La hematuria es la presencia anormal de sangre en la orina que puede ser visible o no. Puede ser causada por problemas en los riñones, las vías urinarias o en la coagulación de la sangre. La evaluación incluye el examen físico, análisis de orina, hemograma y estudios de imagen como la ecografía y la tomografía computarizada para identificar la causa. El tratamiento depende de la causa subyacente.

1. HEMATURIA
Dr: Alejandro Bonadeo
Residente de 4to año MFyC FV

19. DEFINICIÓN
Presencia anormal de la sangre en orina durante la
micción procedente de cualquier nivel de la vía
urinaria por encima del esfínter uretral externo, que
puede ser visible o no (micro hematuria).

20. Es un motivo de consulta urológica muy frecuente
porque es motivo de consulta del :
30% de los tumores renales,
60% de los piélico-ureterales y
84% de los vesicales.

21. Microhematuria
Presencia de 3-100 hematíes por campo de gran
aumento y que no se distingue a simple vista.

22. Macrohematuria
Es aquella de más de 100 hematíes/campo en una
sola muestra teniendo en cuenta que puede ser
intermitente en muchos casos.

23. Tan solo 1 mililitro de sangre en 1 litro de orina
produce un tono rojizo visible.

24. Pseudohematuria
Proceso o sustancias que cambian las características
de la orina y la pueden hiperpigmentar o teñir de
rojo la misma.

25. Algoritmo diagnóstico
Hematuria
si no nada
Glomerular Extraglomerular
Derivar nefrólogo < 40 años >40 años
No hay consenso Estudiar
en como estudiarla

26. Hematuria glomerular
Cilindros eritrocitarios
Proteinuria mayor de 500 mg/día
Anomalías GR (acantocitosis)
Orina colúrica
Coágulos sanguíneos
La ausencia de alguno de estos signos no excluye el
diagnóstico

27. Anamnesis
• Preguntar las características de la hematuria
Inicial: orienta a patología cervico prostática o de
uretra posterior.
Final: patología vesical
Total : Tracto urinario superior.
Los coágulos filiformes son característicos del
sangrado del tracto urinario superior.

28. Antecedentes familiares
Poliquistosis renal
Litiasis
Anemias hemolíticas
Porfirias
Enfermedad de Alport

29. Antecedentes personales
Ingesta de alimentos
Uso de fármacos
Infecciones urinarias de repetición
TBC o infecciones de vías aéreas (glomerulonefritis
pos estreptocóccica, nefropatía por Ig. A, Púrpura de
Schönlein-Henoch)
Sordera neurosensorial (Síndrome Alport)

30. Cólico nefrítico
Síndrome prostático
Enfermedad sistémica (lupus, vasculitis)
FA con embolismo renal
DBT Mellitus
HTA
Factores de riesgo para cáncer urológico
(determinadas profesiones,tabaquismo)

31. Fiebre
Infección
Traumatismos
Ejercicio
Son causas potenciales de hematuria transitoria

32. En las mujeres descartar que se encuentren durante
el período menstrual.

33. Hematuria cíclica abundante luego de la
menstruación puede indicar endometriosis del tracto
urinario

34. • Valorar tratamientos concomitantes del paciente
(anticoagulantes, analgésicos, antibióticos y
ciclofosfamida). Ajustar dosis o retirar fármacos.
• Si existen síntomas de infección urinaria
concomitantes orientar el diagnóstico a cistitis
hemorrágica.

35. • En paciente oncológicos la hipercalciuria
secundaria a metástasis óseas puede ser causa de
hematuria.
• Toda hematuria asintomática, intensa, persistente
y con coágulos será sugestiva de la existencia de un
proceso tumoral.

36. Coloración amarilla oscuro puede ser el resultado de
concentración de la orina por la pérdida de líquido
por otras vías (sudoración o diarrea).
El enturbiamiento de la orina es habitualmente
secundario a la precipitación de cristales de
uratos/fosfatos y en ocasiones a la piuria.

