Reperimento e individuazione del donatore di organi e tessuti
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Bruno Giacon 40° Corso Nazionale TPM Frascati, 24-27 ottobre 2016
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Reperimento e individuazione del donatore di organi e tessuti
- 1. REPERIMENTO E IDENTIFICAZIONE DEL DONATORE DI ORGANI E TESSUTI 40° CORSO NAZIONALE PER COORDINATORI ALLA DONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI Dott. Bruno Giacon Coordinatore provinciale – Provincia autonoma di Bolzano
- 2. Miglioramento del procurement Per ottimizzare l’azione di “procurement” occorre definire un sistema e gli strumenti che consentano: Stimare il cd “potenziale di donazione” Valutare la performance del processo Individuare e analizzare le fasi critiche Definire gli interventi correttivi
- 3. “sin donante non hay transplante” L’identificazione del potenziale donatore (PD) è il prerequisito per arrivare all’effettiva donazione, al prelievo e quindi al trapianto
- 4. REPERIMENTO E IDENTIFICAZIONE DEL DONATORE DI ORGANI E TESSUTI obiettivi della presentazione: COSA CERCARE DOVE CERCARE QUANTI POTENZIALI DONATORI POSSIAMO ATTENDERCI DI TROVARE? COME Costruire un programma di “quality assurance” Indicare iniziative utili al miglioramento
- 5. Identificazione del potenziale donatore (PD) PD multiorgano +/- tessuti a cuore battente (DBD) PD multiorgano a cuore fermo (DCD) PD multitessuto a cuore fermo (DCD) PD cornee a cuore fermo (DCD)
- 6. Identificazione e riconoscimento del potenziale donatore (PD) PD multiorgano Paziente con devastante lesione cerebrale (primitiva-secondaria) ricoverato in TI e sottoposto a VM, il cui quadro clinico evolve verso la morte che viene accertata con metodo neurologico (BD)
- 7. LESIONE NEUROLOGICAACUTA PRIMO SOCCORSO TERAPIA INTENSIVADEGENZA RIABILITAZIONE ACC ACC AME MORTE ENCEFALICA IL PERCORSO DEL NEUROLESO GRAVE NON OPPOSIZIONEPRELIEVO ORGANI E TESSUTI OPPOSIZIONEMORGUE
- 8. Studio Accord 2014 CIRCA IL 25% DEI PAZIENTI CHE MUOIONO IN T.I. PER LESIONE CEREBRALE ACUTA VA INCONTRO A MORTE CEREBRALE= E’ UN POTENZIALE DONATORE 1360 700 610 560 510 380
- 9. Italia, 2007-2011 numero % pmp DACL TI 27.490 21,1% 93 Brain Death 10.976 38,9 37 Donatori effettivi 5.792 53,2 19,7
- 10. dati registro italiano 2007-11 andamento processo diagnosi-accertamento- donazione DALC BD diagnosi BD accertata Donatori effettivi 41,8 38,9 21,1 100
- 12. Indicatori attività di procurement indicatore indicatore fattori valutazione Popolazione di riferimento PROC 0 DACL pmp 93 (valore medio Italia) Identificazione PD organi PROC 2 AME/DACL < 20% insufficiente 21-40% adeguato > 40% eccellente Efficienza globale di procurement PROC 1 Donatori effettivi/DACL TI < 15% insufficiente 16-30% adeguato > 30% eccellente
- 13. Identificazione potenziale donatore (DBD): cosa dobbiamo “contare” Decessi complessivi in TI 100 DACL 25 “Morte encefalica” 13 Donatori MO effettivi 6-7
- 14. LESIONE NEUROLOGICAACUTA PRIMO SOCCORSO TERAPIA INTENSIVADEGENZA RIABILITAZIONE ACC ACC MORTE ENCEFALICA PERCORSO DEL NEUROLESO GRAVE ANNO RICOVERI DECESSI DACL AME V. ATTESI
- 15. Processo donazione Morte encefalica accertata (BD) DELTA valori “attesi” vs valori ”osservati” = Silent brain death
- 16. Italia 2011 (GdL CNT) Decessi totali TI 24.733 100 24.733 osservato atteso DACL TI 6.105 24,3% 24,3% 4.946-8.656 (20-35%) Brain Death 2.126 8,7% 34,8% 2473-4328 (50%) Donatori effettivi 1.123 4,5% 52,8% 1484-2597 (60%)
- 17. tasso di conversione DACL>>BD>>Donatore in funzione età Registro italiano
- 18. Azioni proattive
- 19. Azioni proattive
- 20. Identificazione PD “fuori TI” • Monitorare attraverso rilevazione dati SDO pertinenti • Importanza del donatore “anziano” rispetto alle policy di non accettazione • Basso indice di utilizzo, ma contributo non trascurabile all’attività di trapianto • Aspetti etici-desistenza terapeutica • Gestione rapporti famigliari • Disponibilità posti letto in T.I.
