Il modello assistenziale per intensita’ di cure
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  • 1. Atti del ConvegnoIL MODELLO ASSISTENZIALE PER INTENSITA’ DI CURE NEL NUOVO OSPEDALE: ASPETTI TEORICI E APPLICATIVI Bergamo, Accademia della Guardia di Finanza 4 Febbraio 2010
  • 2. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.0/161
  • 3. Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi La presente iniziativa è stata promossa dalla Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo Direttore Generale Dott. Carlo Bonometti Direttore Sanitario Dott. Claudio Sileo Direttore Amministrativo Dott. Giampietro BenigniResponsabile ScientificoDott.ssa Simonetta Cesa Dirigente Direzione delle Professioni SanitarieSegreteria ScientificaDott.ssa Simonetta Cesa Dirigente Direzione delle Professioni SanitarieDott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo,Direzione delle Professioni SanitarieTel. 035 269719; 348 1397016; e-mail: mcasati@ospedaliriuniti.bergamo.itSegreteria OrganizzativaUfficio Formazione PermanenteTel. 035 269297; fax 035 266689; e-mail: segraggior@ospedaliriuniti.bergamo.itTutorLauretta Rota, Direzione delle Professioni SanitarieAtti del convegno a cura di:Dott.ssa Simonetta Cesa Dirigente Direzione delle Professioni SanitarieDott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo, Direzione delleProfessioni SanitarieIn collaborazione con:Giancarlo Galbiati Infermiere presso Ricerca, Formazione e Sviluppo, Direzione delleProfessioni SanitarieIndicazioni relative all’utilizzo della pubblicazioneLa Direzione dell’Azienda Ospedaliera comunica che il contenuto della presentepubblicazione, in formato elettronico pdf, può essere scaricato e utilizzato in versioneelettronica e cartacea, fatte salve tre condizioni:- la finalità di natura culturale;- l’assenza di scopo di lucro;- la citazione degli autori e della relazione a cui si fa riferimento, nonché della fonte così come di seguito indicato: Atti del Convegno Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi, a cura di S. Cesa e M. Casati, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo, 4 febbraio 2010 [www.ospedaliriuniti.bergamo.it, area Nuovo Ospedale]. Sullo stesso sito Web sono disponibili le videoriprese e le slides del convegno. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.1/161
  • 4. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.2/161
  • 5. Programma definitivo Sessione del mattinoIntroduzione ai lavoriDott. Carlo Bonometti Direttore Generale, A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo p. 7Saluti delle autoritàDott. Franco Tentorio Sindaco di Bergamo p. 10Dott. Alessandro Cottini Assessore alla Caccia, Pesca e Sport dellaProvincia di Bergamo p. 11ModeratoriDott. Andrea Mentasti Direttore Generale, A.O. Ospedale S. Anna di ComoDott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo,Direzione Professioni Sanitarie, A.O. Ospedali Riuniti di BergamoGli elementi culturali a sostegno di una organizzazione clinica ospedalieraper intensità di cure e di complessità dell’assistenza infermieristicaProf.ssa Stefania Di Mauro Professore Associato Scienze Infermieristiche,Università degli Studi di Milano Bicocca p. 15Intensità di cure versus complessità dell’assistenza?Prof. Federico Lega Professore Associato di Economia Aziendale,Università Bocconi di Milano p. 28Mappatura delle diverse sperimentazioni di definizione dell’intensità di curee della complessità assistenziale infermieristica presenti in ItaliaDott.ssa Rita Maricchio Responsabile infermieristico ASS n. 5 BassaFriulana p. 40 Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.3/161
  • 6. Esperienza di riorganizzazione per intensità di cure e complessitàdell’assistenza infermieristica dell’AUSL di BolognaDott.ssa Annalisa Silvestro Direttore Servizi Assistenziali USL di Bologna ePresidente Federazione Nazionale Collegi IPASVI p. 47Intervento Prof.ssa Marisa CantarelliTeorica dell’Assistenza Infermieristica, già Direttrice del corso per InfermieriInsegnanti Dirigenti, Università degli Studi di Milano p. 54Dibattito p. 56 Sessione del pomeriggioModeratoriDott. Claudio Sileo Direttore Sanitario, A.O. Ospedali Riuniti di BergamoDott. Ettore Ongis Direttore LEco di BergamoLo scenario lombardo, Lettura MagistraleDott. Giancarlo Fontana Direzione Generale Sanità Regione Lombardia p. 73 Tavola rotonda Modelli organizzativi per intensità di cure e complessità dell’assistenzaIntervengono le Direzioni Sanitarie e i S.I.T.R.A. (Servizi Infermieristici TecnicoRiabilitativi Assistenziali) delle Aziende Ospedaliere di Como, Niguarda, Legnano,Vimercate, Bergamo.L’intensità di cura e la complessità assistenziale: l’esperienza dell’AziendaS. Anna di Como per il “Nuovo Ospedale”Dott.ssa Laura Chiappa/ Dott.ssa Anna MichettiDirettore Sanitario e Dirigente S.I.T.R.A., A.O. Ospedale S. Anna di Como p. 88 Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.4/161
  • 7. Modelli organizzativi per intensità di cura e complessità dell’assistenzaDott.ssa Giovanna Bollini/ Dott. Roberto CosentinaDirettore D.I.T.R.A. e Direttore Medico di Presidio, A.O. Ospedale NiguardaCà Granda p. 107Video intervista a Dott. Angelo Cordone / Dott. Marino Dell’AcquaDirettore Sanitario e Dirigente S.I.T.R.A., A.O. Ospedale Civile di LegnanoRealizzata dalla Sig.ra Laura Tomasoni, A.O Ospedali Riuniti di Bergamo p. 119Modelli organizzativi per intensità di cure e complessità di assistenza: ilnuovo presidio di Vimercate.Dott. Ezio GoggiDirettore Unità di Progetto Nuovo Ospedale, A.O. Ospedale di Desio eVimercate p. 123Il Nuovo Ospedale di VimercateDott.ssa Maria Adele Fumagalli / Dott.ssa Anna Maria GoriniResponsabile S.I.T.R.A. Presidio Ospedaliero di Vimercate e DirigenteS.I.T.R.A., A.O. Ospedali di Desio e Vimercate p. 129Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspettiteorici e applicativiDott.ssa Simonetta CesaDirigente Direzione delle Professioni Sanitarie, A.O. Ospedali RiunitiBergamo p. 134Dibattito p. 145Chiusura dei lavoriDott. Carlo Bonometti Direttore Generale, A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo p. 158 Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.5/161
  • 8. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.6/161
  • 9. Apertura del convegnoDott. Carlo Bonometti Direttore Generale, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti diBergamo.Siamo qui oggi per approfondire il significato di un ospedaleche è organizzato per aree a distinta intensità di cura ediversa complessità nell’assistenza.E’ una sfida che riguarda tutti noi professionisti della salutema che toccherà tutti i cittadini.Sono particolarmente lieto per la presenza del Signor Sindaco Dott. Tentorio edell’Assessore della Provincia Dott. Cottini; soprattutto devo ringraziare anche perl’accoglienza e l’ospitalità il Generale Michele Calandro, Comandante dell’Accademiadella Guardia di Finanza, che ci ha messo a disposizione questa sala per fare questoincontro.Dicevo quindi che vogliamo approfondire, da un punto di vista operativo, la possibilità didefinire una diversa organizzazione dell’ospedale sotto la spinta di una nuova strutturache prevede aree distinte secondo l’intensità delle cure necessarie al paziente.Dovremo stabilire come cambia, se cambia, l’approccio che deve essere riservato alpaziente secondo percorsi predefiniti e in qualche modo favoriti dalla nuova struttura, pergiungere alla soluzione dei suoi problemi clinici.Nel 2010 verranno inaugurati cinque nuovi ospedali in Lombardia e abbiamo ritenutoopportuno un confronto per testimoniare come ognuno di noi sta affrontando questoproblema. Noi, sia ben chiaro, non abbiamo soluzioni predefinite, abbiamo solamente delledomande e qualche idea.Infatti ci siamo chiesti se l’attuale definizione dei processi curativi subisce o subirà dellemodificazioni per effetto della localizzazione nella nuova struttura? Se riteniamo che ciòsia un passaggio necessario, forse obbligato, che ampiezza deve avere questocambiamento? Possiamo cogliere questa occasione per riallineare il sistema organizzativoospedaliero in modo tale che lo stesso possa praticare concretamente la centralità dellapersona e non viceversa? Se si come? E’ possibile definire, per le diverse aree, percorsiclinici integrati secondo il diverso bisogno clinico assistenziale del paziente, che sappiamoessere diverso da persona a persona, considerato anche che le risposte alle cure delsoggetto e le differenze tra malato e malato sono influenzate da molti fattori, per esempio Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.7/161
  • 10. dall’età, dalle patologie compresenti, dalle patologie pregresse da esigenze e aspettativedi vita diverse da persona a persona? Quali sono percorsi che facilitano tali soluzioni?Quali sono le leve del cambiamento da attivare?Come vedete veniamo qui con molte domande, poche certezze e con molti dubbi. Lagiornata di oggi grazie alle relazioni del mattino e i contributi delle varie AziendeOspedaliere nel pomeriggio, vuole fornire ulteriori elementi di conoscenza per fare sceltesempre più consapevoli rispetto al tema proposto, tema oggi considerato quasi unaquestione di frontiera.Molte sono infatti le sedi e le pubblicazioni che parlano dell’argomento, ma poca chiarezzaesiste sugli aspetti dell’organizzazione, sugli aspetti operativi e logistici e sulla gestioneche tale tipo di approccio comporta. Siamo ben consapevoli che oggi non ci sia un modellopredefinito che sia in assoluto il migliore e che forse non sia neanche il caso di cercarlo atutti i costi.La correttezza di ciascun modello infatti deve essere in primo luogo il frutto della coerenzacon la cultura dell’organizzazione e dei professionisti che vi sono coinvolti. Stamane grazieal contributo dei relatori esploreremo la questione da un punto di vista teorico, concettuale,culturale attraverso contributi accademici ma anche approfondendo i modelli in uso nellesingole regioni e a livello nazionale, in particolare guardando alle sperimentazioni in atto inEmilia Romagna.E’ di particolare rilievo che ci sia una rappresentanza congiunta fra direzioni sanitarie edirezione dei servizi assistenziali, aprendo un’impostazione metodologica che verràrispettata anche per l’esperienza lombarda che sarà protagonista della sedutapomeridiana. Infine sarà duplice la valenza dell’intervento della Dott.ssa Silvestro che oltrea essere la Dirigente dei Servizi Assistenziali dell’AUSL di Bologna è anche Presidentedella Federazione dei Collegi infermieri che conta 360.000 iscritti nel nostro paese. Pensoche il suo contributo introdurrà quindi con grande autorevolezza i temi legati sia alproblema degli ordini ma anche alle esperienze di vite vissute che ha una valore piùampio.Mentre nella tavola rotonda del pomeriggio si confronteranno le cinque AziendeOspedaliere della Regione Lombardia che si trovano a vivere il passaggio in una nuovastruttura ospedaliera nel corso di quest’anno, struttura che già nell’architettura prefigura unforte orientamento all’intensità di cura e alla complessità dell’assistenza. Il senso diintrodurre nuovi percorsi va certo in primis rispetto ai benefici che il paziente e i suoifamiliari trarranno dal nuovo impianto in termini di appropriatezza delle prestazioni di Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.8/161
