicademaleatodetimolol.Disfunçãorenalehepática:Estemedi- camento não foi estudado em pacientes com disfunção renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min). Uma vez que o cloridrato de dorzolamida e seus metabólitos são excretados predominantemente pelos rins, estemedicamentonãoérecomendadoparaessespacientes.Estemedicamentonãofoiestudadoempacientescomdisfunçãohepática,portanto,deveserusadocomcautelanessespacientes.Imunologiaehipersen- sibilidade:aexemplodoqueocorrecomoutrosagentesoftálmicostópicos,essemedicamentopodeserabsorvidosistemicamente.Adorzolamidaéumasulfonamida;portanto,osmesmostiposdereaçõesadversas observadas durante a administração sistêmica de sulfonamidas podem ocorrer com a administração tópica. Caso ocorram sinais de reações graves ou hipersensibilidade, o uso da preparação deve ser suspenso. Em estudosclínicos,efeitosadversosoculareslocais,principalmenteconjuntiviteereaçõespalpebrais,foramrelatadoscomaadministraçãocrônicadesoluçãooftálmicadecloridratodedorzolamida.Algumasdessasreações tiveramaparênciaecursoclínicodereaçõesdotipoalérgicasedesapareceramcomasuspensãodotratamentomedicamentoso.Reaçõessimilaresforamrelatadascomestemedicamento.Setaisreaçõesforemobser- vadas, deve ser considerada a suspensão do tratamento com este medicamento. Enquanto estiverem recebendo β-bloqueadores, pacientes com histórico de atopia ou reações anafiláticas graves a uma variedade de alérgenospodemsermaisreativosàestimulaçãorepetidaacidental,diagnósticaouterapêuticacomtaisalérgenos.Essespacientespodemnãoapresentarrespostaàsdosesusuaisdeepinefrinausadasparatratarreações anafiláticas. Terapia concomitante: existe a possibilidade de efeito aditivo sobre os efeitos sistêmicos conhecidos da inibição da anidrase carbônica em pacientes que recebem inibidores orais e tópicos da anidrase carbônicaconcomitantemente.Aadministraçãoconcomitantedestemedicamentoedeinibidoresdaanidrasecarbônicaporviaoralnãofoiestudadaenãoérecomendada.Pacientesquejáestãorecebendobloqueadores β-adrenérgicossistêmicosecomeçamautilizarestemedicamentodevemserobservadosquantoaopossívelefeitoaditivosobreapressãointraocularousobreosefeitossistêmicosconhecidosdobloqueioβ-adrenérgico. Ousodedoisbloqueadoresβ-adrenérgicostópicosnãoérecomendado.Outros:ocontroledepacientescomglaucomaagudodeângulofechadorequeroutrasintervençõesterapêuticasalémdeagentesoculareshi- potensores.Estemedicamentonãofoiestudadoempacientescomglaucomaagudodeângulofechado.Foirelatadodescolamentodacoroidecomaadministraçãodeterapiasupressoradehumoraquoso(porexemplo, timolol,acetazolamida,dorzolamida)apósprocedimentosdefiltração.Usodelentesdecontato:estemedicamentocontémoconservantecloretodebenzalcônio,quepodedepositar-senaslentesdecontatogelatinosas; portanto,estemedicamentonãodeveseradministradoquandoessaslentesestiveremsendoutilizadas.Aslentesdevemserretiradasantesdaaplicaçãodasgotasesódevemserrecolocadas15minutosdepois.Gravi- dez: Categoria C de gravidez: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.Nãoexistemestudosadequadosebemcontroladosem grávidas.Estemedicamentodeveserusadoduranteagravidezsomenteseosbenefíciospotenciaisjustificaremospossíveisriscosparaofeto.Nutrizes:Nãosesabeseocloridratodedorzolamidaéexcretadonoleite humano.Omaleatodetimololaparecenoleitehumano.Umavezquereaçõesadversasgravespodemocorreremlactentes,deve-sedecidirentredescontinuaroaleitamentooudescontinuaramedicação,levando-seem consideraçãosuaimportânciaparaamãe.USOEMIDOSOS,CRIANÇASEOUTROSGRUPOSDERISCO:Pacientesidosos:Donúmerototaldepacientesdosestudosclínicoscomestemedicamento,49%tinham 65anosoumais,enquanto13%tinham75anosoumais.Nogeral,nenhumadiferençanaeficáciaounasegurançafoiobservadaentreestespacientesepacientesmaisnovos,masasensibilidadeindividualaumentada emalgunsidososnãopodeserdesconsiderada.UsoPediátrico:Asegurançaeaeficáciaemcriançasnãoforamestabelecidas.INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS:Estudosdeinteraçõesmedicamentosasespecífi- cas não foram realizados com este medicamento Em estudos clínicos, este medicamento foi usado concomitantemente com as seguintes medicações sistêmicas, sem evidência de interações adversas: inibidores da ECA,bloqueadoresdoscanaisdecálcio,diuréticos,anti-inflamatóriosnãoesteroides,incluindoaspirinaehormônios(porexemplo,estrogênio,insulina,tiroxina).Entretanto,épossívelocorreremefeitosaditivosehipo- tensãoe/oubradicardiaacentuadaquandoasoluçãooftálmicademaleatodetimololforadministradaconcomitantementecombloqueadoresdoscanaisdecálcio,medicaçõesdepletorasdecatecolaminaoubloqueado- resβ-adrenérgicosporviaoral.Foirelatadapotencializaçãodoβ-bloqueiosistêmico(porexemplo,reduçãodafrequênciacardíaca)durantetratamentocombinadocomquinidinaetimolol,possivelmenteporqueaquini- dina inibe o metabolismo do timolol por meio do sistema enzimático do citocromo P-450, via CYP2D6. O componente dorzolamida deste medicamento é um inibidor