1. EL PARTO MEDICALIZADO Y SU CONTRIBUCIÓN AL AUMENTO DE LAS
TASAS DE CESÁREAS
Laura Garcia Carrascosa, PhD.
Dra en Bioquímica por la Universidad Autónoma de Madrid. Investigadora del CSIC.
Coordinadora del Departamento de Evidencia Científica de la Asociación “El Parto es
Nuestro”. Colaboradora en la elaboración e implementación de Estrategia de Atención
al Parto Normal y en la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva del MSPS.
1- INTRODUCCION
La cesárea en cifras
En España se llevan a cabo alrededor de 400.000 partos anuales según la Organización
Médica Colegial (OMC). Las tasas de cesáreas son muy dispares ya que oscilan entre un
20-25% (hospitales públicos) y más de un 35% (clínicas privadas). Son cifras similares
a los de otros países de nuestro entorno. Así encontramos tasas de cesáreas del 21.5% en
Inglaterra y Gales [1] o 33% en Italia [2] por citar algunos ejemplos. En EEUU el
aumento ha sido espectacular pasando de 5.5% en 1970 a 15.2% en 1978 [3] y al 29%
en 2004 [4]. China y Chile presentan la increíble tasa de 40%, seguidos de cerca por
Brasil con un 36%. Otros países como Canadá, Nueva Zelanda o Australia reflejan
también valores elevados entre 22 –23% [2].
En todos los casos, se obtienen cifras superiores a la del 15% recomendada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) [5]. Esto significa que actualmente una de
cada cuatro mujeres es considerada incapaz de parir vaginalmente y por tanto
requiere de una cesárea para el nacimiento de hijo [6-7] y representa que, con un
millón de mujeres teniendo cesárea cada año, entre 400,000 y 500,000 de estas fueron
innecesarias.
De forma alarmante, la incidencia para las madres primerizas puede convertirse hasta en
una de cada tres [8]. Algunos autores hablan de una auténtica epidemia de cesáreas en
los países desarrollados [9-10], a pesar de que, como señalan numerosos expertos en
obstetricia, las cesáreas no son operaciones inocuas [11]. La cesárea es una operación
quirúrgica que como tal, entraña riesgos graves para la madre y el bebé y que por tanto,
debe emplearse en motivos altamente justificados que compensen este riesgo. De hecho,
los países desarrollados con menor tasa de cesáreas (Holanda, Japón) son precisamente
aquéllos con una menor tasa de mortalidad y morbilidad perinatal. Estos países
presentan tasas de cesáreas inferiores al 10 por ciento, lo que demuestra el alto
porcentaje de cesáreas que pueden ser evitadas y que son por completo innecesarias.
Como ejemplo, está Holanda en donde se dan las mejores estadísticas del mundo con las
tasas de mortalidad perinatal inferiores al 10 por mil y las tasas de mortalidad materna
inferiores al 1 por diez mil y unos porcentajes de cesáreas del orden del 6%. Y todo
gracias a reducir al máximo el intervencionismo en el parto: uno de cada tres bebés nace
en casa, un bebé de cada tres nace en una pequeña policlínica o casa de partos y
solamente uno de cada tres en un servicio de obstetricia convencional. En España, son
pocos los hospitales que han optado por un menor intervencionismo durante el parto,
pero los que lo han hecho, como es el caso del Hospital de Huercal-Overa, en Almería,
lo han logrado con éxito, sin por ello, aumentar la morbilidad/mortalidad materno-fetal
[12].
Es urgente, por tanto, promover el uso racional de la cesárea, lo que equivale a
eliminar aquellas que no están justificadas.

2. ¿Por qué hay tantas cesáreas?
El preocupante el aumento injustificado de cesáreas [13] que se lleva registrado en
los últimos años va íntimamente ligado y es consecuencia principal del excesivo
intervencionismo y medicalización durante el trabajo de parto. Paralelamente se ha
registrado un creciente aumento de la cesárea profiláctica (programada anteriormente al
trabajo de parto, normalmente antes de la semana 39, sin esperar a que la madre llegue a
ponerse de parto por si misma), arguyendo supuestos beneficios para la madre y el bebé
ante casos como supuesta macrosomía, cesárea anterior o presentación podálica [14].
Sin embargo la reciente literatura científica pone en evidencia que muchos de estos
motivos no están en realidad justificados y que la incidencia de cesárea pueden ser
reducida a la mitad [15].
El intervencionismo en el parto y su relación con el aumento de cesáreas
El excesivo intervencionismo y medicalización en el parto dispara el número de
cesáreas realizadas intraparto y que surgen como consecuencia de intervenciones
innecesarias que llevan a manejar el parto de forma muy alejada respecto de su
fisiología natural requiriendo la realización de partos instrumentales o cesáreas cuando
no progresan al ritmo esperado (inducción fallida por falta de progresión de la
dilatación) o se constata, entre otros efectos, pérdida del bienestar fetal como
consecuencia de las mismas.
Entre las principales intervenciones o complicaciones intraparto derivadas de éstas,
que se asocian a un mayor riesgo de cesárea podemos citar:
- Inducción/aceleración del parto
- Inducción farmacológica con oxitotóccicos o prostaglandinas
- Aminorrexis o rotura artificial de membranas
- Maniobra de Hamilton
- Monitorización continua / Sospecha de sufrimiento fetal
- Uso de analgesia epidural
- Restricción de libertad de movimientos
- Gestación prolongada
- Sospecha de sepsis intraparto / Rotura espontánea de membranas sin inicio de
dinámica de parto
- Distocia o falta de progresión
Además de las cesáreas que surgen intraparto, hay un número de cesáreas que se
programan con antelación al parto y que tienen un supuesto beneficio profiláctico para
la madre y el bebé [14] ante problemas como los que se enumeran a continuación y que
han contribuido significativamente a aumentar de forma alarmante y en la mayoría de
ocasiones de forma innecesaria la tasa de cesáreas [9]:
- Pronóstico de macrosomía fetal /Sospecha de distocia de hombros
- Presentación podálica
- Gestación múltiple
- Cesárea anterior
- Gestaciones de riesgo derivadas de problemas médicos de la madre durante el
embarazo (diabetes gestacional, preclampsia, etc)

3. Muchas de estas cesáreas no están realmente justificadas y un tratamiento más correcto
del problema es mantener una actitud expectante, esperando a que la mujer se ponga
primero de parto resulta más adecuado, siendo la recomendación avalada por la
evidencia científica la de recurrir a una cesárea sólo si surgen complicaciones [16].
Riesgos de la cesárea para la madre
Para la madre, los riesgos asociados a la cesárea son importantes. Las mujeres
corren un riesgo de 5-7 veces mayor con una cesárea en comparación con un parto
vaginal [17-18] y aunque el riesgo de mortalidad es bajo, es entre 2 y tres veces superior
en el parto por cesárea respecto del vaginal y conlleva complicaciones infecciosas
mucho más numerosas y graves que en el parto por vía vaginal, y ciertas ocasiones
obligan a intervenciones terapéuticas muy agresivas (histerectomías, etc.), con una
morbi-mortalidad materna alta, aún a pesar de la gloriosa era de antibióticos en que
vivimos [19-20]. A esto se añade que las cesáreas se acompañan de una prolongación de
la hospitalización, con un incremento de los costes de todo tipo, etc. y una mayor
probabilidad de que en el futuro se repita la intervención en una nueva gestación [14].
Las complicaciones más relevantes incluyen:
- Riesgo de complicaciones durante y después de la cirugía: Durante la cirugía
existe un riesgo de producir lesiones o laceraciones en tejidos y órganos adyacentes al
útero, tales como lesión a la vejiga y vasos sanguíneos (2 por 100) y en ciertas
ocasiones obligan a intervenciones terapéuticas muy agresivas (histerectomías, etc.) que
dañan el propio útero (riesgo de histerectomías parciales o totales). También aparece un
riesgo de hemorragia y necesidad de transfusión entre una y seis de cada 100 mujeres.
Otros riesgos relevantes son los accidentes anestésicos, coágulos en miembros inferiores
(6-20 por mil), embolismo pulmonar (1-2 por mil) e intestino paralizado (10 a 20/100
ligero,1/100 severo) [21].
- Mayor morbilidad e índice de depresión postparto: Una de cada diez mujeres
reportan dificultades con actividades normales dos meses después del nacimiento [22],
y una de cuatro reportan dolor en el sitio de la incisión como un problema mayor [8].
Una de cada catorce aun reportan dolor en la incisión seis meses o más después del
nacimiento de sus bebés [8]. Hay el doble de posibilidad de ser re-hospitalizado después
de una cesárea que de un parto vaginal [23]. Especialmente con cesáreas no planeadas,
es más fácil que las mujeres experimenten emociones negativas. Incluyendo bajada de
autoestima, sensación de haber fallado, pérdida de control y desconcierto. Pueden
desarrollar depresión posparto o síndrome de estrés postraumático [8, 24-26]. Algunas
madres expresan sentimientos dominantes de temor o ansiedad acerca de su cesárea
hasta durante los cinco años posteriores y están menos dispuestas para tomar la decisión
de un nuevo embarazo [27]. Como es de esperarse en todas las cirugías abdominales, las
zonas de cicatrización interna pueden causar dolor pélvico, dolor a las relaciones
sexuales y problemas intestinales. Las consecuencias reproductivas comparadas con el
nacimiento vaginal incluyen incremento de la infertilidad [27], perdidas fetales [28],
placenta previa (placenta que cubre el orificio interno del cervix), desprendimiento de
placenta [29] y partos prematuros.
- Mayor riesgo de infecciones y daños derivados del uso de antibióticos: La
cesárea conlleva complicaciones infecciosas mucho más numerosas (50 veces más

4. común [30]) y graves que en el parto por vía vaginal, aún a pesar de la gloriosa era de
antibióticos en que vivimos[19-20]. El uso de antibioterapia para disminuir estos riesgos
tiene a su vez efectos indeseables para la madre. Entre los riesgos está la aparición de
disbiosis en sus microbiotas intestinal, vaginal y mamaria, siendo un factor de riesgo
para el desarrollo de mastitis durante la lactancia[31].
- Mayor mortalidad: Para la madre, aunque el riesgo de mortalidad es bajo, es entre 2
y tres veces superior en el parto por cesárea respecto del vaginal y conlleva
complicaciones infecciosas mucho más numerosas y graves que en el parto por vía
vaginal, y ciertas ocasiones obligan a intervenciones terapéuticas muy agresivas
(histerectomías, etc.), con una morbi-mortalidad materna alta [19-20]. Dado que la
cesárea ha de realizarse inexorablemente bajo una anestesia, se añaden, además, las
eventuales complicaciones de la anestesia.
Riesgos de la cesárea para el recién nacido
Los riesgos del excesivo uso de cesáreas, van más allá, ya que también se pone en
riesgo innecesario al recién nacido.
- Problemas respiratorios: Desde el punto de vista fetal, el parto por vía vaginal
comporta toda una serie de beneficios al futuro recién nacido en comparación con el
nacimiento por cesárea. Provoca una serie de cambios a nivel pulmonar que favorecen
el establecimiento de la respiración extrauterina (aumenta el surfactante disponible,
aumenta la reabsorción del líquido alveolar, aumenta la capacidad pulmonar, e incluso
dilata los bronquiolos), aumenta el flujo de ciertos órganos vitales, moviliza las
sustancias fuel (produce una lipolisis y una neoglucogenolisis), e incluso existen
algunas evidencias que sugieren un incremento de la capacidad sensitiva del bebé
(dilatando las pupilas, o incrementando la sensación de alerta). Por ello, el nacimiento
por cesárea aumenta de forma notable el riesgo del bebé de sufrir problemas
respiratorios (distress respiratorio) [32-47] que requieren el internamiento en cuidados
intensivos.
Estos riesgos son aún más graves y más frecuentes cuando la cesárea se programa
antes de que empiece el trabajo de parto y cuando tiene lugar antes de la semana 39 de
gestación [39-46, 48-49], ya que el trabajo de parto parece aumentar en el bebé el nivel
de catecolaminas que le ayudan en la reabsorción de líquido aspirado [50], inhiben la
secreción de líquido en los pulmones y estimulan la producción de surfactante para la
maduración de los pulmones [47, 49]. De hecho, el distress respiratorio es mucho
menos frecuente en bebés nacidos por cesárea en la que ha habido trabajo de parto
previo [47].
- Aumento de la prematuridad: El aumento de las cesáreas, especialmente las
denominadas profilácticas o electivas realizadas antes de la semana 39 ha supuesto un
incremento en el número de bebés prematuros y de bajo peso al nacer, sin que por otra
parte, este aumento de cesáreas haya reducido la mortalidad y morbilidad del parto, en
la madre o el recién nacido [51-52].
- Efectos en la capacidad materna para formar el vínculo, cuidar del bebé y establecer
una lactancia exitosa: Un efecto muy importante a tener en cuenta en las cesáreas, y
que afecta de lleno al recién nacido, es la morbilidad materna tras el parto. El hecho de