37. La pigmentación oscura de la orina por bilirrubina
se debe a la fracción conjugada o directa que es
hidrosoluble y se filtra por el riñón.
La coluria suele preceder a la ictericia.

38. Una orina enrojecida sin hematuria puede orientar
hacia una porfiria.
En la porfiria la orina reciente es rojiza que se torna
en pardo-rojiza luego de la exposición al sol.
Fotosensibilidad, lesiones cutáneas y alteración de
las pruebas hepáticas orientaran el diagnóstico.

39. Examen físico
Inspección de genitales externos (condilomas,
litiasis, ulcera meatal, cuerpos extraños, etc.)
Temperatura axilar
Tensión arterial
Palpación abdominal (masas anormales, retención
urinaria, etc.)

40. Puño percusión renal
Tacto rectal en el hombre
Examen pélvico en la mujer
Presencia de otros signos (edemas, petequias,
soplos, etc.) relacionados con patología sistémica.

41. Consideraciones generales
Una hematuria leve sin otros síntomas ni signos
asociados no requiere inmediato diagnóstico.
Es razonable repetir el análisis de orina en pocos
días para determinar si la hematuria persiste o no
(transitoria)

42. La hiperuricosuria y la hipercalciuria son causas
frecuentes de microhematurias aisladas.
Pueden producir hasta el 30% de las
microhematurias en pacientes jóvenes por un
mecanismo no muy conocido.

43. La incidencia de cáncer de vejiga aumenta en
pacientes fumadores, uso prolongado de
paracetamol, exposición a tintes y administración
prolongado de ciclofosfamida.
La incidencia de cáncer renal se ve con el abuso de
analgésicos

44. Los cánceres en pacientes mayores de 50 años por
orden de frecuencia son:
Vejiga (10%)
Próstata (8%)
Renal (3%)

45. Pruebas complementarias
Las tiras reactivas presentan para la hematuria:
una sensibilidad del 91-99%
una especificidad del 65-99%.
Existen una serie de falsos positivos que (junto con
la baja especificidad en un negativo) requieren la
realización de un sedimento.

46. El sedimento urinario permitirá también detectar
otras anomalías urinarias :
leucocituria,
bacteriuria,
proteinuria,
cilindros hemáticos.

47. La presencia de leucocituria o bacterias hará
necesario la realización de cultivo con antibiograma.
Piuria y hematuria estériles exigen cultivos en
medio de Lowestein y tinción de Siehl-Nielsen para
descartar TBC urinaria.

48. La tira también puede detectar bilirrubina y
urobilinógeno.
Más del 75-80% de hematíes dismórficos orientan
hacia patología glomerular.

49. Pruebas posteriores
Hemograma, VSG, glucosa, urea, creatinina,
Na+, K+, Ca+, P+, ácido úrico, GOT, GPT y
pruebas de coagulación.
ANA y ASLO si la sospecha clínica lo justifica.
Orina de 24 horas.

50. Rx simple de abdomen
Permite valorar siluetas renales, litiasis y masas.

51. Ecografía
Presenta una gran rentabilidad y carece de efectos
secundarios.
Es menos específica para detectar carcinoma de
células transicionales, pequeñas masas renales y
cálculos.

52. Estudio citológico y citoscópico
Estaría indicado si se sospecha que la lesión es
urológica y el paciente es mayor de 45 años ya que
permite la visión directa de la lesión y la toma
biopsia si fuera necesaria.

53. Algunos autores recomiendan la realización de
citología urinaria y citoscopía en pacientes menores
de 40 años.

54. La citoscopía permite ver toda la vejiga, la
presencia de HPB e identificar el origen del
sangrado.
Permite ver también uretra

55. Urografía intravenosa
Algunos protocolos la recomiendan como estudio
inicial sobretodo en pacientes mayores de 50 años
con hematuria para descartar tumores uroteliales.
También es útil para diagnosticar alteraciones
anatómicas y litiasis radio transparentes

