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multimicronutrientes na gestação
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DEPRESS® – cloridrato de fluoxetina. Solução Oral e Cápsula. INDICAÇÕES: Depress é indicado no tratamento da depressão ass...
Referências:1.GilaberteI,MontejoAL,delaGandaraJ,etal.Fluoxetineinthepreventionofdepressiverecurrences:adouble-blindstudy.J...
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  1. 1. Entrevista A importância da suplementação: multimicronutrientes na gestação e na lactação Dra. Marianna Assumpção artigo Síndrome dos ovários policísticos Dr. Nilo Bozzini Dra. Maria Cândida Pinheiro Baracat Dr. Cesar Noboru Matsuzak Dr. José Maria Soares Júnior Vol. 1 • Número 1 • Março/2015
  2. 2. CONTRAINDICAÇÃO: pacientes grávidas ou com suspeita de gravidez. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: uso concomitante de aminoglutetimida e altas doses podem diminuir significativamente os níveis séricos de acetato de medroxiprogesterona. Referências Bibliográficas: 1) Bula do produto: Demedrox. 2) Kaunitz AM, Rosenfield A. Injectable contraception with depot medroxyprogesterone acetate. Current status. Drugs 1993; 45:857-65. DEMEDROX(acetatodemedroxiprogesterona).INDICAÇÕES:DEMEDROX150mg(acetatodemedroxiprogesterona)suspensãoinjetáveléindicadocomocontraceptivo(supressãodaovulação).Éumanticoncepcionalinjetáveldeaçãoprolongada,quedeveseradministradoemintervalosde12a13semanas,sendonomáximoacada13semanas(91dias).Sepassadosmaisde91diasdaúltima aplicação,deve-seexcluirgravidezatravésdeumtestesorológicoantesderealizarumanovaaplicaçãodeDEMEDROX150mg.CONTRAINDICAÇÕES:DEMEDROX150mgécontraindicadoapacientesgrávidasoucomsuspeitadegravidez;comotesteparadiagnósticodegravidez,apacientescomhipersensibilidadeconhecidaaoacetatodemedroxiprogesteronaouaqualquercomponenteda fórmula;apacientescomsangramentovaginaldecausanãodiagnosticada;apacientescomsuspeitadeneoplasiamamáriaouneoplasiamamáriacomprovada;apacientescomdisfunçãohepáticagrave;apacientescomtromboflebiteativaouhistóriaatualoupregressadedistúrbiostromboembólicosoucerebrovasculares;apacientescomhistóriadeabortoretido.ADVERTÊNCIASEPRECAUÇÕES: Gerais:NocasodeperdassanguíneasvaginaisinesperadasduranteotratamentocomDEMEDROX150mg,aconselha-seinvestigaçãodiagnóstica.DEMEDROX150mgpodecausaralgumgrauderetençãohídrica,portanto,deve-setercautelaaotratarpacientescomcondiçõesmédicaspré-existentesquepossamseragravadaspeloacúmulodelíquidos,taiscomo:epilepsia,enxaqueca,asmae distúrbiocardíacoourenal.PacientescomhistóriadetratamentoparadepressãodevemsermonitoradascuidadosamenteduranteotratamentocomDEMEDROX150mg.Algumaspacientesrecebendoacetatodemedroxiprogesteronapodemapresentarumadiminuiçãonatolerânciaàglicose.Portanto,pacientesdiabéticasdevemsercuidadosamenteobservadasduranteterapiacomDEMEDROX150 mg.Havendonecessidadedeexamehistológicoendometrialouendocervical,opatologista(oulaboratório)deveserinformadodequeapacienteestásobtratamentocomDEMEDROX150mg.Omédico/laboratóriodeveserinformadodequeousodeDEMEDROX150mgpodediminuirosníveisdosseguintesbiomarcadoresendócrinos:-esteroidesplasmáticos/urinários(cortisol,estrogênio,pregnanodiol, progesterona,testosterona);-gonadotrofinasplasmáticas/urinárias(LHeFSH);-globulinaligadaahormôniossexuais.Seocorrerperdacompletaouparcialsúbitadevisãoounocasodeinstalaçãosúbitadeproptose,diplopiaouenxaqueca,amedicaçãonãodeveserreadministradaatérealizaçãodeexames.Seosexamesrevelarempapiledemaoulesõesvascularesretinianas,amedicaçãonãodeve serreadministrada.Oacetatodemedroxiprogesteronanãoapresentouassociaçãocausalcomainduçãodedistúrbiostrombóticosoutromboembólicos(tromboflebite,emboliapulmonar,alteraçõescerebrovascularesetrombosedaretina),entretanto,DEMEDROX150mgnãoérecomendadoapacientescomhistóriadetromboembolismovenoso.Adescontinuaçãodomedicamentoérecomendadaa pacientesquedesenvolveremtromboembolismovenosoduranteotratamentocomDEMEDROX150mg.Devidoàsuaaçãoprolongadaeàconsequentedificuldadeempreverotempodesangramentoapósainjeção,DEMEDROX150mgnãoérecomendadoparatratamentodeamenorreiasecundáriaousangramentouterinofuncional.Nessascondiçõesrecomenda-seaterapiaporviaoral.Este medicamentopodeinterromperamenstruaçãoporperíodoprolongadoe/oucausarsangramentosintermenstruaisseveros.AdvertênciasePrecauçõesEspeciais:PerdadaDensidadeMineralÓssea:Ousodeacetatodemedroxiprogesteronainjetávelreduzosníveisdeestrógenoséricoemmulheresnapré-menopausaeestáassociadoaperdasignificativadadensidademineralóssea devidoaoajustedometabolismoósseoparaumnívelmaisbaixodeestrógeno.Estaperdadadensidademineralósseaéparticularmentepreocupanteduranteaadolescênciaeiníciodafaseadulta,umperíodocríticodocrescimentoósseo.Aperdaósseaémaiorcomoaumentodaduraçãodousoepodenãosercompletamentereversível.Nãosesabeseousodeacetatodemedroxiprogesterona injetáveliráreduziropicodemassaósseaemmulheresmaisjovenseaumentaroriscodefraturasosteoporóticasaolongodavida.Tantoemmulheresadultaseadolescentes,areduçãodadensidademineralósseaduranteotratamentoparecesersubstancialmentereversívelapósadescontinuaçãodeinjeçõesdeacetatodemedroxiprogesteronaeoaumentodaproduçãodeestrógenoovariano(ver “CaracterísticasFarmacológicas”–“EstudosdeDensidadeMineralÓssea”).Contracepção:NamaioriadasmulheresqueutilizamDEMEDROX150mgobserva-seumamodificaçãodoseupadrãodesangramentomenstrual(porex.:sangramentoirregularouimprevisível,raramente,sangramentocontínuoouabundante).QuandoasmulherescontinuamausarDEMEDROX150mg,poucasapresentam sangramentoirregularemuitasapresentamamenorreia.Nocasodesangramentopersistenteougrave,deveserrealizadaumainvestigaçãoapropriadaparadescartarapossibilidadededoençaorgânica,devendootratamentoadequadoserinstituídoquandonecessário.Apósinjeçõesrepetidas,aamenorreiaeaanovulaçãopodempersistirporaté18mesese,emraroscasos,porperíodosaindamais longos.Recomenda-sequeomédicoalerteapacientenoiníciodotratamentoqueseuciclomenstrualpodesofreralterações,podendoocorrerhemorragiaousangramentosintermenstruaisimprevistos,masque,comodecorrerdotratamentocomDEMEDROX150mg,essesefeitosgeralmentediminuematéchegaràamenorreia,semquehajanecessidadedequalqueroutraterapia.Usodurantea Gravidez:DEMEDROX150mgécontraindicadoamulheresgrávidas.Algunsrelatossugeremumaassociaçãoentreaexposiçãointrauterinaafármacosprogestacionaisduranteoprimeirotrimestredagravidezeanormalidadesgenitaisemfetos.Criançasnascidasdemãescomgravidezacidentalumadoismesesapósainjeçãodeacetatodemedroxiprogesteronasuspensãoinjetável,podemestar sobriscoaumentadodebaixopesoaonascerque,porsuavez,estáassociadoaoriscoaumentadodemorteneonatal.INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS:Algunsmedicamentosouprodutosnaturaisquepodemdiminuiraeficáciadoscontraceptivoshormonaisincluem:barbitúricos,bosentana,carbamazepina,felbamato,griseofulvina,oxcarbazepina,fenitoína,rifampicina,ErvadeSãoJoãoetopiramato. Inibidoresdaproteaseeinibidoresnãonucleosídeosdatranscriptasereversa:mudançassignificativas(aumentooudiminuição)nosníveisplasmáticosdeprogesteronaforamobservadasemalgunscasosdecoadministraçãodeinibidoresdaproteasedoHIV.Mudançassignificativas(aumentooudiminuição)nosníveisplasmáticosdeprogesteronaforamobservadasemalgunscasosde coadministraçãocominibidoresnãonucleosídeosdatranscriptasereversa.Antibióticos:hárelatosdegravidez,enquantoatomarcontraceptivoshormonaiseantibióticos,masestudosfarmacocinéticosclínicosnãomostraramefeitosconsistentesdeantibióticosnasconcentraçõesplasmáticasdeesteróidessintéticos.aminoglutetimida:aaminoglutetimidaadministradaconcomitantementecom