  • 11. sicurezza della presa in carico, di vissuto della malattia ricomponendo attorno ai bisognidell’individuo assistito le varie parti del sistema.Sullo sfondo del dibattito, non dobbiamo dimenticare che si delineano elementi strutturali alsistema sanitario nazionale e regionale a loro volta declinati nelle singole organizzazionidelle aziende. Ci riferiamo alla sostenibilità di tali modelli alla loro coerenza, ai sistemi direndicontazione con il sistema gestionale e con i sistemi di qualità. Non solo, dobbiamochiederci se questi modelli siano coerenti con le dimensioni sociologiche e culturali deiprofessionisti dell’organizzazione e del contesto sociosanitario. Dobbiamo essere pronti agestire questo nuovo modello quindi dobbiamo poter disporre di un sistema informativo edi tecnologie giuste e adeguate, di spazi e di risorse per poter nel tempo accogliereinnovazioni ed essere flessibili nei confronti dei bisogni sanitari che cambianocontinuamente a causa dell’invecchiamento della popolazione, che si traduce in unaumento delle patologie croniche, della comorbilità e della richiesta di continuitàassistenziale. Infine dobbiamo essere in grado di valorizzare le competenze professionali,consapevoli che in organizzazioni come le nostre sono le persone a fare la differenza e aconsentire di accogliere e sfruttare al meglio le innovazioni professionali strumentali etecnologiche e di politica sanitaria che il futuro ci riserverà. L’alta attenzione e la sensibilitàper l’argomento, dimostrata dall’adesione dei partecipanti interni ed esterni all’Azienda,confermano l’importanza di affrontare collegialmente, ma con diversi punti di vista, laquestione intensità di cura e complessità dell’assistenza.Con il giusto linguaggio per la specifica valenza di ciascun termine e la reciprocainterdipendenza degli stessi, il confronto e la conoscenza delle sperimentazioni in attocostituiscono già di per se una risorsa soprattutto se continuativi nelle diverse fasi disviluppo e di consolidamento delle nostre azioni. Questo ci auguriamo sia l’esito di questagiornata; molto lavoro, molta volontà e molto impegno sono riscontrabili in aziendasull’argomento e queste sono le nostre forze unite alla elevata professionalità deglioperatori che vi operano. Come Direzione Generale ho accolto la proposta della Direzionedelle Professioni Sanitarie di fare questo convegno e abbiamo fortemente sostenutoquesta iniziativa che auspico possa essere veramente proficua per tutti noi.Grazie e buon lavoro. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.9/161
  • 12. Saluti delle autoritàDott. Franco Tentorio Sindaco di Bergamo.Buona giornata a tutti.È per me un vero piacere portarVi i saluti dell’amministrazionecomunale, che vuol dire i saluti della città di Bergamo, augurarViche questa sia una giornata produttiva per il futuro Vostro e quindi ilfuturo della città di Bergamo e sottolineare il fatto chel’amministrazione comunale e quindi la città desiderano esserevicini agli Ospedali Riuniti, partecipare ai vari momenti della lorovita e della loro crescita.Ospedale Riuniti e città sono due pezzi di un impero.Tutto ciò che sarà possibile da parte dell’amministrazione comunale per favorire momentidi crescita, di sviluppo, di consolidamento sarà da parte nostra un dovere e un piacere euna parte del nostro compito.Gli Ospedali Riuniti rappresentano una presenza di grandissimo rilievo sul territorio condelle punte di eccellenza che gratificano l’intera comunità bergamasca.Come è stato confermato nell’introduzione è la vigilia di un momento di grande importanzaperché nel 2010, è stato appena confermato, ci sarà il trasloco verso il Nuovo Ospedaleche rappresenta la più grande opera pubblica che mai sia stata realizzata dal dopoguerranella bergamasca.E la cosa estremamente positiva da sottolineare è che i tempi vengano sostanzialmenterispettati, i progetti vengano realizzati così come erano stati previsti e quindi questa granderealizzazione viene conseguita nel pieno rispetto delle attese della comunità.Prima opera pubblica per quanto riguarda l’onere generale dell’intervento e quindi ungrazie fortissimo a tutti gli enti pubblici e privati che hanno collaborato e che sono statiessenziali dallo stato, alla regione, alla provincia, al comune; ciascuno con le sue capacità,con i suoi compiti.Poi si tratterà, e questo sarà ancora più impegnativo, di far sì che il nuovo ospedalefunzioni al meglio.E’ un’attesa importante della comunità bergamasca di cui io mi faccio portavoce e l’augurioè che davvero tutto prosegua nel migliore dei modi così come è stato nella non facile fasedi costruzione. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.10/161
  • 13. La città, l’amministrazione comunale sarà al fianco dell’ospedale, dei Suoi dirigenti in tutti imomenti in cui ciò sarà richiesto e potrà essere utile.Lo sentiamo come un dovere, lo sentiamo come una collaborazione di un grande obiettivovalido per tutta la nostra gente.Quindi rinnovo gli auguri di buon lavoro per la giornata di oggi, gli auguri più belli perchétutto prosegua al meglio, in vista della nascita e dell’operatività del nuovo ospedale ericonfermo l’impegno doveroso, fatto con la mente e col cuore, dell’amministrazionecomunale per fare tutto quanto rientra nelle sue possibilità per essere vicini all’ospedale.Essere vicini all’ospedale vuol dire esser vicini alla nostra comunità e quindi svolgere almeglio il nostro dovere. Buon lavoro di cuore.Dott. Cottini Alessandro Assessorato Caccia Pesca Sport, Provincia di Bergamo.Un saluto agli ospiti, ai relatori, al Direttore Generale ed è un piacere per me oltre che unonore rappresentare il Presidente della Provincia che oggi è impegnato a Roma, ma che citeneva a che fosse rappresentata la Provincia di Bergamo.Ringrazio il sindaco per ciò che ha detto; ha già detto molte parole che anch’io volevo dire,ma volevo porre un accento importante su una frase che è stata riportata sul manifesto.Non solo un nuovo ospedale ma un ospedale nuovo.Questo credo che sia un impegno morale di grande responsabilità e non so se chi hascritto quella frase si sia reso conto di ciò che ha scritto.Un ospedale nuovo significa una radicale trasformazione del modo di fare sanitario anchedal punto di vista personale interiore.Un ospedale nuovo significa anche essere un punto di riferimento importante per unasocietà nuova.E quindi io di fronte ad un impegno così, mi tolgo il cappello, perché tutti dovremmoprendere esempio da un impegno di questo genere.Allora Vi ringrazio veramente di cuore per questo impegno che Voi vi assumente di frontenon alla cittadinanza, alla provincia di Bergamo ma alla nazione intera perché il nostroNuovo Ospedale è un punto di riferimento a livello nazionale grazie alle eccellenze che cilavorano, dal Direttore Generale sino al Tecnico della manutenzione. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.11/161
  • 14. Grazie ancora per questa giornata, per ciò che ci lascerete, perché ogni giornata è unica eirripetibile per le idee, i suggerimenti, i consigli che Voi darete alla città di Bergamo, allasua provincia e ai suoi cittadini.Un augurio di cuore, perché questo impegno insieme a tutti i cittadini possa essere onoratoper il bene della comunità e la società che Voi e tutti noi insieme rappresentiamo.Un grande in bocca al lupo a tutti Voi per il Nuovo Ospedale di Bergamo. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.12/161
  • 15. Sessione del MattinoAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.13/161
  • 16. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.14/161
  • 17. ModeratoriDott. Andrea Mentasti Direttore Generale OspedaleS. Anna di ComoDott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca,Formazione e Sviluppo Direzione ProfessioniSanitarie Ospedali Riuniti di BergamoGli elementi culturali a sostegno di una organizzazione clinica ospedaliera perintensità di cure e di complessità dell’assistenza infermieristicaProf.ssa Stefania Di MauroProfessore Associato Scienze Infermieristiche - Università degli Studi di MilanoBicocca.L’argomento affidatomi, all’interno di questo convegno, apre i lavoridella giornata e vuole evidenziare gli elementi culturali a sostegno diun’organizzazione clinica ospedaliera per intensità di cure e percomplessità dell’assistenza infermieristica.Delineo sinteticamente i punti principali che saranno propostinell’individuazione di tali elementi (slide 2).Verrà proposta una breve digressione sul contesto sanitario perleggere successivamente il tema attraverso quelle che possonoessere individuate come le aspettative dei tre soggetti che simuovono all’interno del mondo sanitario.Saranno presentati successivamente alcuni cenni di normativa per entrare poi nelladefinizione del termine “intensità di cura”, oggi molto dibattuto; seguirà una chiarificazionesu intensità di cura e complessità assistenziale, binomio che deve essere consideratoinsieme ma i cui termini non hanno il medesimo significato. Da ultimo verranno illustratialcuni dati derivanti da una ricerca multicentrica sulla complessità assistenziale (Moiset eVanzetta, 2009) proponendo alcune conclusioni che possono contribuire a rispondere ainumerosi interrogativi su questo tema. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.15/161
  • 18. Parlando di intensità di cura e di complessità assistenziale ci poniamo all’interno delcontesto della Clinical Governance (slide 3).La Clinical Governance è una struttura ideale che nasce all’interno del National HealthService in Gran Bretagna e si diffonde velocemente nel contesto europeo. Vuole porrel’attenzione su obiettivi di qualità dei servizi e su standard assistenziali elevati nellarisposta alla domanda sanitaria delle persone. All’interno di questo contesto, l’eccellenzaclinica è vista non come un fattore marginale, ma il cuore della struttura e delle attivitàdelle prestazioni sanitarie.L’eccellenza clinica è evidentemente sinonimo di eccellenza professionale dato che diversisono i professionisti che agiscono all’interno dell’organizzazione sanitaria concorrendo araggiungere i risultati che essa si prefigge.Ma quali sono le istanze che i tre principali soggetti dell’assistenza sanitaria – pazienti,professionisti e l’organizzazione stessa - portano all’interno del contesto sanitario e che ilsistema della Clinical Governance, con le sue caratteristiche, si trova a fronteggiare? (slide4)I pazienti, ovvero le persone che si presentano alla nostra attenzione con una domanda dicura e di assistenza, quali caratteristiche e istanze portano?E’ una popolazione caratterizzata da un progressivo invecchiamento e da un innalzamentodelle malattie cronico-degenerative che porta con sé un aumento della domanda di serviziper il loro trattamento; una popolazione sempre più partecipe alla definizione del percorsodi cura e consapevole dei diritti di cui è portatrice.All’interno di questo quadro si delinea l’esigenza di un percorso unitario in cui ricevere unarisposta sanitaria appropriata e meno frammentata di quello che in numerose situazionipuò avvenire (slide 5).L’istanza che i professionisti portano con sé è di un’integrazione fra ricerca dell’efficaciache è tipicamente il punto di vista del professionista e la ricerca dell’efficienza, il punto divista del manager (slide 6).Esse sono entrambe essenziali, ma sappiamo che questi due poli vivono nello stessotempo, una dialettica continua che tutti noi possiamo osservare quotidianamente.Oggi il professionista esprime sempre più la necessità di sentirsi rappresentato e partecipedelle scelte e delle decisioni aziendali.L’organizzazione sanitaria è una realtà caratterizzata dai fattori prima citati e che tendealla qualità dei servizi e alla salvaguardia di standard assistenziali, all’interno deglielementi che abbiamo definito come caratterizzanti la Clinical Governance (slide 7). Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.16/161