56. Pielografía IV
Permite ver perfectamente parénquima renal,
uniones pieloureterales y uréteres.

57. TAC
Útil para delimitar los contornos de la lesión y la
extensión de los tumores.
Junto con la urografia es el estudio indicado para los
procesos tumorales (masas renales, litiasis y
carcinoma de células transicionales pielocalicilar y
ureteral).
Si ha esto se le agrega la citoscopia se tiene una
valoración de todo el árbol urinario

58. La urografia con scaner junto con la pielografía IV
tienen una sensibilidad del 97% y una especificidad
del 93%.

59. El inconveniente que presenta la urografia con
scaner es la alta radiación administrada por lo que se
reserva a mayores de 40 años con factores de riesgo
conocidos

60. En pacientes menores de 40 años se podria realizar
la urografía con RMN.

61. El up to date recomienda citoscopía en todos los
pacientes adultos con hematuria inexplicable.

62. Clasificación etiológica
1.1 Origen renal:
• Glomerular:
Nefropatía Ig. A (Enfermedad de Berger) es la más
frecuente,
GN pos estreptocócica,
GN rápidamente progresiva,
GN membrano proliferativa,
GN proliferativa mesangial,
GN focal y segmentaria. .

63. En general son poco frecuentes
teniendo una fase aguda con hematuria
macroscópica y una remisión con
microhematuria persistente.
Clínica: HTA, edemas, artritis, eritemas,
hemoptisis,
antecedentes de infección respiratoria o cutánea.

64. Son indicadores no excluyentes de
hematuria glomerular la existencia de:
proteinuria (>500 mg/día, cuando no hay
sangrado macroscópico)
hematíes dismórficos
orina color coca-cola.
Derivar al nefrólogo.

65. Hemorragia extraglomerular
Hipercalciuria (frecuente en niños con historia
familiar de cálculos renales)
Hiperuricosuria
Tumores renales
Poliquistosis renal
Litiasis renal
Fistulas arteriovenosas

66. Hemangioma renal,
Necrosis papilar (diabetes, analgésicos...),
Infecciones (pielonefritis, tuberculosis...),
Drepanocitosis,
Nefritis intersticial aguda
Traumatismos
Embolia renal (cardiópatas, dolor lumbar agudo +
proteinuria)

67. 1.2 De vías urinarias
• Tumores de pelvis renal y urotelio : Son los más
frecuentes, 15% la hematuria es
espontánea e indolora.
Tumores renales: a veces asocian hematuria con
coágulos
alargados,dolor lumbar sordo y masa abdominal
(triada de Guyón).
En los vesicales la hematuria es monosintomática o
a veces presenta síndrome miccional irritativo

68. En los tumores de próstata:
Es importante el tacto rectal y el PSA (no hay
estudios según MBE que avalen la realización en
forma analítica rutinaria de PSA como screening de
Ca de próstata.
En la HBP o en el adenocarcinoma (la hematuria es
frecuente, inicial y poco abundante).
• Las litiasis:
suponen el 20% de los casos de hematurias,
acompañadas de dolor agudo cólico en fosa renal,
flanco o fosa ilíaca.

69. Otras causas de hematuria:
Tuberculosis,
Invasión extrínseca del uréter,
Infecciones agudas del tracto urinario,
Traumatismos,
Cuerpos extraños,
Ciclofosfamida,
Uretritis, prostatitis,
Angiomas uretrales.

70. 1.3 Alteraciones de la hemostasia:
• Defectos plaquetarios: PTI, enfermedad de médula
ósea
• Déficit de proteínas de la coagulación : hemofilia,
Los anticogulantes orales (el 60-80% de
los anticogulados con hematuria macroscópica
pueden tener una lesión urológica
importante por eso deben ser evaluados con la
misma exhaustividad)

71. Otras causas de hematuria:
anemia de células Falciformes, escorbuto,
telangiectasias hereditarias.
Esquistosomiasis
Cistitis por radiación

72. Hematuria de origen no filiado
1.4 Falsas hematurias:
• Sangrado vaginal o hemorroidal.
• Pigmentos (hemoglobina, mioglobina por exceso
de ejercicio, porfirinas, bilirrubina,
uratos alimentos (setas, remolacha, moras)
.