- 21. Potenziale donazione “fuori TI” Decessi con lesioni cerebrali (SDO) Indicatori più calibrati • SDO: codice neurologico ICD 9 in 1°-2° posizione • Decessi DACL < 3 giorni • Età ( p.e < 85 anni) “DACL fuori TI” E-R: 270/ 14.000 decessi: 2% Lombardia: 600/ 38.000 decessi: 1,6% Monitoraggio dei dati Audit con revisione
- 22. Potenziale donazione “fuori TI” Monitoraggio dei dati (rilevazione SDO) Audit con revisione sistematica della casistica Ridefinizione dei PDTA del paz. neurocritico grave Gestione del percorso di “fine vita” Condivisione interdisciplinare dell’opzione “donazione” Formazione
- 23. Identificazione e riconoscimento del potenziale donatore (PD) distinguiamo: PD multiorgano +/- tessuti DBD PD multiorgano DCD (cuore fermo) PD multitessuto (DCD) PD cornee (DCD)
- 24. Donatore (multi)-organo DCD Classificazione di Maastricht Categoria 1 e 2: uncontrolled DCD Indicatori per definizione della potenzialità di donazione: • n. decessi ACC in H (P.S. e U.O.) con caratteristiche cliniche di idoneità per età, patologia, Categoria 3: controlled DCD Revisione sistematica delle casistiche TI gen, NCH, CCH
- 25. Identificazione e riconoscimento del potenziale donatore (PD) PD multiorgano +/- tessuti DBD PD multiorgano DCD (cuore fermo) PD multitessuto (DCD) Potenzialità: n. decessi ACC in H (P.S. e U.O.) con caratteristiche cliniche di idoneità per età, patologia, SDO Audit PD cornee (DCD)
- 26. Identificazione e riconoscimento del potenziale donatore (PD) PD multiorgano +/- tessuti DBD PD multiorgano DCD (cuore fermo) PD multitessuto (DCD) PD cornee (DCD): Potenzialità: 20% dei decessi globali H Monitoraggio per U.O. Monitoraggio “attivazione procedure” Audit
- 27. CONCLUSIONI 1 • Il monitoraggio prospettico delle morti con lesioni cerebrali acute (DACL) in T.I. si conferma lo strumento più efficace per un’obiettiva valutazione della potenzialità di donazione. • Attualmente la possibilità di incrementare la donazione a cuore battente (DBD) è subordinato al ricovero in T.I. dei pazienti con gravi lesioni cerebrali acute e legata all’atteggiamento verso la procedura di accertamento della morte con standard neurologico.
- 28. CONCLUSIONI 2 • Le marcate differenze nel tasso di donazione nelle diverse regioni possono derivare anche dalle sensibili differenze nei modelli di gestione del paziente neuroleso grave . • La disseminazione dei modelli più sostenibili di gestione di questi soggetti, che comprendano l’identificazione sistematica dei potenziali donatori, contribuisce al miglioramento sia dei risultati clinici sia della potenzialità di donazione. • In questo senso la donazione di organi diventa un valore aggiunto di qualità nel trattamento dei pazienti con grave cerebro lesione acuta.
- 29. Conclusioni 3 Quality Assurance Per migliorare l’azione di procurement è necessario definire un sistema di Quality Assurance destinato a monitorare in continuo la performance. La QA passa attraverso questi fattori: • Coinvolgimento del sistema sanitario • Definizione degli indicatori • Azioni di monitoraggio • Audit interni-esterni • Formazione
- 30. Indicatori/1
- 32. Identificazione del Potenziale Donatore Azioni proattive> interventi finalizzati ad attivare il processo di identificazione- segnalazione: formazione trigger Azioni reattive> sistemi di monitoraggio: indicatori audit
- 33. Ciclo della Quality Assurance Valutazione della performance della struttura Definizione degli indicatori per misurare Analisi dei dati Azioni di monitoraggio Audit Individuazione delle criticità Interventi correttivi
- 34. Conclusione finale Il miglioramento dell’attività di donazione passa anche attraverso il puntuale monitoraggio dei processi di identificazione dei PD a livello regionale, di struttura e di unità operativa; per questo è necessario definire un programma di Quality Assurance e gli indicatori che permettono di: misurare le singole performance individuare i punti critici definire le azioni correttive Compito del responsabile locale è proporre e introdurre all’interno della propria organizzazione un sistema di QA.