DEMEDROXpodedeprimirsignificativamenteasconcentraçõesséricasdeacetatodemedroxiprogesterona.UsuáriosdeDEMEDROXdevemseradvertidosdapossibilidadedeeficáciadiminuircomousodesteoudequalquerdrogasafins.OacetatodemedroxiprogesteronaémetabolizadoinvitroprimariamenteporhidroxilaçãoviaCYP3A4.Estudosespecíficosdeinteraçãoentremedicamentos avaliandoosefeitosclínicoscomindutoresouinibidoresdeCYP3A4emacetatodemedroxiprogesteronanãoforamconduzidose,portanto,osefeitosclínicosdosinibidoresouindutoresdeCYP3A4sãodesconhecidos.POSOLOGIA:AampolaeaseringapreenchidadeDEMEDROX150mg,devemservigorosamenteagitadosantesdousoparagarantirqueadoseaseradministradarepresenteuma suspensãouniforme.Adoserecomendadaparacontracepção(supressãodaovulação)éde150mgdeacetatodemedroxiprogesterona(1mLdeDEMEDROX150mgadministradaporinjeçãointramuscularprofundanosmúsculosglúteooudeltoide)emintervalosde12a13semanas,sendonomáximoacada13semanas(91dias).Asuspensãointramuscularnãofoiformuladaparaseradministrada porinjeçãosubcutânea.Paraassegurarqueapacientenãoestejagrávidanomomentodaprimeiraadministração,éimportantequeainjeçãosejaaplicadaduranteos5primeirosdiasapósoiníciodeumciclomenstrualnormal;ounos5primeirosdiaspós-partoseapacientenãoestiveramamentandoacriançaaoseio.Casoapacienteestejaamamentandoexclusivamente,aadministraçãodeDEMEDROX 150mgdeveserrealizadasomenteapartirda6ªsemanapós-parto.Seoperíodoentreasinjeçõesformaiordoque13semanas(91dias),omédicodevecertificar-sequeapacientenãoestejagrávidaantesdaadministraçãodamedicação.AeficáciadotratamentodependedaadesãoaoesquemadedosagemdeDEMEDROX150mg.Adosenãonecessitaserajustadaaopesocorporal.Trocando outrosanticoncepcionaisporDEMEDROX150mg:AtrocadeoutrométodoanticoncepcionalparaDEMEDROX150mgdeveserfeitadeformaqueoefeitocontraceptivosejagarantidocombasenomecanismodeaçãodeambososmétodos.Porexemplo,umapacientequeestejatrocandoumanticoncepcionaloralporDEMEDROX150mgdevetomaraprimeirainjeçãodeDEMEDROX150mgno intervalode7diasapósodiaemquetomouaúltimapílula.REAÇÕESADVERSAS:Reaçõesmuitocomuns(ocorrememmaisde10%dospacientesqueutilizamestemedicamento):retençãodelíquidos,dordecabeça,nervosismo,doroudesconfortoabdominal,sangramentouterinoanormal(menstruaçãoforadoperíodoesperado,irregular,aumentada,diminuída),amenorreia(ausênciade menstruação)evariaçõesdepeso.Reaçõescomuns(ocorrementre1%e10%dospacientesqueutilizamestemedicamento):diminuiçãodalibidoouausênciadeorgasmo,depressão,insônia,tontura,ondasdecalor,distensãoabdominal(aumentodovolume),náusea(enjoo),acne(espinhas),quedadecabelo,rash(erupçãocutânea),dornascostas,leucorreia(corrimento),mastodinia(dornas mamas),sensibilidadenasmamas,fadiga(cansaço)eastenia(fraqueza).Reaçõesincomuns(ocorrementre0,1%e1%dospacientesqueutilizamestemedicamento):convulsões,sonolência,icterícia(deposiçãodepigmentosbiliaresnapeledandoumacoramarelaintensa),crescimentoanormaldepêlos,prurido(coceira),urticária(erupçãonapele,geralmentedeorigemalérgica,quecausa coceira)egalactorreia(secreçãodeleitepelasmamas).Reaçãorara(ocorreentre0,01%e0,1%dospacientesqueutilizamestemedicamento):pirexia(febre).Reaçõesmuitoraras(ocorrememmenosde0,01%dospacientesqueutilizamestemedicamento):anovulaçãoprolongada(períodosprolongadossemovulação),vaginite(inflamaçãonavagina),distúrbiostromboembólicos,distúrbios dafunçãohepática(alteraçãodafunçãodofígado),reaçõesdehipersensibilidade(reaçõesalérgicas)(porex.:reaçõesdeanafilaxiaeanafilactoides,angioedema),artralgia(dornasarticulações),cãibrasnaspernas,dorpélvica,reaçõesnolocaldainjeção,reduçãodatolerânciaàglicose(alteraçãodosexamesquemedemaquantidadedeglicosenosangue),perdadadensidademineralóssea(perda decálciodosossos).ReaçõesAdversasPós-comercialização:Naexperiênciapós-comercializaçãoforamrelatadoscasosrarosdeosteoporose,incluindofraturasosteoporóticasrelatadasporpacientesutilizandoacetatodemedroxiprogesteronaIM.VENDASOBPRESCRIÇÃOMÉDICA.SEPERSISTIREMOSSINTOMAS,OMÉDICODEVERÁSERCONSULTADO.RegistroMS–1.0497.1189 SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO MaterialdestinadoexclusivamenteàClasseMédica. CONTRACEPTIVO DE USO TRIMESTRAL 1 3 MESES DE TRANQUILIDADE E ACESSO EM VÁRIAS FASES DA MULHER 1,2 Medicamento disponível na FARMÁCIA POPULAR* * Programa do Governo Federal. Medicamentos com até 90% dedesconto,semcomplicaçãonemburocracia.Somenteénecessário apresentar a receita, CPF e documento com foto nas farmácias edrogariascredenciadasdoProgramaFarmáciaPopular http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/marco/18/rol- medicamentos-Copagamento-160315.pdf JOVENS LACTANTES MULHERES COM FILHOS 1 *
  3. 3. 1gob em evidências  |  vol.01•no 01•março/2015 A nutrição desempenha um papel extremamente importante no crescimento e no desenvolvimento fetal. Estudos sobre o status nutricional de gestantes que passaram pela “fome holandesa” (Dutch famine) durante o final da Segunda Guerra Mundial, quando o governo alemão passou a diminuir a oferta calórica destinada aos residentes no nordeste da Holanda de aproximadamente 1500 calorias para cerca de 500 calorias, revelaram riscos elevados de infertilidade, aborto, restrição do crescimento fetal intrauterino e mortalidade pré-natal entre as mulheres desnutridas1,2 . Em muitos países do mundo predomina um cenário semelhante para milhares de mulheres grávidas que padecem com a falta de uma nutrição adequada. No geral, a dieta das gestantes tem sido deficiente em calorias e em micronutrientes. Tanto os macronutrientes quanto os micronutrientes são importantes para que a mulher sustente a gravidez e também para o crescimento apropriado do feto3 . A Dra. Marianna Assumpção, médica formada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), com residência médica em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP e em Endoscopia Ginecológica também no HCFMUSP, comenta sobre a importância da suplementação com multimicronutrientes desde a fase do planejamento da gestação até a lactação. Quando deve ser iniciada a suplementação com o ácido fólico na paciente que deseja engravidar? Idealmente a reposição de ácido fólico deve ser iniciada três meses antes da concepção, ou seja, a paciente que deseja engravidar deveria programar seu uso cerca de um trimestre antes de interromper os métodos contraceptivos. A dose recomendada antes da gestação é de 0,4 mcg de ácido fólico por dia e seu uso tem como intuito a prevenção de defeitos do fechamento do tubo neural no embrião. Além do ferro e do ácido fólico, outras vitaminas e minerais também são importantes? Por quê? A suplementação de vitamina D também é bastante importante, pois cada vez mais tem-se observado A Importância da suplementação multimicronutrientes na gestação e na lactação Dra. Marianna Assumpção CRM-SP 144.411 Médica formada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência médica em Ginecologia e Obstetrícia e Endoscopia Ginecológica - HC/FMUSP Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Membro da Sociedade Paulista de Ginecologia e Obstetrícia (Sogesp). Entrevista