da anidrase carbônica e, embora administrado topicamente,éabsorvidosistemicamente.Emestudosclínicos,asoluçãooftálmicadecloridratodedorzolamidanãofoiassociadaadistúrbiosácido-base.Entretanto,essesdistúrbiosforamrelatadoscominibidoresorais daanidrasecarbônicae,algumasvezes,resultarameminteraçõesmedicamentosas(porexemplo,toxicidadeassociadaàterapiacomaltasdosesdesalicilato).Portanto,apossibilidadedetaisinteraçõesmedicamento- sasdeveserconsideradaempacientesqueestejamrecebendoestemedicamento.Agentesbloqueadoresβ-adrenérgicosoraispodemexacerbarahipertensãoderebotequepodeocorrerapósasuspensãodeclonidina. REAÇÕES ADVERSAS:Emestudosclínicos,aassociaçãoentredorzolamidaetimololfoigeralmentebemtolerado;nãoforamobservadasreaçõesadversaspeculiaresaessacombinação.Asreaçõesadversasforam limitadasàquelasrelatadasanteriormentecomcloridratodedorzolamidae/oumaleatodetimolol.Emgeral,asreaçõesadversasforamlevesenãorequereramadescontinuaçãodaterapia.Duranteosestudosclínicos, 1.035pacientesforamtratadoscomaassociaçãoentredorzolamidaetimolol.Aproximadamente2,4%detodosospacientesdescontinuaramaterapiacomaassociaçãoentredorzolamidaetimololporcausadereações adversas oculares locais. Aproximadamente 1,2% de todos os pacientes descontinuaram a terapia em razão de reações adversas locais sugestivas de alergia ou hipersensibilidade. As reações adversas relacionadas à medicaçãorelatadascommaisfrequênciaforam:ardoredoragudaoculares,alteraçãodopaladar,erosãocorneana,hiperemiaconjuntival,visãoembaçada,lacrimejamentoepruridoocular.Urolitíasefoiraramenterela- tada.Apósacomercialização,foramrelatadasasseguintesreaçõesadversas:dispneia,insuficiênciarespiratóriaedermatitedecontato,bradicardia,bloqueiocardíacoedescolamentodocoroideseguidodefiltraçãoci- rúrgica.NºdoLote,DatadeFabricaçãoePrazodeValidade:videcartucho.VENDASOBPRESCRIÇÃOMÉDICA.RegistroMS:1.0497.1281.UNIÃOQUÍMICAFARMACÊUTICANACIONALS/A. CONTRAINDICAÇÕES: Este medicamento é contraindicado para pacientes com asma brônquica ou histórico de asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva crônicagrave.INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS:Distúrbiosácido-base,foramrelatadoscominibidoresoraisdaanidrasecarbônicae,algumasvezes,resultaramem interaçõesmedicamentosasportanto,apossibilidadedetaisinteraçõesmedicamentosasdeveserconsiderada. Materialdestinadoexclusivamenteàclassemédica. Maior queda da PIO obtida com a associação, quando comparada às drogas isoladas1 Combinando, é possível simplificar, com eficácia e segurança!1 ReferênciasBibliográficas:1.BoyleJE,GhoshK,GieserDKetal.TheDorzolamide-TimololStudyGroup.ArandomizedtrialComparingtheDorzolamide-TimololcombinationgiventwicedailytomonotherapywithTimololandDorzolamide. Ophthalmology1998;105(10):1945-1951.2.NoeckerR.EffectsofCommonOphthalmicpreservativesonOcularHealth.AdvancesinTherapy.2001;vol.18-205-215.3.BuladoProduto(posologia). Apresentação Frasco com 5 mL contendo: cloridrato de dorzolamida 2% e maleato de timolol 0,5% Posologia 1 gota 2 vezes ao dia3 NOVEMBRO/2012
  3. 3. 3 Material de distribuição exclusiva à classe médica. Os anúncios veiculados nesta edição são de inteira responsabilidade do anunciante. O conteúdo desta publicação reflete, exclusivamente, a opinião dos autores e não necessariamente a opinião da Editora Omnifarma Ltda. SUMÁRIO ARTIGO 4 DGM e olho seco Ana Luisa Hofling-Lima Francisco Bandeira ENTREVISTA 14 Doença da superfície ocular, olho seco e glaucoma Milton Ruiz Alves EDITORA OMNIFARMA LTDA. Rua Capitão Otávio Machado, 410 São Paulo, SP - CEP 04718-000. PABX: 55.11.5180-6169. E-mail:atendimento@editoraomnifarma.com.br. Diretor Executivo: Marcelo Valente. Dire- tor: José Eduardo Valente. Gerente Admi- nistrativa: Karina Pinheiro. Assistente de Eventos: Patrícia Carvalho. Contato: Selma Brandespim. Coordenador de Produção: Edson Honorio. Diagramação: Fernando F. dos Santos. Atendimento: Newton Meirelles Jr. Revisão: Thais Naufel. Jornalista: Raphaella B. Rodrigues. © 2012 Editora OMNIFARMA Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização pré- via, por escrito da Editora OMNIFARMA Ltda., sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, grava- ção ou quaisquer outros. Cód. da Publicação: 3651.2012. Editorial Prezado Leitor N esta edição da revista Oftalmo em evidências publicamos artigo sobre "Doença da Glândula de Meibomius e Olho Seco" em que a Profa. Dra. Ana Luisa Hofling-Lima, juntamente com Dr. Francisco Bandeira apresentam as principais características e tratamento destas patologias. Na seção entrevista, trazemos o Prof. Dr. Milton Ruiz Alves para esta edição. Com muita propriedade fala conosco sobre "Doença da Superfície Ocular, Olho Seco e Glaucoma", abordando seus sintomas, diagnósticos e tratamentos. Acreditamos que esta edição será de grande utilidade para todos, trazendo os conhecimentos e a prática destes grandes oftalmologistas. Boa leitura !