  • 19. All’interno di questa cornice, essa vive un’evoluzione scientifica e tecnologica rapidissimache permette di sviluppare procedure di tipo diagnostico e terapeutico efficaci, sofisticate egestibili in diversi casi anche in ambito non ospedaliero (slide 8). L’ospedale non è piùdunque l’unico erogatore di prestazioni sanitarie e il tema dell’intensità di cura ponel’attenzione sull’offerta di servizi di una rete territoriale di tipo socio-sanitario che in diversesituazioni necessita ancora di consolidarsi.A fronte di questa situazione complessa e diversificata, in ambito ospedaliero si osservauna prevalente organizzazione per unità operative, dove la classificazione èesclusivamente costruita per discipline mediche, con costi di integrazione spessosignificativi (slide 9).Tali costi, non esclusivamente di tipo monetario, nascono da diverse criticità di tipogestionale come si è potuto osservare in alcuni casi nella sperimentazionedell’organizzazione dipartimentale. All’interno dell’organizzazione, la comunicazione traunità e servizi emerge come difficoltà in cui a fronte di una richiesta appropriata e unitariadel paziente, si determina una risposta sanitaria facilmente frammentata.In questo quadro il forte richiamo alla scarsità o alla finitezza delle risorse focalizza ancheda un altro punto di vista la necessità di perseguire il raggiungimento e il mantenimento distandard assistenziali di qualità elevata (slide 10).Come le istituzioni attraverso la produzione normativa hanno recepito e interpretato taliistanze?Il Piano Sanitario Nazionale 2006/2008 in alcuni passaggi tratta di un innovativo sistemasanitario dove non esiste più un solo attore istituzionale, bensì numerosi attori (slide 11).La loro coesistenza secondo precise relazioni orizzontali e verticali, pone a tema un nuovomodo di fare assistenza fondato sull’integrazione e sull’intersecarsi di diversi livelligestionali.Il Piano Sanitario Nazionale vede un Servizio Sanitario Nazionale caratterizzato da“percorsi assistenziali complessi a diverso grado di protezione e intensità di cura partendoda una valutazione multiprofessionale e multidisciplinare del bisogno”, introducendo il temadella necessaria collaborazione tra i professionisti (slide 12).La Regione Toscana nel 2005 emana la Legge Regionale n.40 “Disciplina del ServizioSanitario Regionale” considerata uno dei riferimenti principali sul tema dell’intensità di cura(slide 13). Essa disciplina il Servizio Sanitario Regionale strutturando le attività ospedalieresecondo modalità assistenziali graduate per intensità di cure, indicando alcuni primielementi di definizione del termine come la durata della degenza e il regime di ricovero, Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.17/161
  • 20. nell’intento di superare gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo ladisciplina specialistica.Il Piano Socio-Sanitario della Regione Lombardia 2007/2009, pone l’attenzionesull’appropriatezza dei ricoveri e delle attività. Il termine intensità di cura si ritrova riferitoesplicitamente all’assistenza infermieristica (slide 14), dove afferma che “l’assistenzainfermieristica garantita dev’essere rapportata all’intensità delle cure e l’unità di misura diquesta assistenza è il minuto paziente al giorno”.E’ importante notare tuttavia che la misurazione della complessità assistenzialeinfermieristica viene ancora ricondotta a un concetto di diversificazione che si riferisce allediverse specialità mediche.Per quanto riguarda il concetto di intensità di cura, Alesani (2006) indica tre elementi per lasua misurazione, in base ai quali sarà possibile classificare e destinare i pazienti nellediverse aree a bassa, media ed alta intensità di cura (slide 15).L’autore delinea tale concetto a partire dalla tipologia di ricovero, (chirurgico, medico,pediatrico); dalla durata della degenza (breve, diurno, one day surgery, week surgery,altre); dalla gradazione della complessità del caso.Quest’ultima potrebbe così delinearsi:• ricovero sociale in una situazione di bassa intensità di cura quando una degenza si protrae non solo per motivazioni di tipo prettamente clinico, ma per necessità di tipo sociale;• ricovero ordinario breve o lungo corrispondente ad una media intensità di cura;• ricovero high care in una situazione di alta intensità di cura.Nella bibliografia è possibile recuperare ed approfondire tale classificazione.Nel 2007 Briani e Cortesi parlano di intensità di cura in termini di assegnazione al pazientedel posto letto collocato nel settore più appropriato rispetto ai suoi bisogni assistenziali,non solo legati alla tipologia del ricovero, ma anche alla condizione clinica e di dipendenza(slide 16). E’ interessante all’interno di tale definizione, notare il termine dipendenza, tipicoconcetto appartenente alle conoscenze infermieristiche e molto utilizzato nellaclassificazione dei pazienti sia in Italia che all’estero.Si può definire la complessità dell’assistenza infermieristica come “un insieme diprestazioni infermieristiche che si riferiscono alle diverse dimensioni dell’assistenza,espresse in termini di intensità di impegno e di quantità di lavoro dell’infermiere (Moiset eVanzetta, 2003) (slide 17). Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.18/161
  • 21. Tale definizione permette di focalizzare due dimensioni fondamentali, la prima è l’intensitàdi impegno, cioè l’intensità che la condizione clinico-assistenziale del paziente richiedenell’identificazione dei suoi bisogni e quindi nell’espressione delle azioni di assistenzainfermieristica; l’altra dimensione suggerisce la quantità di attività necessaria per larisposta a tali bisogni.La DGR Lombardia VI/38133/1998 “Definizione dei requisiti e indicatori perl’accreditamento delle strutture sanitarie” (slide 14) affermando che “l’assistenzainfermieristica deve essere rapportata all’intensità delle cure” pone il problema di comemisurare tale intensità o più correttamente tale complessità.La complessità assistenziale è stata studiata negli ultimi anni attraverso alcuni metodiverificati in progetti di ricerca reperibili nella bibliografia della relazione. Uno dei quesitifondamentali all’interno di questi studi riguarda l’effettiva rappresentatività della diagnosimedica, che ha portato finora a raggruppare i pazienti per specialità, quale indicatoreefficace della complessità dell’assistenza infermieristica.Vengono presentati di seguito i risultati di una ricerca multicentrica sviluppata nel 2008utilizzando il Sistema Informativo della Perfomance Infermieristica (SIPI) (Moiset eVanzetta, 2009) (slide 18).La ricerca multicentrica è stata condotta dal D.I.T.R.A. dell’Azienda Ospedaliera S.Gerardo di Monza in collaborazione con l’Università degli Studi di Milano Bicocca, Corso diLaurea in Infermieristica e Corso di Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche eOstetriche e Istituto di Biostatistica (slide 19).L’obiettivo era quello di analizzare la complessità assistenziale nelle aree medicochirurgiche di un ampio campioni di ospedali, con il coinvolgimento di 25 aziendeospedaliere del nord Italia.Le aree medico-chirurgiche sono state individuate in quanto appartenenti allaclassificazione proposta dalla DGR VI/38133/1998 in cui i minuti di assistenzainfermieristica/paziente sono distinti per: a) specialità di base, b) specialità a mediaassistenza, c) specialità ad elevata assistenza (slide 20).Secondo la DGR i minuti/paziente/die sono così assegnati:specialità di base, 120 minuti di assistenza infermieristicaspecialità di media assistenza, 180 minuti di assistenza infermieristicaspecialità ad elevata assistenza, 240 minuti di assistenza infermieristica.Occorre ripetere, ed è anche l’aspetto critico del sistema che in questo documento lanecessità di assistenza infermieristica viene letta secondo la classificazione per specialità Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.19/161
  • 22. mediche. La validità di tale classificazione deve essere necessariamente sottoposta averifica.Nelle 25 Aziende Ospedaliere sono state effettuate 18.000 rilevazioni corrispondenti a uncampione discretamente consistente.E’ possibile osservare la ripartizione del campione per aree di base, media ed elevataassistenza.La maggioranza dei dati sono stati raccolti in aree classificate a bassa intensità di cura(63%), dove si ha la minor assegnazione di minuti assistenza infermieristica/paziente/die,le aree a media intensità di cura sono rappresentate per il 21%, le aree ad alta intensità dicura sono il 16% del campione (slide 21).Nella slide 22 sono riportati i risultati dell’elaborazione statistica che definisce il cut offcome limite che separa la bassa complessità assistenziale dall’alta complessitàassistenziale con la definizione dei valori di specificità, sensibilità, valore predittivo positivoe negativo. Nell’area a sinistra del valore di 49,2 (cut off) troviamo le schede classificate abassa complessità assistenziale, nell’area a destra dello stesso valore, troviamo le schedeclassificate ad alta complessità assistenziale.Per quanto riguarda i risultati, nella slide 23 è rappresentata la distribuzione dellacomplessità dell’assistenza infermieristica. Le colonne blu rappresentano le schedeclassificate a bassa complessità assistenziale, le colonne rosa rappresentano le schedeclassificate ad alta complessità assistenzialeE’ possibile notare che la complessità assistenziale non si muove parallelamenteall’intensità di cura. Ad esempio, nell’area classificata come specialità di base troviamo il49% delle schede a bassa complessità assistenziale e il 51% delle stesse ad altacomplessità assistenziale, ma è possibile notare che all’estremo opposto la situazione, perquanto riguarda la complessità dell’assistenza infermieristica è molto simile. Nell’areaclassificata ad elevata assistenza dalla DGR VI/38133/1998 si osserva una percentualedel 52% - lievemente maggiore rispetto all’area delle specialità di base - di schedeclassificate a bassa complessità assistenziale.La distribuzione della complessità assistenziale distinta fra aree mediche e chirurgiche èvisibile nella slide 24. Nelle aree che la DGR classifica come media ed elevata assistenzasi rileva una percentuale superiore di schede classificate a bassa complessità diassistenza infermieristica.Alla luce di questi dati, è possibile individuare dei criteri utili per un’organizzazione diqueste aree che tenga conto della complessità dell’assistenza infermieristica? Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.20/161
  • 23. Di seguito le principali conclusioni.E’ possibile affermare che a medesime specialità cliniche corrispondono differentiprofili di complessità infermieristica (slide 25).Non esiste quindi una relazione diretta tra la specialità medico - chirurgica e il profilodi complessità dell’assistenza infermieristica.La distribuzione dei profili di complessità è equamente distribuita nelle tre aree edesiste un andamento autonomo di quella che è l’espressione dei bisogni di assistenzainfermieristica e della sua complessità rispetto all’intensità clinica nelle tre aree.I dati emersi da questo lavoro sostanziano ed indicano la direzione da seguire, affiancandoi due criteri di intensità di cura e di complessità dell’assistenza infermieristica come i dueelementi principali nella progettazione e organizzazione di percorsi clinico-assistenziali inrisposta alla domanda di salute della popolazione, evidenziando anche la necessità diridiscutere l’assegnazione di personale basata sull’unità di misura minuti/paziente/die sullabase di una sostanziale equivalenza della complessità dell’assistenza infermieristica conl’intensità data dalla patologia e dalla specialità clinica.E’ necessaria dunque una struttura organizzativa basata sull’intensità di cura e sullacomplessità clinico-assistenziale (slide 26) per dirigersi verso l’appropriatezza econgruità di prestazioni che abbiamo visto essere l’obiettivo principale del sistema.I tre protagonisti principali dell’organizzazione sanitaria, pazienti, professionisti el’organizzazione stessa, da queste caratteristiche potrebbero trovare elementi validi peruna risposta alle loro istanze. (slide 27).BibliografiaAlesani D., Barbieri M., Lega F., Villa S., (2006) Gli impatti delle innovazioni dei modellilogistico organizzativi in ospedale: spunti da tre esperienze aziendali pilota. In: AnessiPessina E., Cantù E., L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto Oasi 2006.Milano: EGEA, 457-493Briani S., Cortesi E., (2007) L’ospedale per intensità di cure: aspetti teorici e problemiaperti. Igiene e Sanità Pubblica, 63: 577-586Cavaliere B., (2006) Sistema integrato della misura della complessità assistenziale.Management Infermieristico, 2: 13-22Cavaliere B., Snaidero D., (1999) Metodologia per la rilevazione della complessitàassistenziale infermieristica: calcolo dell’indice di complessità assistenziale. ManagementInfermieristico, 1: 32-36 Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.21/161