  4. 4. 2 gob em evidências  |  vol.01•no 01•março/2015 a deficiência desta vitamina na população como um todo e alguns estudos têm demonstrado que durante a gestação essa deficiência pode aumentar os riscos de parto prematuro e baixo peso ao nascer. A vitamina C parece diminuir o risco de rotura prematura de membranas ovulares, que é uma importante causa de prematuridade, baixo peso ao nascer e hipoplasia pulmonar. Além disso, essa vitamina é capaz de aumentar a absorção do ferro, sendo importantíssima para prevenir e tratar quadros anêmicos. Já a vitamina B12 é importante para evitar a anemia e pode melhorar a imunidade da gestante. Durante a amamentação essa vitamina parece ter a capacidade de aumentar a produção dos anticorpos maternos e, consequentemente, promo­ver maior passagem de anticorpos para o bebê, possibilitando maior proteção durante a fase do aleitamento. A tiamina, a riboflavina, a niacina e a vitamina B6 são importantes cofatores para o processo de divisão celular, processo este que ocorre intensamente durante a gestação e a formação fetal. Durante a gestação o metabolismo materno fica acelerado. Nessa fase ocorre uma grande formação de células sanguíneas, como hemácias, o desenvolvimento de novos vasos sanguíneos, maior crescimento de cabelos, aumento das mamas e grande passagem de nutrientes para o feto. Para que todos esses processos ocorram adequadamente é de extrema importância que a gestante tenha uma nutrição e aporte vitamínico adequados. A deficiência de micronutrientes e vitaminas associada a uma alimentação inadequada aumenta o risco de baixo peso ao nascimento. Quais intercorrências a deficiência vitamínica pode acarretar à gestante e ao feto? A deficiência de ácido fólico pode levar a defeitos do fechamento do tubo neural durante o processo de formação do embrião. Isso pode acarretar em más-formações, como espinha bífida e anencefalia. Na gestante essa deficiência pode ser causa de anemia macrocítica. A deficiência de ferro, por sua vez, é a principal causa de anemia na população, e as gestantes estão ainda mais vulneráveis a desenvolver essa enfermidade, uma vez que esse nutriente é essencial para a produção de glóbulos vermelhos, aumentada durante o período gestacional. A deficiência de vitamina B12 também pode levar à anemia materna, principalmente do tipo macrocítica. Quando a deficiência é intensa pode comprometer até mesmo a formação dos leucócitos. Conforme citado anteriormente, a deficiência de vitamina D aumenta o risco de parto prematuro e baixo peso ao nascer, o que acarreta maior tempo de internação do bebê, risco aumentado de apresentar desconforto respiratório e de adquirir infecções após o nascimento. A prematuridade extrema pode ser causa de alterações visuais, hipoplasia pulmonar e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. A deficiência de vitamina C pode levar à ruptura prematura das membranas ovulares, que é uma das principais causas de parto prematuro e hipoplasia pulmonar. Além disso tudo, a deficiência de micronutrientes e vitaminas associada a uma alimentação inadequada aumenta o risco de baixo peso ao nascimento.
  5. 5. 3gob em evidências  |  vol.01•no 01•março/2015 O baixo peso ao nascimento está relacionado a quais complicações no bebê? O baixo peso ao nascer está associado a maior chance de o bebê apresentar síndrome do desconforto respiratório, que pode ter graus variados, algumas vezes pode ser transitória e sem a necessidade de oxigenoterapia, e em outras pode ser grave e levar à necessidade de intubação orotraqueal. Esta última é mais frequente em bebês prematuros e restritos extremos. O baixo peso também pode ser causa de hipoglicemia neonatal e implica maior tempo de internação hospitalar, seja para ganho de peso, para adaptação respiratória, seja para correção de distúrbios metabólicos como a hipoglicemia. Esse maior tempo de permanência hospitalar gera grande ansiedade nos pais e familiares. Além disso, a permanência em unidades de terapia intensiva ou de cuidados intermediários leva a maior risco de infecções. A suplementação vitamínica é segura para a gestante? Sem dúvidas, a suplementação vitamínica não só é segura, como deve ser sempre encorajada pelos médicos, seja no período pré-concepcional, gestacional ou durante a amamentação. Qual é o horário adequado para se ingerir o multivitamínico, assegurando a melhor absorção de seus componentes? Geralmente recomenda-se que os multivitamínicos sejam ingeridos com uma das principais refeições do dia, como café, almoço ou jantar. Observo, no entanto, que é frequente a queixa por parte das gestantes de se esquecer de ingerir o suplemento no momento da refeição; isso não é um grande problema. Se a paciente tiver dificuldade para ingerir a suplementação nesse momento ela pode utilizá-la a qualquer hora do dia, o importante é não deixar de tomá-la. O que ocorre com o organismo materno na época da lactação? Por que as mulheres costumam se sentir tão enfraquecidas e apresentam uma queda de cabelo tão intensa? A produção láctea consome energia e nutrientes REFERÊNCIAS 1. Smith CA. Effects of maternal undernutrition upon the newborn infant in Holland (1944-5). J Pediatr. 1947;30:229-43. 2. Ravelli GP, Stein Z, Susser M. Obesity in young men after famine exposure in utero and early infancy. N Engl J Med. 1976;259:349-53. 3. Gopalan C. Multiple micronutrient supplementation in pregnancy. Nutr Rev. 2002;60:S2-6. maternos, o que pode acarretar em deficiências nutricional e vitamínica. O leite materno tem composição diferenciada, sendo rico em lipídeos e glicose, que são a principal fonte de energia para o bebê, rico em ferro, vitamina A, zinco, entre outros. Todos esses nutrientes são utilizados a partir de fontes maternas, ou seja, é necessário que a mãe tenha um adequado aporte desses nutrientes para a produção do leite sem que isso cause deficiência vitamínica nela. Essas deficiências podem levar a fraqueza, cansaço, anemia e maior queda de cabelo. A alopecia é um processo normal do puerpério que se intensifica no terceiro mês após o parto. Esse processo é conhecido como eflúvio telógeno e pode ser ainda mais intenso se associado à carência nutricional e vitamínica. Por que é tão importante que a mulher tenha uma suplementação multivitamínica também no período da lactação? O parto acarreta em grande perda de sangue. Para repô-lo, o organismo utiliza ferro, ácido fólico e vitamina B12. A reposição desses micronutrientes é muito importante para prevenir o surgimento ou o agravamento de quadros de anemia. Quando instalada a anemia, ela pode retardar o processo de cicatrização após o parto, pode causar sensação de cansaço, astenia e até sintomas depressivos, além de acentuar a queda de cabelo. A alopecia também pode ser minimizada com a suplementação de biotina, vitamina B6 e ácido pantotênico durante a gestação e a amamentação. A suplementação com vitamina D aumenta a quantidade dessa vitamina no leite materno, sendo importante na prevenção de raquitismo. A vitamina A e o zinco também são passados para o bebê pelo leite materno e sua reposição também é interessante para evitar a depleção dos estoques maternos dessas vitaminas.
  6. 6. Eficácia no tratamento da SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS1 Reduz a função excessiva das glândulas sebáceas 1 Trata efetivamente a acne 2 Ovário Normal Ovário Policístico CONTRAINDICAÇÕES: trombose venosa profunda, tromboembolismo, doença vascular cerebral ou coronariana arterial. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA:usoconcomitantecomantibióticospodereduziraeficáciacontraceptivadoprodutoouprovocarirregularidadesmenstruais. Referências Bibliográfica: 1) Falsetti L. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction 2001; 16: 36–42. 2) Falsetti L, Ramazzotto F, Rosina B. Efficacy of combined ethinyloestradiol (0.035 mg) and cyproterone acetate (2 mg) in acne and hirsutism in women with polycystic ovary syndrome. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology 1997; 17: 565–8. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO Material destinado exclusivamente à Classe Médica.