5. que la madre sufra una cesárea afecta mucho a su capacidad para cuidar y dar al pecho
al recién nacido, pero, es aún más temprano el daño, ya que el período de reanimación
de la madre tras la operación implica en un gran número de hospitales la separación de
ésta de su bebé durante un tiempo que va desde los 30 min hasta varias horas o incluso
hasta el día siguiente al momento de parto por esta razón [53]. Durante esta separación,
el bebé permanece en observación en neonatología, privándole de los innumerables
beneficios del contacto piel-con-piel con su madre. En el mejor de los casos se le
entrega al padre para que sea él quien realice este piel con piel, pero a estas madres a las
que se les priva del contacto inmediato tras nacer sus bebés, les resulta más difícil
formar vínculo con éste mostrándose menos propensas a abrazarlo o amamantarlo, en
parte por las dificultades para su cuidado que entraña el proceso de recuperación de una
cirugía mayor, y en parte, por el daño que dicha separación ejerció en la formación del
vínculo inicial entre la madre y el bebé [24-25].
Un reciente estudio publicado por la Asociación catalana de matronas con motivo de
la Semana Europea de la Lactancia Materna (2007), y elaborado con datos
proporcionados por matronas, asegura que el inicio precoz de la lactancia no se cumple
en un 58,2% en los casos de parto por cesárea en España. Según esta asociación, el bajo
índice de mujeres que dan el pecho en la primera hora después de dar a luz por cesárea
se debe a que en muchas maternidades se separa el niño de la madre durante unas horas
por motivos que no responden a las necesidades de las mujeres ni de los recién nacidos
[54]. Pero, aun existiendo cualquier razón medica, por la que la madre no pudiera
mantener un contacto piel-con-piel con el recién nacido, sigue sin existir justificación
para separar al bebé y privarle de los beneficios del contacto piel-con-piel, ya que esta
tarea, también puede ser llevada a cabo por el padre, compensando esta dificultad y
rescatando al bebé de los riesgos que implica la estancia separada de sus padres. Este
papel, llevado a cabo por el padre ha demostrado tener igualmente numerosos
beneficios para el recién nacido, incluso cuando este presenta problemas como, ser
prematuro o tener bajo peso al nacer. Sin embargo, por desgracia, son pocos los
hospitales que permiten al padre realizar dicho papel [55-58]. Debe tenerse en cuenta,
no obstante, que la existencia de esta alternativa de que el padre realice el piel-con-piel
inmediato con el bebé, debe ser considerado como una opción excepcional que no puede
eximir a las autoridades sanitarias de realizar un cambio urgente en la manera en que se
realizan hoy en día las cesáreas. Al ser el padre una figura diferente de la madre, se
sigue afectando drásticamente la formación del vínculo con la madre y la instauración
de la lactancia, en el momento más crítico y único en la vida del bebé, el denominado
período sensitivo, creando daños que pueden perdurar durante años o incluso toda la
vida del recién nacido[59].
- Riesgos derivados del uso de anestesia: Dado que la cesárea ha de realizarse
inexorablemente bajo una anestesia, se añaden, además, los eventuales riesgos que
puedan derivarse de ésta.
- Riesgos derivados del uso de antibióticos (Antibioterapia intraparto): Las cesáreas
conllevan la aplicación de antibióticos de amplio espectro (normalmente beta-
lactámicos) por vía intravenosa y/o parenteral. Paradójicamente, este factor no ha sido
tenido en cuenta en los pocos estudios en los que se ha analizado el papel de la forma de
nacimiento (parto vaginal frente a cesárea) en la colonización intestinal[60-62]. En
cualquier caso, estos estudios indican que el nacimiento por cesárea altera la
colonización del intestino del niño, le priva del contacto con ciertos grupos microbianos
y, en consonancia con la teoría de la higiene, provoca que el tejido linfoide asociado a la

6. mucosa intestinal no madure correctamente. No es una casualidad que recientes meta-
análisis hayan señalado que los niños nacidos mediante esta técnica quirúrgica tengan
un riesgo significativamente mayor de padecer asma[63] y otros procesos alérgicos[64-
65]. La antibioterapia intravenosa durante el parto no es un tratamiento inocuo sino que
conlleva ciertos efectos secundarios indeseables para la madre y para el hijo. En el caso
de la madre, se producen disbiosis en sus microbiotas intestinal, vaginal y mamaria,
siendo un factor de riesgo para el desarrollo de mastitis durante la lactancia[31]. En el
caso del niño, provoca el desarrollo de una microbiota anómala[66] que suele tener, a su
vez, dos efectos adversos:
(i) una mayor predisposición al desarrollo de enfermedades caracterizadas por
alteraciones en la respuesta del sistema inmunitario[67-69]
(ii) la selección de bacterias resitentes a los antibióticos que pueden comprometer el
éxito de la antibioterapia en infecciones que pudiera padecer ese niño en el futuro[70].
Igualmente preocupa la posibilidad de un aumento de las sepsis neonatales causadas por
ciertas bacterias como Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp.,
estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis
resistentes a meticilina, Clostridium difficile, etc. Hasta el momento, parece que no es el
caso[71] pero todos los autores se muestran cautos dada la naturaleza evolutiva de los
mecanismos de resistencia a antibióticos.
Alternativa respetuosa a la cesárea convencional.
Ante los riesgos derivados de la cesárea algunos profesionales han buscado alternativas
que permitan “naturalizar” la operación de cesárea, si es que puede denominarse así a
una manera tan antinatural de nacer, con el fin de minimizar lo máximo posible algunos
de los efectos derivados de la operación en sí, especialmente lo que más afecta al
vínculo y la instauración de la respiración pulmonar y de la lactancia materna. Entre el
abanico de opciones está la de no separar al bebé y eliminar la estancia separada de la
madre en reanimación permitiendo que ambos permanezcan juntos mientras se procede
al cierre de la herida e incluso que se inicie la lactancia durante ese período[72]. Otros
profesionales más audaces como el grupo de Fisk [73-74] han cambiado incluso la
forma en que se realiza la operación con un protocolo de “manos libres”, que
denominan proceso de EXIT (acrónimo de Ex utero Intrapartum Treatment surgery to
establish the neonatal airway: técnica quirúrgica para establecer la respiración intra-
parto fuera del útero). Consiste en dejar que el bebe se auto-reanime solo, suave y
dulcemente, sin prisas, sin tirones. El obstetra saca su cabecita y a partir de ahí, manos
fuera, el obstetra sólo sostendrá al bebé quien por sí mismo sacará la cabeza y los brazos
de la incisión y mientras permanece unido a la circulación placentaria… Es como no
cortar el cordón umbilical hasta que deja de latir en un parto normal. El bebé inicia la
respiración sin traumas mientras las contracciones del útero materno le ayudan a
expulsar el líquido de sus pulmones con lo que las desagradables prácticas pediátricas
de aspiración de las vías aéreas se hacen ahora innecesarias. Durante el proceso, el bebé
tapona la herida, así que el sangrado materno es mínimo. Es una manera realmente
segura para ambos. Y una vez que respira y nace… directo a los brazos de su madre. La
figura del padre también es importante, ya que se le permite estar presente y ver el
nacimiento junto a la madre bajando la cortinilla que separa el campo estéril pero sin
contaminarla. Es un trabajo aún preliminar, e informativo pero con la experiencia de
más de 100 cesáreas hechas con-tacto, con piel-con-piel, sin resultados adversos y con
unas familias felices. (VER ARTICULO COMPLETO ADJUNTO)

7. 2- INTERVENCIONES QUE PUEDEN CONTRIBUIR A AUMENTAR LA
TASA DE CESÁREAS
Inducción / aceleración del trabajo de parto
Un elevado porcentaje de partos son inducidos, esto es, se provoca de forma artificial el
inicio no espontáneo del trabajo de parto, o se procede a la aceleración de su ritmo o
dinámica natural por razones de diversa índole y para este tipo de partos se ha
encontrado un riesgo considerablemente superior frente al parto espontáneo de requerir
una cesárea.
Este tipo de inducciones son altamente frecuentes en nulíparas, para las que el riesgo de
una complicación o de que el parto acabe en cesárea es mucho mayor. Así, en nulíparas
se estima que el riesgo de cesárea es del doble que para una nulípara con trabajo de
parto espontáneo [75-78] y que este riesgo está asociado únicamente al proceso de
inducción en sí, no a la causa que motivó dicha inducción. En multíparas el riesgo de
cesárea por inducción también es elevado [79].
¿Por qué se inducen/aceleran los partos?
Los motivos que constituyen una indicación de inducción/aceleración del parto son muy
reducidos y están justificados médicamente sólo en circunstancias concretas. Sin
embargo, en muchas ocasiones el uso de maniobras o fármacos con el fin de acelerar o
inducir el proceso de parto obedecen a razones diferentes de indicaciones médicas
justificadas. Con demasiada frecuencia responden a necesidades organizativas del
propio centro hospitalario o al seguimiento de protocolos obsoletos que carecen de base
científica más que a una incapacidad de la madre para parir por si misma o a un
problema médico que lo justifique [80]. Para dar unas cifras, podemos citar que, por
ejemplo, en Estados Unidos, a una de cada cinco mujeres se le induce o acelera el parto
por medio de oxitócicos [7], lo que equivale al 20% de las mujeres de parto. Decir que
el 20% de las mujeres tiene problemas para dar a luz por sí misma, resulta cuanto menos
alarmante. Los riesgos de inducir o acelerar el trabajo de parto son numerosos y de
graves efectos para la madre y el bebé por lo que debería ponerse especial énfasis en
cuidar los protocolos hospitalarios en materia de inducciones.
¿Cuándo está justificada la inducción?
La inducción está justificada únicamente en el caso de que el riesgo de que el bebé
permanezca dentro del útero sea mayor que estando fuera, lo que tiene lugar
- (i) Riesgo de infección: cuando tras romper aguas, el parto no se
desencadena por sí solo en un plazo de tiempo razonable y el riesgo de sufrir una
infección, o de que el bebé sufra algún riesgo de cualquier tipo, comienza a ser elevado.
- (ii) Gestación prolongada: Cuando pasada la semana 42, el parto no se ha
iniciado por sí mismo y se constata envejecimiento de la placenta.
- (iii) Gestación de riesgo que ponga en peligro la salud de la madre o el
bebé: Cuando la madre sufre algún problema médico que pueda suponer un riesgo
elevado para ella o el feto de continuar con el embarazo [81].
-
Efectos asociados a la inducción del parto