  4. 4. 4 Doença da glândula de Meibomius e olho seco Olho seco evaporativo e disfunção das glândulas de Meibomius E m indivíduos normais, a lágrima apresenta uma estrutura complexa que envolve a interação de lipídeos, proteínas, globulinas, enzimas, mucinas e fatores de crescimento1 . A interação des- ses componentes está bastante relaciona- da à síndrome da disfunção lacrimal, mais conhecida como olho seco, que é uma desordem da unidade funcional lacrimal2 . Dependendo do desequilíbrio, podemos ter uma deficiência aquosa ou alteração da evaporação, ambas as situações levan- do ao olho seco1 . A deficiência aquosa é uma condição relacionada a doenças sistêmicas, princi- palmente a condições reumatológicas e autoimunes. As alterações da evaporação, ou olho seco evaporativo, compõem uma linha de pesquisa em diversos centros, onde são desenvolvidos métodos que per- mitam diferenciar as situações de defici- ência aquosa ou evaporação, resultando na instituição de tratamentos específicos3 . Nesta revisão, serão abordadas as ca- racterísticas fisiopatológicas do olho seco evaporativo e seu diagnóstico, com aten- ção especial à disfunção das glândulas de Meibomius e seu tratamento. Evaporação e o filme lacrimal O filme lacrimal pode ser dividido em 3 camadas: lipídica (externa), produzida pelas glândulas de Meibomius e Zeis; aquosa (intermediária), produzida pela glândula lacrimal principal e acessórias; e mucina (basal), formada pela secreção das células caliciformes4 . O filme lacrimal pode sofrer alterações e ter sua função prejudicada em diversas situações que podem provocar uma re- dução do seu volume ou aumento da sua evaporação. A principal causa de “olho seco evaporativo” é a disfunção das glân- dulas de Meibomius, que cursa com uma alteração na composição e função da ca- mada lipídica do filme lacrimal3,5 . A camada lipídica é formada em sua maioria pela secreção meibomiana, que consiste em aproximadamente 77% de ésteres de esterol, 14% de fosfolípideos e 9% de diglicerídeos, triglicerídeos e hidro- carbonos6 . Uma camada lipídica estável é essencial para uma superfície ocular sau- dável, uma vez que ela vai permitir uma Dr. Francisco Bandeira Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Profa. Dra. Ana Luisa Hofling-Lima Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Artigo
  5. 5. 5 melhor distribuição do filme lacrimal e o retardo da evaporação da camada aquo- sa7 . A alteração da proporção entre esses componentes pode resultar numa cama- da lipídica mais fina e, portanto, mais instável e suscetível à evaporação8,9 . Causas de olho seco evaporativo O olho seco evaporativo pode ocorrer por causas intrínsecas e extrínsecas3 . As causas intrínsecas principais são as al- terações na frequência do piscar, como em paralisias ou doença de Parkinson10 ; alterações anatômicas da pálpebra e ór- bita11,12 que influenciam na exposição ocular; e a disfunção das glândulas de Meibomius3 (DGM), que levam a insta- bilidade do filme lacrimal. As causas ex- trínsecas estão relacionadas à toxicidade de colírios13 , uso de lente de contato14 , e uso de determinados medicamentos como anti-histamínicos15 . A DGM é a principal causa do olho seco evaporativo. Estima-se que até 20% dos adultos com mais de 45 anos tenham alguma queixa de desconforto relacionada a DMG5 . Há poucos estudos no campo da epidemiologia para DMG, mas é sugerida uma prevalência maior em populações asiáticas, muitas vezes estimada acima de 60%, enquanto que em populações caucasianas essa preva- lência pode variar de 3,5% a 19%5 . As glândulas de Meibomius estão lo- calizadas nas margens tarsais superior e inferior das pálpebras; cada glândula consiste em um ducto principal cerca- do por ácinos cuja secreção é constan- temente liberada na superfície ocular, através dos orifícios nas margens palpe- brais, e então distribuída durante o mo- vimento de abertura palpebral16,17 . A disfunção das glândulas de Meibo- mius é definida como uma anormalidade
  6. 6. 6 glandular crônica e difusa, caracterizada pela obstrução dos ductos terminais e/ou alterações quantitativas e qualitativas da secreção meibomiana. Essa disfunção pode culminar com sintomas de irritação ocular, inflamação e doenças da superfície ocular5 . Fatores endógenos e doenças sistê- micas estão intimamente relacionadas a DGM. Idade avançada, sexo feminino18 , atopia, deficiência androgênica19,20 , sín- drome de Sjögren, dislipidemia, psoríase, rosácea e hipertensão sistêmica5 foram associados à disfunção. Algumas drogas sistêmicas podem interferir na patogênese da DGM, como antiandrogênicos, trata- mento para hiperplasia prostática benig- na, terapia de reposição hormonal (e.g: estrogênios e progestinas), anti-histamíni- cos e antidepressivos5 . Diagnóstico da DGM A DGM pode estar presente em pacientes assintomáticos ou até mesmo sem alte- rações de superfície ocular. Os testes de rotina para investigação incluem: questio- nários específicos (OSDI, Dry eye ques- tionnaire), taxa de piscadas por minuto, medida do menisco lacrimal, osmolarida- de, break-up time (BUT), coloração com fluoresceína e rosa bengala/lissamina ver- de, e teste de Schirmer. Alguns testes são mais sugestivos de olho seco por deficiência aquosa (e.g: Schirmer e altura do menisco lacrimal), e outros de olho seco evaporativo (e.g: BUT e taxa da piscada), mas nenhum deles é específico para o diagnóstico da DGM, que é essencialmente clínico. A classificação da DGM pode ser feita com uma avaliação correlacionando sintomas de olho seco, mudanças no padrão de se- creção meibomiana (volume e qualidade), padrão de coloração da córnea pela fluo- resceína e sinais de inflamação. Há uma escala com quatro estágios de severidade, de acordo com a graduação dos itens avaliados, que são: inflamação de superfície ocular, queratinização, flic- Estágio Grau Sintomas Fluoresceína 1 + (Expressibilidade e qualidade minimamente alteradas) Nenhum Não cora 2 ++ (Expressibilidade e qualidade pouco alteradas) Mínimos, poucos Não cora / cora pouco 3 +++ (Expressibilidade e qualidade moderadamente alteradas) Moderados Cora leve a moderadamente Padrão periférico 4 ++++ (Expressibilidade e qualidade gravemente alteradas) Intensos Cora grosseiramente Padrão difuso Plus Doenças da margem papebral coexistentes ou associadas Tabela 1. Sumário clínico do estadiamento de DGM5 .