  • 24. Moiset C., Vanzetta M., (2009) Misurare l’assistenza – il SIPI: dalla progettazioneall’applicazione. Milano: Mc Graw-HillMoiset C., Vanzetta M., Vallicella F., (2003) Misurare l’assistenza, un modello informativodella performance infermieristica. Milano: Mc Graw-HillPagliusco G., Falloppi P., (2006) Complessità assistenziale: modelli a confronto.Management Infermieristico, 1: 11-21Silvestro A., Maricchio R., Montanaro A., Molinar Min M., Rossetto P., (2009) Lacomplessità assistenziale. Concettualizzazione, modello di analisi e metodologiaapplicativa. Milano: McGraw HillTiraboschi G., (2009) Organizzazione per intensità di cura: il percorso di attuazione nelnuovo Ospedale di Bergamo “Beato Papa Giovanni XXIII (tesi). Milano: Università degliStudi di Milano Bicocca. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.22/161
  • 25. CONVEGNO “IL MODELLO ASSISTENZIALE per INTENSITA’ di CURA nel NUOVO OSPEDALE: ASPETTI TEORICI e APPLICATIVI” B E R G A MO , 4 F ebbraio 2 01 0 Gli elementi culturali a sostegno di una organizzazione clinica ospedaliera per intensità di cure e di complessità dell’assistenza intensità complessità dell’ infermieristica S tefania D i Mauro(Slide 1) (Slide 2)(slide 3) (slide 4)(slide 5) (slide 6) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.23/161
  • 26. (slide 7) (slide 8) Attenzione alla s cars ità e finitezza delle ris ors e con accento s u efficienza ed efficacia(slide 9) (slide 10)(slide 11) (slide 12) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.24/161
  • 27. (slide 13) (slide 14) ‐ P atologia/tipologia di ricovero ‐ G radazione della comples s ità del cas o: ità “L ’a s s e gna re a l ma la to il pos to le tto c olloc a to ne l bas s a (ricovero s ociale) s e ttore più a ppropria to ris pe tto a i s uoi bis ogni più media (ricovero breve e lungo ordinario) a s s is te nz ia li, le ga ti non s olo a lla tipologia di alta (high care) ric ove ro, ma a nc he a lla s ua c ondiz ione c linic a e ‐ D urata della degenza di dipe nde nz a ” Ales ani et al., 2 006 B riani e C ortes i, 2 007 ria ni(slide 15) (slide 16) L ’as s egnare al malato il Un’ins ieme di pres tazioni Un’ ta zioni pos to letto collocato nel infermieris tiche che s i s ettore più a ppropriato più appropriato riferis cono a lle divers e alle ris petto ai s uoi bis ogni dimens ioni as s is tenzia li, legati non tenziali, lega ti dell’a s s is tenza dell’as s olo alla tipologia di infermieris tica es pres s e ricovero, ma anche alla a nche in termini di intens ità ità s ua condizione clinica e d ’impegno e quantità quantità di dipendenza lavoro dell’infermiere dell’(slide 17) (Slide 18) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.25/161
  • 28. Ricerca multicentrica L e S trutture di degenza per la rileva zione Le Sistema Informativo dis tinte in: Performance Infermieristica SIPI • S pecia lità di ba s e lità bas 2008 • S pecia lità a media a s s is tenza lità • S pecia lità ad eleva ta as s is tenza lità a d elevata a s O B IE T T IV O . Analizzare la comples s ità as s is tenziale ità nelle aree medico‐chirurgiche di un ampio campione di os pedali (2 5 Aziende O s pedaliere ) ‐ C entro coordinatore (D IT R A AO S . G erardo Monza) ‐ Ana lis i dei dati in colla bora zione con il C entro di S tudi da ti borazione 2 5 Aziende O s pedaliere peda liere e di R icerca in B ios ta tis tica per l’E pidemiologia C linica l’ Univers ità degli S tudi di Mila no B icocca ità 1 8.000 rileva zioni(slide 19) (slide 20) Ripartizione schede: Aree di intensità di cura 49.2 16% n° 2870 21% n° 3785 63% n° 11150 Bassa intensità di cura Media intensità di cura Alta intensità di cura(slide 21) (slide 22) D is tribuzione comples s ità ‐ intens ità ità ità D is tribuzione tra aree chirurgica e medica Distribuzione percentuale della complessità 100% assistenziale nelle 3 aree di intensità di cura 100% 44 45 36 39 Complessità 55 55 assistenziale ALTA 43 48 50% 51 % Alta n°1609 complessità Complessità n°5492 n°1375 assistenziale 56 55 64 61 assistenziale 50% 45 45 BASSA % Bassa 0% 57 52 complessità 49 assistenziale MED CH MED CH MED CH n°5458 n°2176 n°1495 Bassa Media Alta 0% intensità di cura intensità di cura intensità di cura Bassa Media Alta intensità di cura intensità di cura intensità di cura(slide 23) (slide 24) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.26/161
  • 29. Le principali cons iderazioni conclus ive(slide 25) (slide 26) O rganizzazione os pedaliera per intens ità di cura ità P R O F E S S IO NI O R G ANIZ Z AZ I P AZ IE NT I S TI O NE G R A Z IE P E R L ’AT T E N Z IO N E ! R IC O NO S C IME N R IS P O S T A S T AND AR D T O D E LLO S ANIT AR IA C LINIC O ‐ S P E C IF IC O E F F IC AC E E D AS S IS T E NZ IALI AP P O R T O AP P R O P R IAT A di E L E V AT A P R O F E S S IO NAL Q UALIT A’ E(slide 27) (slide 28) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.27/161
  • 30. Intensità di cure versus complessità dell’assistenza?Prof. Federico LegaProfessore Associato di Economia Aziendale, Università Bocconi di MilanoIl titolo è provocatorio, però cercherò poi di smorzare i toni dato chein realtà non c’è una vera opposizione tra questi due temi(slide 1).Il ragionamento che farò si inserisce in un quadro più complessivo,che nella letteratura internazionale viene associato al cosiddettoospedale Care-focused (slide 2).Quattro sono le grosse linee su cui sostanzialmente si sviluppa ildibattito attorno all’ospedale Care-focused: si va dai problemi diintegrazione clinica, ai problemi di integrazioni nelle risorse, al temadella centralità dei pazienti, al tema del coinvolgimento dei clinici.Quattro assi di intervento su cui tutti gli ospedali in qualsiasi paese moderno sonocoinvolti.Vediamo nel dettaglio quali sono i temi collegati a ciascun asse di intervento (slide 3).Al centro ci sono le questioni di come integrare i clinici tra loro e di come mettereattenzione sui bisogni del paziente.C’è il problema che evidentemente si sta creando con le specializzazioni delle crescenti“guerre di territorio” o sovrapposizioni di attività tra l’area diagnostica, la medica, ladiagnostica interventistica, la chirurgia tradizionale.C’è il tema della dipartimentalizzazione, che in Italia si è cercato di affrontare da lungotempo ma che ancora è nell’agenda.C’è il tema dell’integrazione attorno al bisogno del paziente che richiama invece molto ilproblema dell’organizzazione per intensità e per complessità assistenziale.C’è il richiamo all’importanza del coinvolgimento dei clinici.Temi che sono nell’agenda in tutti i paesi sviluppati - Francia, Inghilterra, Germania,Spagna, USA.In sintesi quello che sta avvenendo è che noi stiamo cercando di superare il modellodell’ospedale che era progettato ed organizzato attorno al “sapere”, basato sulla crescitaper unità specialistiche, per frammentazione dei saperi. Un ospedale in cui se c’è unbisogno di presidiare un sapere prendo qualcuno a cui chiedo di costruire questo sapere –qualcuno a cui dico “prenditi il tuo gruppo di persone e diventa uno specialista in Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.28/161
  • 31. quest’area e poi ti do i tuoi muri, i tuoi posti letto, le tue tecnologie, i tuoi spazi per fare inmodo che questo sapere in qualche maniera venga coltivato e cresca” (slide 4).Quando la dimensione economica è diventata mordente, ed i problemi di integrazione trasaperi sempre più evidenti, il bisogno di organizzare l’ospedale attorno al saperespecialistico perde di centralità – rimane importante ma più predominante - e si è avviatauna transizione verso un ospedale maggiormente organizzato attorno al paziente, anchein relazione allo sviluppo epidemiologico e demografico della popolazione ospedaliera,profondamente cambiata negli ultimi 15-20 anni. Le specializzazioni devono appoggiarsisu un disegno organizzativo diverso che rispecchi i bisogni di funzionamento dell’ospedaleche sono determinati di fatto dalla sua popolazione di pazienti. L’obiettivo è quello diripensare in maniera diversa l’organizzazione dei reparti di assistenza in modo tale dadare delle risposte più efficaci e mirate per tipologia di paziente. Da qui l’ospedale perintensità di cura.Per intensità di cura intendiamo instabilità clinica accompagnata da complessitàassistenziale. A qualsiasi livello di intensità di cura ci sono complessità assistenzialidiverse. Sono due elementi distinti che stiamo cercando, con le soluzioni organizzative, diintegrare perché sono sempre co - presenti nel paziente (slide 5).Il fine è trovare delle soluzioni organizzative capaci di rispondere ad una intensitàdiversificata data, da un lato, dal fatto che abbiamo dei pazienti che vista l’anzianità e lacapacità di tenerli in qualche maniera sotto controllo a gradi di instabilità clinica moltoelevati stanno diventando molto più complessi nel profilo clinico, dall’altro lato, dal fattoche gli stessi pazienti contemporaneamente - vista l’anzianità e nuovamente vista latipologia di problematiche - sono anche molto più complessi sotto il profilo assistenziale.A volte instabilità e complessità assistenziale coincidono perfettamente, in molti casi noncoincidono. Serve quindi una riprogettazione dell’organizzazione ospedaliera, che si deveappoggiare su dei principi fondanti nuovi. Come il fatto che a muoversi siano medici etecnologie piuttosto che i pazienti.Oppure considerando che a nessuno piace stare in ospedale o almeno si presume che anessuno piaccia stare in ospedale, che ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattatoil più velocemente possibile perché il tempo del paziente non è tempo né libero né gratis.Quindi cominciamo oggi seriamente a ragionare nel concreto su come si può migliorareun modello di organizzazione che ha funzionato per decenni – e sottolineo funzionatoperfettamente perché la mia non è una critica all’ospedale degli ultimi 80 anni, ma solo un Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.29/161
  • 32. ragionamento per cui l’ospedale degli ultimi 80 anni ha esaurito dal punto di vistaorganizzativo la capacità di rispondere ai bisogni per cui era stato concepito.Nel farlo possiamo ispirarci ad alcuni ospedali importanti, come il New Karolinska Hospitaldi Stoccolma, l’Erasmus Medical Center di Rotterdam, diversi ospedali anglosassoni chehanno da tempo intrapreso un percorso simile.Non c’è un modello unificante – non c’è una soluzione unica cui tendere, però c’è unragionamento che si sta portando avanti e che alcuni casi italiani hanno cercato disperimentare già da tempo (slide 6 – 7 – 8 - 9).L’ospedale viene visto oggi da due prospettive, quella della gestione della malattia e quellodella gestione dell’asset o delle funzioni della logistica dell’ospedale. Fino ad oggi questedue gestioni e responsabilità stavano spesso assieme sotto la responsabilità dell’unitàoperativa.Nell’ospedale per intensità ci sono aree logistiche comuni su cui insistono le diversecomponenti cliniche assistenziali. Alcune di queste aree logistiche soprattutto le aree didegenza sono ripensate in funzione della complessità assistenziale o dell’intensità di curaintesa come mix di queste due cose o prevalentemente come instabilità clinica.Come si vede dal lucido che presento, la spinta arriva da molte strade, ma in particolaredall’evoluzione del paziente e delle tecniche/tecnologie.L’anzianità si porta dietro un paziente che viene definito oggi fragile, multi cronico,frequent user. Una tipologia di pazienti con diversi accessi acuti nel corso dell’anno, chehanno problemi di gestione della medicalizzazione perché hanno contemporaneamentepiù cronicità, che è di fatto molto complessa sotto il profilo assistenziale e nonnecessariamente instabile dal un punto di vista clinico, ma a volte invece anche moltoinstabile dal punto di vista clinico (slide 10).Pazienti che pongono una serie di problemi soprattutto di integrazione tra ospedale eterritorio, di gestione delle dimissioni.Pazienti che talvolta occupano inappropriatamente posti di terapia intensiva e che invecenecessitano di essere sorvegliati, monitorati e trattati in un reparto che definiremo di highcare o di high dependency.Pazienti post chirurgici che hanno bisogno di una sorveglianza prevalentemente tipomedica – quale il paziente orto geriatrico o peri chirurgico (slide 11).E quindi quali sono i “contenitori” verso cui si stanno orientando nella maggior parte deicasi gli ospedali o quelli che sono i mattoncini organizzativi a cui guardiamo coninteresse? (slide 15) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.30/161