8. Los daños asociados a la inducción del trabajo de parto, provienen principalmente
de dos fuentes:
- (i) la alteración de la fisiología natural del parto: El proceso de parto está
determinado por una compleja cascada de mecanismos que se retroalimentan y
refuerzan unos a otros de una forma exquisitamente compleja y eficaz. Es una elegante
y delicada danza de hormonas y otras sustancias entre el bebé, que inicia y controla todo
el proceso, y la madre. Cualquier alteración en este proceso puede acarrear serios
problemas para el bebé y la madre, por alterar este flujo natural de hormonas y
desequilibrar el ritmo natural y fisiológico del parto. A esto, hay que añadir, que dado
que el momento de inicio del parto, lo desencadena el propio bebé cuando se dan una
serie de circunstancias apropiadas, en muchas ocasiones, la aceleración del proceso no
consigue su objetivo y resulta del todo ineficaz, pero con ello se somete sin justificación
médica a la madre y al bebé a todo un conjunto de riesgos, cuando una actitud de espera
paciente y respetuosa con el ritmo normal y fisiológico del parto hubiese sido lo más
adecuado y seguro para ambos.
- (ii) los efectos secundarios derivados del uso de los fármacos/intervenciones
empleados para la inducción: Estos fármacos aumentan de forma notable las
probabilidades de sufrimiento fetal y de que el parto sea instrumentalizado o requiera
una cesárea [76, 78, 82-83]. Los riesgos varían en función del método elegido para la
inducción (Oxitocina o prostaglandinas).
El principal riesgo de la inducción del parto es aumentar de forma notable las
probabilidades de sufrimiento fetal, lo que implica un aumento de las intervenciones
que han de realizarse sobre un parto normal, como la monitorización electrónica
continua, la necesidad de analgesia y de que el parto sea instrumentalizado o requiera
una cesárea [76, 78, 82-83] y este riesgo es mayor cuando se usan agentes para la
maduración de cuello uterino que cuando se emplea oxitocina intravenosa [82]. Otros
riesgos asociados son, que el trabajo de parto se prolongue o estanque (distocia) y sea
más doloroso, padecer corioamnionitis, hemorragia post-parto, laceraciones vaginales
y/o requerir episiotomía por el uso de forceps o ventosa, peor recuperación post-parto
con mayor tiempo de estancia hospitalaria, y mayor incidencia de ingresos del recién
nacido en unidades de cuidados intensivos [76, 78, 82]. Sea cuál sea el método de
elección, el uso de fármacos para inducir el trabajo de parto se ha asociado con un
mayor riesgo de aparición de meconio en el liquido amniótico, como respuesta al estrés
y al mayor sufrimiento fetal que genera la propia inducción, lo que supone un riesgo
grave para el bebé, dado que si este lo inhala puede dar lugar a serios problemas
respiratorios [84-86]; Así mismo, el uso de estos fármacos por alterar la el balance
hormonal natural del parto y ocasionar una mayor frecuencia de contracciones uterinas
está asociada con mayor dolor y riesgo de necesidad de analgesia epidural con los
riesgos asociados que ésta conlleva.
Inducción farmacológica con oxitotóccicos o prostaglandinas
Los riesgos asociados a la inducción farmacológica son mayores cuando se usan agentes
para la maduración de cuello uterino que cuando se emplea oxitocina intravenosa [82].
Se ha hallado que el uso de oxitocina y ciertas prostaglandinas (Cervidil, Prepidil, y
Cytotec) para inducir y acelerar el proceso de parto se ha asociado con un mayor riesgo

9. de aparición de meconio en el liquido amniótico, como respuesta al estrés y al mayor
sufrimiento fetal que genera la propia inducción, lo que supone un riesgo grave para el
bebé, dado que si este lo inhala puede dar lugar a serios problemas respiratorios [84-86].
Aminorrexix o rotura artificial de membranas para acelerar el parto
Resulta muy frecuente en los centros hospitalarios la ruptura artificial de
membranas al ingreso de la parturienta para acelerar la dinámica del parto, pese a que
existen serias dudas de su eficacia para acelerar el proceso, máxime cuando el parto no
está en un estadio suficientemente avanzado[87]. Esta maniobra tiene graves
consecuencias, la primera de ellas, la de aumentar el riesgo de infección para con el
bebé y la segunda, la de condicionar el trabajo de parto a un tiempo determinado
(habitualmente un máximo de 24h), por estas mismas razones, por lo que, pasado el
mismo, la realización de un parto instrumental o de una cesárea es prácticamente
improrrogable. Una razón que pretende justificar en muchos centros hospitalarios la
ruptura de la bolsa amniótica es la supuesta necesidad de la monitorización fetal interna.
Sin embargo, estudios recientes demuestran que la monitorización fetal continua no
reduce la morbilidad perinatal, ni representa beneficio alguno para la madre o el bebé en
términos de seguridad para los mismos cuando se compara con la monitorización
externa intermitente [88-89].
Maniobra de Hamilton
La maniobra de Hamilton consiste en la separación de las membranas con el fin de
estimular las contracciones uterinas. Es un método más de inducción del parto a
menudo realizado cuando la gestación se aproxima a la fecha de parto durante una
exploración rutinaria del control del embarazo. Entre las embarazadas y obstetras es
conocida como “la ayudita”, ya que tras la exploración vaginal va seguida normalmente
de algún comentario por parte del obstetra del tipo: “te he ayudado un poquito y seguro
que te pones pronto de parto”. Entre los obstetras es considerada como inocua y por
tanto se realiza de forma muy habitual y sin informar previamente a la paciente. Pero
como toda maniobra que pretende acelerar el proceso de parto tiene sus riesgos. Aparte
de resultar una maniobra dolorosa e innecesaria, uno de los riesgos más frecuentes es el
de romper de forma accidental la bolsa amniótica sometiendo a la mujer a un riesgo de
requerir antibioterapia intraparto y/o inducción del mismo si no se instaura una
dinámica de parto adecuada en un tiempo concreto.
Pronóstico de macrosomía fetal / sospecha de distocia de hombros
Cuando se sospecha una supuesta macrosomía fetal, en ocasiones se opta por
una inducción del parto o una cesárea profiláctica. En ocasiones, la sospecha de un bebé
macrosómico se convierte para muchos obstetras en uno de esos motivos de
inducción/cesárea, pretendiendo adelantar el momento del parto para favorecer que el
bebé sea de menor tamaño. Se considera que un bebé es macrosómico cuando supera los
4000-4500 kg de peso al nacer y que por su tamaño puede presentar mayores
dificultades para nacer por vía vaginal. Entre las dificultades descritas están la de sufrir
distocia de hombros y daños en el plexo braquial, por lo que en muchos hospitales se
tiene la política de realizar una inducción del parto o una cesárea profiláctica ante la
más mínima sospecha de bebé macrosómico, a pesar de que la incidencia de distocia
ronda el 1%. Es cierto que hay una relación entre la distocia de hombros y el tamaño del

10. bebé [90], sin embargo, el tamaño del bebé en si, no es un buen parámetro para prevenir
este problema, ya que la mayor parte de los bebés con un peso por encima de los 4500g
no desarrollan distocia [91] y más importante aún, el 48% de los casos de distocia
ocurren en bebés de peso inferior a 4000g [92]. De hecho, se ha encontrado evidencia
de que la distocia de hombros está en muchos casos más asociada al uso de maniobras
de tracción excesiva durante el expulsivo, que por el tamaño del bebé en sí [93]. Pero
además, hay que añadir un dato muy importante en la asociación macrosomía-distocia, y
es la baja fiabilidad de los métodos empleados para la estimación del peso y tamaño
fetal. Dicha estimación, se lleva a cabo mediante pruebas ecográficas de escasa
fiabilidad para la realización de estos cálculos, encontrándose que las estimaciones en el
tercer trimestre tienen un 10% de error y una sensibilidad de tan solo el 60%, que tiende
sobre todo a sobreestimar el peso del bebé. Como resultado, en la actualidad, se etiqueta
de macrosómicos a fetos de tamaño y peso perfectamente normales elevando, de esta
forma, la tasa de cesáreas [94]. Por esta razón, diversos estudios demuestran que la
sospecha de macrosomía no puede ser en ningún caso una razón que justifique la
inducción de un parto. La Asociación de ginecología y obstetricia de EEUU (ACOG)
así lo recoge en un informe del 2002, donde, tras analizar diversos estudios científicos
[95-98], alerta del riesgo de que este tipo de partos terminen en cesárea a causa de la
inducción, sin que ello suponga ningún beneficio para la madre o el bebé [99]. Otros
estudios posteriores siguen confirmando el riesgo que supone inducir (cesárea) un parto
por este motivo[100-102]. Este problema se resolvería más adecuadamente si en estos
casos de supuesta macrosomía se observara el trabajo de parto y se procediera a la
cesárea en caso de no progresión o surgir cualquier problema durante el trabajo de
parto.
Cesárea por presentación podálica
La presentación de nalgas es una de las causas más frecuentes para programar
una cesárea. Sin embargo, son varios los estudios científicos que consideran más seguro
intentar el parto vaginal y recurrir a la cesárea sólo si el parto vaginal no resulta viable.
Esta estrategia, sin duda, permitiría reducir el número de cesáreas innecesáreas, ya que
muchos partos de nalgas son perfectamente viables con el apoyo y manejo adecuado de
un obstetra que tenga la formación apropiada [14, 103-106]. En estos casos también se
recomienda utilizar técnicas que permitan la versión del bebé y que se han demostrado
efectivas como la versión externa [107] o la acupuntura, así como la realización de
determinadas posturas que movilizan la pelvis cambiando sus diámetros y que
favorecen el giro y encajamiento posterior del bebé en posición cefálica. En caso de
optar por la cesárea la opción es la de no programarla por los numerosos beneficios para
la madre y el bebé que implica el trabajo de parto y los riesgos de realizar esta
operación antes de instaurarse el trabajo de parto.
Cesárea por tener una cesárea anterior
El hecho de tener una cesárea previa es a menudo un motivo justificado para que
los siguientes partos se lleven a cabo por la misma vía, ante el miedo de una posible
rotura de útero durante un parto vaginal [14, 108]. Sin embargo el riesgo de rotura de
útero está cifrado en 1 de 200 y el riesgo de daño adverso para el feto de 1 en 2000
[109]. Paradójicamente, el riesgo de rotura uterina no deja de existir por elegir una
cesárea electiva en lugar de la vía vaginal. Un reciente estudio de cohorte realizado en el
hospital de La Paz en Madrid arroja el interesante dato de que para una mujer con

