1. Bernard GUY-GRAND Paris Conférence Régionale Nutrition Obésité Saint-Denis de la Réunion 27 – 28 octobre 2006 Stratégies thérapeutiques : intérêt et rôle d’une structure de soins ouverte

2. Différents concepts ont émergé au cours des 40 dernières années Multifactorialité étiopathogénique Hétérogénéité clinique et biologique Multiplicité des conséquences pathologiques Chronicité - Irréversibilité Statut Dimension Santé Publique Chacune de ces évolutions conceptuelles doit conduire à modifier les pratiques thérapeutiques

3. Les outils thérapeutiques Exercice physique Diététique Thérapies comportementales Psychothérapies Interventions sociales Pharmacothérapie Chirurgie bariatrique

4. Ces outils thérapeutiques ne permettent que des traitements palliatifs et non curatifs Sauf si l’on peut agir sur un facteur étiologique avant qu’une hyperplasie importante se soit installée

5. La difficulté est de savoir pour qui, quand et comment combiner l’utilisation de ces différents outils Les choix dépendent de l’objectif choisi et des résultats de l’évaluation clinique permettant de déterminer le champ du possible

6. Les objectifs de la prise en charge IOTF/OMS 1997 Prévenir le gain de poids Assurer le maintien du poids Traiter les comorbidités Obtenir une perte de poids

8. Objectifs pondéraux réalistes Stabilité pondérale Perte de poids (MG) modérée (5-15 %) progressive contrôlée et suivie La chirurgie bariatrique est le seul moyen d’obtenir une perte de poids importante et durable Le poids idéal est irréaliste et loin d’être nécessaire

9. D’après Rössner, 1992 Stabilité Perte de opids modeste : diminution du risque d’après S. Rössner1992 Perte de opids modérée : amélioration des comorbidités « Normalisation » très rare Stratégies thérapeutiques Succès Evolution naturelle Poids Obèse Surcharge Normal Années

10. Effets d’une perte de poids modeste et volontaire From Jung, Br. Med Bull. 1997 Toutes causes Diab è te Cancers SBP DBP Risque de survenue Glycémie à jeun Gly Hb Triglyc é rides LDL chol HDL chol  20 - 25 %  30 - 40 %  40 - 50 %  10 mmHg  20 mmHg > 50 % de r é duction  30 - 50 %  15 %  30 %  15 %  8 % Mortalité Hypertension Diab è te Lipid e s

12. Les attentes des patients excèdent manifestement leurs possibilités Les objectifs médicaux (de santé) sont en conflit manifeste avec la demande (magique ?) de la plupart

13. Objectifs pondéraux réalistes Stabilité pondérale Perte de poids (MG) modérée (5-15 %) progressive contrôlée et suivie Le poids idéal est irréaliste et loin d’être nécessaire Compromis entre le souhaitable et le possible le supportable psychologique et social

14. Si tu ne peux guérir, … du moins dois tu soigner

15. Guy-Grand 1987

16. Les études honnêtes et contrôlées montrent que 80 à 90% des patients qui ont maigri reprennent tout ou partie du poids perdu à plus ou moins long terme L’obésité est une maladie chronique sans tendance spontanée à la guérison Les outils thérapeutiques doivent être utilisés à long terme (à vie ?) Un suivi prolongé, régulier est nécessaire… comme dans toute maladie chronique

17. Les mesures de base restent la diététique et l’exercice physique A condition de ne pas s’enfermer dans des « prescriptions » rigides et d’éviter ce qui pourrait être une source de récidive

18. Dans les deux cas il s’agit d’essayerd’obtenir une modification durable du comportement visant - une réduction modérée des apports caloriques - une augmentation de l’activité physique et une réduction des comportements sédentaires Être conscient que ces modifications Impliquent de la part du patient un effort souvent très important

19. « Education du patient » « Rééduquer » le patient… c’est le considérer comme un (dangereux) déviant Préférer : Information… lutter contre la désinformation Détruire les mythes Reconnaître les aliments (étiquettes ??) Valoriser les aliments « sains » Faire reconnaître les différences Proposer des alternatives

22. Le recours au psy Evaluation - Troubles de la personnalité - Dépression  Traitement Prise en charge - Troubles majeurs du CA - Demande du patient - Circonstances traumatiques Se garder tout autant d’un activisme volontariste que d’une abstention systématique

23. Médicaments Chirurgie bariatrique ont leurs indications propres et codifiées

26. Il n’est pas possible de laisser aux seules actions médicales le soin de tenter d’endiguer le pandémie Un ensemble cohérent d’actions coordonnées impliquant tous les acteurs du système est nécessaire Il s’agit là d’une politique qui ne portera ses fruits qu’à long terme

27. Les multiples partenaires de la prévention nutritionnelle Pouvoirs publics Organismes de santé Éducation nationale Professionnels de santé Production agricole Industries agro-alimentaires (offre) Distribution (grande ou petite) Médias et publicité … et les consommateurs doivent travailler ensemble de façon cohérente

28. La contribution des médias ? Centrer les messages sur la santé plutôt que sur le poids Cesser de valoriser la « minceur » Aider à faire accepter un poids physiologique au dessus des « idéaux minceur » Ne pas trop « vendre du rêve » et ne pas promouvoir de « pseudo recettes » universelles Aider à la cohérence globale des actions

29. La Clinique Ώ mega Le Port

31. La Clinique Ώ mega Le Port Un hôpital de Jour 20 lits d’hospitalisation de semaine Un plateau technique - composition corporelle (DEXA, impédancemétrie) - dépense énergétique (calorimétrie indirecte) - dépistage Apnée du Sommeil Un atelier de cuisine et des salles de cours (équip. aud. vis.) Une salle d’éducation physique Un dossier patient informatisé

32. La Clinique Ώ mega Le Port Du personnel spécialisé Médecin spécialiste plein temps, directeur médical Médecins spécialistes plein temps Deux diététiciennes plein temps Six aides diététiques – aides soignantes Un cadre infirmier et cinq infirmières Une psychologue clinicienne Un kinésithérapeute temps partiel Un éducateur physique plein temps Une manipulatrice radio plein temps Une radiologue plein temps

33. Clinique Ώ mega Patient spontanément Médecin traitant consultation suivi Ex compl. de routine HDS HDJ Consult ext Evaluation, éducation, mise en place du traitement

34. La Clinique Ώ mega Le Port Une structure de soin entièrement dédiée à l’obésité Une expertise au service de la communauté médicale (généralistes et spécialistes) et des patients pour - l’évaluation des patients - l’information et la formation - la mise en place des objectifs et des moyens - le suivi (en collaboration) des patients difficiles Une collaboration avec les organismes extérieurs (municipalités, écoles, PMI, organismes sociaux) Une base arrière éventuelle pour la recherche universitaire (à terme)

35. La Clinique Ώ mega Le Port Un réseau de consultants extérieurs couvrant les principales spécialités médicales et incluant un chirurgien ; des partenariats multiples Un laboratoire d’analyses médicales Une pharmacie commune avec le Centre de dialyse de l’AURAR au Port

36. Je vous remercie de votre participation J’espère que cette conférence vous a apporté Je remercie tous les orateurs et particulièrement mes collègues qui ont fait un long voyage Je salue l’équipe de l’AURAR qui a beaucoup travaillé pour cette conférence sous la vigilante direction de Marie-Rose Gras On recommencera… peut-être