  7. 7. 7 tênulas, triquiase, calázio, blefarite ante- rior e blefarite por demodex com “cros- tas” nos cílios. Os sintomas pesquisados são fotofo- bia, prurido e desconforto ocular, e po- dem ser avaliados como mínimos, leves, moderados ou intensos. A qualidade da secreção meibomiana é avaliada nas 8 glândulas do terço mé- dio da margem palpebral inferior em um grau de 0 a 3 para cada glândula: 0 Clara 1 Opaca 2 Opaca com debris (granulosa) 3 Espessa (como pasta de dente) A expressibilidade é realizada em 5 glândulas da pálpebra superior ou inferior. Um grau de 0 a 3 é obtido de acordo com o número total de glândulas expressíveis: 0 Todas 2 Uma ou duas 1 Três a quatro 3 Nenhuma O padrão de fluoresceína é avaliado na conjuntiva e córnea. São utilizadas as graduações de Oxford ou do DEWS3 , ou seja, um padrão subjetivo de coloração é anotado conforme as graduações: fino, moderado e grosseiro. O padrão da loca- lização também é anotado. Novos métodos de avaliação das glân- dulas de Meibomius e da camada lipídi- ca estão sendo estudados, como a inter- ferometria para avaliar qualitativamente a camada lipídica; a meibometria por radiação infravermelha e microscopia confocal sugerem uma nova forma de avaliar objetivamente a obstrução e atrofia das glândulas. Tratamento O tratamento para DGM deve ser pro- posto de acordo com a gravidade, com os sintomas e os sinais clínicos de olho seco. A Tabela 2 apresenta uma correla- ção entre esses fatores e uma forma de direcionar o tratamento de acordo com os achados. O tratamento do olho seco evapora- tivo associado à DGM tem como obje- tivo restaurar a dinâmica normal do fil- me lacrimal. Para isso existem diversas modalidades de tratamento direcionadas para as diferentes etapas da secreção da camada lipídica acometidas na MGD; os objetivos são a melhora da expressão e da estabilidade com redução da evapo- ração e, em casos mais avançados, a su- pressão da inflamação. Terapia para expressão e qualidade da secreção meibomiana As primeiras medidas a serem adotadas na vigência da DGM são: a mudança nos hábitos dietéticos, higiene palpebral e medidas para melhorar a expressão da secreção meibomiana. Uma dieta rica em ácidos graxos ômega 3 (linhaça e óleo de peixe) tem dupla função: ajudar Doença da glândula de Meibomius e olho seco
  8. 8. 8 Tabela 2. Estadiamento e tratamento da DGM 5 . Estágio Quadro clínico Tratamento 1 Sem sintomas de desconforto, prurido ou fotofobia Orientar o paciente sobre DGM, impacto da dieta, efeitos ambien- tais e de determinados medicamentos sobre a evaporação Sinais clínicos de DGM baseado na expressão glân- dular. Secreção minimamente alterada, grau ≥ 2-4 Expressibilidade: 1 Considerar higiene das pálpebras com compressas mornas e mas- sagem expressiva Fluoresceína não cora a córnea 2 Sintomas mínimos ou leves de desconforto, prurido ou fotofobia Aconselhar o paciente a melhorar a umidade do ambiente e au- mentar a ingestão de ácidos graxos ômega 3 Sinais clínicos mínimos ou leves de DGM. Alterações escassas da margem palpebral. Secreção levemente alterada, grau ≥ 4 a <8 Expressibilidade: 1 Instituir higiene palpebral com compressas mornas (mínimo de 4 min, uma ou duas vezes ao dia) seguidas de massagem expressiva vigorosa Fluoresceína não cora a superfície ou cora pouco: DEWS 0-7 Oxford: 0-3 Todos acima e lágrimas artificiais (para uso frequente, sem preser- vativos) Pomada de tetraciclina. Considerar tetra ou doxiciclina oral 3 Sintomas moderados de desconforto,prurido ou fotofobia Todos os acima mais Sinais clínicos moderados de DGM Alterações significativas da margem palpebral: tele- angiectasias, obstrução dos orifícios. Secreção mode- radamente alterada, grau ≥ 8 a <13 Expressibilidade: 2 Tetra ou doxiciclina oral Pomada lubrificante antes de dormir. Tratamento anti-inflamatório para olho seco conforme for necessário Fluoresceína cora a conjuntiva e a córnea pouco a moderadamente, com padrão periférico: DEWS 8-23; Oxford: 4-10 4 Sintomas intensos de desconforto,prurido ou fotofobia Todos os acima mais Sinais clínicos graves de DGM Alterações da mar- gem palpebral: deslocamento e atrofia das glândulas. Secreção muito alterada, grau ≥13 Expressibilidade: 3 Tratamento anti-inflamatório para olho seco Fluoresceina cora muito a córnea e a conjuntiva, com padrão central: DEWS 8-23; Oxford: 4-10 Sinais de inflamação da superfície ocular: hiperemia conjuntival moderada e flictênulas Plus Condições específicas que podem ocorrem em qualquer estágio da disfunção e requerem tratamento. Podem ser a causa ou consequência da DGM, ou incidentais 1. Inflamação exacerbada da superfície ocular 1. Pulso de corticoide milesimal 2. Queratinização mucosa 2. Lentes de contato terapêuticas 3. Ceratite flictenular 3. Corticoterapia 4. Triquíase 4. Epilação, crioterapia 5. Calázio 5. Triancinolona intralesional ou excisão 6. Blefarite anterior 6. Antibiótico tópico ou associação com corticoide 7. Blefarite anterior por Demodex com crostas cilíndricas 7. Tratamento com óleo Tea Tree
  9. 9. 9 a restabelecer o equilíbrio da composição lipídica da secreção meibomiana, melho- rando a estabilidade do filme lacrimal (aumento do TBUT), além de suprimir a resposta inflamatória vigente através da redução dos níveis de tromboxane A2, prostaglandina E2 e leucotrieno B421 . A higiene palpebral tem como obje- tivo remover mecanicamente crostas e gorduras, assim como melhorar a possi- bilidade de drenagem pelos orifícios que são desobstruídos. A massagem associa- da com as compressas mornas segue o seguinte princípio: na DGM o ponto de fusão da secreção meibomiana está au- mentado (geralmente é de 19° a 32°) e, dessa forma, o aumento da temperatura local pelas compressas e a massagem sub- sequentes facilitariam a secreção, desobs- truiriam os ductos e melhorariam a circu- lação vascular ao redor das glândulas22 . O uso de pomadas antibióticas tem o objeti- vo de tratar processos infecciosos crôni- cos locais. Os antibióticos orais de tetra- ciclina e doxiciclina também modificam a microbiota local e têm como efeito se- cundário a melhora da secreção lipídica, pois eles reduzem diretamente a produção de lipases bacterianas de Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Propionibacterium acnes, consequente- mente reduzindo a concentração de ácidos graxos livres e seus efeitos deletérios na camada lipídica. É importante salientar que a prevalên- cia da DGM é maior conforme a idade dos pacientes, e em muitos casos eles já fazem uso de algum colírio com conservantes, seja para tratamento do próprio olho seco ou de outra doença, como, por exemplo, colírios para glaucoma, que são conheci- dos pela possibilidade de induzir efeitos tóxicos na córnea pelos conservantes. Muitos dos pacientes com olho seco evaporativo não obtêm melhora com uma posologia de reposição de 4 a 6 vezes ao dia, mesmo com o uso de substâncias mais viscosas, como hidroxipropilmetilcelulo- se (HPMC) e álcool polivinílico (PVA). Nesses casos, o uso em excesso de lu- brificantes que contenham conservantes, como o cloreto de benzalcônio (BAK), podem trazer riscos para superfície ocular. Temos hoje disponíveis novas substân- cias preparadas e armazenadas de forma diferenciada para que formulações sem conservantes possam ser usadas de forma amigável pelo pacientes. Alternativas ao BAK como Perborato de sódio, Purite® (cloreto de sódio) e Polyquad (poliqua- térnio-1) foram desenvolvidas com me- nos toxicidade e mais segurança para o paciente. A introdução dos colírios sem conser- vantes, que eliminam o problema da toxi- cidade, são um grande avanço para esta terapia. Esses colírios precisam ser arma- zenados de modo a evitar a contaminação, e isso pode ser feito pelo armazenamen- to de doses únicas com descarte imediato após o uso, ou com um sistema de dispen- sação que previna a contaminação. O armazenamento em flaconetes é dis- pendioso para a indústria farmacêutica e para o paciente. Hoje já existem frascos multidoses com sistemas de dispensação Doença da glândula de Meibomius e olho seco
  10. 10. 10 Figura 2. Pálpebra aberta com glândula de Meibomius obstruída mostrando a irregularidade da margem palpebral. Figura 1. Palpebra superior com glândula de Meibomius obstruida.