11. cesárea previa el riesgo de rotura uterina con una nueva cesárea fue del 0,44%, mientras
que cuando se intento el parto vaginal, este riesgo sólo fue ligeramente superior
0,53%[110].
Para ilustrar de forma más completa la dimensión de este riesgo y que se pueda
sopesar de forma más global con los beneficios que supone la alternativa de intentar el
parto por vía vaginal, podemos resaltar el resultado de la siguiente evidencia científica,
la cual es clara acerca de los beneficios del parto vaginal tras cesárea. Así, resulta
interesante destacar un estudio que revisó todos los estudios publicados en revistas
médicas anglosajonas entre 1989 y 1999 [111] y seleccionaron los 15 estudios de mayor
calidad sobre PVDC y rotura uterina. Analizaron las roturas uterinas, la mortalidad
materna, fetal y neonatal, las puntuaciones de APGAR, transfusiones maternas e
histerectomías. Había 28.813 mujeres que intentaron PVDC y 20.746 de ellas lo
lograron (72,3%). En el grupo que intentó un parto vaginal hubo un 0,4% de roturas
uterinas (4 de cada 1000) y en el de cesáreas programadas un 0,2% (2 de 1000). En total
se estima que entre 693 a 3332 mujeres necesitarían tener una cesárea programada para
prevenir una sola muerte fetal o neonatal debida al intento de parto. Entre 347 y 809
mujeres necesitarían una cesárea programada para prevenir una sola rotura uterina, por
lo que los autores concluían que el intento de parto vaginal puede producir un pequeño
incremento en la tasa de rotura uterina y mortalidad fetal y neonatal frente a la cesárea
programada, pero que este incremento se ve contrarrestado con la disminución de la
morbilidad materna en el intento de parto. Igualmente, otro estudio que analizó los datos
del 40% de partos en Suiza entre 1983 hasta 1996 encontró que un 60.64% (17,613 de
29,046) de mujeres con cesárea previa intentaron el parto vaginal mientras que el resto
optaron por la cesárea programada 39.36% (11,433 de 29,046). En este último grupo
hubo 22 roturas uterinas de 11,433 (0,19%) mientras que en las que intentaron el parto
hubo 70 de 17,613 (0,39%). Las mujeres que intentaron el parto PVDC tuvieron por el
contrario menos riesgo de tener una histerectomía (0.16% vs. 0.45%), fiebre (1.5% vs.
2.29%), tromboembolismos, (0.22% vs. 0.43%), por lo que los autores concluían que el
intento de parto vaginal después de cesárea es seguro y debería ser recomendado en la
mayoría de los casos [112].
En cuanto a la seguridad de intentar el parto vaginal tras dos o más cesáreas, un
reciente estudio[113] analiza la seguridad del parto vaginal tras dos cesáreas mostrando
una tasa de éxito del 71,1% y un riesgo de rotura del útero ligeramente superior al
PVDC. Destaca el riesgo de histerectomia que en el PVD2C es del 0.56% (para
PVDC 0,19%) y sin embargo si se hace cesárea electiva el riesgo es incluso ligeramente
superior 0.63%. Y lo más llamativo de su conclusión es que encontraron la misma tasa
de mortalidad perinatal tanto con PVDC como PVD2C como con cesárea electiva. A
esto hay que sumar que por cada parto vaginal que tiene una madre con una o más
cesareas previas, se reducen muchos otros riesgos de cara a partos futuros, tales como
riesgos de abortos, placentas previas o acretas, y de sufrir roturas de útero o
histerectomia y se aumenta la tasa de éxito de futuros partos vaginales. Pero lo contrario
se puede decir de cada cesárea que añadimos a su historial, que hace que todos esos
porcentajes de riesgo se multipliquen y las posibilidades de futuros partos vaginales se
reduzcan. Por ello la conclusión es que dado que las complicaciones son similares y la
tasa de exito alta, que no hay razón para desalentar a una madre que quiere
intentar el PVD2C. Lo que hace aún más cuestionable y pone en evidencia lo
inapropiado y peligroso de someter a las mujeres con cesáreas previas a una nueva
cesárea por este motivo. Por ello, el intento de PVDC es una práctica recomendada por
la propia SEGO. En el caso de dos o más cesáreas anteriores el riesgo de sufrir una

12. nueva cesárea es aun mayor a pesar de que estudios recientes demuestran que la vía
vaginal comporta menos riesgos para la madre y el bebé[113]. La propia SEGO, de
hecho, amplia la recomendación de realizar un parto vaginal a mujeres con dos cesáreas
previas [114].
Un estudio holandés publicado en la revista europea de obstetricia [115],
investigó la seguridad de intentar el parto después de dos o tres cesáreas. Analizan la
historia de mujeres con más de una cesárea previa que dan a luz en un intervalo de 10
años (1988-1997) en dos hospitales universitarios en Holanda. Hubo de las 246 mujeres
con más de una cesárea previa, 187 que optaron por la cesárea programada (76%), 59
(24%) intentaron el parto, de estas 49 (83%) tuvieron un parto vaginal. Hubo tres
roturas uterinas sin mortalidad materna ni perinatal relacionada, solo una de las tres
roturas se produjo durante el intento de parto. La morbilidad materna no difirió entre las
que intentaron el parto y no parieron y las que programaron una cesárea y la mortalidad
perinatal no varió por el modo de parto concluyendo que la prueba de parto vaginal
puede ser una opción segura en algunas mujeres después de dos y tres cesáreas [116].
Es más, de la guía para la atención al embarazo y el parto de Enkin y
colaboradores [117], la cual es una revisión de la evidencia científica disponible sobre
los efectos de de las diferentes practicas en las maternidades, se puede extraer, con
respecto al parto vaginal tras múltiples cesáreas lo siguiente:
- “ La evidencia disponible muestra que los partos vaginales entre mujeres con
más una cesárea previa, difieren poco respecto de los de aquellas con sólo una cesárea
previa. Se han constatado trabajos de parto exitosos también en mujeres con tres o más
cesáreas previas”.
- “ La tasa de dehiscencia uterina en mujeres con más de una cesárea previa es
ligeramente superior que en aquellas con únicamente una cesárea, pero las dehiscencias
en los estudios revisados tienden a ser asintomáticos y sin implicar secuelas serias. No
existen datos que demuestren una mayor morbilidad materna o fetal que esté
específicamente asociada al hecho de tener múltiples cesáreas”.
- “ Aunque el número de casos aportados en la evidencia científica es pequeño,
nada sugiere que una mujer con más de una cesárea previa deba ser tratada de modo
diferente a una mujer con únicamente una cesárea anterior”.
Cesárea por gestación múltiple
Los embarazos gemelares suponen alrededor del 1% de las gestaciones, si bien
se ha constatado un aumento entorno al 65% desde 1980, en parte por el avance de los
tratamientos de fertilidad, que demasiado a menudo desembocan en gestaciones
múltiples[118-119]. Este tipo de gestaciones están asociadas a una mayor tasa de
morbilidad y mortalidad, por lo que se consideran embarazos y partos de riesgo y los
criterios para su manejo están sometidos a continuo debate [120-122]. En general,
cuando el parto se presenta con ambos fetos en posición cefálica, la opción más segura
y la más generalizada es la de intentar el parto via vaginal, pero cuando el segundo
gemelo, viene en posición podálica o de nalgas, en más ocasiones de las necesarias, se
opta por realizar una cesárea de este segundo gemelo tras el nacimiento vaginal del
primero o directamente se aconseja a la madre la realización de una cesárea electiva. Se
calcula, que dos tercios de las cesáreas que actualmente se realizan al segundo gemelo
podrían haber sido evitadas si se intentase el parto en podálica, suponiendo la cesárea
para estos casos, un riesgo indudablemente superior que el de intentar un parto vaginal.
En estos casos, intentar el parto vaginal es la opción idónea e incluso el intento de una

13. versión externa del segundo gemelo, es una maniobra recomendable antes de optar por
una cesárea [123-128].
Cesárea por gestación prolongada o tras fracaso de inducción por gestación
prolongada
Resulta altamente frecuente que la mujer sea invitada a inducir su parto llegada
la semana 40-41, incluso sin constatarse pérdida del bienestar fetal o envejecimiento de
la placenta. Esta actitud, puede suponer un riesgo innecesario para la madre y el bebé y
debe evitarse y/o ser evaluada con cautela [129]. La motivación para la inducción o la
propuesta de cesárea es que a partir de la semana 41 hay un mayor riesgo de pérdida del
bienestar fetal y de muerte intraútero, sin embargo existen serias dudas de que dichos
riesgos sean tales como cuestionan varios artículos científicos [130-133] y por otra parte
los riesgos asociados a la inducción deben ser tenidos en cuenta. Por arrojar un dato, la
inducción del parto en nulíparas a las 41 semanas de gestación en una hipotética
población de 100.000 daría lugar a entre 3700 y 8200 cesáreas innecesarias [134]. La
opción más recomendable es la de vigilar con frecuencia llegada esta fecha de gestación
y realizar ecografias-Doppler para confirmar el buen funcionamiento de la placenta
realizando la inducción únicamente ante cualquier indicio de compromiso del bien estar
fetal.
Intervenciones intraparto
Monitorización continua /sospecha de pérdida de bienestar fetal
Una de las indicaciones absolutas de cesárea es la constatación de sufrimiento
fetal en el bebé. Para ello, la mujer debe ser monitorizada de modo que se puedan
vigilar de forma adecuada las pulsaciones del bebé antes, durante y después de la
contracción. En caso de detectar alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal
(bradicardias o taquicardias) se debe aumentar la vigilancia y buscar la mejor manera de
devolver al bebé a un estado de menor estrés o si esto no fuera posible, recurrir a la
realización de la cesárea de emergencia. Entre las primeras acciones ante una sospecha
de pérdida del bienestar fetal estaría en primera opción la de buscar posturas maternas
alternativas que permitan mejorar la oxigenación y el aporte sanguíneo al útero. Por
ejemplo, la posición de litotomía está más asociada a riesgos de sufrimiento fetal ya que
hay una mayor compresión de las arterias y vena cava, por lo que tener libertad de
movimientos en el que se puedan adoptar posturas verticales o decúbito laterales
disminuyen considerablemente este riesgo [135]. En caso de que el bebé lleve alguna
circular de cordón determinadas posturas pueden ejercer una presión momentánea que
sea la causa de la alteración de la frecuencia cardíaca fetal, a veces un ligero cambio
postural devuelve en seguida la frecuencia fetal a la normalidad. Así mismo, la
administración de fármacos para acelerar el trabajo de parto también esta asociada a un
mayor riesgo de sufrir sufrimiento fetal, por lo que disminuir la perfusión de oxitocina o
retirarla debería ser también una de las opciones prioritarias en estos casos. De persistir
la alteración a pesar de estas medidas, la recomendación es la de constatar el
sufrimiento fetal mediante un análisis de pH fetal [136]. En caso de confirmación del
diagnóstico el parto debe finalizarse de forma urgente.

14. La evidencia sostiene que una actuación adecuada ante la sospecha de
sufrimiento fetal disminuye la tasa de cesáreas innecesarias y permite mejorar la morbi-
mortalidad perinatal ya que las secuelas derivadas de un tiempo prolongado de
sufrimiento fetal puede implicar graves secuelas para el bebé. Por ello, la introducción a
mediados de los 60 de la monitorización electrónica continua se vaticinó como la gran
alternativa para prevenir y detectar precozmente los casos de sufrimiento fetal y en poco
tiempo se implantó en el medio hospitalario antes de examinarse con rigor los
beneficios/perjuicios de dicha técnica, dejando a un lado la monitorización intermitente
realizada por la matrona con sonicaid o trompetilla [9]. Sin embargo diferentes estudios
han ido demostrando la alta incidencia de falsos positivos y registros erróneos que
aumentan las diagnósticos de sufrimiento fetal en bebés perfectamente sanos, con el
consiguiente aumento de las tasas de parto instrumentalizado y cesárea y se cuestiona
una posible asociación con una mayor incidencia de cesáreas por el uso de la misma
[89], sin que por ello mejorasen las tasas de morbi-moratalidad perinatal, ni representase
beneficio alguno para la madre o el bebé en términos de seguridad para los mismos
cuando se compara con la monitorización externa intermitente [88-89, 137]. Se ha
demostrado que no hay diferencia en los test de Apgar o en el número de ingresos en las
unidades de cuidados intensivos, ni en bebés pretérmino, ni a término. En cambio, se ha
constatado un mayor riesgo de sepsis neonatal (riesgo 8 veces superior) en el caso de
realizar la monitorización de forma interna[138].
Dado el elevado número de falsos casos de sufrimiento fetal asociados al uso de
la monitorización continua, la sospecha debe ser siempre confirmada mediante un
análisis de pH capilar del bebé. Así la guía NICE 2007 sugiere que este tipo de
monitorización sólo sea empleada únicamente en unidades en las que se pueda analizar
el pH fetal ya que sólo así se reduce el número de cesáreas innecesarias [1, 136]. De
forma inquietante, cuando se revisan los informes y datos publicados en la literatura
científica en los que se analizan los casos de cesáreas debidos a sufrimiento fetal, se
constata que a pesar de estas recomendaciones, la norma es la de no realizar este análisis
de pH como refleja Sauvage en su artículo: “El aumento en las tasas de cesáreas:
¿deficiencia de las capacidades obstétricas?[9].
Por todo esto, los diferentes artículos científicos alertan del engaño que supone que
algunos hospitales usen la monitorización interna como reclamo para garantizar una
mayor seguridad y un mejor resultado del parto para sus pacientes, cuando su uso
responde principalmente a cuestiones organizativas y de mayor comodidad para el
personal sanitario, que de esta forma puede disponer de un menor número de matronas
para vigilar la evolución del parto de un mayor número de mujeres. Según la propia
OMS: la monitorización fetal electrónica sólo debe efectuarse en casos cuidadosamente
seleccionados por su alto riesgo de mortalidad perinatal, y en los partos inducidos. Se
precisan más estudios sobre la selección de las mujeres que podrían beneficiarse de la
monitorización fetal. Entre tanto, los servicios nacionales de salud deberían abstenerse
de adquirir nuevos equipos [139-140].
Hay que remarcar también, que este tipo de monitorización, además de requerir
la ruptura de la bolsa amniotica y que se le clave un electrodo en la cabeza al bebé,
dejándole una herida, obliga a una inmovilización de la paciente obligándole a
permanecer en posición de litotomía (acostada sobre su espalda) durante la dilatación y
el expulsivo, con las consecuentes desventajas que esta inmovilización conlleva para la
buena evolución del parto. Por este motivo, la monitorización interna, es una práctica
intervencionista que introduce serias desventajas en la atención del parto y no justifica
tampoco el riesgo de romper la bolsa amniótica de forma artificial.