  • 33. Partendo da sinistra - qui niente di nuovo - c’è la piattaforma ambulatoriale. Poi c’è il dayservice, che potrebbe essere organizzato attorno alla piattaforma ambulatoriale ocomunque dentro un’area specifica dell’ospedale. Segue la day surgery, il day hospital. Esin qui niente di nuovo, nel senso che stiamo parlando di progetti già avviati in moltiospedali italiani, anche se di day service non è che ce ne sono moltissimi organizzati inItalia.Le novità cominciano a emergere quando si parla di week hospital e week surgery.La week surgery è già abbastanza diffusa. Ricovero da uno a cinque giorni che comportagià delle modifiche organizzative importanti perché devo riallocare le sale operatorie perprevedere le degenze di due o tre giorni, e quindi fare programmazione in modo tale daottimizzare ed evitare poi i trasferimenti nei fine settimana.Un po’ meno diffusa la week hospital.Io personalmente conosco il caso reale in Italia di week hospital dell’ospedale diPontedera dove si ricoverano pazienti da uno a cinque giorni programmati in area medicaper accertamenti diagnostici di una certa complessità.Il driver del week hospital è fondamentalmente quello di chiudere una parte dell’ospedale ilsabato e la domenica perché questo, ovviamente, ottimizza l’utilizzo delle risorse, però c’èl’effetto positivo di costringere in qualche maniera l’ospedale a ripensare il proprio modo diprogrammarsi, di lavorare.Poi c’è il ricovero ordinario - ecco il ricovero ordinario l’ho evidenziato con un nero unpochino più forte perché è dentro l’area del ricovero ordinario dove dovremmo ragionaresu reparti multi specialistici magari organizzati su base dipartimentale ed è dentro questaarea che soprattutto bisogna ragionare su come eventualmente differenziare aree didegenza in funzione della complessità assistenziale.Ad esempio come fecero al Mount Sinai di NY distinguendo i pazienti con grossi problemidi autosufficienza da quelli con grossi problemi di disordine cognitivo a quelli cosiddetti offthe floor, cioè che avevano bisogno d’entrare ed uscire rapidamente in reparto tutti i giorniper esami diagnostici. Le équipe assistenziali che gestivano questi tre tipi di pazienti eranoconseguentemente definite in termini di risorse e preparate dal punto di vista professionalea gestire pazienti con delle problematiche mediamente diverse dagli altri.Altra novità importante è quella dell’high care – aree multi specialistiche a sorveglianzainfermieristica più forte, con posti letto monitorati dove metto il paziente tendenzialmentepost chirurgico o medico ad alta instabilità, che però non richiede una rianimazione oterapia intensiva. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.31/161
  • 34. Pazienti che però richiedono un’attenzione particolare perché sono a rischio diaggravamento rapido.Perché creare l’high care? Perché ovviamente risponde ad un bisogno del paziente masoprattutto ad un bisogno di organizzare le risorse tra ricovero ordinario ed area high caredove l’apporto delle risorse da un punto di vista numerico è diverso.Poi ci sono le terapie sub intensive – intensive.Infine, negli ospedali stanno emergendo poi due ulteriori aree che sono quella delcosiddetto “paziente fragile” –un’area medica dedicata ai pazienti che hanno bisognosoprattutto di una forte integrazione con il territorio in fase di dimissione e magari hannoproblemi di medicine management perché sono multi cronici – e del “post acuzia”, dovetrasferire rapidamente pazienti che hanno esaurito la fase più acuta e che vanno versouna dimissione non troppo complessa.Questi sono i mattoncini che più comunemente si osservano oggi nelle esperienze diriorganizzazione degli ospedali.E’ chiaro che in tutto questo non spariscono le specialità.Le specialità continuano ad esserci, operano trasversalmente, ma hanno risorsespecifiche allocate. Alcuni reparti del ricovero ordinario continuano ad essere etichettatimolto spesso per ambito specialistico. Può essere per singole specialità, oppure potrebbeessere il reparto – ad esempio quello delle neuroscienze - che integra tra loro su basedipartimentale diverse specialità.In ogni caso l’assegnazione dei posti letto non viene meno. L’obiettivo non è certosmontare l’ospedale e dimenticarsi che abbiamo bisogno di reparti dedicati ad areespecialistiche. L’obiettivo è introdurre della flessibilità con alcune aree di posto lettocosiddetto “polmone” e con alcuni reparti ripensati in relazione ad instabilità e complessitàassistenziale del paziente.L’ospedale si da delle regole certe in base alle quali il posto letto è pre-allocato ad unaspecialità, ma ci sono anche delle regole e procedure che aiutano a gestire le situazionicontingenti di carico di lavoro straordinario in alcune aree per questioni di picco didomanda o per scelta strategica, onde evitare, come avviene ancora adesso, le barelle incorridoio o le ronde della Direzione Medica di Presidio Ospedaliero che va a requisire postiletto in reparto o gli appoggi temporanei che, se sono gestiti sulla conoscenza esull’amicizia personale funzionano bene, altrimenti non altrettanto bene(slide 16).Ci sono ovviamente una serie di discontinuità importanti che devono essere affrontate inquesto passaggio verso un ospedale diverso(slide 17). Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.32/161
  • 35. Vado a concludere (slide 18-19).Nella logica della “costruzione” del nuovo ospedale dev’essere chiaro che la base dellalegittimazione non sarà più la grandezza che uno ha del reparto ma la sua competenzadistintiva e la tecnologia che sa usare.Chi ha i “numeri”, le tecnologie e le competenze per dimostrare che sa lavorare avràsempre le risorse. Quello che chiede l’ospedale sotto questa prospettiva è quel minino diflessibilità che mi aiuta a gestire le situazioni straordinarie, i picchi durante l’anno, ilcambiamento nella domanda della popolazione, alcune variazioni determinate da sceltestrategiche di rimodulazione delle attività.Tutti aggiustamenti che non vanno di fatto ad incidere oltre una certa misura sulla normaleattività delle specialità.Non c’è contrapposizione quindi tra complessità assistenziale e intensità di cura, piuttostoc’è il bisogno di costruire della aree organizzativamente pensate in funzione dell’intensitàdi cura intesa come l’instabilità clinica - e penso all’high care - o prevalentemente pensatein funzione della complessità assistenziale - e penso per esempio al paziente fragilepiuttosto che ad alcune aree all’interno del ricovero ordinario. Le due dimensioni vannoinsieme e sono entrambi elementi che vanno a fondare l’organizzazione dell’ospedale(slide 20).La riflessione dovrebbe centrarsi su come far co-evolvere quindi l’organizzazionedell’ospedale rispetto ai cambiamenti che abbiamo visto e che tuttora sono in corso nellaepidemiologia/demografia del paziente ospedaliero e nelle tecniche di intervento che mipermettono oggi di fare ulteriori e diverse scelte dal punto di vista organizzativo.E siccome l’ospedale è sicuramente il più dei suoi professionisti ma non sarà mai megliodei suoi professionisti, il fatto che oggi siamo qua a discutere, come mi è capitato in altricontesti, è certamente il buon punto di partenza. Il punto giusto di partenza perchéqualsiasi soluzione poi dev’essere in qualche maniera costruita con chi tutti i giorni ha ache fare effettivamente con i problemi concreti del paziente e quindi sa quali sono i modi ele procedure, i processi che possono reggere l’urto della realtà rispetto ai principi teorici.BibliografiaSir Ara Darzi, Saws and Scalpels to Lasers and Robots – Report of Department of HealthAdvances in Surgery (2007).Turf wars in radiology: The battle for peripheral vascular interventions. Journal of theAmerican College of Radiology, Volume 2, Issue 1, Pages 68-71D. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.33/161
  • 36. Levin, V. Rao, J. Bonn. Turf Battles in Coronary Revascularization, Robert S. Huckman,Ph.D., and Gary P. Pisano, Ph.D.n engl j med 352;9 www.nejm.org march 3, 2005Converging patterns in hospital organization: beyond the professional bureaucracy,.LegaF, DePietro C. , Health Policy. 2005 Nov;74(3):261-81Spear SJ, Schmidhofer M. Ambiguity and Workarounds as Contributors to Medical Error.Annals of Internal Medicine 2005, 142(8): 627-30.Can car manufacturing techniques reform health care?. The Lancet, Volume 367, Issue9507, Pages 290-291A Hospital Races To Learn Lessons Of Ferrari Pit Stop , Gautam Naik, Wall Street JournaLega F. Reorganising healthcare delivering in hospital: structure and processes to servequality, in Davies H, Tavakoli M. [eds] Strategic Issues in Health Care Management:Health Care Policy, Performance and Finance”, Aldershot, Ashgate, 2004.Porter R. The greatest benefit to mankind: a medical history of humanity from antiquity topresent, London, HarperCollins, 1997.Healy J, McKee M. The significance of hospitals: an introduction; The evolution of hospitalsystems; Improving performance within the hospital; Future hospital, in Helay J, McKee M.[eds] Hospitals in a changing Europe, Buckingham, European Observatory on Health CareSystems Series, Open University Press, 2002.McKee M, Healy J, Edwards N, Harrison A. Pressures for change, in Helay J, McKee M.[eds] Hospitals in a changing Europe, Buckingham, European Observatory on Health CareSystems Series, Open University Press, 2002.Heyssel RM. Changing environment and the academic medical center: the Johns HopkinsHospital. Acad Med, 1989; Jan 64(1):7-11.Vissers J. Patient flow-based allocation of inpatient resources: a case study, Europeanjournal of operational research, 1998;105, 356-370.Mintzberg H. Managing care and cure – up and down, in and out, Health ServicesManagement research 2002;15[3]: 193-206.Mintzberg H. Toward Healthier Hospitals, Health Care Management Review 1997: 22[4]:9-18.Plsek PE. Systematic design of healthcare processes. Quality in Health Care, 1997; Mar6(1):40-8Snyder GH, Lathrop JP. Cost reduction using patient-focused care concepts. ManagedCare Quarterly, 1995; Spring;3(2):43-51 Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.34/161
  • 37. Walston SL, Kimberly JR. Reengineering hospitals: evidence from the field. HospitalHealth Service Administration , 1997; Summer;42(2):143-63Robinson NC. A patient-centered framework for restructuring care., J Nurs Adm ,1991;Sep21(9):29-34.Brider P. The move to patient-focused care, Am J Nurs ,1992; Sep;92(9):26-33.Hillman K. The changing role for acute care hospitals, Medical Journal of Australia1999;170 [7]: 325-9.ASSR – Linee guida per la progettazione dei nuovi ospedali Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.35/161