73. 1.5 Fármacos:
AINE´s (Ibuprofeno, salicilatos),
CICLOFOSFAMIDA, Sulfamida, Nitrofurantoína,
metildopa, Levodopa, Metronidazol, Cloroquina,
Fenitoína, Quinina, Rifampicina.

74. 1.6 Microhematuria temporal:
Es muy común (en un estudio, tras descartar otras
causas, se vio en hasta un 39% de los varones
jóvenes y un 13% de mujeres postmenopáusicas). A
veces se detecta asociada a fiebre, infecciones,
traumas y ejercicio pueden causarla

75. Pautas de actuación
Exploración + Tira reactiva / Sedimento

76. Realizar Rx. abdomen y hemograma
Si son negativos realizar estudios de nefropatía y si
son positivos habrá que descartar una causa
urológica

77. Tratamiento de la Hematuria
Una hematuria que no provoca anemización o
retención urinaria por coágulos, no precisa
ingreso.
Son frecuentes en cáncer de vejiga, cistitis por
radiación postquimioterapia , en hematurias
ex vacuo (por evacuación rápida de la vejiga) las
hematurias graves, con afectación del estado
general y retención por coágulos.

78. -Se ha de trasfundir si es necesario (Hb<8mg/dl)

79. Si hay macrohematuria grave u obstructiva: realizar
sondaje vesical con sonda de 3 vías con lavado
continuo con suero fisiológico e ingreso.

80. Consideraciones generales
• Cuando la hematuria esté causada por un fármaco
ha de ser sustituido
• Las de causa nefrológica no suelen ser copiosas, lo
importante es la orientación diagnóstica.

81. Hematurias urológicas monosintomáticas moderadas
no anemizantes que no provocan dificultad
miccional hay que tranquilizar al paciente,
recomendar ingesta abundante de líquidos y
advertirle de que habrá que realizar un
estudio urológico completo ambulatoriamente.

82. - La Hipertrofia Benigna de Próstata: está asociado a
un aumento de la vascularización con neovasos que
pueden ser frágiles, a pesar de esto la presencia de
HBP no debe disuadir de realizar una valoración de
exhaustiva de la hematuria.

83. Después de no identificar otra causa normalmente la
finasterida (Proscar®) o dutasteride (Avidart®)
pueden suprimir la hematuria(3,4).
- Si secundaria a ciclofosfamida: Mesna (mesnil:
agente destoxificante que inhibe la cistitis
hemorrágica producida por antineoplásicos) como
profiláctico e hidratación, N-acetilcisteína.

84. - Secundaria a radioterapia pélvica: pentosan
polisulfato, orgoteína, O2 hiperbárico.
- La hiperuricosuria puede disminuirse con una dieta
restringida de purinas y alopurinol
La disminución de la hipercalciuria se puede
resolver con un diurético tiazídico (5).

85. Bibliografía:
1.Urgencias en Atención Primaria, Rubini, J.S,,
Rubini, R, Sorribes, J. de la SEME
2.Van Savage, JG, Fried, FA. Anticoagulant
associated hematuria: a prospective study. J
Urol 1995; 153:1594
3.Foley, SJ, Soloman, LZ, Wedderburn, AW, et al. A
prospective study of tye natural
history of hematuria associated with benign prostatic
hyperplasia and the effect of 4.finasteride.
J Urol 2000;163:496

86. 4Miller, MI, Puchner, PJ. Effects of finasteride on
hematuria associated with benign
prostatic hyperplasi: long-term follow-up. Urology
1998; 51:237
5.Stapleton, FB, Roy S, 3d, Noe, HN, Jerkins, G.
Hypercalciuria in children with
hematuria. N Engl J Med 1984; 310:1345.
6.Manual de protocolos y actuación en urgencies
para residentes, Agustín Julián
Jiménez.

87. 7.Microhematuria en la guía fisterra.
8.Urgencias urológicas de III curso de actualización
diagnóstica y terapéutica en urología
para Médicos de Atención Primaria.
9. artículo de Hematuria del Up to date cuya última
revisión se realizó Abril 2011