  7. 7. 6 gob em evidências  |  vol.01•no 01•março/2015 Introdução A síndrome dos ovários policísticos (SOP), também conhecida como síndrome de Stein-Leventhal, é a endocrinopatia mais frequente da mulher (5% a 12%) durante o período reprodutivo. Embora os sintomas de excesso de androgênios variem entre grupos étnicos, a SOP parece afetar igualmente a todas1 . Dentre as pacientes portadoras de hiperandrogenismo clínico, atendidas no Ambulatório de Hiperandrogenismo da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 73,4% têm o diagnóstico de SOP. Portanto, essa afecção tem alta frequência em nosso meio2 . Sua etiologia ainda é desconhecida, porém há muita investigação sobre a base genética dessa alteração endócrina, podendo ser multifatorial ou poligênica. Acredita-se que fatores psíquicos e ambientais possam influenciar a evolução dessa afecção. Sabe-se ainda que distúrbios durante a gestação com baixo peso ao nascimento possam estar relacionados com a SOP. Outro fato é a associação dessa síndrome com a hiperinsulinemia, que pode ocorrer em aproximadamente 70% das mulheres com SOP. A hipótese corren- te é a de que esse distúrbio de carboidratos pode desencadear o hiperandro- genismo. Os dados a favor dessa hipótese se baseiam na presença de recepto- res de insulina nos ovários que podem aumentar a produção de androgênios. Síndrome dos ovários policísticos Dr. Nilo Bozzini1 Dra. Maria Cândida Pinheiro Baracat2 Dr. Cesar Noboru Matsuzak3 Dr. José Maria Soares Júnior4 Artigo 1 CRM 19.241. Professor Livre-docente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo. 2 CRM 145.615. Preceptora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo. 3 CRM 97.364. Mestre do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo. 4 CRM 82.551. Professor Livre-docente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo.
  8. 8. 7gob em evidências  |  vol.01•no 01•março/2015 Auxiliando essa ideia, um estudo em mulheres magras com hiperandrogenismo e SOP apontou melhora da função ova- riana após tratamento com medicamentos sensibilizadores do receptor de androgênio. Por outro lado, há evidências da participação do androgênio na diminuição da sensibi- lidade à insulina. Alguns investigadores verificaram que a retirada de tumor ovariano produtor de androgênio em pa- ciente com extrema resistência à insulina resultou em me- lhora tanto das manifestações hiperandrogênicas quanto da hiperinsulinemia. Portanto, as pacientes com resistência insulínica devem ser investigadas sobre essa ação1,3 . Consensos A SOP é caracterizada por anovulação crônica (ciclos espa- niomenorreicos e até amenorreia), sinais clínicos ou labora- toriais de hiperandrogenismo e imagens ultrassonográficas de pequenos cistos ovarianos. Contudo, deve-se salientar que há outras afecções que podem também ter quadro se- melhante, como hiperprolactinemia, hipotireoidismo, acro- megalia, doença de Cushing e deficiência enzimática da su- prarrenal em sua forma não clássica ou tardia, bem como tumores produtores de esteroides sexuais. Portanto, seu diagnóstico nem sempre é fácil de ser feito. Assim, vários investigadores sugeriram o emprego de critérios baseados em consensos para o diagnóstico da SOP1 . Em 1990, o consenso do National Institute of Health (NIH) definiu que mulheres com SOP deveriam ter hiperandroge- nismo clínico ou laboratorial e alterações do ciclo menstrual, como espaniomenorreia ou amenorreia, mas deveriam ser afastadas outras alterações com quadro clínico semelhante. Nessa ocasião não houve menção às alterações ultrassono- gráficas da SOP. Posteriormente, o de Rotterdam (2003) propôs que para caracterizar as mulheres como tendo SOP, haveria a necessidade de menos dois critérios de três: (1) ciclos espaniomenorreicos ou amenorreia; (2) sinais clíni- cos ou bioquímicos de hiperandrogenismo; (3) presença de microcistos nos ovários por imagem, como a de ultrassom3 . O consenso de Rotterdam gerou muita polêmica, devido aos fenótipos oriundos dos critérios: (1) hiperandrogenis- Figura 1. Síndrome do ovário policístico. mo, anovulação crônica e ovários policísticos; (2) hiperan- drogenismo, anovulação crônica e ovários com imagem normal; (3) hiperandrogenismo, ciclos ovulatórios regula- res e ovários policísticos por imagem; (4) anovulação crô- nica e ovários policísticos, mas sem hiperandrogenismo. Assim, a Sociedade de Excesso de Androgênio (AES) mais recentemente sugeriu que o hiperandrogenismo clínico ou laboratorial deveria estar em todas as pacientes com SOP e deveria ser associado à disfunção ovariana (clinicamente anovulação crônica ou detectada por imagens de ovários policísticos). Salienta-se ainda que esses critérios ainda são motivos de debates2 . Quadro clínico As queixas mais frequentes das pacientes, geralmente, são relativas às manifestações androgênicas e às do ciclo menstrual, em especial, a falta da menstruação. Em relação aos sinais clínicos, devem ser observados: (1) distribuição pilosa; (2) alopecia; (3) acne; (4) acantose nigricans (resis- tência insulínica pode estar associada em alguns casos); (5) índice de massa corpórea. O hiperandrogenismo é detectado em 60% a 80% dos ca- sos de SOP. Engloba o hirsutismo, ou seja, o crescimento excessivo de pelos no corpo e na face, responsável pela aparência masculinizada das mulheres com essa síndrome; crescimento este que varia de acordo com a etnia5 . O exame ginecológico pode ser normal em alguns casos, mas muitas mulheres podem ter ovários palpáveis e volu-
  9. 9. 8 gob em evidências  |  vol.01•no 01•março/2015 mosos. Algumas podem também ter discreto aumento do clitóris dependendo da produção androgênica. Há ainda outras mulheres que procuram assistência médica devido à infertilidade. Diagnóstico O diagnóstico é de exclusão após investigação de outras afecções: (1) deficiência enzimática e outros distúrbios da suprarrenal; (2) tumores secretores de androgênios; (3) hiperprolactinemia; (4) distúrbios da tireoide. Portanto, al- gumas determinações hormonais são necessárias para se excluírem essas entidades. Dentre os exames complementares, o mais importante é a determinação da testosterona total para identificar a hipe- randrogenemia e identificar pacientes com maior risco de ter tumor produtor de androgênio, principalmente quando os valores estiverem acima de 200 ng/dL. Pode-se ainda avaliar as gonadotrofinas. Valores elevados de LH e índices baixos ou no limite inferior da normalidade de FSH auxi- liam na identificação de anovulação e podem ser úteis para o tratamento da infertilidade. A relação LH/FSH pode ser maior do que dois ou três. A maioria das mulheres com SOP pode ter resistência à insulina e hiperinsulinemia compensatória. Em mulheres normais, nas curvas de insulina e glicose, o nível de insu- lina é, em geral, um terço da glicemia. Em mulheres com SOP, em vários pontos da curva haveria mais insulina do que glicose. Alguns autores sugerem que as dosagens iso- Figura 2. Paciente com hirsutismo. Figura 3. Ultrassonografia dos ovários. ladas de insulina e de glicemia seriam suficientes para o diagnóstico: com a relação glicemia/insulina menor que 4,5 pode-se diagnosticar hiperinsulinemia. Outras alternativas seriam os cálculos matemáticos do HOMA-IR ou QUICKI. Contudo, alguns investigadores sugerem que a avaliação deva ser realizada depois da sobrecarga glicêmica com 75 g de glicose, com dosagem de glicose e insulina5,6 . Isoladamente, as imagens por ultrassonografia ou outros exames de imagem não fecham o diagnóstico de SOP, prin- cipalmente durante a adolescência. Quando houver clínica (anovulação ou manifestação hiperandrogênica), esse exa- me pode auxiliar no diagnóstico. Tratamento O tratamento dependerá fundamentalmente do objetivo da consulta: (1) controle do ciclo menstrual; (2) hiperan- drogenismo cutâneo; (3) infertilidade. Concomitantemen- te, as pacientes devem ser orientadas para dieta nutricional adequada para controle de peso e atividade física, mesmo aquelas com índice de massa corpórea normal para doen- ças cardiovasculares e diabetes.