  • 38. L’ospedale Care-focused o Patient-focused La convergenza nella letteratura internazionale Intensità di cure Nella letteratura internazionale emerge una versus complessità convergenza diffusa verso il paradigma della ospedale cosidetto care-focused o patient-focused, caratterizzato da quattro linee di intervento/cambiamento dell’assistenza? organizzativo: clinical integration (integrazione clinica); resources integration (integrazione nelle risorse); Bergamo – 4 Febbraio 2010 focus on patient (groups) (centralità del paziente); Federico Lega engagement of clinicians (coinvolgimento dei clinici). Università Bocconi federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it Università Bocconi Università Bocconi www.cergas.info - www.sdabocconi.it Federico Lega Federico Lega www.ipas.unibocconi.it - www.unibocconi.it1 2(Slide 1) (slide 2) L’ospedale Care-focused o Patient-focused In sintesi… La convergenza nella letteratura internazionale CLINICAL INTEGRATION L’ospedale Organizzato Cercava Adottando la struttura di ieri intorno al l’innovazione e organizzativa basata Units grouping (dipartimenti) sapere le economie di sull’unità operativa Multidisciplinary care teams (lavoro per team) conoscenza disciplinare RESOURCE INTEGRATION Resources pooling (condivisione risorse) Redesign of the physical environment (nuovi schemi logistici) - Utilizzo improprio della struttura organizzativa; - Differenziazione ed autonomia nei PATIENT FOCUS - Rilevanza della variabile economica; percorsi di carriera dei medici e - Progresso della medicina moderna; delle altre professioni Design centred around care needs (logistica con al centro il - Aspettative del paziente paziente) Patients grouping (raggruppamento di pazienti con bisogni omogenei) L’ospedale Organizzato Cerca le Adottando una struttura del futuro intorno al economie di organizzativa basata sull’incrocio tra federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it ENGAGEMENT OF PROFESSIONALS responsabili di unità “funzionali” bisogno scala e di Redesign of organizational mechanisms (ridisegno di scopo graduate per intensità e per natura Università Bocconi Università Bocconi meccanismi organizzativi – i.e. liste di attesa, dimissione ecc.) assistenziale e responsabili di aree Federico Lega Federico Lega disciplinari integrate in equipe New managerial roles and changes in traditional ones (nuovi multidisciplinari e multiprofessionali3 ruoli) 4(slide 3) (slide 4) Il futuro dell’ospedale L’ospedale Care-focused o Patient-focused Principi chiave: Care-focused o Patient-focused La convergenza nella letteratura internazionale • Definizione di intensità di cura: livello di cura richiesto dal caso conseguente ad una valutazione di instabilità clinica (associata a alterazioni dei parametri vitali) e di complessità assistenziale (medica ed NEW KAROLINSKA SOLNA UNIVERSITY infermieristica) HOSPITAL (Stoccolma, Svezia)* • Ospedale patient-focused: riorganizzato per aree di degenza, spesso ERASMUS MEDICAL CENTRE (Rotterdam, multispecialistiche, graduate rispetto all’intensità di cura Progettare per migliorare il flusso del paziente Olanda)* Si muove lo staff e non il paziente GLI OSPEDALI ANGLOSASSONI (UK, USA, Si muovono le tecnologie e non il paziente AUSTRALIA) – JOHNS HOPKINS (Baltimore, Collocare le tecnologie vicino alle zone di maggiore utilizzo Ottimizzare i tempi di attesa e superare il modello Batch&Queue della USA), OXFORD RADCLIFFE (Oxford UK), produzione a “lotti” in sequenza MOUNT SINAI NY (New York – USA) federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it “A nessuno piace stare in ospedale” “Ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattato il più velocemente possibile” DIVERSI CASI ITALIANI Università Bocconi Università Bocconi “Il tempo del paziente non è tempo libero/gratis” Federico Lega Federico Lega “Occorre costruire il servizio reso in funzione dei bisogni di assistenza del paziente” *I due casi sono tratti da una ricerca SDA Bocconi condotta per la Fondazione CERBA.5 (The Mount Sinai Medical Center of NY 1995) 6 In particolare tra gli autori dei casi si ricordano S. Villa, G. Bensa e A. Prenestini.(slide 5) (slide 6) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.36/161
  • 39. NEW KAROLINSKA SOLNA UNIVERSITY ERASMUS MEDICAL CENTRE (Rotterdam, HOSPITAL (Stoccolma, Svezia) Olanda) La struttura interna Il nuovo modello organizzativo delle cure si poggia sul principio della separazione del dell’ospedale è sviluppata controllo delle risorse strutturali dal controllo del processo clinico in modo tale da poter su un modello rifocalizzare le professionalità del medico sull’efficacia della cura e sul rapporto con il organizzativo a matrice di paziente. I Dipartimenti clinici sono stati così riorganizzati in temi clinico - assistenziali con tre dimensioni in cui le l’idea di ricomprendere tutte le fasi del percorso di cura ri-spetto a categorie omogenee di aree produttive (aree di pazienti. degenza, sale operatorie, Tema 1: neurologia, ambulatori, day hospital, neurochirurgia, psichiatria, Aree Produttive etc.) sono sviluppate Tema 2: ematologia, oncologia, orizzontalmente mentre le radioterapia specialità mediche, o Tema 3: chirurgia generale, Sale Operatorie dermatologia, medicina interna, programmi (neurologia, Terapia Intensiva nefrologia, gastroenterologia, Temi Clinici cardiologia, etc.) sono reumatologia, epatologia, Aree di degenza organizzate verticalmente. reumatologia DH / DS Ogni specialità medica Tema 4: anestesiologia, chirurgia utilizzerà le aree produttive massillo facciale, ortopedia, Ambulatori in relazione alle esigenze chirurgia plastica, terapia occupazionale federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it specifiche del momento Tema 5: cardiologia, pneumologia, che, date le continue chirurgia cardiotoracica evoluzioni della scienza Università Bocconi Università Bocconi Tema 6: pediatria, pediatria medica, potranno variare Federico Lega Federico Lega chirurgica, pediatria psichiatrica, nel tempo. odontoiatria, ginecologia ed ostetricia, urolo-gia7 8(slide 7) (slide 8) ERASMUS MEDICAL CENTRE (Rotterdam, Perchè? Olanda) Nello spirito del nuovo modello logistico organizzativo i temi Cambiamento/evoluzione del bisogno di cure non rappresentano strutture ospedaliere a se stanti. L’obiettivo è di realizzare un’organizzazione modulare e flessibile capace, Paziente “fragile” (multicronicità, frequent-user, a forte se necessario, di riallocare risorse e spazi a seconda necessità di integrazione H-T) dell’evoluzione della domanda. La gestione e programmazione delle aree produttive (posti letto, sale operatorie, piastra Paziente complesso in fase acuta, ma non da terapia ambulatoriale) è tolta alla responsabilità dei singoli temi e intensiva (“letto rosso”) gestita in modo accentrato Paziente post-chirurgico con necessità di tutor medico Aree Produttive (“ortogeriatria”) Pazienti anziani con probabile dipendenza (non Sale Operatorie autosufficienza), quadro clinico compromesso, bassa Terapia Intensiva consapevolezza, difficile contesto sociale Temi Clinici Aree di degenza DH / DS Possibilità tecniche federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it Ambulatori Tecniche chirurgiche e gestione post-operatoria con velocizzazione dei recuperi (Day-surgery freestanding, Università Bocconi Università Bocconi Federico Lega Federico Lega week surgery)9 10 Chirurgia mininvasiva/robotizzata(slide 9) (slide 10) Perchè? The population of Western developed countries is ageing (Anderson & Sotir Hussey, 2000). The median age of the total population of the Crescenti sovrapposizioni/incroci di “territorio” tra discipline EU27 is expected to increase from 40.4 years to Medicina-chirurgia-diagnostica interventistica 47.9 years and the old age dependency ratio rise Ambulatori multidisciplinari from 24.1% to 48.5% between 2008 and 2060 Day-service o week-hospital medico integrato (Giannakouris, 2008). Efficienza produttiva Urgenza vs elezione Allocazione dedicata ma flessibile delle piattaforme Population ageing is generally associated with produttive (posto letto, sala operatoria, letto di TI, higher prevalence of chronic disease, higher risk ambulatorio, ecc., posti letto pool/polmone, slot di of poly-morbidities and adverse outcomes sala operatoria open/jolly ecc.), salvo necessità (Anderson & Sotir Hussey, 2000) and increased federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it specifiche di natura tecnologica use of long-term care facilities (Coyte, Goodwin, Università Bocconi Università Bocconi Sviluppo di una funzione di operations management & Laporte, 2008). Federico Lega Federico Lega11 12(slide 11) (slide 12) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.37/161
  • 40. Un quadro di insieme Un quadro di insieme L’instabilità clinica La complessità assistenziale Patients whose needs must be met through normal care Level 0 in an acute hospital Level 1 Patients at risk of their condition deteriorating, or those Autosufficienza recently relocated from higher levels of care, whose needs can be met on an acute ward with additional Disordini cognitivi advice and support from the critical care team. Terapia Level 2 Patients requiring more detailed observation or intervention including support for a single failing organ Supporto familiare system or post operative care or those stepping down from higher levels of care. (HIGH DEPENDENCE Situazione “off the floor” UNIT – UK/USA/AU hospitals) Ecc. federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it Level 3 Patients requiring advanced respiratory support alone or basic support together with support for at least 2 Università Bocconi Università Bocconi organ systems. This level includes all complex Federico Lega Federico Lega patients requiring support for multi-organ failure.13 14(slide 13) (slide 14) Una sintesi concettuale Può sembrare questo… Piastra operatoria (alta complessità clinica) Ricovero ordinario (graduato per intensità) Terapie intensive e sub-intensive Week Surgery Week Hospital ambulatoriale Day Surgery Day Service Day Hospital Piataforma High Care SPECIALITA’ ’ Ospedale dell‘urgenza federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it Area sub-acuta del paziente fragile/frequent user Per dipartimento Università Bocconi Università Bocconi Federico Lega Federico Lega od a livello di stabilimento Area post-acuzia …ma è esattamente per superare questo modello che abbiamo 15 16 bisogno di gestire diversamente l’ospedale(slide 15) (slide 16) Ripensare l’organizzazione Riflessioni conclusive - 1 • Alcuni importanti momenti di discontinuità Le basi della legittimazione KAROLINSKA SOLNA Tutor medico e criteri di ingresso nell’high care sono la competenza e la UNIVERSITY tecnologia (performance) HOSPITAL Infermiere referente per paziente nelle aree multi- specialistiche Competenze e tecnologie ERASMUS MEDICAL si applicano su una CENTRE Discharge manager nel sub-acuto e post-acuto o dovunque si rende importante la continuità assistenziale (con possibile popolazione JOHNS HOPKINS contatto in ospedale con MMG-hospitalist) profondamente cambiata negli ultimi 30 anni e OXFORD Criteri per la gestione liste di attesa per domanda e gravità contribuiscono RADCLIFFE (ed eventualmente specifici indirizzi strategici/programmatori) ulteriormente a cambiarla MOUNT SINAI NY Procedure per gestione operativa (allocazione) del PL/sala (specializzazione dei BERGAMO federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it operatoria/ambulatorio nei reparti/piattaforme bisogni) multispecialistiche Università Bocconi Università Bocconi Federico Lega Federico Lega ingegnerizzazione del processo a tre stadi del paziente chirurgico: preoperatorio – fase acuta – fase post acuta17 18(slide 17) (slide 18) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.38/161