15. Uso de analgesia epidural
El uso de la anestesia epidural es también per-se un factor que incide en el aumento
de la tasa de cesáreas ya que su uso está asociado directamente con una mayor
medicalización del parto [141]. Su uso se ha extendido considerablemente como el
método estándar para el alivio de las molestias del parto porque existe la percepción por
parte de la embarazada de que es una práctica que conlleva escasos o raros efectos
secundarios y que es muy segura. La anestesia epidural es mucho más frecuente en
nulíparas, en parte por el miedo al proceso de parto y al dolor que puedan sufrir y
porque éstas son las que con más frecuencia sufren el uso exagerado de oxitocina para
la inducción o aceleración de su trabajo de parto [142-159]. De hecho, la cada vez más
frecuente medicalización en el parto, especialmente cuando éste es inducido aumenta
considerablemente el dolor haciendo que su uso sea prácticamente ineludible.
Sin embargo existen numerosos efectos secundarios que afectan y repercuten de
forma negativa en el desarrollo del parto:
- Enlentecimiento del trabajo de parto: El uso de esta anestesia en partos
espontáneos y más aún, cuando se pone antes de los 4-5 cm de dilatación ha demostrado
alargar y dificultar el trabajo de parto requiriéndose, en ocasiones, recurrir a la
administración de oxitocina para estimular las contracciones uterinas, con el
consiguiente riesgo asociado que tiene esta intervención.
- Restricción de la movilidad: Entre los mayores riesgos de la epidural están los
derivados de la falta de movilidad y la realización del proceso de dilatación en posición
de litotomía (acostada sobre la espalda) que reduce el diámetro de la pelvis, dificultando
la progresión del parto, aumentando el riesgo de distocias y de requerir partos
instrumentales [160-163] y de episiotomía o la realización de una cesárea[141], que
suele acompañarse de separación madre-bebé con su repercusión negativa sobre la
lactancia y el bienestar materno y del bebé [164].
- Aumento de fiebre intraparto y sospecha de sepsis: El uso de este medio de
analgesia se ha asociado también a un mayor número de casos de fiebre intraparto y
sospecha de sepsis en el recién nacido, que incide directamente en una mayor
separación del recién nacido para su observación [165-175]. La aparición de fiebre
intraparto conlleva un mayor riesgo de que, por ser consideradas estas madres como
portadoras de alguna infección, reciban altas dosis de antibióticos y de que se considere
a su bebé en riesgo por dicha supuesta infección [167-168, 174] con el consiguiente
riesgo (riesgo tres veces superior) de requerir la realización de una cesárea o de parto
instrumentalizado[176]. Sin embargo, en un alto porcentaje de casos, la fiebre intraparto
no obedece a una infección real y parece estar relacionada con un efecto inflamatorio
ocasionado por la propia anestesia [168, 177]. Así, por ejemplo, según un estudio
llevado a cabo por Liberman y colaboradores [167], se encontró que los bebés cuyas
madres han recibido epidural tienen hasta 4 veces más probabilidades de ser separados e
ingresados en cuidados intensivos y ser tratados con antibióticos por una posible
infección y de que su ingreso sea ≥ 3 días. En su estudio, de 416 recién nacidos
sospechosos de tener infección, y que por tanto fueron separados de su madre para su
observación y tratamiento, el 85.6% eran bebés cuyas madres recibieron epidural, y
únicamente 4 tenían una infección real, de los cuales uno procedía de madre que no
recibió analgesia epidural y los otros tres, de madre que si la recibió. Es interesante
destacar, que en su estudio, sólo el 1% de las mujeres estudiadas que no recibieron
epidural manifestaron fiebre intraparto.

16. Los bebés de madres con fiebre intraparto tienen un mayor riesgo de presentar
taquicardia [165], fiebre [178], convulsiones [175, 179], necesidad de maniobras de
resucitación [180] y lesiones cerebrales [181-182].
- Efectos en el comportamiento del recién nacido: De cara al comportamiento del recién
nacido, hay que destacar que los bebés nacidos de partos con anestesia epidural
presentan un menor instinto de succión y responden peor al estímulo de la lactancia
[183-184]. Han aparecido algunos estudios que relacionan su uso con dificultades en las
primeras semanas y menor tasa de lactancia materna a los 6 meses, así como con bebés
más adormilados en los primeros días [185], si bien, el éxito final y la duración de la
lactancia materna no está fatalmente comprometida si la madre dispone de la
información y apoyo necesario y el centro hospitalario promueve y fomenta la lactancia
materna [184, 186], algo, de lo que por desgracia, carece una gran mayoría de los
centros hospitalarios españoles. En comparación, los bebés nacidos de madres que no
recibieron esta analgesia presentan un mayor instinto de succión y con el movimiento de
la boca y las manos sobre el pecho estimulan además la producción de oxitocina
materna. La oxitocina es una hormona, cuya segregación en la madre tras el parto es
altamente beneficiosa para la madre ya que contribuye a la reducción de hemorragias
post-parto y permite una correcta expulsión de la placenta, al tiempo que fomenta y
permite la formación del vínculo materno y la producción de leche, garantizando, por
añadidura, un mayor éxito en la lactancia materna [59, 187-188]. Para tener un correcto
instinto de succión y una lactancia exitosa, además de la ausencia de analgesia, es
imprescindible que el bebé no sea separado de su madre tras el nacimiento y
permanezca en permanente contacto piel-con-piel con ella [188].
- Riesgos en función del tipo de anestésico que se use: La bupivacaina presenta un
mayor rango de seguridad comparado con la lidocaína o mepivacaína, ya que no
produce la disminución del tono y fuerza muscular observada en bebés de madres que
reciben lidocaína o mepivacaína[189]. La anestesia epidural combinada o la epidural
tipo “walking” también presenta menos riesgos, ya que permite a la mujer elegir la
postura que desee e incluso deambular, lo que facilita la evolución del parto y
disminuye la frecuencia de partos operatorios.
También es frecuente el uso de meperidina, un opioide rápido y barato. Produce
sedación, depresión respiratoria, y vómitos en la madre, disminución de la variabilidad
de la frecuencia cardiaca fetal y sedación en el recién nacido, con disminución del
reflejo de succión, retraso la primera toma, interferencia del vínculo madre-hijo y
menores índices de lactancia a largo plazo [190-191]. Lo mismo ocurre con la petidina
(Dolantina) que se administraba antes en muchos partos asociada al haloperidol [192-
193]. En el caso del uso de opiodes como la dolantina los riesgos pueden aparecer
incluso a largo plazo y existen estudios en los que se encuentra una asociación directa
entre el uso de opioides, oxido nitroso o barbitúricos para el alivio del dolor del parto y
una mayor tendencia a la adicción a opiáceos en la edad adulta [194-195]. Estudios en
animales sugieren que los fármacos administrados durante largo tiempo al final de la
gestación pueden provocar efectos en la estructura y función de determinadas áreas del
cerebro del feto que pueden no ser manifiestas hasta la llegada de la adolescencia [196-
199]

17. Sospecha de sepsis intraparto /rotura espontánea de membranas sin inicio de dinámica
de parto
La sospecha de sepsis durante el parto es un riesgo grave para la continuación del
mismo y por tanto la indicación es la de inducirlo o la realización de cesárea urgencia en
casos extremos.
Ante la sospecha de sepsis existe un mayor riesgo de que, por ser consideradas
estas madres como portadoras de alguna infección, reciban altas dosis de antibióticos y
de que se considere a su bebé en riesgo por dicha supuesta infección [167-168, 174] que
incide directamente en una mayor separación de éste de su madre para su observación
[165-175]. Los bebés de madres con fiebre intraparto tienen un mayor riesgo de
presentar taquicardia [165], fiebre [178], convulsiones [175, 179], necesidad de
maniobras de resucitación [180] y lesiones cerebrales [181-182].
Se suele activar el protocolo de inducción ante la aparición de cualquier signo
indicativo de infección como fiebre intraparto o detección de marcadores de infección
en la analítica materna, o simplemente como protocolo preventivo en caso de rotura
espontánea o artificial de membranas sin inicio de dinámica de parto o con progresión
muy lenta.
Cuando la ruptura de membranas ocurre antes de la semana 37, los riesgos
asociados a la prematuridad son en general más elevados que los de una posible
infección por lo que este tipo de partos en general no se inducen hasta que el bebé deja
de ser considerado prematuro. Cuando se llega a ese punto o la rotura de membranas
ocurre en bebés a término, de 37 semanas o más, la idea que prevalece es la de que el
riesgo de infección es superior a los riesgos asociados a la inducción del parto, por lo
que el protocolo que siguen en la mayoría de centros hospitalarios es el de inducir tras
un cierto número de horas de bolsa rota con bebé a término si no aparece trabajo de
parto. Sin embargo, existe una gran discrepancia entre los diferentes protocolos de
diferentes centros, encontrándose inducciones a las 12-24h de la ruptura de membranas,
típicas en la mayoría de centros españoles, frente a las 72h que se dan en países como
Inglaterra. Si bien la sospecha de sepsis es un motivo que justifica la inducción, la falta
de criterio para fijar el período de espera razonable para llevarla a cabo aumenta el
número de inducciones innecesarias.
Evidencia científica reciente muestra que estos casos se pueden manejar de
manera expectante ya que el riesgo real de infección es en realidad bajo y que se debería
evitar la inducción, sin que con ello aumente la morbi-mortalidad perinatal [200-201].
En gestaciones a término, el 60% de gestantes inician por sí mismas el trabajo de parto
en las siguientes 24h tras la ruptura de aguas y el 95% a las 36h, incluso teniendo cuello
uterino desfavorable [202]. Un estudio multicéntrico, prospectivo randomizado
realizado por el grupo internacional TermPROMP comparó los resultados en dos
grupos, el de inducción y el de manejo expectante en el que la inducción en este último
grupo se llevó a cabo si no aparecía trabajo de parto en el plazo máximo de cuatro días
tras la ruptura de aguas. Encontraron que el 77% del grupo expectante entró en trabajo
de parto antes de cuatro días, por lo que la cuestión es si compensa el riesgo de inducir
cuando se tiene la certeza de que el parto se desencadenará de forma espontánea en
cuestión de horas o pocos días. Una reciente revisión de Cochrane muestra que si bien el
manejo expectante conlleva mayor antibioterapia intraparto y un ligero mayor número
de casos de infección materna, desde el punto de vista fetal, no se registró una mayor
incidencia de sepsis en comparación con la inducción precoz, por lo que consideran el
manejo expectante como una alternativa adecuada, dejando la elección de una u otra
alternativa a criterio de la madre [201].