  11. 11. 11 capazes de evitar contaminação, com o ABAK (Théa® , França), que evita o reflu- xo do colírio com impurezas por causa do seu sistema de filtros e membranas. Hialuronato de sódio O hialuronato de sódio (HS) é um sal de- rivado do ácido hialurônico, um dissaca- rídeo de alto peso molecular. Esse peso molecular elevado confere ao HS uma ca- racterística de maior viscosidade e capa- cidade de retenção, o que melhora o con- forto do paciente e reduz a necessidade de reposição do filme lacrimal. Alguns estu- dos propõem uma ação adicional benéfica na cicatrização e redução de marcadores inflamatórios23-27 . Tratamento anti-inflamatório Conforme a DGM se agrava, as alterações evaporativas tornam-se mais importantes e os sintomas, mais graves, com piora da in- flamação. O tratamento nessa etapa visa o alívio dos sintomas com a reposição do fil- me lacrimal com colírios artificiais e con- trole da inflamação da superfície ocular. O uso de corticosteroides tópicos é notadamente eficaz nos casos de ceratites superficiais, e preferencialmente devem ter baixa concentração e serem utilizados por um período limitado durante exacer- bações. Em casos de inflamação crônica e/ou de difícil controle, temos como alter- nativa imunomoduladores como a ciclos- porina e o tacrolimus. A tetraciclina e a doxiciclina têm também efeito anti-infla- matório, uma vez que elas atuam inibindo metaloproteinases envolvidas na cascata de inflamação. Considerações finais A importância da integridade da superfí- cie ocular para a visão e conforto dos pa- cientes é inquestionável. Muitas vezes é difícil manter um indivíduo idoso com tratamento crônico de reposição da lágri- ma frequente, mas muitas vezes esta pre- crisão é absolutamente necessária pois, entendemos que é imprescindível a ma- nutenção da proteção de superfície ocular, evitando em muitas situações que trata- mentos mais complexos sejam necessários. Doença da glândula de Meibomius e olho seco
  12. 12. 12 Referências 1. Baudouin C. The pathology of dry eye. Surv Ophthalmol. 2001;45 Suppl 2:S211-20. 2. Stern ME, Gao J, Siemasko KF, Beuerman RW, Pflugfelder SC. The role of the lacrimal functional unit in the pathophysiology of dry eye. Exp Eye Res. 2004;78(3):409-16. 3. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Clas- sification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):75-92. 4. Rocha EM, Rocha FJ, Kara-José JR N, et al. Olho seco. In: Gomes JAP, Alves MR, (eds.). Superfície ocular. 1. ed. rev. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006. 5. Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1922-9. 6. Shine WE, McCulley JP. The role of cholesterol in chronic blepharitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1991;32(8):2272-80. 7. Foulks GN, Bron AJ. Meibomian gland dysfunction: a clinical scheme for description, diagnosis, classification, and grading. Ocul Surf. 2003;1(3):107-26. 8. Shine WE, McCulley JP. Meibomianitis: polar lipid abnormalities. Cornea. 2004 ; 23(8):781-3. 9. Olson MC, Korb DR, Greiner JV. Increase in tear film lipid layer thickness following treatment with warm compresses in patients with meibomian gland dysfunction. Eye Contact Lens. 2003;29(2):96-9. 10. Tamer C, Melek IM, Duman T, et al. Tear film tests in Parkinson's disease patients. Ophthalmology. 2005;112(10):1795. 11. Gilbard JP, Farris RL. Ocular surface drying and tear film osmolarity in thyroid eye dis- ease. Acta Ophthalmol (Copenh). 1983;61(1):108-16. 12. Gilbard JP, Farris RL. Ocular surface drying and tear film osmolarity in thyroid eye dis- ease. Acta Ophthalmol (Copenh). 1983;61(1):108-16. 13. Rolando M, Refojo MF, Kenyon KR. Tear water evaporation and eye surface diseases. Ophthalmologica. 1985;190(3):147-9. 14. Chen HT, Chen KH, Hsu WM. Toxic keratopathy associated with abuse of low-dose anesthetic: a case report. Cornea. 2004;23(5):527-9. 15. Pritchard N, Fonn D. Dehydration, lens movement and dryness ratings of hydrogel con- tact lenses. Ophthalmic Physiol Opt. 1995;15(4):281-6.
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  14. 14. 14 Doença da superfície ocular, olho seco e glaucoma Milhares de pessoas no mundo sofrem com sintomas da doença do olho seco. Nos Estados Unidos, cinco milhões de americanos foram diagnosticados com a doença e outros milhões apresentam pequenas manifestações dos sintomas. Na Ásia, a prevalência fica em torno de 20% a 50% da população. Para falar à Oftalmo em evidências, sobre olho seco, doença da superfície ocular, glaucoma e outros problemas associados à essas patologias, convidamos o Dr. Milton Ruiz Alves, da Universidade de São Paulo. Há uma classificação para olho seco - doença multifatorial da lágrima e da su- perfície ocular que resulta em sintomas de desconforto ocular, distúrbio visual e instabilidade da lágrima acompanhada por aumento da osmolaridade do filme lacrimal e inflamação da superfície ocular. O olho seco pode ser causado por diminuição da produção de lágrimas ou por aumento de sua evaporação. O olho seco por deficiência na produção de lágrimas é uma doença ou sintomas de outras doenças? O olho seco por diminuição de produção lacrimal é dividido em olho seco devido a Síndrome de Sjögren e em olho seco não decorrente de Síndrome de Sjögren. A Síndrome de Sjögren pode ser primária ou secundária. Os pacientes com Síndrome de Sjögren primária apresentam sintomas de boca seca, presença de autoanticorpos, evidência de redução de secreção sali- var e biópsia de glândulas salivares com escore positivo para infiltrado contendo linfócitos. Os pacientes com Síndrome de Sjögren secundária apresentam os sin- tomas da Síndrome de Sjögren primária mais doença do tecido conectivo autoi- mune que pode ser artrite reumatóide, lupus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa, granulomatose de Wegener, es- clerose sistêmica, esclerose biliar primá- ria ou doença mista do tecido conjuntivo. O olho seco não Sjögren pode ocorrer por deficiência primária da glândula lacrimal (alacrimia congênita, disautonomia fami- liar), deficiência secundária da glândula lacrimal por infiltração por linfócitos (sar- Entrevista Prof. Dr. Milton Ruiz Alves Professor Livre Docente de Oftalmologia, Universidade de São Paulo (USP).