Notas do Editor
- Obiettivo della presentazione è illustrare e condividere il metodo necessario per costruire gli indicatori che ci consentono di monitorare e valutare la performance nel campo della donazioni delle singole realtà ai vari livelli (nazionale-Regionale-locale)
- Una delle fasi attraverso le quali passa Il miglioramento dell’attività di “procurement” è l’ottimizzazione del processo di identificazione dei potenziali donatori: il sistema deve poter garantire la messa in campo delle iniziative mirate a questo scopo, con particolare riguardo al monitoraggio e alla valutazione continua delle performance delle strutture, nel loro complesso (livello nazionale-regionale) e a livello singolo, anche in relazione agli obiettivi dei programmi di trapianto. Come vedremo più avanti, le definizione degli indicatori è l’elemento chiave di questo tipo di approccio, che consente non solo di valutare la prestazione ma di individuare i punti critici del processo e programmare eventuali interventi correttivi.
- Obiettivi generali della presentazione, con particolare riferimento al programma di quality assurance continua ovvero di valutazione della performance in ambito trapiantologico, individuare criticità e proporre correttivi. Sottolineare che il programma di QA è compito del coordinatore locale all’interno della propria organizzazione sanitaria, che deve farsi carico del tema (per esempio obiettivo della direzione strategica).
- Distingue per comodità espositiva i diversi tipi di Potenziale Donatore (PD) a seconda del processo (DBD: donation brain death), DCD (donation cardiac death) La presentazione per questioni di tempo è centrata in prevalenza sulla DBD, ma dal punto di vista del metodo l’approccio è sostanzialmente analogo, si tratta di conoscere e utilizzare gli indicatori proposti dal sistema e utilizzarli nelle diverse realtà.
- DBD: donatore multiorgano a cuore battente (morte encefalica)
- Questo è in sintesi il percorso clinico-assistenziale di una soggetto con grave cereberolesione acuta, di origine traumatica, vascolare, postanossica, infettiva, neoplastica, ecc: Alcuni di questi, ricoverati in TI, nonostante i trattamenti, possono andare incontro al quadro clinico della cd “morte encefalica”, quindi ad accertamento (AME) e successivamente, se ci sono le condizioni (idoneità e consenso) alla donazione di organi e tessuti. E’ ovvio, ma vale al pena di sottolinearlo, che se il percorso clinico non prevede il ricovero in TI (sostanzialmente per motivi di desistenza terapeutica e presunta futilità) è preclusoa l’evoluzione verso la ME, e quindi la possibilità di donazione a cuore battente.
- Come si può stimare e valutare la potenzialità di donazione, di un sistema sanitario e via via, restringendo il campo di ossservazione, di una singola struttura? Alcuni dati possono contribuire a definire la stima della potenzialità di donazione, parliamo di DBD: lL punto di partenza è rappresentato dal numero di soggetti ricoverati in TI che decedono per “Lesioni cerebrali acute” (Death Acute Cerebra Lesion, DACL) Lo studio europeo Accord (2014, 1600 pazienti con grave cerebrolesione, in15 paesi, 66 ospedali ) descrive la evoluzione (in termini %) per le singole fasi del processo a partire anche dalla mancata intubazione/ricovero in TI dei pazienti con gravi neurolesioni (15%). Nella metà circa dei casi residui, viene posta una diagnosi clinica di sospetta ME, ma l’accertamento formale viene effettuato solo nell’88% dei casi; altri si perdono per vari motivi (accertamento non completato, mancata segnalazione, assenza dei parenti), quindi per mancato consenso e/o non idoneità clinica: diventano donatori circa 380 dei 1600 iniziali, pari al 24% dei soggetti deceduti in TI per lesioni cerebrali acute.
- Vediamo alcuni dati tratti dal registro nazionali cerebrolesioni in 5 anni cumulati: oltre 27.000 DACL TI, il 39% va incontro a BD e circa la metà di questi va incontro a donazione: Il risultato finale è che si registrano quasi 6.000 donatori effettivi, pari al 22% dei DACL TI, un dato quindi leggermente inferiore all’atteso., se rapportato ai dati internazionali. Il dato pmp introduce il concetto di “per milione popolazione”, consente di standardizzare i risultati, confrontarle le singole realtà con se stesse nel tempo e con le altre.