18. De forma paradójica, el miedo a una infección que lleva a una inducción a menudo
precoz e innecesaria y a un uso excesivo de antibioterapia intraparto, no disuade sin
embargo a los profesionales de la realización de otras maniobras que se sabe a ciencia
cierta que conllevan un riesgo elevado de causar corioamnionitis y sepsis en el recién
nacido, y que deberían considerarse muy especialmente cuando se presenta una rotura
de membranas, tales como:
- la realización de tactos y exploraciones vaginales (el verdadero riesgo de
infección y la cuenta atrás para inducir el parto por este motivo no empieza tanto con la
rotura de bolsa en sí, sino más bien con el primer tacto que se le realiza a la mujer, que
es lo que verdaderamente aumenta el riesgo de infección. Retrasar esta exploración lo
más posible, hasta que la mujer presente una dinámica de parto evidente sería la opción
recomendable para disminuir riesgos de infección) [203]. En este sentido, algunos
especialistas han optado por no realizar tactos hasta tener una dinámica de parto regular
durante 4h [204]
- el uso de monitorización interna (que ha demostrado elevar el riesgo de
sepsis en más de 8 veces respecto de la monitorización externa[138]
- el lavado del vermix que contiene péptidos y proteínas antimicrobianas y que
ejercen un papel protector frente a infecciones
- la separación al nacer del recién nacido que aumenta el riesgo de mal
adaptaciones metabólicas que deprimen el sistema inmune
- el no apoyo a la lactancia materna inmediata tras el nacimiento que se ha
demostrado que ejerce un papel protector frente a infecciones
Por este motivo es crucial siempre, y especialmente en el manejo expectante de la rotura
de aguas, extremar las fuentes de riesgo de infección hacia la madre y el bebé por parte
del personal sanitario con el fin de reducir la morbi-mortalidad perinatal y materna. Al
mismo tiempo, realizar analíticas cada 6-8h y vigilancia de cualquier otro síntoma que
pueda revelar signos de infección o pérdida de bienestar fetal.
REFERENCIAS
1. Choudhury, A. and A. Dawson, Trends in indications for caesarean sections
over 7 years in a Welsh district general hospital. J Obstet Gynaecol., 2009.
29(8): p. 714-7.
2. Churchill, H., W. Savage, and C. Francome, Caesarean birth in Britain.
London: Middlesex University Press, 2006.
3. US Task Force, Cesarean Childbirth. Report of a Consensus Development
Conference. National Institutes of Health., 1981. NIH 82 - 2067. Washington
DC: US Institute of Health and Human Services.
4. MacDorman, M., et al., Infant and Neonatal Mortality for Primary Cesarean
and Vaginal Births to Women with ‘No Indicated Risk’, United States, 1998 -
2001 Birth Cohorts. Birth, 2006. 33: p. 175 - 182.
5. WorId Health Organization, Appropriate technology for birth. Lancet, 1985.
2(8452): p. 436-437.
6. Martin, J. and et al., Births: preliminary data for 2001. Nat Vital Stat Rep, 2002.
50(10): p. 1-20.

19. 7. Martin, J., et al., Births: final data for 2003. Natl Vital Stat Rep, 2005. 54: p. 1-
116.
8. Declercq, E., C. Sakala, and M. Carry, Listening to Mothers: Report of the First
National U.S. Survey of Women's Childbearing Experiences. . New York:
Matemity Center Association, 2002.
9. Savage, W., The rising caesarean section rate: a loss of obstetric skill? J Obstet
Gynaecol., 2007. 27(4): p. 339-46.
10. Savage, J., Cesareans are not just life-savers. Nurs Times, 2000. 96(35): p. 22.
11. Althabe, F. and J. Belizán, Caesarean section: the paradox. Lancet. , 2006.
368(9546): p. 1472-3.
12. Fernández del Castillo, I., POR QUÉ PARIR EN ESPAÑA ES TRAUMÁTICO.
Periodico El Mundo, 2004, 2 de Mayo.
13. Chaillet, N. and A. Dumont, Evidence-Based Strategies for Reducing Cesarean
Section Rates: A Meta-Analysis. Birth, 2007. 34(1): p. 53-64.
14. Leeman, L.M. and L.A. Plante, Patient-Choice Vaginal Delivery? Annals of
Family Medicine, 2006. 4: p. 265-268.
15. Goer, H., Cesarean section: Everything you need to know.
http://parenting.ivillage.com/pregnancy/plabor/0,,8wvj,00.html.
16. Hankins, G., S. Clark, and M. Munn, Cesarean section on request at 39 weeks:
impact on shoulder dystocia, fetal trauma, neonatal encephalopathy, and
intrauterine fetal demise.
. Semin Perinatol, 2006. 30(5): p. 276-87.
17. Hall, M., Commentary: confidential enquiry into maternal death. Br J Obst Et
Gynaecol, 1990. 97: p. 752-3.
18. Schuitemaker, N. and et al., Maternal mortality after cesarean in The
Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand, 1997. 76(4): p. 332-4.
19. Hall, M. and S. Bewley, Maternal mortality and mode of delivery. Lancet.,
1999. 354: p. 776.
20. Wen, S., et al., Comparison of maternal mortality and morbidity between trial of
labor and elective cesarean section among women with previous cesarean
delivery. Am J Obstet Gynecol., 2004. 191: p. 1263-1269.
21. Shearer, E., Cesarean secion: medical benefits and costs. Soc Sci Med, 1993.
37(10): p. 1223-31.
22. Miovich, S. and et al, Major concerns of women after cesarean delivery. J
Obstet Gynecol Neonatal Nurs., 1994. 23(1): p. 53-9.
23. Lydon-RocheIle, M. and et al., Association between method of delivery and
maternal rehospitalization. JAMA, 2000. 283: p. 2411-6.
24. Lydon-RocheIle, M., V. Holt, and D. Martin, Delivery method and self-reported
postpartum general health status among primiparous women. Paediatric
Perinatal Epidemiology 2001. 15: p. 232-40.
25. Mutryn, C., Psychosocial impact of cesarean section on the family: a literature
review. Soc Sci Med, 1993. 37(10): p. 1271-81.
26. Soet, J., G. Brack, and C. Dilorio, Prevalence and predictors of women's
experience of psychological trauma during childbirth. Birth, 2003. 30(1): p. 36-
46.
27. Jolly, J., J. Walker, and K. Bhabra, Subsequent obstetric performance related to
primary mode of delivery. Br J Obstet Gynaecol 1999. 106(3): p. 227-32.
28. Hemminki, E. and J. Marilainen, Long-term effects of cesarean sections: ectopic
pregnancies and placental problems. Am J Obstet Gynecol, 1996. 174(5): p.
1569-74.

20. 29. Lydon-Rochelle, M. and et al., First-birth cesarean and placental abruption or
previa at second birth. Obstet Gynecol, 2001. 97(5 pt 1): p. 765-9.
30. Ammerican College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG), Evaluation of
Cesarean Delivery. 2000.
31. Delgado, S., et al., Staphylococcus epidermidis strains isolated from breast milk
of women suffering infectious mastitis: potential virulence traits and resistance
to antibiotics. BMC Microbiol, 2009. 9: p. 82.
32. Usher, R.H., F. Mc Lean, and G.B. Maughan, Respiratory distress syndrome in
infants delivered by caesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol, 1964. 88: p.
806-815.
33. Usher, R.H., A.C. Allen, and F.M. Lean, Risk of respiratory distress syndrome
related to gestational age, route of delivery and maternal diabetes. Am. J.
Obstet. Gynecol., 1971. 111: p. 826-832.
34. Hack, M., et al., Neonatal respiratory distress following elective delivery. A
preventable disease? Am. J. Obstet. Gynecol., 1976. 126: p. 43-47.
35. Maisels, M.J., et al., Elective delivery of the term fetus. An obstetrical hazard.
JAMA, 1977. 238: p. 2036-2039.
36. Flaksman, R.J., J.H. Volmann, and D.G. Benfield, Iatrogenic prematurity due to
elective termination of the uncomplicated pregnancy: a major health care
problem. Am. J. Obstet. Gynecol., 1978. 132: p. 885-888.
37. Schreiner, R.L., et al., Respiratory distress associated with elective repeat
caesarean section. A two-year experience in one medical community. . Acta
Obstet. Gynecol. Scand, 1981. 60: p. 261-264.
38. Bowers, S.K., H.M. Macdonald, and E.D. Shapiro, Prevention of iatrogenic
neonatal respiratory distress syndrome: elective repeat caesarean section and
spontaneous labour. Am. J. Obstet. Gynecol., 1982(143): p. 186-189.
39. Cohen, M. and B.S. Carson, Respiratory morbidity benefit of awaiting onset of
labour after elective caesarean section. . Obstet. Gynecol., 1985. 65: p. 818-824.
40. Wennergren, M., et al., Interval from rupture of the membranes to delivery and
neonatal respiratory adaptation. Br. J. Obstet. Gynecol., 1986. 93: p. 799-803.
41. Hales, K.A., M.A. Morgan, and G.R. Thurnau, Influence of labour and route of
delivery on the frequency of respiratory morbidity in term neonates. Int. J.
Gynecol. Obstet. , 1993. 43: p. 35-40.
42. Parilla, B.V., et al., Iatrogenic respiratory distress sundrome following elective
repeat caesarean delivery. Obstet. Gynecol., 1993. 81: p. 392-395.
43. Morrison, J.J., J.M. Rennie, and P.J. Milton, Neonatal respiratory morbidity and
mode of delivery at term: influence of timing of elective casearean section. Br. J.
Obstet. Gynecol., 1995. 102: p. 101-106.
44. Yang, J.Y., L.J. Fang, and K.I. Tsou Yau, Labour pain before elective caesarean
section reduces neonatal respiratory distress. . Chung Hua Min Kuo Hsiao Erh
Ko I Hsueh Hui Tsa Chih, 1997. 38: p. 38-43.
45. Hook, B., et al., Neonatal morbidity after elective repeat caesarean section and
trial of labour. . Pediatrics, 1997. 100: p. 348-353.
46. Graziosi, G.C.M., et al., Elective caesarean section is preferred after the
completion of a minimum of 38 weeks of pregnancy. Ned. Tijdschr. Geneeskd. ,
1998. 142: p. 2300-2303.
47. van den Berga, A., et al., Neonatal respiratory morbidity following elective
caesarean section in term infants. A 5-year retrospective study and a review of
the literature European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive
Biology

21. 2001. 98(1): p. 9-13.
48. Krantz, M.E., et al., Epidemiological analysis of the increased risk of disturbed
neonatal respiratory adaptation after caesarean section. . Acta Paediatr. Scand.
, 1986. 75: p. 832-839.
49. Madar, J., S. Richmond, and E. Hey, Surfactant-deficient respiratory distress
after elective delivery at ‘term’. 1999. 88: p. 1244-1248.
50. Walters, D.V. and R.E. Olver, The role of catecholamines in lung liquid
absorption at birth. . Pediatr. Res., 1978. 12: p. 239-242.
51. Young, D., New Evidence on Cesareans. Birth, 2007. 34(1): p. 1-2.
52. Bernstein, P.S., IN THE LITERATURE:Patient-Choice Cesarean Delivery:
Really a Choice?
. Birth, 2007. 34(1): p. 89-90.
53. Rowe-Murray, H. and J. Fisher, Baby friendly hospital practices: Cesarean
section is a persistent barrier to early initiation of breastfeeding. Birth, 2002.
29(2): p. 124-31.
54. Escuriet, R., et al., Setmana Mundial de la Lactància Materna 2007:
L’ALLETAMENT MATERN EN LA PRIMERA HORA DE VIDA.
http://www.llevadores.cat/html/blanc/arxius/resultats_enquesta_primera_hora.pd
f, 2007.
55. Christensson, K., Fathers can effectively achieve heat conservation in healthy
newborn infants. Acta Paediatrica, 1996. 85: p. 1354-1360.
56. Gloppestad, K., Parents' skin to skin holding of small premature infants:
differences between fathers and mothers. . Vard Nord Utveckl Forsk, 1996.
16(1): p. 22-7.
57. Sullivan, J., Development of father-infant attachment in fathers of preterm
infants. Neonatal Network, 1999. 18(7): p. 33-9.
58. Erlandsson, K., et al., Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and
its effect on newborn crying and prefeeding behavior. . Birth, 2007. 34(2): p.
105-14.
59. Bystrova, K., et al., Early contact versus separation: effects on mother-infant
interaction one year later. Birth, 2009. 36(2): p. 97-109.
60. Gronlund, M.M., et al., Fecal microflora in healthy infants born by different
methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean
delivery. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1999. 28(1): p. 19-25.
61. Salminen, S., et al., Influence of mode of delivery on gut microbiota composition
in seven year old children. Gut, 2004. 53(9): p. 1388-9.
62. Huurre, A., et al., Mode of delivery - effects on gut microbiota and humoral
immunity. Neonatology, 2008. 93(4): p. 236-40.
63. Thavagnanam, S., et al., A meta-analysis of the association between Caesarean
section and childhood asthma. Clin Exp Allergy, 2008. 38(4): p. 629-33.
64. Renz-Polster, H., et al., Caesarean section delivery and the risk of allergic
disorders in childhood. Clin Exp Allergy, 2005. 35(11): p. 1466-72.
65. Koplin, J., et al., Is caesarean delivery associated with sensitization to food
allergens and IgE-mediated food allergy: a systematic review. Pediatr Allergy
Immunol, 2008. 19(8): p. 682-7.
66. Tanaka, S., et al., Influence of antibiotic exposure in the early postnatal period
on the development of intestinal microbiota. FEMS Immunol Med Microbiol,
2009. 56(1): p. 80-7.
67. Droste, J.H., et al., Does the use of antibiotics in early childhood increase the
risk of asthma and allergic disease? Clin Exp Allergy, 2000. 30(11): p. 1547-53.