  10. 10. 9gob em evidências  |  vol.01•no 01•março/2015 O tratamento medicamentoso do hiperandrogenismo pode ser feito por medicamentos antiandrogênicos, entre eles salientam-se os contraceptivos hormonais que também auxiliam no controle do ciclo. Os contraceptivos orais combinados, como por exemplo o acetato de ciproterona + etinilestradiol, reduzem a pro- dução ovariana de androgênios e amenizam os sintomas hiperandrogênicos de fracos a moderados. Devem-se esco- lher os contraceptivos com progestagênios de ação nula ou antiandrogênica para melhor efeito cosmético inicial. Con- tudo, em casos mais acentuados, devem-se associar outros medicamentos, como acetato de ciproterona, espironolac- tona, finasterida e flutamida6 . O acetato de ciproterona é um progestagênio sintético derivado da pregnolona com potentes propriedades an- tiandrogênicas. O mecanismo de ação é pela da inibição competitiva da testosterona e da DHT aos receptores dos androgênios. O acetato de ciproterona também possui leve atividade glicocorticoide e pode reduzir os níveis de sul- fato de deidroepiandrosterona. Recomenda-se o esquema sequencial reverso, iniciando-se com 25 a 100 mg/dia do 5o ao 15o dia do ciclo menstrual que pode ser associado ao contraceptivo hormonal, evitando distúrbios menstruais6 . Outra substância que pode ser empregada é a espirono- lactona, de 50 a 200 mg/dia, que bloqueia a ação andro- gênica. Pode-se ainda empregar a finasterida, de 1 g a 5 g/dia, e também a flutamida na dose de 250 a 500 mg/ dia. Evita-se dose maior de flutamida devido aos efeitos hepatotóxicos, bem como acompanhamento de dano he- pático pela dosagem bioquímica. Deve-se sempre orientar o emprego de contracepção no emprego das substâncias antiandrogênicas devido a suas ações no feto do sexo mas- culino para evitar pseudo-hermafroditismo6 . Nas pacientes com hirsutismo exacerbado que desejam melhora cosmética mais rápida, recomendam-se métodos de depilação elétrica ou a laser após quatro meses do início do tratamento sistêmico para diminuir a possibilidade de novos pelos. Caso a paciente não tenha queixas cutâneas, pode-se optar apenas pelo uso de progestagênios na segunda fase para regularizar o ciclo. Nas pacientes que tiveram piora da resistência insulínica, ganho de peso e que tenham antecedentes familiares de diabetes melito, sugere-se o emprego de substâncias sen- sibilizadoras do receptor de insulina, como metformina (500 mg a 3.000 mg/dia) ou pioglitazona (15 a 45 mg/ dia). Esses medicamentos têm ação diferente para ame- nizar a resistência insulínica. Além disso, a pacientes com intolerância à glicose também se recomenda o empregado desses fármacos e atividade física4,5 . Nos casos de infertilidade, a primeira linha é o uso de in- dutores da ovulação, como o citrato de clomifeno com dose inicial de 50 mg/dia, do terceiro ao sétimo dia do ci- clo menstrual ou do quinto ao nono dia do ciclo menstrual. Na falha, deve-se optar por outras técnicas de reprodução assistida. Finalmente, a psicoterapia de apoio é fundamental para as pacientes aderirem ao tratamento. Referências 1. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Re- prod. 2004; 19(1):41-7. 2. Baracat MC, Serafini PC, Simões RD, Maciel GA, Soares JM -Jr, Baracat EC. Systematic review of cell adhesion molecules and estrogen recep- tor expression in the endometrium of patients with polycystic ovary syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Dec 18. [Epub ahead of print] Review. 3. AzzizR,CarminaE,DewaillyD,Diamanti-KandarakisE,Escobar-Morrea- le HF, Futterweit W, et al.; Task Force on the Phenotype of the Polycystic Ovary Syndrome of The Androgen Excess and PCOS Society. The An- drogen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syn- drome: the complete task force report. Fertil Steril. 2009;91(2):456-88. 4. Wijeyaratne CN, Balen AH, Barth JH, Belchetz PE. Clinical manifesta- tions and insulin resistance (IR) in polycystic ovary syndrome (PCOS) among South Asians and Caucasians: is there a difference? Clin Endo- crinol (Oxf). 2002;57(3):343-50. 5. Teede HJ, Hutchison S, Zoungas S, Meyer C. Insulin resistance, the me- tabolic syndrome, diabetes, and cardiovascular disease risk in women with PCOS. Endocrine. 2006;30(1):45-53. 6. Bhattacharya SM, Jha A. Comparative study of the therapeutic effects of oral contraceptive pills containing desogestrel, cyproterone acetate, and drospirenone in patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2012;98(4):1053-9.
  11. 11. TESS (acetato de ciproterona + etinilestradiol). INDICAÇÕES: Para o tratamento de distúrbios andrógeno-dependentes na mulher, tais como a acne, principalmente nas formas pronunciadas e naquelas acompanhadas de seborreia, inflamações ou formações de nódulos (acne papulopustulosa, acne nodulocística); casos leves de hirsutismo; síndrome de ovários policísticos (SOP). Para o tratamento da acne, TESS deve ser usado quando terapia tópica ou tratamentos com antibióticos sistêmicos não forem considerados adequados. Embora o medicamento TESS também funcione como um contraceptivo oral, ele não deve ser utilizado exclusivamente em mulheres para contracepção, mas sim reservado apenas para mulheres que necessitam de tratamento para as condições andrógeno-dependentes descritas. Recomenda-se ainda, que o tratamento seja retirado de 3 a 4 ciclos após a condição indicada ter sido resolvida e que o TESS não seja continuado unicamente para fornecer contracepção oral. CONTRAINDICAÇÕES: Medicamentos contendo combinações de estrogênio/progestógeno não devem ser utilizados na presença das seguintes condições: - presença ou história de processos trombóticos/ tromboembólicos arteriais ou venosos, ou de acidente vascular cerebral; - presença ou história de sintomas e/ou sinais prodrômicos de trombose; - um alto risco de trombose arterial ou venosa (veja item “Advertências e Precauções”); - história de enxaqueca com sintomas neurológicos focais; - histórico de enxaqueca com sintomas neurológicos focais; - diabetes mellitus com alterações vasculares; - hepatopatia grave, enquanto os valores da função hepática não retornarem ao normal;- presença ou história de tumores hepáticos (benignos ou malignos);- diagnóstico ou suspeita de neoplasias influenciadas por esteroides sexuais; - sangramento vaginal não-diagnosticado; - uso concomitante com contraceptivo hormonal; - suspeita ou diagnóstico de gravidez; - lactação; - hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer um dos excipientes. Se qualquer uma das condições citadas anteriormente ocorrer pela primeira vez durante o uso de medicamentos contendo combinações de estrogênio/progestógeno, a sua utilização deve ser descontinuada imediatamente. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: TESS é composto pelo progestógeno acetato de ciproterona e pelo estrogênio etinilestradiol e é administrado por 21 dias do ciclo mensal. Sua composição é similar a de um contraceptivo oral combinado (COC). A experiência clínica e epidemiológica com medicamentos contendo combinações de estrogênio/progestógeno, como no caso de TESS, baseia-se, predominantemente, nos contraceptivos orais combinados (COCs). Portanto, as precauções abaixo relacionadas com o uso de COC também se aplicam ao produto TESS. Advertências:Em caso de ocorrência de qualquer uma das condições ou fatores de risco mencionados a seguir, os benefícios da utilização deTESS devem ser avaliados frente aos possíveis riscos para cada paciente individualmente e discutidos com a mesma antes de optar pelo início de sua utilização.Em casos de agravamento, exacerbação ou aparecimento pela primeira vez de qualquer uma dessas condições ou fatores de risco, a paciente deve entrar em contato com seu médico.Nesses casos, a continuação do uso deTESS deve ficar a critério médico.