  • 41. Riflessioni conclusive - 2 Riflessioni conclusive - 3 • Focus anche sul paziente e non solo sulla malattia Non c’è contrapposizione tra • Recupero e qualificazione di risorse per l’assistenza intensiva a intensità di cura e complessità pazienti affetti da patologie maggiormente impegnative o con forte dell’assistenza, ma aree di necessità di continuità assistenziale H - T sovrapposizione con prevalenza di un criterio come elemento fondante • Maggiore efficienza operativa e gestionale. Nell’ospedale si la scelta organizzativa distingue l’asset management (per la parte di degenza graduato per intensità) dal disease management La riflessione dovrebbe centrarsi su • il primo richiede competenze/organizzazione specifiche ed una scala come far coevolvere dimensionale superiore/diversa da quella dell’unità operativa per l’organizzazione ospedaliera con i produrre recuperi di efficienza produttiva cambiamenti nella • la gradazione per intensità permette di rendere concreta la risposta ai epidemiologia/demografia della bisogni assistenziali differenziati dei pazienti popolazione ospedaliera e nelle federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it • il secondo compete ed è il cuore dell’attività dello specialista/UO tecniche di intervento disciplinare Università Bocconi Università Bocconi Federico Lega Federico Lega Un’ospedale è più dei suoi professionisti, ma non19 20 sarà mai meglio dei suoi professionisti(slide 19) (slide 20) Breve bibliografia Darzi, Saws and Scalpels to Lasers and Robots – Advances in Surgery (2007). Turf wars in radiology: The battle for peripheral vascular interventions. Journal of the American College of Radiology, Volume 2, Issue 1, Pages 68-71D. Levin, V. Rao, J. Bonn Turf Battles in Coronary Revascularization, Robert S. Huckman, Ph.D., and Gary P. Pisano, Ph.D.n engl j med 352;9 www.nejm.org march 3, 2005 Converging patterns in hospital organization: beyond the professional bureaucracy,.Lega F, DePietro C. , Health Policy. 2005 Nov;74(3):261-81 Spear SJ, Schmidhofer M. Ambiguity and Workarounds as Contributors to Medical Error. Annals of Internal Medicine 2005, 142(8): 627-30. Can car manufacturing techniques reform health care?. The Lancet, Volume 367, Issue 9507, Pages 290-291 A Hospital Races To Learn Lessons Of Ferrari Pit Stop , Gautam Naik, Wall Street Journa Lega F. Reorganising healthcare delivering in hospital: structure and processes to serve quality, in Davies H, Tavakoli M. [eds] Strategic Issues in Health Care Management: Health Care Policy, Performance and Finance”, Aldershot, Ashgate, 2004. Porter R. The greatest benefit to mankind: a medical history of humanity from antiquity to present, London, HarperCollins, 1997. Healy J, McKee M. The significance of hospitals: an introduction; The evolution of hospital systems; Improving performance within the hospital; Future hospital, in Helay J, McKee M. [eds] Hospitals in a changing Europe, Buckingham, European Observatory on Health Care Systems Series, Open University Press, 2002. McKee M, Healy J, Edwards N, Harrison A. Pressures for change, in Helay J, McKee M. [eds] Hospitals in a changing Europe, Buckingham, European Observatory on Health Care Systems Series, Open University Press, 2002. Heyssel RM. Changing environment and the academic medical center: the Johns Hopkins Hospital. Acad Med, 1989; Jan 64(1):7-11. Vissers J. Patient flow-based allocation of inpatient resources: a case study, European journal of operational research, 1998;105, 356-370. Mintzberg H. Managing care and cure – up and down, in and out, Health Services Management research 2002;15[3]: 193-206. Mintzberg H. Toward Healthier Hospitals, Health Care Management Review 1997: 22[4]: 9-18. Plsek PE. Systematic design of healthcare processes. Quality in Health Care, 1997; Mar 6(1):40-8 Snyder GH, Lathrop JP. Cost reduction using patient-focused care concepts. Managed Care Quarterly, 1995; Spring;3(2):43-51 federico.Lega@unibocconi.it Walston SL, Kimberly JR. Reengineering hospitals: evidence from the field. Hospital Health Service Administration , 1997; Summer;42(2):143-63 Robinson NC. A patient-centered framework for restructuring care., J Nurs Adm ,1991;Sep 21(9):29-34. Università Bocconi Federico Lega Brider P. The move to patient-focused care, Am J Nurs ,1992; Sep;92(9):26-33. Hillman K. The changing role for acute care hospitals, Medical Journal of Australia 1999;170 [7]: 325-9. ASSR – Linee guida per la progettazione dei nuovi ospedali21(slide 21) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.39/161
  • 42. Mappatura delle diverse sperimentazioni di definizione dell’intensità di cure e dellacomplessità assistenziale infermieristica presenti in ItaliaDott.ssa Rita MaricchioResponsabile Infermieristico ASS n. 5 Bassa FriulanaNon esiste contrapposizione tra intensità di cure e complessità assistenziale.Lo ritengo una cosa estremamente fondamentale perché in realtàdobbiamo orientarci alla centralità della persona e al bisogno che hala persona.Spesso non riusciamo a superare la logica operativa e quella clinica.Invece nel parlare di ospedali orientati ad intensità di cure ecomplessità assistenziale, dobbiamo pensare ad un superamento diquesta logica. Dobbiamo pensare ad un raggruppamento di pazientiomogenei ed ad efficaci, efficienti ed appropriate prestazioniassistenziali.Inoltre l’orientamento dev’essere anche verso un’ottimizzazione dei posti letto, mi riferiscoal classico over booking delle medicine e spesso ad un sotto utilizzo dei letti chirurgici,soprattutto in determinate realtà.Gli infermieri italiani, per molti anni, hanno guardato a sistemi internazionali per definire siail lavoro assistenziale che la qualità e quantità di risorse necessarie per dare una rispostaai bisogni dei pazienti (slide 2).Prima la Professoressa Di Mauro ha descritto il metodo S.I.P.I.In realtà in Italia in questo momento i tre metodi che sono maggiormente in auge sonol’I.C.A. (l’Indici di Complessità Assistenziale), il S.I.P.I (Sistema Informativo dellaPerformance Infermieristica) e il M.A.P. (Metodo Assistenziale Professionalizzante) (siveda slide 3).Mi sono permessa di aggiungere all’ultimo secondo qualche slides rispetto ai dati cheabbiamo ottenuto dalla ricerca multicentrica. In realtà, quando io vado in giro per farelezione, dico sempre che non esiste il Metodo, ma esistono i metodi, perché possonoessere più aderenti a determinate realtà. Finalmente gli infermieri italiani si sonosperimentati, si sono dati da fare. Hanno fatto vedere che la determinazione quali -quantitativa delle risorse può essere fatta superando la logica del minutaggio, superandola logica giuridica - legislativa e pesando invece il reale lavoro assistenziale e la pertinenzadella prestazione. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.40/161
  • 43. Mi sono permessa di fare una tabella riassuntiva mettendo a confronto i tre metodi (slide4).Questo non vuole essere uno strumento per dire “noi siamo più bravi”.I tre metodi, come dicevo, sono tre metodi assolutamente validi. Sono tre metodi che sonostati elaborati in modo diverso e si riferiscono a dei modelli di riferimento differenti.Il M.A.P. si riferisce al modello di analisi della complessità assistenziale elaborato daSilvestro - Pitacco.Il S.I.P.I. e l’I.C.A. si riferiscono al modello delle prestazioni infermieristiche.Riprendendo.. L’elaborazione di questi tre metodi si è basata su dei modelli italiani, i qualisono stati elaborati da delle teste di punta della professione infermieristica italiana.La valutazione quali-quantitativa dell’équipe assistenziale ci porta a non pensare più adelle équipe monoprofessionali, non ne abbiamo più la possibilità. Le risorse, diceva primala Prof.ssa Di Mauro, sono finite. Non ce ne sono più e l’appropriatezza delle prestazionidiventa quindi indispensabile.La validazione dei metodi per quanto siamo riusciti a recuperare dalla bibliografia è statafatta per quanto riguarda M.A.P. e S.I.P.I.La Prof.ssa Di Mauro ci ha anticipato alcuni dati, ve ne farò vedere alcuni anch’io.E’ indispensabile andare a validare i metodi dal punto di vista scientifico e statistico,perché ci permette in qualche modo di essere chiamati ai tavoli per dire: “questo è reale,l’abbiamo pesato, con un peso che abbiamo estrapolato da un percorso scientifico”.L’informatizzazione è indispensabile per andare ad applicare questi metodi.M.A.P. ed I.C.A. hanno due sistemi informatici: Sky Map per il M.A.P. e l’applicazionesoftware dell’I.C.A.Questi diventano assolutamente indispensabili nell’operatività di ogni giorno. Nonpossiamo più pensare di raccogliere dati senza avere un supporto che poi ci permetta dielaborare questi dati.In questo momento l’unico metodo però che risulta applicato è il metodo I.C.A.In Italia ci sono diverse realtà operative che stanno applicando questo metodo.Per quanto riguarda M.A.P. e S.I.P.I. credo si possa dire che siamo “in progress”.M.A.P. ha avuto un percorso di validazione dello strumento, stiamo avendo i primi datiufficiali e quindi fra poco proveremo ad applicarlo in alcune strutture che verrannoorganizzate per complessità assistenziale.Questi metodi sono applicabili in organizzazioni per complessità e intensità di cura?Certamente si, tutti e tre. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.41/161
  • 44. Tutti e tre vanno a definire il peso assistenziale, la qualità e la quantità di risorsenecessarie e possono essere assolutamente applicabili in contesti organizzati per intensitàdi cura e per complessità assistenziale.Una cosa estremamente necessaria nell’operatività dell’infermiere è la pianificazioneassistenziale (slide 5). Esiste la possibilità che dal software possa estrapolareimmediatamente la pianificazione assistenziale?Per ora solamente l’I.C.A. mi risulta che faccia questa operazione.Per quanto riguarda M.A.P. invece è un obiettivo che il gruppo di lavoro si è posto in sedesuccessiva.Infine, possono essere applicati questi metodi ad altre professioni?Per quanto riguarda M.A.P. sia in sede di progetto che in sede di sperimentazione pilota,lo strumento è stato applicato alla professione ostetrica.Per quanto riguarda l’I.C.A. lo strumento è applicato anche per quanto riguarda ifisioterapisti ad esempio.Il S.I.P.I. non mi risulta che venga applicato per altre professioni.Ora, due parole per quanto riguarda la sperimentazione che è stata fatta per lo strumentoM.A.P. (slide 6).La popolazione dove siamo andate a sperimentare lo strumento è stata di 82 aziende sulterritorio nazionale; di queste sono stati coinvolti 126 presidi e 255 reparti di cui 142medicine e 113 chirurgie. In totale 4.674 operatori coinvolti tra dirigenti, coordinatoriinfermieristici ed infermieri. 63.884 persone reclutate e 525.998 osservazioni valide (slide9-10-11).E’ un campione estremamente elevato. E’ un database da cui noi potremmo estrapolaretantissime informazioni, perché tutte le schede, ritenute valide, sono state correlate dallanomenclatura SDO e DRG.Questo cosa ci permetterà di dire?La correlazione che intercorre fra il DRG e la Complessità Assistenziale.Non faccio vedere dei dati come la collega che mi ha preceduta, ma vi faccio veder alcunidati che a mio parere sono significativi.Rispetto l’età media possiamo vedere che tra la medicina e la chirurgia c’è un gapestremamente basso. Cosa ci dice questo dato?Ci dice che la popolazione che noi troviamo nelle chirurgie e nelle medicine non siallontana moltissimo. Questo significa che dobbiamo rivedere la nostra tipologia diassistenza, perché se i pazienti che troviamo in chirurgia si avvicinano sempre più a quelli Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.42/161
  • 45. che troviamo in medicina, sulla polipatologia che un paziente può presentare devoinvestire molto sia dal punto di vista professionale che dal punto di vista di pianificazioneassistenziale, demandando alcune operazioni agli OSS (Operatori Socio Sanitari).Tutto questo ovviamente lo faremo in base ai dati che abbiamo ottenuto.Vi ringrazio per l’attenzione. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.43/161
  • 46. Il m o d ello as s is ten z iale p er in ten s ità d i c u re n el N u o v o O s p ed ale: P R IN C IP A L I T IP O L O G IE D E I S IS T E MI D I C L A S S IF IC A Z IO N E D E I P A Z IE N T I as p etti teo ric i e ap p lic ativ i. ME T O D I B A S A T I B erg am o 4.02.2010 ME T O D I B A S A T I ME T O D I B A S A T I S UL L E ME T O D I B A S A T I S UL L A S UL L A A T T IV IT A ’ S U I P IA N I D I D IP E N D E N Z A C O MP L E S S IT A ’ IN F E R MIE R IS T I A S S IS T E N Z A DE L E P E R S O NE A S S IS T E N Z IA L E C HE R .A .I W .I.S .N . P .N .R . R AF AE L A F .I.M N .H .P .P .D . P L A .I.S .I.R . P .I.N .I. Ma ppa tura delle divers e s perimenta z ioni di definiz ione dell’intens ità di c ure e di C R IT E R IA ZEBRA N .M.D .S . S Y S TE M c omples s ità a s s is tenz ia le infermieris tic a F OR C AR E pres enti in Ita lia S V IZ Z E R O L .E .P . S .I.I.P .S T .I.S .S . R ita Ma ricc hio T .O .S .S .(slide 1) (slide 2) S p erim en taz io n i d i d efin iz io n i d ell’in ten s ità d i ME T O D I MA P S IP I IC A c u re e d i c o m p les s ità as s is ten z iale Mo dello d i Modello di a na lis i Modello delle Modello delle in ferm ieris tic a riferim en to della comples s ità P res ta z ioni pres taz ioni a s s is tenz ia le Infermieris tiche Infermieris tic he • IC A (IN D IC E C O MP L E S S IT A ’ V alu taz ion e qu ali ‐ qu antitativ a SI SI SI A S S IS T E N Z IA L E ) dell’equ ip e as s is tenz iale V alid az io ne d el S perimenta z ione S perimenta z ione Metod o Multicentric a Multicentrica • S IP I (S IS T E MA IN F O R MA T IV O D E L L A In fo rm atiz z az io ne S kyMa p A pplica z ione s oftwa re IC A P E R F O R MA N C E IN F E R MIE R IS T IC A ) A p plic az io ni del SI Metod o A p plic abilità s u SI SI SI org aniz z az ion e p er • MA P (ME T O D O A S S IS T E N Z IA L E in ten s ità / c om ples s ità P R O F E S S IO N A L IZ Z A N T E )(slide 3) (slide 4) ME T O D I MA P S IP I IC A DISPONIBILITÀ ALLA RICERCA POPOLAZIONE: P ianific az io ne NO NO SI 82 AZIENDE SANITARIE as s is ten z iale AZIENDE SANITARIE Mu ltiprofes s ion ale SI NO SI ITALIANE(slide 5) (slide 6) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.44/161