22. 68. Kozyrskyj, A., P. Ernst, and A. Becker, Increased risk of childhood asthma from
antibiotic use in early life. Chest. , 2007. 131(6): p. 1753-9.
69. Kummeling, I., et al., Early life exposure to antibiotics and the subsequent
development of eczema, wheeze, and allergic sensitization in the first 2 years of
life: the KOALA Birth Cohort Study. Pediatrics, 2007. 119(1): p. e225-31.
70. Chung, A., et al., Effect of antibiotic prescribing on antibiotic resistance in
individual children in primary care: prospective cohort study. BMJ, 2007.
335(7617): p. 429.
71. Schrag, S.J. and B.J. Stoll, Early-onset neonatal sepsis in the era of widespread
intrapartum chemoprophylaxis. Pediatr Infect Dis J, 2006. 25(10): p. 939-40.
72. Gouchon, S., et al., Skin-to-skin contact after cesarean delivery: an experimental
study. Nurs Res, 2010. 59(2): p. 78-84.
73. Smith, J., F. Plaat, and N.M. Fisk, "The natural caesarean". Birth, 2009. 36(4):
p. 356.
74. Smith, J., F. Plaat, and N.M. Fisk, The natural caesarean: a woman-centred
technique. BJOG, 2008. 115(8): p. 1037-42; discussion 1042.
75. Yeast, J.D., A. Jones, and M. Poskin, Induction of labor and the relationship to
cesarean delivery: a review of 7001 consecutive induction. Am J Obstet
Gynecol 1999. 180: p. 628-633.
76. Johnson, D.P., N.R. Davis, and A.J. Brown, Risk of cesarean delivery after
induction at term in nulliparous women with an unfavorable cervix. Am J Obstet
Gynecol, 2003. 188: p. 1565-1572.
77. Seyb, S.T., et al., Risk of cesarean delivery with elective induction of labor at
term in nulliparous women. Obstet Gynecol, 1999. 94: p. 600-607.
78. Cammu, H., et al., Outcome after elective labor induction in nulliparous women:
a matched cohort study. Am J Obstet Gynecol, 2002. 186: p. 240-244.
79. Hoffman, M.K., et al., Comparison of Labor Progression Between Induced and
Noninduced Multiparous Women. Obstetrics & Gynecology, 2006. 107: p. 1029-
1034.
80. Goer, H., Elective induction of labor. Childbirth Instructor Magazine, 2002.
81. Ammerican College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG), Planning your
pregnancy and birth. 2000.
82. Battista, L., et al., Complications of labor induction among multiparous women
in a community-based hospital system. Am J Obstet Gynecol, 2007. 197(3): p.
241.e1-7; discussion 322-3, e1-4.
83. Vahratian, A., et al., Labor progression and risk of cesarean delivery in
electively induced nullipara
Obstet Gynecol., 2005. 105(4): p. 698-704.
84. Wing, D., et al., Misoprostol: an effective agent for cervical ripening and labor
induction. Am J Obstet Gynecol., 1995. 172(6): p. 1811-6.
85. Fletcher, H., et al., Intravaginal misoprostol as a cervical ripening agent. Br J
Obstet Gynaecol., 1993. 100(7): p. 641-4.
86. Mundle, W. and D. Young, Vaginal misoprostol for induction of labor: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol., 1996. 88(4 Pt 1): p. 521-5.
87. Smyth, R., S. Alldred, and C. Markham, Amniotomy for shortening spontaneous
labour. Cochrane Database Syst Rev., 2007. 17(4): p. CD006167.
88. Goodwin, L., Intermittent auscultation of the fetal heart rate: a review of
general principles. J Perinat Neonatal Nurs, 2000. 14(3): p. 53-61.

23. 89. Withiam-Leitch, M., J. Shelton, and E. Fleming, Central Fetal Monitoring:
Effect on Perinatal Outcomes and Cesarean Section Rate. Birth, 2006. 33(4): p.
284-288.
90. Acker, D., B. Sachs, and E. Friedman, Risk factors for shoulder dystocia. Obstet
Gynecol, 1985. 66: p. 476-80.
91. Naef, R.r. and J.J. Martin, Emergent management of shoulder dystocia. Obstet
Gynecol Clin North Am, 1995. 22: p. 247-59.
92. Baskett, T. and A. Allen, Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet
Gynecol, 1995. 86: p. 14-17.
93. Cheung, T., A. Leung, and A. Chang, Macrosomic babies. Aust N Z J Obstet
Gynaecol, 1990. 30(4): p. 319-22.
94. Rouse, D.J. and J. Owen, Prophylactic cesarean delivery for fetal macrosomia
diagnosed by means of ultrasonography: A Faustian bargain? Am J Obstet
Gynecol., 1999. 181: p. 332-338.
95. Sanchez-Ramos, L., S. Bernstein, and A.M. Kaunitz, Expectant management
versus labor induction for suspected fetal macrosomia: a systematic review.
Obstet Gynecol., 2002. 100(5 Pt 1): p. 997-1002.
96. Horrigan, T., Physicians who induce labor for fetal macrosomia do not reduce
cesarean delivery rates. J Perinatol., 2001. 21(2): p. 93-6.
97. Leaphart, W., M. Meyer, and E. Capeless, Labor induction with a prenatal
diagnosis of fetal macrosomia. J Matern Fetal Med., 1997. 6(2): p. 99-102.
98. Combs, C., N. Singh, and J. Khoury, Elective induction versus spontaneous
labor after sonographic diagnosis of fetal macrosomia. Obstet Gynecol., 1993.
81(4): p. 492-6.
99. Ammerican College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG), ACOG news
release: Cesarean delivery more likely with labour inducction for large baby.
www.acog.org, 2002.
100. Sentilhes, L. and E. Verspyck, Fetal macrosomia and labor induction: we are
definitely against it. Gynecol Obstet Fertil., 2006. 34(12): p. 1186-9.
101. Boulvain, M., M. Epiney, and M. Morales, Fetal macrosomia and labor
induction: for lack of evidence, we randomize. Gynecol Obstet Fertil., 2006.
34(12): p. 1190-3.
102. Chauhan, S., et al., Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: a review.
Am J Obstet Gynecol., 2005. 193(2): p. 332-46.
103. Brown, L., T. Karrison, and L. Cibils, Mode of delivery and perinatal results in
breech presentation. Am J Obstet Gynecol, 1994. 171(1): p. 28-34.
104. Ismail, M., et al., Comparison of vaginal and cesarean section delivery for
fetuses in breech presentation. J Perinat Med., 1999. 27(5): p. 339-51.
105. Doyle, N., et al., Outcomes of term vaginal breech delivery. . Am J Perinatol.,
2005. 22(6): p. 325-8.
106. Glezerman, M., Five years to the term breech trial: the rise and fall of a
randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol., 2006. 194(1): p. 20-5.
107. Ben-Arie, A., et al., The impact of external cephalic version on the rate of
vaginal and Caesarean breech deliveries: a 3-year cumulative experience.
European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive Biology of the
Neonate, 1995. 63: p. 25-129.
108. ACOG, Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet
Gynecol, 2004. 104: p. 203-212.
109. Landon, M., et al., Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of
labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med, 2004. 351: p. 2581-2589.

24. 110. Guntiñas, A., et al., ROTURA UTERINA Y CESÁREA ANTERIOR. REVISIÓN Y
CASUÍSTICA DURANTE EL PERIODO DE 1999 A 2002, EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO LA PAZ. Progresos de Obstetricia y Ginecología, 2004. 47(2):
p. 69-76.
111. Mozerkewich, E. and E. Hutton, Elective repeat cesarean delivery versus trial of
labor: A meta-analysis of the literature from 1989 to 1999. Am J Obstet
Gynecol, 2000. 183: p. 1187-1197.
112. Rageth, J., C. Juzi, and H. Grossenbacher, Delivery After Previous Cesarean: A
Risk Evaluation. Obstet and Gynecol, 1999. 93: p. 332-337.
113. Tahseen, S. and M. Griffiths, Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-
2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes
of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG, 2010.
117(1): p. 5-19.
114. SEGO, Protocolo de la SEGO Nº 27: Parto Vaginal después de cesárea.
115. Smith, P., J. Pell, and R. Dobbie, Caesarean section and risk of unexplained
stillbirth in subsequent pregnancy. Lancet, 2003. 362(9398): p. 1779-1784.
116. Spaans, W., et al., Trial of labour after two or three previous caesarean
sections. J Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 2003. 110(1): p. 16-9.
117. Enkin, Keirse, and et al, A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth,
3rd edition. Oxford University Press, 2000: p. 363-4.
118. Jewell, S.E. and R. Yip, Increasing trends in plural births in the United States.
Obstet Gynecol, 1995. 85: p. 229-232.
119. Reynolds, M.A., et al., Trends in multiple births conceived using assisted
reproductive technology, United States, 1997-2000. Pediatrics, 2003. 111: p.
1159-1162.
120. Mackay, A.P., et al., Pregnancy-Related Mortality Among Women With
Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol, 2006. 107: p. 563-568.
121. Luke, B., M.B. Brown, and P.K. Alexandre, The cost of twin pregnancy:
maternal and neonatal factors. Am J Obstet Gynecol, 2005. 192: p. 909-915.
122. de Veciana, M., C. Major, and M.A. Morgan, Obstet Gynecol Clin North Am.
Labor and delivery management of the multiple gestation, 1995. 22: p. 235-246.
123. Persad, V.L., et al., Combined vaginal-cesarean delivery of twin pregnancies.
Obstet Gynecol, 2001. 98: p. 1032-1037.
124. Crawford, J.S., A prospective study of 200 consecutive twin deliveries.
Anaesthesia, 1987. 42: p. 33-43.
125. Wolff, K., Excessive use of cesarean section for the second twin? Gynecol
Obstet Invest, 2000. 50: p. 28-32.
126. Samra, J., et al., Caesarean section for birth of the second twin. Br J Obstet
Gynaecol, 1990. 97: p. 234-6.
127. Crowther, C., Caesarean delivery for the second twin (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, 2000(1).
128. Adam, C., A. Allen, and T. Baskett, Twin delivery: Influence of the presentation
and method of delivery on the second twin. Am J Obstet Gynecol, 1991. 165: p.
23-7.
129. Fok, W., et al., When to induce labor for post-term? A study of induction at 41
weeks versus 42 weeks. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 2006. 125(2): p.
206-10.
130. Leung, W.C. and T.T. Lao, Routine induction of labour at 41 weeks of gestation:
nonsensus consensus. BJOG, 2002. 109(12): p. 1416-7.