- Distúrbios circulatórios:Estudos epidemiológicos sugerem associação entre a utilização de COCs e um aumento do risco de distúrbios tromboembólicos e trombóticos arteriais e venosos, tais como infarto do miocárdio, trombose venosa profunda, embolia pulmonar e acidentes vasculares cerebrais. A ocorrência destes eventos é rara. O risco de ocorrência de tromboembolismo venoso (TEV) é mais elevado durante o primeiro ano de uso do contraceptivo hormonal. Este risco aumentado está presente após iniciar pela primeira vez o uso de COC ou ao reiniciar o uso (após um intervalo de 4 semanas ou mais sem uso de pílula) do mesmo COC ou de outro COC. Dados de um grande estudo coorte prospectivo, de 3 braços, sugerem que este risco aumentado está presente principalmente durante os 3 primeiros meses. Em geral o risco de TEV em usuárias de contraceptivos orais contendo estrogênio em baixa dose (< 0,05 mg de etinilestradiol) é duas a três vezes maior que em não usuárias de COCs que não estejam grávidas e continua a ser menor do que o risco associado à gravidez e ao parto. O TEV pode provocar risco para a vida da paciente ou pode ser fatal (em 1 a 2% dos casos). O tromboembolismo venoso (TEV) que se manifesta como trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar pode ocorrer durante o uso de qualquer COC. Em casos extremamente raros, tem sido observada a ocorrência de trombose em outros vasos sanguíneos como, por exemplo, em veias e artérias hepáticas, mesentéricas, renais, cerebrais ou retinianas em usuárias de COCs. Não há consenso sobre a associação da ocorrência destes eventos e o uso de COCs. Sintomas de trombose venosa profunda (TVP) podem incluir: inchaço unilateral em membro inferior ou ao longo da veia da perna; dor ou sensibilidade na perna que pode ser sentida apenas quando se está em pé ou andando, calor aumentado na perna afetada; descoloração ou vermelhidão da pele da perna. Sintomas de embolia pulmonar (EP) podem incluir: início súbito e inexplicável de dispneia ou taquipneia; tosse de início abrupto que pode levar a hemoptise; dor torácica aguda pode aumentar com a respiração profunda; ansiedade, tontura severa ou vertigem; taquicardia ou arritmia cardíaca.Alguns destes sintomas (por exemplo, dispneia, tosse) não são específicos e podem ser erroneamente interpretados como eventos mais comuns ou menos graves (por exemplo, infecções do trato respiratório). Um evento tromboembólico arterial pode incluir acidente vascular cerebral, oclusão vascular ou infarto do miocárdio (IM). Sintomas de um acidente vascular cerebral podem incluir: diminuição da sensibilidade ou da força motora afetando, de forma súbita a face, braço ou perna, especialmente em um lado do corpo; confusão súbita, disfasia ou dificuldade para compreender; dificuldade repentina para enxergar com um ou ambos os olhos; súbita dificuldade para caminhar, tontura; perda de equilíbrio ou de coordenação, cefaleia repentina, intensa ou prolongada, sem causa conhecida; perda de consciência ou desmaio, com ou sem convulsão. - Outras condições: Mulheres com hipertrigliceridemia, ou com história familiar da mesma, podem apresentar risco aumentado de desenvolver pancreatite durante o uso de COC.Embora tenham sido relatados discretos aumentos da pressão arterial em muitas usuárias de COCs, os casos de relevância clínica são raros. Entretanto, no caso de desenvolvimento e manutenção de hipertensão clinicamente significativa, durante o uso de COCs é prudente que o médico descontinue o uso do COC e trate a hipertensão. Se for considerado apropriado, o uso do COC pode ser reiniciado, caso os níveis pressóricos se normalizem com o uso de terapia anti-hipertensiva.Foi descrita a ocorrência ou agravamento das seguintes condições, tanto durante a gestação quanto durante o uso de COC, no entanto, a evidência de uma associação com o uso de COC é inconclusiva: icterícia e/ou prurido relacionados à colestase; formação de cálculos biliares; porfiria; lúpus eritematoso sistêmico; síndrome hemolítico-urêmica; coreia de Sydenham; herpes gestacional; perda auditiva relacionada com a otosclerose. Em mulheres com angioedema hereditário, estrogênios exógenos podem induzir ou intensificar os sintomas de angioedema. Distúrbios agudos ou crônicos da função hepática podem requerer a descontinuação do uso de COC, até que os marcadores da função hepática retornem aos valores normais. A recorrência de icterícia colestática que tenha ocorrido pela primeira vez durante a gestação, ou durante o uso prévio de esteroides sexuais, requer a descontinuação do uso de COCs. Embora os COCs possam exercer efeito sobre a resistência periférica à insulina e na tolerância à glicose, não há qualquer evidência da necessidade de alteração do regime terapêutico em usuárias de COCs de baixa dose (< 0,05 mg de etinilestradiol) que sejam diabéticas. Entretanto, deve-se manter cuidadosa vigilância enquanto estas pacientes estiverem utilizando COCs.O uso de COCs tem sido associado à doença de Crohn e à colite ulcerativa.- Redução do controle do ciclo: Como ocorre com todos os medicamentos contendo combinações estrogênio/progestógeno, pode surgir sangramento irregular (gotejamento ou sangramento de escape), especialmente durante os primeiros meses de uso. Portanto, a avaliação de qualquer sangramento irregular somente será significativa após um intervalo de adaptação de cerca de três ciclos. Se o sangramento irregular persistir ou ocorrer após ciclos anteriormente regulares, devem ser consideradas causas não-hormonais e, nestes casos, são indicados procedimentos diagnósticos apropriados para exclusão de neoplasia ou gestação. - Gravidez e lactação: Este medicamento causa malformação ao bebê durante a gravidez. TESS não é indicado durante a gravidez. Caso a usuária engravide durante o uso de TESS, deve-se descontinuar o seu uso (veja item “Dados de segurança pré-clínica”).A administração deTESS também é contraindicada durante a lactação.O acetato de ciproterona é excretado com o leite materno.Cerca de 0,2% da dose materna irá atingir o neonato através do leite, em uma proporção de cerca de 1 mcg/kg. Durante o período de lactação, 0,02% da dose materna diária de etinilestradiol poderia ser transferida ao neonato através do leite materno.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:Efeito de outros medicamentos emTESS:Podem ocorrer interações com fármacos indutores das enzimas microssomais o que pode resultar em aumento da depuração do hormônios sexuais e causar sangramento de escape e/ou diminuição da eficácia do contraceptivo oral. Pacientes sob tratamento com qualquer uma das substâncias acima citadas devem utilizar temporária e adicionalmente um método contraceptivo de barreira ou escolher um outro método contraceptivo. O método de barreira deve ser usado concomitantemente durante o período de administração concomitante da substância, assim como nos 28 dias posteriores à sua descontinuação.Se o período de utilização do método de barreira estender-se além do final da cartela deTESS, a cartela seguinte deverá ser iniciada imediatamente após o término da cartela em uso, sem proceder ao intervalo de pausa habitual.- Substâncias que aumentam a depuração deTESS (diminuição da eficácia de TESS por indução enzimática), por exemplo: fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina e possivelmente, também com oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina e produtos contendo Erva de São João. - Substâncias com efeitos variáveis na depuração de TESS, por exemplo: Quando coadministrados com TESS, muitos inibidores de protease do HIV/HCV e inibidores da transcriptase reversa não nucleosídicos podem aumentar ou diminuir as concentrações plasmáticas de estrogênios ou progestógenos. Estas alterações podem ser clinicamente relevantes em alguns casos. Efeitos de medicamentos contendo combinações estrogênio/progestógeno em outros medicamentos: Medicamentos contendo combinações estrogênio/progestógeno, como a contida em TESS, podem afetar o metabolismo de alguns outros fármacos.Consequentemente, as concentrações plasmática e tecidual podem aumentar (por exemplo, ciclosporina) ou diminuir (por exemplo, lamotrigina).Deve- se avaliar também as informações contidas na bula do medicamento utilizado concomitantemente a fim de identificar interações em potencial. POSOLOGIA: TESS deve ser tomado regularmente, a fim de alcançar a eficácia terapêutica e o efeito contraceptivo.O uso de contracepção hormonal deve ser descontinuado antes do uso deTESS.O regime posológico deTESS é similar ao da maioria dos contraceptivos orais combinados. Portanto, as mesmas regras de administração devem ser seguidas. Início do uso deTESS: Quando nenhum outro contraceptivo hormonal foi utilizado no mês anterior: No caso da paciente não ter utilizado contraceptivo hormonal no mês anterior, a ingestão deve ser iniciada no 1º dia do ciclo (1º dia de sangramento menstrual). Mudando de outro contraceptivo oral combinado, anel vaginal ou adesivo transdérmico (contraceptivo) paraTESS:A paciente deve começar o uso deTESS preferencialmente no dia posterior à ingestão do último comprimido ativo (último comprimido contendo hormônio) do contraceptivo usado anteriormente ou, no máximo, no dia seguinte ao último dia de pausa ou de tomada de comprimidos inativos (sem hormônio).Se estiver mudando de anel vaginal ou adesivo transdérmico, deve começar preferencialmente no dia da retirada ou, no máximo, no dia previsto para a próxima