  15. 15. 15 Doença da superfície ocular, olho seco e glaucoma coidose, linfoma, AIDS, doença do enxer- to contra o hospedeiro) ou por ablação da glândula lacrimal, denervação da glân- dula lacrimal, obstrução dos ductos da glândula lacrimal (tracoma, penfigoide ci- catricial, eritema multiforme, sequela de queimaduras químicas e térmicas), por hi- posecreção reflexa (uso de lentes de con- tato, diabetes, ceratite neurotrófica, dano do VII par, neuromatose múltipla, e ainda, por sequela de cirurgia refrativa a laser). Quais são os sintomas que fazem o pacien- te buscar ajuda? Os sintomas para as duas modalidades de olho seco são ardor, queimação, ver- melhidão que piora no decorrer do dia e em ambientes secos (por causa do vento ou uso do ar condicionado) e em ativida- des que o olho fica aberto por mais tem- po (como na direção de veículos); tam- bém durante a leitura, escrita ou no uso do computador. Estes sintomas influen- ciam negativamente a qualidade de vida destes pacientes. Um estudo mostrou que estes pacientes apresentaram diminuição do tempo de leitura (35,7%), frustração com as atividades diárias (34,3%), aban- dono das atividades (25,7%), depressão e tristeza (25,7%), perda de compromissos (12,9%), diminuição do tempo de traba- lho (11,4%). Os sintomas interferiram na direção noturna (32,3%), leitura (27,5%), trabalho em monitor eletrônico (25,7%) e ver televisão (17,9%). Como é o tratamento para o caso de olho seco por deficiência na produção lacrimal e qual sua eficácia? O tratamento do olho seco por deficiên- cia na produção lacrimal é feito com (1) suplementação (uso de lubrificantes e em casos especiais de soro autólogo), (2) retenção (oclusores de pontos lacri- mais, óculos de proteção de evaporação da lágrima), (3) terapia anti-inflamatória (corticoide, derivados de tetraciclinas, anti-inflamatórios não hormonais, ciclos- porina A tópica, ácidos graxos orais), (4) estímulo de secreção (secretagogos) e (5) cirurgias (tarsorrafia, oclusão definitiva dos pontos lacrimais, transplante de glân- dulas salivares). A diferença entre o olho seco por não pro- dução de lágrima e do evaporativo pode ser constatada com quais exames? O diagnóstico do olho seco é feito com a aplicação de questionário de sintomas, por exemplo, o OSDI, medida da frequência e do intervalo do piscar, medida da altura do menisco lacrimal inferior, medida da os- molaridade do filme lacrimal (o osmôme- tro não está disponível entre nós), medida do tempo de ruptura do filme lacrimal, tin- gimento conjuntival e corneano com co- rante vital e teste de Schirmer ou teste do filamento de fenol vermelho. Alterações detectadas na altura do menisco lacrimal inferior e no teste de Schirmer sugerem o
  16. 16. 16 olho seco por diminuição de produção la- crimal. Alteração no teste de ruptura do fil- me lacrimal sugere olho seco evaporativo. Em ambos ocorre aumento do tingimento da conjuntiva e da córnea. No caso do olho seco evaporativo avaliar o paciente para disfunção de glândulas de Meibomius. Atualmente, um dos assuntos bastante dis- cutidos pela medicina oftalmológica é a disfunção de glândula de Meibomius (DGM), que altera ou diminui a produção de secre- ção dessas glândulas e causa uma defi- ciência na camada de gordura da pálpebra. Qual é a prevalência da DGM e qual sua re- lação com casos de olho seco? A prevalência da disfunção de glândula de Meibomius na população está em tor- no de 40%. A disfunção de glândula de Meibomius pode, nas fases iniciais, estar associada à maior liberação de secreção pelas glândulas de Meibomius (meibo- mites seborreica e estafilocócica). O não tratamento e sua cronificação levam a obstrução dos ductos das glândulas, re- sultando em uma menor liberação da se- creção meibomiana. A camada oleosa do filme lacrimal é formada pela secreção das glândulas de Meibomius. A alteração da quantidade e da qualidade desta secre- ção causa instabilidade do filme lacrimal (olho seco evaporativo). O olho seco evaporativo é uma afecção biologicamente associada à disfunção de glândulas de Meibomius. Mas a maneira como o paciente vive e seus hábitos tam- bém causam a doença. Qual o tratamento habitualmente prescrito para esses casos? O olho seco evaporativo pode estar asso- ciado a varias condições: disfunção das glândulas de Meibomius, desordens de abertura das pálpebras, ação de drogas (isotretinoína), deficiência de vitamina A, efeito tóxico de conservantes de drogas oftálmicas, uso de lentes de contato, etc. O tratamento indicado para a disfun- ção de glândulas de Meibomius (e do olho seco evaporativo) inclui fazer compressas mornas seguida da expressão digital das glândulas e higiene das margens palpe- brais com xampu neutro ou Blephagel® . Nas meibomites estafilocócicas usar an- tibiótico tópico (meibomite estafilocóci- ca), azitromicina oral, e ômega 3 oral. Em todos os casos de olho seco evaporativo indicar lubrificantes oculares e orientar o paciente para fazer intervalos nas ativi- dades de leitura e no uso do computador; aumentar a taxa do piscar, ingerir líquidos e umedecer o ambiente de trabalho. Muito foi dito sobre a relação do uso de colírios lubrificantes com conservantes ao agravamento dos casos de olho seco. Atual- mente já existe para prescrição colírio lu- brificante sem conservantes. Qual a vanta- gem de sua utilização para casos de olho seco? O olho seco (evaporativo ou por defi- A prevalência da disfunção de glândula de Meibomius na população está em torno de 40%.
  17. 17. 17 ciência de produção lacrimal) é sensível ao uso de colírio com conservante. O uso crônico de medicações oftálmicas com conservantes acima de 4 vezes/dia pode desencadear toxicidade na superfície ocu- lar (diminuição de células caliciformes que produzem o muco da lágrima e erosão e defeitos epiteliais corneanos), alergia e eventos inflamatórios na superfície do olho, que vão contribuir para desencadear ou piorar o olho seco. No entanto, em colírios hipotensores utili- zados no tratamento de glaucoma, o papel do conservante está aliado à eficácia do tratamento, já que o conservante (o cloreto de benzalcônio é o mais utilizado) quebra a barreira epitelial corneana e facilita a en- trada ocular do medicamento. Nesses ca- sos, colírios hipotensores também podem favorecer a “formação” de um quadro de olho seco? O colírio hipotensor utilizado para redu- zir (controlar) a pressão intraocular geral- mente possui conservante. Comumente é o conservante que quebrando a barreira epitelial corneoconjuntival favorece a sua eficácia (determina uma maior penetração intraocular do agente hipotensor) e esta ação crônica na superfície desencadeia re- ação de toxicidade que poderá favorecer ou o desencadeamento ou o agravamen- to de olho seco. Ressalta-se que o uso de colírio com conservante em pessoas com olho seco moderado ou intenso poderá piorá-lo. O que é a Doença de Superfície Ocular? É sempre associada à outra doença nos olhos? O termo “Doença da Superfície Ocular” foi cunhado com o objetivo de demonstrar a relação dos epitélios da córnea e conjun- tiva em várias doenças externas oculares. A doença da superfície ocular representa um grupo de desordens que desencadeando alterações na anatomia, bioquímica e nas proteínas da superfície, podem influenciar a função visual e a integridade da superfí- cie ocular. A característica mais comum da doença da superfície ocular é a instabilida- de do filme lacrimal, diminuição de células caliciformes e erosões epiteliais corneanas. Já ressaltamos que o olho seco por dimi- nuição de produção lacrimal do paciente com Síndrome de Sjögren está associado à doenças reumatológicas. Quais são os sintomas da Doença da Super- fície Ocular? Os mesmos do olho seco (ardor, queima- ção, vermelhidão que piora no final do dia e em atividades como direção, uso de computador, etc), além de alterações as- sociadas com a toxicidade da medicação ocular tópica com conservante que piora o tingimento da superfície ocular (córnea e conjuntiva), desencadeando um qua- dro de ceratopatia ponteada superficial. O quadro de toxicidade conjuntival de- sencadeia cicatrização conjuntival, o que piora o prognóstico de cirurgia para o tra- tamento do glaucoma. Doença da superfície ocular, olho seco e glaucoma Ressalta-se que o uso de colírio com conservante em pessoas com olho seco moderado ou intenso poderá piorá-lo.