25. 131. Menticoglou, S.M. and P.F. Hall, Routine induction of labour at 41 weeks
gestation: nonsensus consensus. BJOG, 2002. 109(5): p. 485-91.
132. Hermus, M.A., et al., Comparison of induction of labour and expectant
management in postterm pregnancy: a matched cohort study. J Midwifery
Womens Health, 2009. 54(5): p. 351-6.
133. Mandruzzato, G., Post-term pregnancies: Is it the time to reassess the risks?
Archives of Perinatal Medicine 2009. 15(1): p. 8-11.
134. Kaufman, K., J. Bailit, and W. Grobman, Elective induction: an analysis of
economic and health consequences. . Am J Obstet Gynecol 2002. 186(4): p.
858-63.
135. Enkin, M., et al., A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth.
Oxford University Press, 2000.
136. NICE, Intrapartum Care. London: National Institute for Clinical Excellence,
2007. Clinical Guideline 55: p. 46-48.
137. Thacker, S.B., D. Stroup, and M. Chang, WITHDRAWN: Continuous electronic
heart rate monitoring for fetal assessment during labor. Cochrane Database Syst
Rev, 2006(3): p. CD000063.
138. Gill, P., et al., Mortality from early neonatal group B streptococcal sepsis:
influence of obstetric factors. J Matern Fetal Med, 1997. 6(1): p. 35-9.
139. Chalmers, B., WHO appropriate technology for birth revisited. Br J Obstet
Gynaecol, 1992. 99(9): p. 709-10.
140. Appropriate technology for birth. Lancet, 1985. 2(8452): p. 436-7.
141. Morton, S., et al., Effect of epidural analgesia for labor on the Cesarean
delivery rate. Obstetrics & Gynecology, 1994. 83: p. 1045-52.
142. Alehagen, et al., Fear, pain and stress hormones during childbirth. Journal of
Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 2005. 26: p. 153-165.
143. Areskog, B., N. Uddenberg, and B. Kjessler, Fear of childbirth in late
pregnancy. Gynecologic and Obstetric Investigation, 1981. 12(262): p. 2003-
2660.
144. Dick Read, G., Childbirth without fear. The Principles and Practice of Natural
Childbirth. Edition 2005. 1959. .
145. Melender, H.L., Fears and coping strategies associated with pregnancy and
childbirth in Finland. Journal of Midwifery and Women's Health, 2002a. 47: p.
256-263.
146. Melender, H.L., Experiences of fears associated with pregnancy and childbirth:
a study of 329 pregnant women. Birth, 2002b. 29: p. 101-111.
147. Melender, H.L. and S. Lauri, Fears associated with pregnancy and childbirth-
experiences of women who have recently given birth. Midwifery, 1999. 15: p.
177-182.
148. Morgan, L.A., Is all pain in childbirth due to fear? From Laurie's Thoughts on
Childbirth Frequently Asked Questions.
149. Nerum, H., et al., Maternal request for cesarean section due to fear of birth: can
it be changed through crisis-oriented counseling? Birth, 2006. 33: p. 221-228.
150. Neuhaus, W., et al., Prenatal expectation and fears in pregnant women. Journal
Perinatal Medicine, 1994. 22: p. 409-414.
151. Nilsson, C. and I. Lundgren, Women's lived experience of fear of childbirth.
Midwifery, 2007. In press.
152. Odent, M., Fear of death during labour. Midwifery Today Int Midwife., 2003.
67: p. 20-22.

26. 153. Ryding, E.L., et al., Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk
of emergency cesarean section. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica,
1998a. 77: p. 542-547.
154. Ryding, E.L., K. Wijma, and B. Wijma, Experiences of emergency cesarean
section a phenomenological study of 53 women. Birth, 1998b. 25: p. 246-251.
155. Saisto, T. and E. Halmesmaki, Fear of childbirth: a neglected dilemma. Acta
Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2003. 82: p. 201-208.
156. Saisto, T., R. Kaaja, and O. Yliorkala, Reduced pain tolerance during and after
pregnancy in women suffering from fear of labor. Pain, 2001. 93: p. 123-127.
157. Saisto, T., O. Ylikorkala, and E. Halmesmaki, Factors associated with fear of
delivery in second pregnancies. Obstetrics and Gynecology, 1999. 94: p. 679-
682.
158. Serçekuş, P. and H. Okumuş, Fears associated with childbirth among
nulliparous women in Turkey. Midwifery, 2007 (in press).
159. Waldenström, U., I. Hildingsson, and E.L. Ryding, Antenatal fear of childbirth
and its association with subsequent Cesarean section and experience of
childbirth. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2006. 113: p.
638-646.
160. Bodner-Adler, B., et al., The effect of epidural analgesia on obstetric lacerations
and neonatal outcome during spontaneous vaginal delivery. Archives of
Gynecology and Obstetrics, 2003. 267(3): p. 130-133.
161. Kaul, B., et al., Induction of labor with oxytocin increases cesarean section rate
as compared with oxytocin for augmentation of spontaneous labor in
nulliparous parturients controlled for lumbar epidural analgesia. J Clin Anesth,
2004. 16(6): p. 411-4.
162. Anim-Somuah, M., R. Smyth, and C. Howell, Analgesia epidural versus no
epidural o ninguna analgesia para el trabajo de parto (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. Oxford, Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com., 2007. 1.
163. Leunq, G., T. Lam, and L. Ho, Breast-feeding and its relation to smoking and
mode of delivery. Obstet Gynecol, 2002. 99(5 Pt 1): p. 785-94.
164. Lieberman, E. and C. O'donoghue, Unintended effects of epidural analgesia
during labor: a systematic review. Am J Obstet Gynecol., 2002. 186(5 Suppl
Nature): p. S31-68.
165. Fusi, L., et al., Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in
labour. Lancet, 1989: p. 1250-2.
166. Yancey, M., et al., Labor epidural analgesia and intrapartum maternal
hyperthermia. Obstet Gynecol., 2001. 98(5 Pt 1): p. 763-70.
167. Lieberman, E., et al., Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis
evaluation. Pediatrics, 1997. 99: p. 415-9.
168. Goetzl, L., et al., Maternal epidural analgesia and rates of maternal antibiotic
treatment in a low-risk nulliparous population. J Perinatol. , 2003. 23(6): p. 457-
61.
169. Camann, W., et al., Maternal temperature regulation during extradural
analgesia for labour. Br J Anaesth, 1991. 67: p. 565-8.
170. Philip, J., et al., Epidural analgesia during labor and maternal fever.
Anesthesiology, 1999. 90: p. 1271-5.
171. Gonen, R., et al., Association between epidural analgesia and intrapartum fever.
Am J Perinatol, 2000. 17: p. 127-30.

27. 172. Vinson, D., R. Thomas, and T. Kiser, Association between epidural analgesia
during labor and fever. J Fam Pract, 1993. 36: p. 617-22.
173. Thierrin, L. and F. Mercier, Epidural analgesia and fever during labor. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2005. 34(5): p. 423-6.
174. Mayer, D., N. Chescheir, and F. Spielman, Increased intrapartum antibiotic
administration associated with epidural analgesia in labor. Am J Perinatol,
1997. 14: p. 83-6.
175. Lieberman, E., et al., Intrapartum maternal fever and neonatal outcome.
Pediatrics, 2000. 105: p. 8-13.
176. Lieberman, E., et al., Maternal intrapartum temperature elevation as a risk
factor for cesarean delivery and assisted vaginal delivery. Am J Public Health,
1999. 89: p. 506-10.
177. Smulian, J., et al., Intrapartum fever at term: serum and histologic markers of
inflammation. Am J Obstet Gynecol, 2003. 188: p. 269-74.
178. Macaulay, J., K. Bond, and P. Steer, Epidural analgesia in labor and fetal
hyperthermia. Obstet Gynecol, 1992. 80: p. 665-9.
179. Lieberman, E., et al., Intrapartum fever and unexplained seizures in term
infants. Pediatrics, 2000. 106: p. 983-8.
180. Perlman, J.M., Maternal fever and neonatal depression: preliminary
observations. Clin. Pediatr. (Phila) 1999. 38: p. 287-291.
181. Impey, L., et al., Fever in labor and neonatal encephalopathy: a prospective
cohort study. Br J Obstet Gynaecol, 2001. 108: p. 594-7.
182. Badawi, N., et al., Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the
Western Australian case-control study. BMJ 1998. 317 p. 1554-1558.
183. Ransjö-Arvidson, A., et al., Maternal analgesia during labor disturbs newborn
behavior: effects on breastfeeding, temperature, and crying. Birth, 2001. 28(1):
p. 5-12.
184. Riordan, J., et al., The effect of labor pain relief medication on neonatal suckling
and breastfeeding duration. J Hum Lact., 2000. 16(1): p. 7-12.
185. Torvaldsen, S., et al., Intrapartum epidural analgesia and breastfeeding: a
prospective cohort study. International Breastfeeding Journal, 2006. 1: p. 24.
186. Halpern, S., et al., Effect of labor analgesia on breastfeeding success. Birth,
1999. 26(2): p. 83-8.
187. Matthiesen, A., et al., Postpartum maternal oxytocin release by newborns:
effects of infant hand massage and sucking. Birth, 2001. 28(1): p. 13-9.
188. Righard, L. and M. Alade, Delivery self-attachment. The Lancet, 1990. 336: p.
1105-1107.
189. Scanlon, J., et al., Neurobehavioral responses and drug concentrations in
newborns after maternal epidural anesthesia with bupivacaine. Anesthesiology,
1976. 45: p. 400.
190. Matheson, I. and G. Nylander, Should pethidine still be administered to women
in labor? Tidsskr Nor Laegeforen, 1999. 20(119): p. 234-6.
191. Nissen, E., et al., Effects of routi-nely given pethidine during labour on infants
developing breast-feeding behaviour. Effects of dose-delivery time interval and
various concentrations of pethidine/norpethidine in cord plasma. . Acta Paediatr
Suppl., 1997. 86: p. 201-8.
192. SEGO, Documento de Consenso de la SEGO: Capítulo 2: Lactancia materna:
Medicación y anestesia en el parto. 2000.
193. SEGO, Protocolos de la Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia:
Analgesia y anestesia en el parto. 2006.

28. 194. Jacobson, B. and e. al., Opiate addiction in adult offspring through possible
imprinting after obstetric treatment. Br Med J 1990. 301(6760): p. 1067-70.
195. Nyberg, K. and e. al., Perinatal medication as a potential risk factor for adult
drug abuse in a North American cohort. Epidemiology, 2000. 11(6): p. 715-6.
196. Kellogg, C. and et al., Sexually dimorphic influence of prenatal exposure to
diazepam on behavioral responses to environmental challenge and on gamma-
aminobutyric acid (GABA)-stimulated chloride uptake in the brain. J Pharmacol
Exp Ther, 1991. 256(1): p. 259-65.
197. Livezey, G. and et al., Prenatal exposure to phenobarbital and quantifiable
alterations in the electroencephalogram of adult rat offspring. Am J Obstet
Gynecol, 1992. 167(6): p. 1611-5.
198. Mirmiran, M. and D. Swaab, Effects of perinatal medication on the developing
brain. In: Nijhuis J, editor. Fetal behaviour. Oxford: Oxford University Press,
1992.
199. Meyerson, B., Influence of early beta-endorphin treatment on the behavior and
reaction to beta-endorphin in the adult male rat. Psychoneuroendocrinology,
1985. 10(2): p. 135-47.
200. Accoceberry, M., et al., To induce labor or to wait in case of term PROM? Don't
be afraid of expectant management! Gynecol Obstet Fertil., 2008. 36(12): p.
1245-7.
201. Dare, M.R., et al., Planned early birth versus expectant management (waiting)
for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane
Database Syst Rev., 2006. 1: p. p. CD005302.
202. Keirse, M.J., An evaluation of formal risk scoring for preterm birth. Am J
Perinatol, 1989. 6(2): p. 226-233.
203. Seaward, P.G., et al., International multicentre term prelabor rupture of
membranes Study: evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and
postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J
Obstet Gynecol 1997. 177: p. 1024-1029.
204. Alcalay, M., et al., Prelabour rupture of membranes at term: early induction of
labour versus expectant management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996.
70: p. 129-133.