aplicação. Mudando de um método contraceptivo contendo somente progestógeno (minipílula, injeção, implante) ou Sistema Intra-Uterino (SIU) com liberação de progestógeno paraTESS: A paciente poderá iniciar o uso de TESS em qualquer dia no caso da minipílula, ou no dia da retirada do implante ou do SIU, ou no dia previsto para a próxima injeção. Em todos esses casos (uso anterior de minipílula, injeção, implante ou Sistema Intra-Uterino com liberação de progestógeno), recomenda-se usar adicionalmente um método de barreira nos 7 primeiros dias da ingestão de TESS. Após abortamento de primeiro trimestre: Pode-se iniciar o uso de TESS imediatamente, sem necessidade de adotar medidas contraceptivas adicionais.Após parto ou abortamento no segundo trimestre: Para amamentação, veja o item “Gravidez e lactação”.Após parto ou abortamento no segundo trimestre, a usuária deve ser aconselhada a iniciar o uso de TESS no período entre o 21º e o 28º dia após o procedimento.Se começar em período posterior, deve-se aconselhar o uso adicional de um método de barreira nos 7 dias iniciais de ingestão. Se já tiver ocorrido relação sexual, deve-se certificar de que a mulher não esteja grávida antes de iniciar o uso de TESS ou, então, aguardar a primeira menstruação. Duração do tratamento:O tempo para início da eficácia é de pelo menos 3 meses para acne, e os efeitos são mais pronunciados com maior duração do tratamento (no máximo após 12 meses de tratamento). O tempo para início da eficácia para o tratamento do hirsutismo é mais longo quando comparado ao da acne (6-12 meses).A necessidade da continuação do tratamento deve ser avaliada periodicamente pelo médico. O tempo para início da eficácia para síndrome dos ovários policísticos também é mais longo e depende da gravidade dos sintomas. O tratamento deve ser realizado por vários meses e a necessidade da continuação do tratamento deve ser avaliada pelo médico. Caso o uso de TESS seja reiniciado (após 4 semanas ou mais de intervalo sem pílula) deve-se considerar risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV) (ver “Advertências e Precauções”).TESS não deve ser utilizado exclusivamente como contraceptivo. REAÇÕES ADVERSAS: Foram observadas as seguintes reações adversas em usuárias de COCs, sem que a exata relação de causalidade tenha sido estabelecida*: Distúrbios nos olhos: intolerância a lentes de contato. Distúrbios gastrintestinais: náuseas, dor abdominal, vômitos, diarreia. Distúrbios no sistema imunológico: hipersensibilidade.Investigações: aumento de peso corporal, diminuição de peso corporal.Distúrbios metabólicos e nutricionais: retenção de líquido.Distúrbios no sistema nervoso: cefaleia, enxaqueca. Distúrbios psiquiátricos: estados depressivos, alterações de humor, diminuição da libido, aumento da libido. Distúrbios no sistema reprodutivo e nas mamas: dor e hipersensibilidade dolorosa nas mamas, hipertrofia mamária, secreção vaginal e secreção das mamas. Distúrbios cutâneos e nos tecidos subcutâneos: erupção cutânea, urticária, eritema nodoso, eritema multiforme. Distúrbios vasculares: tromboembolismo. *Foi utilizado o termo MedDRA (versão 12.0) mais apropriado para descrever uma determinada reação. Sinônimos ou condições relacionadas não foram listados, mas também devem ser considerados. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Registro MS – 1.0974.0128.
  12. 12. DEPRESS® – cloridrato de fluoxetina. Solução Oral e Cápsula. INDICAÇÕES: Depress é indicado no tratamento da depressão associada ou não com ansiedade, da bulimia nervosa, do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e do transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), incluindo tensão pré-menstrual (TPM), irritabilidade e disforia. A eficácia da fluoxetina durante o uso a longo prazo (mais de 13 semanas no tratamento do transtornoobsessivo-compulsivo e mais de 16 semanas no tratamento da bulimia nervosa) não foi sistematicamente avaliada em estudos controlados com placebo. Portanto, o médico deve reavaliar periodicamente o uso de Depress em tratamentos a longo prazo. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade - A fluoxetina é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade conhecida a essa droga. Inibidores da Monoamino oxidases (IMAOs) - O cloridrato de fluoxetina não deve ser usado em combinação com inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) ou dentro de 14 dias da suspensão do tratamento com um inibidor da MAO. Deve-se deixar um intervalo de pelo menos cinco semanas (ou talvez mais, especialmente se a fluoxetina foi prescrita para tratamento crônico e/ou em altas doses) após a suspensão do cloridrato de fluoxetina e o início do tratamento com um inibidor da MAO. Casos graves e fatais de síndrome serotonérgica (que pode se assemelhar e ser diagnosticada como sindrome neuroléptica maligna) foram relatados em pa- cientes tratados com fluoxetina e um inibidor da MAO com curto intervalo entre uma terapia e outra. Tioridazina - a tioridazina não deve ser administrada em combinação com cloridrato de fluoxetina ou deve-se aguardar no mínimo cinco semanas após o término do tratamento com cloridrato de fluoxetina para se administrar a tioridazina (ver Interações medicamentosas). PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Risco de suicídio - a possibilidade de uma tentativa de suicídio é inerente à depressão e pode persistir até que uma remissão significante ocorra. Assim como outras drogas de ação farmacológica similar (antidepressivos), casos isolados de ideação e comportamentos suicidas foram relatados durante o tratamento com fluoxetina ou logo após a sua interrupção. Embora uma relação causal exclusiva para a fluoxetina em induzir a tais comportamentos não tenha sido estabelecida, uma análise em conjunto de vários antidepressivos (incluindo a fluoxetina) e alguns estudos com outros antidepressivos em condições psiquiátricas indicam um aumento de risco potencial para ideação e comportamentos suicidas em pacientes pediátricos, quando comparados ao grupo placebo. Um acompanhamento mais próximo a pacientes de alto risco deve ser feito durante o tratamento. Os médicos devem incentivar os pacientes de todas as idades a relatar quaisquer pensamentos ou sentimentos depressivos em qualquer fase do tratamento. Erupções de pele - erupção de pele, reações anafilactoides e reações sistêmicas progressivas, algumas vezes graves e envolvendo pele, figado, rins ou pulmões foram relatados por pacientes tratados com fluoxetina. Após o aparecimento de erupção cutânea ou de outra reação alérgica para a qual uma alternativa etiológica não pode ser identificada, a fluoxetina deve ser suspensa. Convulsões - assim como outros antidepressivos, a fluoxetina deve ser administrada com cuidado a pacientes com histórico de convulsões. Hiponatremia - foram relatados casos de hiponatremia (alguns com sódio sérico abaixo de 110 mmol/L). A maioria desses casos ocorreu em pacientes idosos e em pacientes que estavam tomando diuréticos ou com depleção de liquidos. Controle glicêmico - em pacientes com diabetes, ocorreu hipoglicemia durante a terapia com fluoxetina e hiperglicemia após a suspensão da droga. A dose de insulina e/ou hipoglicemiante oral deve ser ajustada, quando for instituído o tratamento com a fluoxetina e após sua suspensão. Gravidez (categoria C) - O uso de fluoxetina após a vigésima semana de gestação pode estar associado ao aumento de risco de hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido. Deve-se ter cuidado com o uso da fluoxetina durante a gestação, particular- mente no final da gravidez, quando os sintomas transitórios de retirada da droga (Ex. tremores transitórios, dificuldade na alimentação, taquipneia e irritabilidade) foram raramente rela- tados em neonatos após o uso da droga próximo ao termo. A fluoxetina pode ser administrada durante a gravidez se os benefícios do tratamento justificarem o risco potencial desta droga. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Lactantes - A fluoxetina é excretada no leite humano. Portanto deve-se ter cuidado quando a fluoxetina for administrada a mulheres que estejam amamentando. Doenças e/ou terapias concomitantes - uma dose mais baixa ou menos frequente deve ser considerada em pacientes com comprometimento hepático, doenças concomitantes ou naqueles que estejam tomando vários medicamentos. Trabalho de parto e nascimen- to - o efeito da fluoxetina sobre o trabalho de parto e nascimento nos seres humanos é desconhecido. Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas - Depress pode inter- ferir na capacidade de julgamento, pensamento e ação. Portanto, durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Drogas metabolizadas pelo sistema P4501lD6 - devido ao potencial da fluoxetina em inibir a isoenzima do citocromo P4501lD6, o tratamento com drogas predominantemente metabolizadas pelo sistema CP4501lD6 e que tenham um índice terapêutico estreito deve ser iniciado com o limite mais baixo de dose, caso o paciente esteja recebendo fluoxetina concomitantemente ou a tenha recebido nas 5 semanas anteriores. Se a fluoxetina for adicionada ao tratamento de um paciente que já es- teja recebendo uma droga metabolizada pelo CP4501lD6, a necessidade de diminuição da dose da medicação original deve ser considerada. Devido ao risco de arritmias ventriculares graves e de morte súbita, potencialmente associada com uma elevação dos níveis de tioridazina, não deve ser realizada a administração concomitante de tioridazina com fluoxetina ou deve-se aguardar no mínimo 5 semanas após o término do tratamento com fluoxetina para se administrar a tioridazina. Drogas com ação no sistema nervoso central - foram obser- vadas alterações nos níveis sanguíneos de fenitoína, carbamazepina, haloperidol, clozapina, diazepam, alprazolam, litio, imipramina e desipramina e, em alguns casos, manifestações clinicas de toxicidade. Deve ser considerado o uso de esquemas conservadores de titulação de drogas concomitantes e monitorização do estado clínico. Ligação às proteínas do plasma - devido ao fato de a fluoxetina estar firmemente ligada às proteínas do plasma, a administração de fluoxetina a um paciente que esteja tomando outra droga que seja firmemen- te ligada às proteínas plasmáticas pode causar uma mudança nas concentrações plasmáticas da mesma. varfarina - efeitos anticoagulantes alterados (valores de laboratório e/ou sinais clínicos e sintomas), incluindo sangramento, sem um padrão consistente, foram reportados com pouca frequência quando a fluoxetina e a varfarina foram co-administradas. Com a mesma prudência do uso concomitante de varfarina com muitas outras drogas, os pacientes em tratamento com varfarina devem ser cuidadosamente monitorados quanto à coagulação quando se inicia ou interrompe a fluoxetina. Drogas que interferem na homeostase (anti-inflamatórios não esteroidais - aines, ácido acetilsalicílico, varfarina, etc.) - a liberação de serotonina pelas plaquetas desempenha um papel importante na homeostase. Estudos epidemiológicos, caso-controle e coorte, têm demonstrado uma associação entre o uso de drogas psicotrópicas (que interferem na recaptação da serotonina) e a ocorrência de aumento de sangramento gastrintestinal, que também tem sido demonstrado durante o uso conco- mitante de uma droga psicotrópica com um aine ou ácido acetilsalicílico. Portanto, os pacientes devem ser advertidos sobre o uso concomitante destas drogas com fluoxetina. Tratamen- to eletroconvulsivo - houve raros relatos de convulsões prolongadas em pacientes usando a fluoxetina e que receberam tratamento eletroconvulsivo. REAÇÕES ADVERSAS: Como re- portado com outros antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina, foram relatados os seguintes efeitos adversos com a fluoxetina: Organismo como um todo - sintomas autonômicos (incluindo secura da boca, sudorese, vasodilatação, calafrios), hipersensibilidade (incluindo prurido, erupções da pele, urticária, reação anafilactoide, vasculite, reação semelhante á doença do soro, angioedema) - ver CONTRAINDICAÇÕES - síndrome serotonérgica, caracterizada pelo conjunto de características clínicas de alterações no estado mental e na atividade neuromuscular, em combinação com disfunção do sistema nervoso autônomo (ver contraindicações - inibidores da monoamino oxidase), fotossensibilidade. Siste- ma cardiovascular - não relatados. Sistema digestivo - distúrbios gastrintestinais (incluindo diarreia, náusea, vômito, disfagia, dispepsia, alteração do paladar), hepatite idiossincrática (muito rara). Sistema endócrino - secreção inapropriada de AOH. Sistemas hematológico e linfático - equimose. Sistemas metabólico e nutricional - não relatados. Sistema músculo esquelético - não relatados. Sistema nervoso - tremor/movimento anormal (incluindo contração, ataxia, síndrome buco-glossal, mioclonia, tremor), anorexia (incluindo perda de peso), ansiedade e sintomas associados (incluindo palpitação, nervosismo, inquietação psicomotora), vertigem, fadiga (incluindo sonolência, astenia), alteração de concentração ou raciocínio (incluindo concentração diminuída, processo de raciocínio prejudicado, despersonalização), reação maníaca, distúrbios do sono (incluindo sonhos anormais, insônia), convul- sões. Sistema respiratório - bocejo. Pele e anexos - alopecia. Órgãos dos sentidos - visão anormal (incluindo visão turva, midríase). Sistema urogenital - anormalidades na micção (incluindo incontinência urinária, disúria), priapismo/ereção prolongada, disfunção sexual (incluindo diminuição da libido, ausência ou atraso na ejaculação, anorgasmia, disfunção erétil). POSOLOGIA: Solução Oral: Depressão: Posologia diária - A dose de 20 mg/dia é recomendada como dose inicial - 20 gotas por dia; Bulimia Nervosa: 60 mg/dia - 60 gotas por dia; Transtorno Obsessivo-Compulsivo: 20 a 60 mg/dia - 20 a 60 gotas por dia; Transtorno Disfórico Pré-Menstrual: A dose recomendada é de 20 mg/dia (20 gotas por dia) administra- da continuamente (durante todos os dias do ciclo menstrual) ou intermitentemente (isto é, uso diário, com início 14 dias antes do início previsto da menstruação, até o primeiro dia do fluxo menstrual. A dose deverá ser repetida a cada novo ciclo menstrual). Para todas as indicações: A dose recomendada pode ser aumentada ou diminuída. Doses acima de 80 mg/ dia não foram sistematicamente avaliadas. Idade: Não há dados que demonstre a necessidade de doses alternativas tendo como base somente a idade do paciente. Instruções de uso à apresentação solução oral: Para um uso correto, o frasco conta-gotas deverá ser mantido na posição vertical no momento da liberação do número de gotas prescrito pelo médico. Após adicionar Depress gotas ao líquido, antes de beber, mexer bem com uma colher a fim de garantir uma mistura homogênea. Caso o paciente deixe de tomar uma dose, deverá tomá -la assim que possível. Cápsula: Como usar: DEPRESS deve ser administrado por via oral e pode ser tomado independente das refeições. Dosagem: Depressão: a dose de 20 mg/dia é a recomendada. Bulimia nervosa: a dose de 60 mg/dia é a recomendada. Transtorno obsessivo-compulsivo: a dose de 20 mg/dia a 60 mg/dia é a recomendada. Transtorno dis- fórico pré-menstrual: a dose recomendada é de 20 mg/dia administrada continuamente (durante todos os dias do ciclo menstrual) ou intermitentemente (isto é, uso diário, com início 14 dias antes do início previsto da menstruação até o primeiro dia do fluxo menstrual.A dose deverá ser repetida a cada novo ciclo menstrual). Doenças e/ ou terapias concomitantes: deve ser considerada uma dose mais baixa ou menos frequente em pacientes com comprometimento do fígado, doenças concomitantes ou naqueles que estejam tomando vários medi- camentos. A dose recomendada pode ser aumentada ou diminuída. Doses acima de 80 mg/dia não foram sistematicamente avaliadas. Não há dados que demonstrem a necessidade de doses alternativas tendo como base somente a idade do paciente. Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico. Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Registro MS – 1.0497.0218.
  13. 13. Referências:1.GilaberteI,MontejoAL,delaGandaraJ,etal.Fluoxetineinthepreventionofdepressiverecurrences:adouble-blindstudy.Journalofclinicalpsychopharmacology2001;21:417–24.2.CohenLS,MinerC,BrownEW,etal.Premenstrualdaily fluoxetine for premenstrual dysphoric disorder: a placebo-controlled, clinical trial using computerized diaries. Obstetrics and gynecology 2002; 100: 435–44. 3. Steiner M, Steinberg S, Stewart D, et al. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria. Canadian Fluoxetine/Premenstrual Dysphoria Collaborative Study Group. The New England journal of medicine 1995; 332: 1529–34. 4. Goldstein DJ, Wilson MG, Ascroft RC, al-Banna M. Effectiveness of fluoxetine therapy in bulimia nervosa regardless of comorbid depression. The International journal of eating disorders 1999; 25: 19–27. 5. Tollefson GD, Rampey AH, Potvin JH, et al. A multicenter investigation of fixed-dose fluoxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Archives of general psychiatry 1994; 51: 559–67. 6. Depress (cloridrato de fluoxetina). Bula do medicamento. MS 1.0497.0218. Código5001503–Abr/2015

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