  18. 18. 18 O fármaco hipotensor sem conservante deixa de ter a mesma eficácia para o trata- mento de glaucoma? No tratamento do glaucoma com colírio hipotensor, o princípio ativo do colírio tem que penetrar no olho, ir até o corpo ciliar e diminuir a produção do humor aquoso ou aumentar a sua drenagem para fora do bulbo ocular. O princípio ativo do colírio hipotensor com conservante pe- netra mais no olho porque o conservante quebra a barreira epitelial. Então o mesmo agente em colírio sem conservante pene- tra menos no bulbo ocular. No momento, estão sendo desenvolvidas outras medica- ções hipotensoras. O tempo irá confirmar se estas novas medicações sem conser- vantes manterão a superfície corneocon- juntival sem doença da superfície ocular e se irão conseguir manter a mesma eficácia (a pressão intraocular sob controle). O glaucoma é uma doença causada pela alta da pressão intraocular. O que pode le- var a essa alta? Há riscos genéticos e qual é a população com mais incidência da pa- tologia? A pressão intraocular é mantida sob con- trole porque existe um equilíbrio entre a secreção de humor aquoso pelo corpo ci- liar e a sua saída do bulbo ocular. Quando ocorre diminuição da drenagem (saída) do humor aquoso do olho a pressão intraocu- lar aumenta. Existe glaucoma de pressão normal em pessoas com comprometimen- to da microcirculação sanguínea (espe- cialmente a do nervo óptico). Fatores de risco para glaucoma incluem ter pressão intraocular alta, antecedentes familiares de glaucoma, alta miopia, antecedentes de cirurgias intraoculares, ser portador de diabetes ou pertencer às raças negra ou amarela.
  19. 19. OCTIFEN® (fumarato de cetotifeno). Solução Oftálmica Estéril. FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: Solução Oftálmica Estéril 0,25 mg/mL: embalagem contendo frasco de 5 mL. VIA OFTÁLMICA. USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 3 ANOS. COMPOSIÇÃO: Cada mL contém: fumarato de cetotifeno 0,345 mg, (equivalente a 0,25 mg de cetotifeno base). Veículo: cloreto de benzalcônio, glicerol, hidróxido de sódio e água para injetáveis. INDICAÇÕES: Tratamento e prevenção de sinais e sintomas da conjuntivite alérgica. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao cetotifeno ou a qualquer um dos excipientes da formulação. MODO DE USAR E CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO DEPOIS DE ABERTO. As lentes de contato gelatinosas devem ser retiradas antes da aplicação de OCTIFEN® e não devem ser recolocadas por pelo menos 15 minutos. Todos os colírios que contêm como conservante cloreto de benzalcônio podem descolorir lentes de contato gelatinosa. OCTIFEN® permanece estéril até que o lacre seja rompido. Para evitar contaminação, não toque nenhuma superfície com o gotejador. Feche o frasco imediatamente após o uso. Não utilize o medicamento por mais de um mês após a abertura do frasco. POSOLOGIA: Adultos, idosos e crianças maiores de 3 anos: instilar 1 gota de OCTIFEN® no saco conjuntival 2 vezes ao dia. ADVERTÊNCIAS: OCTIFEN® contém cloreto de benzalcônio como conservante, que pode se depositar nas lentes de contato gelatinosas. Por esta razão, OCTIFEN® não deve ser instilado quando o paciente estiver usando estas lentes. As lentes devem ser retiradas antes da aplicação do colírio e não devem ser recolocadas antes de 15 minutos após o seu uso. Gravidez e lactação: OCTIFEN® enquadra-se na categoria C de risco de gravidez. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Não existem dados clínicos do uso de OCTIFEN® em mulheres grávidas. Estudos realizados em animais com doses orais tóxicas para a mãe mostraram aumento na mortalidade pré e pós natal, mas não teratogenicidade. Níveis sistêmicos de cetotifeno após administração ocular são muito inferiores do que após uso oral. Deve-se ter cuidado ao prescrever OCTIFEN® para mulheres grávidas. Embora os dados em animais após administração oral demonstrem excreção no leite materno, a administração tópica em humanos é improvável de produzir quantidades detectáveis no leite materno. OCTIFEN® pode ser usado durante o período de amamentação. Efeitos na habilidade de dirigir veículos e/ ou operar máquinas. Qualquer paciente que apresentar, após o uso do colírio, visão turva ou sonolência não deve dirigir ou operar máquinas. Idosos: OCTIFEN® pode ser usado por pacientes acima de 65 anos. Crianças: A segurança e eficácia em pacientes pediátricos abaixo de 3 anos de idade não foram estabelecidas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Se outros medicamentos forem instilados nos olhos, deve haver um intervalo de pelo menos 5 minutos entre as duas medicações. REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS: Na dose recomendada, as seguintes reações indesejáveis foram relatadas: Reações adversas oculares: Entre 1% e 2% - queimação / ardor, erosão epitelial pontuada da córnea. < 1% - visão turva logo após a instilação da droga, ressecamento dos olhos, desordem da pálpebra, conjuntivite, dor nos olhos, fotofobia, hemorragia subconjuntival. Reações adversas sistêmicas: < 1% - dor de cabeça, sonolência, rash cutâneo, eczema, urticária, boca seca e reação alérgica. SUPERDOSAGEM: Até o momento não houve relatos de superdose com OCTIFEN® . Um frasco de 5 mL contém 1,25 mg de cetotifeno equivalente a 60% da dose oral diária recomendada para uma criança de 3 anos de idade. Os resultados clínicos mostraram nenhum sinal ou sintoma sério após doses de até 20 mg de cetotifeno por via oral. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registro MS – 1.0497.1358. Referências Bibliográficas: 1) Ganz M, Koll E, Gausche J. Detjen P, Orfan N. Ketotifen fumarate and olopatadine hydrochloride in the treatment of allergic conjunctivitis: a real world comparison of efficacy and ocular comfort. Adv Ther 2003; 20:79-91. 2) Greiner JV & Minno G. A placebo-controlled comparison of ketotifen fumarate and nedocromil sodium ophthalmic solutions for the prevention of ocular itching with the conjunctival allergen challenge model. Chin Ther 2003;25:1988-2005. 3) Mark B. Abelson, MD, Jack V. Greiner, OD, DO, PhD, Terry L.N.. Chin, OD. A comparison of the Effects of Ketotifen fumarate and Lucabastine hydrochloride in the Allergen Challenge Model of Allergic Conjuctivitis. CONTRAINDICAÇÕES:hipersensibilidadeaocetotifenoouaqualquerumdosexcipientesdaformulação.Pacientessobtratamentodeirritaçõescausadasporlentes decontato.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:seoutrosmedicamentosforeminstiladosnosolhos,devehaverumintervalodepelomenos5minutosentreasduas medicações.Nãosãoconhecidasinteraçõescomoutrosmedicamentos. UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL S/A Divisão GENOM Unidade Brasília: Trecho 01 Conjunto 11 Lote 6 a 12 Pólo de Desenvolvimento JK Santa Maria - Brasília - DF - CEP: 72549-555 Alívio imediato no tratamento da alergia ocular. 1 Mais efetivo no alívio dos sinais e sintomas da conjuntivite alérgica sazonal do que a olopatadina.1 Apresentação: Frasco contendo 5 ml. Posologia: Uma gota, duas vezes ao dia. Início de ação e eficácia entre 2 e 5 minutos.2,3 ProduzidoemNovembro/2012
  20. 20. 8semanas de tratamento após a abertura Até Olho Seco Pós-Cirurgia Refrativa1 & Alta capacidade de retenção de água2,3 - Conforto prolongado Muco-adesivo2,4 - Hidratação prolongada Visco-elástico4 - Impede a visão turva Promove rápida cicatrização pós-cirurgias Melhora as propriedades de adesão intercelular3,4 Mais conforto ao paciente Ph e osmolaridade semelhantes às do filme lacrimal normal 2 UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL S/A Divisão GENOM Unidade Brasília: Trecho 01 Conjunto 11 Lote 6 a 12 Pólo de Desenvolvimento JK Santa Maria - Brasília - DF - CEP: 72549-555 ReferênciasBibliográficas:1)Buladoproduto:Hyabak.RegistroMSnº8042140002.2)SnibsonGR,GreavesJL,SoperND,TiffanyJM,WilsonCG,BronAJ.Ocularsurfaceresidencetimesofartificialtearsolutions.Cornea.1992Jul;11(4):288-93.3)NakamuraM,HikidaM.NakanoT,ItoS,HamanoT,KinoshitaS.Characterizationofwaterretentivepropertiesofhyaluronan.Cornea.1993 Sep;12(5):433-6.4)GomesJA,AmankwahR,Powell-RichardsA,DuaHS.Sodiumhyaluronate(hyaluronicacid)promotesmigrationofhumancornealepithelialcellsinvitro.BrJOphthalmol.2004Jun;88(6);821-5. HYABAK®.Soluçãosemconservantesparahidrataçãoelubrificaçãodosolhoselentesdecontacto.FrascoABAK®.COMPOSIÇÃO:Hialuronatodesódio0,15g.Cloretodesódio,trometamol,ácidoclorídrico,águaparapreparaçõesinjetáveisq.b.p.100mL.NOMEEMORADADOFABRICANTE:LaboratoiresThéa,12rueLouisBlériot,63017CLERMONT-FERRAND CEDEX2-França.QUANDOSEDEVEUTILIZARESTEDISPOSITIVO:HYABAK®contémumasoluçãodestinadaaseradministradanosolhosounaslentesdecontato.Foiconcebido:•Parahumedecimentoelubrificaçãodosolhos,emcasodesensaçõesdesecuraoudefadigaocularinduzidasporfatoresexteriores,taiscomo,ovento,ofumo,apoluição,aspoeiras,ocalorseco,oar condicionado,umaviagemdeaviãoouotrabalhoprolongadoàfrentedeumateladecomputador.•Nosutilizadoresdelentesdecontato,permitealubrificaçãoeahidrataçãodalente,comvistaafacilitaracolocaçãoearetirada,eproporcionandoumconfortoimediatonautilizaçãoaolongodetodoodia.GraçasaodispositivoABAK®,HYABAK®permitefornecergotasdesoluçãosem conservantes.Pode,assim,serutilizadocomqualquertipodelentedecontato.Aausênciadeconservantespermiteigualmenterespeitarostecidosoculares.ADVERTÊNCIASEPRECAUÇÕESESPECIAISDEUTILIZAÇÃO:•Evitartocarnosolhoscomapontadofrasco.•Nãoinjetar,nãoengolir.Nãoutilizeoprodutocasooinvólucrodeinviolabilidadeestejadanificado.MANTERFORA DOALCANCEDASCRIANÇAS.INTERAÇÕES:Éconvenienteaguardar10minutosentreaadministraçãodedoisprodutosoculares.COMOUTILIZARESTEDISPOSITIVO:POSOLOGIA:1gotaemcadaolhoduranteodia,semprequenecessário.Nosutilizadoresdelentes:umagotaemcadalenteaocolocareretiraraslentesetambémsemprequenecessárioaolongododia.MODO EVIADEADMINISTRAÇÃO:INSTILAÇÃOOCULAR.STERILEA-Paraumautilizaçãocorretadoprodutoénecessárioteremcontadeterminadasprecauções:•Lavarcuidadosamenteasmãosantesdeprocederàaplicação.•Evitarocontatodaextremidadedofrascocomosolhosouaspálpebras.Instilar1gotadeprodutonocantodosacolacrimalinferior,puxandoligeiramentea pálpebrainferiorparabaixoedirigindooolharparacima.Otempodeapariçãodeumagotaémaislongodoquecomumfrascoclássico.Taparofrascoapósautilização.Aocolocaraslentesdecontato:instilarumagotadeHYABAK®naconcavidadedalente.FREQUÊNCIAEMOMENTOEMQUEOPRODUTODEVESERADMINISTRADO:Distribuirasinstilaçõesaolongododia, conformenecessário.CONSERVAÇÃODEDISPOSITIVO:NÃOEXCEDEROPRAZOLIMITEDEUTILIZAÇÃO,INDICADONAEMBALAGEMEXTERIOR.PRECAUÇÕESESPECIAISDECONSERVAÇÃO:Conservaraumatemperaturainferiora25ºC.Depoisdeaberto,ofrasconãodeveserconservadomaisde8semanas.RegistroMSnº8042140002. Tratamento sintomático do olho seco Lubrificação e hidratação de lentes de contato1 RondaPropagandaCód:5500362-Revistaoftalmoemevidências2-Out/12

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