- Riassume alcuni dati:Fatto 100 il numero dei DACL in TI, dai dati registro italiano risulta che nel 41,8 % viene diagnosticata la BD, accertata nel 39,9 con effettiva donazione nel 21,1%
- tabella con i dati del registro. Cumulativi per i 5 anni, per regione, numero DACL, % dei DACL registrati, per pmp, numero delle BD individuate con diagnosi clinica, accertate con CAM, valori in % del totale, e dati di donatori effettivi pmp. Da sottolineare la ampie variazioni regionali a partire dal dato iniziale, DACL TI, che varia da 148 a 65, senza spiegazioni epidemiologiche (codifica SDO? Politiche di ricovero?, …?) in generale il dato DACL potrebbe essere ricompreso tra il 20 e il 35% dei decessi in TI globali, tenendo conto delle caratteristiche specifiche
- Indicatori “Procurement: PROC 0: numero di DACL in TI pmp: esprime il “potenziale globale di donazione” della realtà in esame, l’analisi degli scostamenti (che abbiamo visto sono assai ampi nelle realtà italiane) deve tenere in conto fattori quali: Le capacità di monitoraggio-identificazione a livello di TI, delle politiche di ricovero e trattamento NCH/TI, dell’approccio del fine vita, della disponibilità di posti letto intensivi ecc. Il PROC 1 descrive l’efficienza globale del procurement, rapporto tra donatori effettivi/ DACL, accettabili valori > 16%, eccellenti > 30% PROC 2 descrive l’efficienza nel processo di identificazione del potenziale donatore a partite dai soggetti deceduti per DACL , non inferiori al 20%, eccellente performance se > 40%.
- A diversi livelli (nazionale, regionale, locale, di area) si possono rilevare sistematicamente i dati che descrivono il processo, standardizzarli (pmp) e individuare scostamenti e possibilii punti critici
- Si rivedono le fasi del processo per identificare le possibili cause di interruzione del processo, partendo dalla diagnosi clinica di BD in TI (ovviamente questa è la precondizione). Il mancato riconoscimento del quadro clinico di BD (anche per ragioni di natura organizzativa o per presenza di condizioni di esclusione pregiudiziale all’eventuale donazione) è una delle principali cause di blocco del processo: in Italia il dato di BD è di circa 37 pmp, a fronte di valori attesi di circa 50 pmp. Ogni passaggio può essere monitorato con specifiche rilevazioni
- Lo scostamento tra i valori attesi di DB e quelli osservati può evidenziare il cd fenomeno della silen brain death Soggetti che vanno incontro a BD, ma che non vengono identificati come tali, e quindi segnalati, per vari motivi: Inadeguata formazione personale area critica, inefficienza organizzativa, pregiudizio clinico: l’analisi critica del fenomeno è necessaria
- La stima è confermata dai dati del gruppo di lavoro CNT 2011: dato di DACL (24,3 % dei decessi totali TI) è in linea con l’atteso, si conferma la perdita di segnalazione di BD che è pari al 35% a fronte di un atteso di circa 3.000 (se BD fosse il 50% dei DACL), con non meno di 1500 donatori effettivi, mantenendo le stesse performance. Il dato è coerente con un tasso di BD nazionale del 50 pmp: 3.000/anno, ma potrebbe anche essere più basso, tenendo conto delle precedenti osservazioni.
- I dati del registro nazionale mostrano come nella fascia di età 71-80 il tasso di conversione: morte con lesioni neurologiche/accertamenti diminuisce bruscamente e senza apparenti ragioni cliniche. Pregiudizio?
- . Abbiamo definito quindi il “potenziale globale di donazione” (DACL TI): un altro punto che deve essere oggetto di monitoraggio, è quello relativo ai pazienti con gravi lesioni neurologiche (devastanti) non vengono ricoverati in TI, ma seguono un diverso percorso assistenziale, per esempio SU, neurologia, area medica. Il tema dell’identificazione dei PD fuori dalle TI (documento di benchmark ONT Spagna) può essere significativo e deve essere oggetto di monitoraggio
- da sottolineare alcuni elementi: rilevare il fenomeno, tenendo conto che pur con un relativo basso indice di efficienza, il processo di donazione nel soggetto anziano ha un valore significativo in termini numerici, ma il percorso clinico è segnato da fattori di policy ospedaliera
- Il fenomeno deve essere monitorato con opportuni strumenti, partendo dalla SDO, con tutti i limiti della codifica. In dettaglio, usando come indicatore i decessi con ICD9 neurologici in 1-2 posizione, con ricovero breve, con età < 85 anni, si evidenzia come si sia di fronte a un fenomeno non trascurabile, in ER 270 in un anno, circa 600 in Lombardia.
- Per quanto riguarda la DCD occorre definire la potenzialità di donazione, analizzando i dati SDO sullo storico per definire il numero e le caratteristiche del case mix:
- Nella nostre realtà attualmente si fa riferimento alla DCD della categoria 1 e 2 di Maastricht, che definisce i soggetti con ACC intra o extraospedaliero (cd non controllato, meglio non atteso): per definire il potenziale di donazione
- Per la donazione multitessuto a cuore fermo, analoghe considerazioni, definire il potenziale di donazione
- Per la donazione di cornee, definire la potenzialità: secondo dati internazionali, 20% come indicatore globale (comprende già tutte le cause di non donazione), utile il monitoraggio anche delle cause di non attivazione delle procedure per evidenziare motivazioni non valide ecc e individuare i correttivi.