  • 47. 3 5 1 7 16 14 3 7 6 6 1 126 126 3 4 PRESIDI PRESIDI 2 1 142 142 2 255 MEDICINE MEDICINE 255 REPARTI REPARTI 1 113 113 CHIRURGIE CHIRURGIE(slide 7) (slide 8) 101 101 PRESIDI PRESIDI 105 105 189 MEDICINE MEDICINE 189 REPARTI REPARTI 84 84 CHIRURGIE CHIRURGIE(slide 9) (slide 10) 63884 PERSONE 63884 PERSONE RECLUTATE RECLUTATE 525998 525998 OSSERVAZIONI OSSERVAZIONI VALIDE VALIDE 67,1 anni (d.s.) 19,5 anni(slide 11) (slide 12) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.45/161
  • 48. G ra z ie per l’a ttenz ione 72,5 anni (ds di 17,3) 60,1 anni (ds di 19,9)(slide 13) (slide 14) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.46/161
  • 49. Esperienza di riorganizzazione per intensità di cure e complessità dell’assistenzainfermieristica dell’AUSL di BolognaDott.ssa Annalisa SilvestroDirettore Servizi Assistenziali USL di Bologna e Presidente Federazione NazionaleCollegi IPASVIInizio questa mia relazione con una nota di scuse per l’assenza delDirettore Sanitario dell’azienda in cui lavoro e sottolineando che inquesto momento sono qui più come Direttore del ServizioAssistenziale dell’Azienda USL di Bologna che come Presidentedella Federazione IPASVI.All’interno dell’Azienda USL, che comprende tutta la provincia diBologna, si stanno mettendo in atto alcune sperimentazioni diorganizzazione per complessità e intensità di cure che sirichiamano al concetto della complessità dell’organizzazione.Tutte le strutture sanitarie presentano livelli di complessità elevata e questo è significativonell’andare ad individuare e ricercare le modalità attraverso le quali, gestireun’organizzazione che risulta essere complessa anche dal punto di vista assistenziale erelazionale.Quando si parla della vita delle organizzazioni sanitarie, che di per sé sonomultidimensionali, non si può prescindere dal fare una riflessione anche sulla vita dellealtre istituzioni con cui l’organizzazione sanitaria si relaziona con un interfaccia continuoche genera a sua volta un ulteriore aumento della complessità (slide 2).Multidimensionalità e complessità inducono ad individuare nuove modalità di approccio eanalisi dei diversi aspetti organizzativi; è superata la logica monodisciplinare e l’approcciolineare per utilizzare una logica multiprofessionale, multidimensionale e con un approcciodi tipo sistemico.Credo sia ormai generalmente acquisita la consapevolezza che le “nostre” organizzazionisono complesse, che l’assistenza sanitaria è complessa e che le modalità attraverso lequali i diversi professionisti sanitari erogano le loro prestazioni - nell’ambito di unafunzione di cui sono peculiarmente i “dominus” - aumentano il livello globale dicomplessità (slide 3). La complessità della funzione organizzativa - gestionale e lacomplessità della funzione clinico-assistenziale non possono non essere poste inrelazione (slide 4). Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.47/161
  • 50. Nelle relazioni precedenti venivano evidenziati alcuni un elementi significativi inerenti: − la ridefinizione e riorganizzazione dell’assistenza, − la multi fattorialità organizzativa ed assistenziale, − la limitatezza delle risorse, − la flessibilità e la dinamicità organizzativa e professionale.Credo che la flessibilità e la dinamicità organizzativa e professionale siano gli elementi piùcritici adesso e nel prossimo futuro. Attualmente l’idea della flessibilità è poco in auge e viè tanta consuetudine organizzativa, assistenziale e professionale.La rigidità del sistema porta a ragionare su ciò “che mi compete” più che su ciò che serveall’assistito; a trovare “normale” la scarsa disseminazione ed integrazione dei saperi e laflebile riflessione sul cosiddetto “meticciato dei saperi” o sul “meticciato delle competenze”.E’ invece necessario ri - codificare la domanda, definire nuove competenze e nuovemodalità di risposta ai bisogni senza perdere di vista la peculiarità del contenutoprofessionale e del sapere che ciascun operatore mette a disposizione dell’équipe equindi degli assistiti.Oltre a quello della flessibilità, altri concetti chiave sono la pertinenza, l’appropriatezza el’equità distributiva. Un esempio: in ogni unità operativa ospedaliera si rileva un “case mix”di pazienti molto diversificato; la risorsa professionale assegnata a quell’unità operativanon è però definita in base a ciò che è necessario per quel “case mix”, ma in base alnumero dei posti letto, cosa molto lontana ai concetti di appropriatezza organizzativa edequità distributiva.A tal proposito diventa emblematico il riferimento alla risorsa infermieristica che è scarsasul mercato del lavoro e che, se non attentamente distribuita, può creare criticitàorganizzative e assistenziali. E in questa logica non può essere sottovalutato che oltre il70% degli infermieri sono donne; che le infermiere sono contemporaneamente spose emadri, che utilizzano il part - time, che gestiscono le malattie dei figli, degli “anziani” dellafamiglia ecc… e che il tutto si riverbera sul loro ruolo nell’organizzazione, sui livelli diassistenza e sulla qualità assistenziale.Gli infermieri hanno avuto nell’ultimo ventennio un significativo processo diprofessionalizzazione e oggi vantano, generalmente, una professionalità in grado diesprimere competenze gestionali, organizzative, assistenziali e formative che possonoessere sistematicamente agite perché non più vincolata da norme e da antiche indicazionigiuridiche (slide 5).E vengo all’organizzazione per intensità di cura e complessità assistenziale. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.48/161
  • 51. In premessa è necessario evidenziare che su questa ipotesi organizzativa emergonoperplessità sottese alla ridefinizione di alcuni equilibri decisori poco, ad oggi, messi indiscussione e che vedono massimamente coinvolti medici e infermieri.Perché l’idea di organizzare le degenze ospedaliere per intensità di cure/complessitàassistenziale?La limitatezza delle risorse è stato uno dei principali elementi che ha indotto l’Azienda USLa intraprendere il percorso riorganizzativo.Era necessario rivedere l’organizzazione delle degenze ospedaliere ancora basate suunità operative a base disciplinare clinica e “chiuse” gestionalmente nonostante il modellodipartimentale che, evidentemente, non sempre è riuscito a flessibilizzare l’utilizzo dellerisorse professionali e a garantire la continuità clinico assistenziale .L’organizzazione chiusa, parcellizzata e restia alla flessibilità rendeva (rende) sempre piùdifficile ottimizzare le risorse e renderle adeguate alle necessità assistenziali anche inconsiderazione del case mix diversificato dei pazienti. La disomogeneità assistenzialerichiedeva (richiede) un maggior numero di risorse per dare congrua risposta ai momentidi criticità e ai picchi di attività. Il problema della limitatezza delle risorse trovava, inoltre,accentuazione nell’alto “turn over” di infermieri e nella tendenziale e inappropriatainfermieristicizzazione di tutte le attività assistenziali.La riflessione riorganizzativa ha preso spunto da alcune esperienze svoltesi all’estero e inalcune regioni italiane. Gli elementi fondanti dell’idea progettuale sono stati: la centralitàdella persona assistita, l’integrazione clinico assistenziale, il lavoro in squadra, ladisseminazione dei saperi, la definizioni di obiettivi, la costruzione dei percorsi el’orientamento verso la definizione di “outcome” clinici e assistenziali.L’attivazione sperimentale è partita anche sull’onda di alcune ristrutturazioni edilizie chepareva potesse favorire l’innovazione.Le criticità sono state notevoli e problemi esistono tuttora, però si sta procedendo ancheper avere gli elementi utili a ritarare l’assetto impostato visto che le sperimentazioni hannomesso in luce una serie di positività ma anche e di criticità. Le resistenze sono riferibili siaad alcuni medici che a gruppi di infermieri che ritenevano (ritengono) ne derivi un aumentodi responsabilità professionale.Come si è mossa l’Azienda.Innanzitutto superando l’aggregazione dei degenti per disciplina medica a favoredell’aggregazione per livelli di complessità assistenziale: alta, media e bassa. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.49/161
  • 52. E’ necessario sottolineare che il nuovo assetto organizzativo non prevede assolutamentela scomparsa delle competenze e responsabilità primariali ne il superamento dellaresponsabilità clinica dei pazienti affidata ai medici. Il modello della complessitàassistenziale prevede infatti l’analisi di tre variabili che riguardano la persona, una dellequali è il livello di instabilità clinica. Tendenzialmente ad un’alta instabilità clinica dellapersona corrisponde un’alta complessità assistenziale.L’orientamento è che nell’area ad alta complessità assistenziale le équipe sonopraticamente monoprofessionali in quanto costituite prevalentemente da infermieri conpochi operatori socio sanitari. Nella media complessità l’équipe assistenziale è mista ed ècostituita da infermieri e operatori socio sanitari. Nella bassa complessità assistenziale ilnumero di infermieri presenti è contenuto mentre è più cospicuo quello degli OSS.L’utilizzo dei posti letto è maggiormente flessibile perché tutti sono a disposizione di tutti idegenti. In un ospedale di prossimità dell’Azienda che si vuole organizzare completamenteper complessità assistenziale, uno degli obiettivi posti è proprio quello di superare questacriticità. La gestione del posto letto non era correttamente e razionalmente utilizzata tant’èche si verificava (si verifica) overbooking nelle medicine con un tasso di occupazione oltreil 100% e contemporaneamente la presenza di posti letto liberi nelle chirurgie con tasso dioccupazione del 50-60 %.L’aggregazione dei degenti per livelli di complessità assistenziale e non per disciplinaclinica di riferimento ottimizza l’utilizzo dei posti letto, supera i picchi di attività eomogeneizza i processi assistenziali.Quali esperienze:il primo step è stato in tre diverse unità assistenziali internistiche di un ospedale cittadinocon sperimentazione semestrale;il secondo step in un ospedale di cintura aggregando le unità operative di tipo chirurgico(slide 8).Il terzo step sarà quello di applicare questo modello organizzativo ad un intero ospedale dicintura.I punti di forza riconosciuti unanimemente: − maggiore professionalizzazione dell’assistenza − maggiore pertinenza nelle prestazioni − maggiore motivazione nell’assunzione di responsabilità (slide 9). Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.50/161
  • 53. I punti di debolezza: − forte innovazione organizzativa e assistenziale (rivisitazione delle competenze, dei flussi informativi, della documentazione medico - infermieristica, delle linee di operatività, delle indicazioni operative e la ridefinizione degli strumenti di integrazione organizzativo - assistenziale), − potenziale criticità nel mantenimento (secondo i medici) della continuità clinico – assistenziale, − ribaltamento del paradigma organizzativo stante la centralità del paziente e non del processi diagnostico terapeutico.Grazie per l’attenzione. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.51/161
  • 54. “ Esperienza di riorganizzazione per intensità di cura e complessità dell’assistenza infermieristica intensità complessità dell’ nell’azienda USL di Bologna ” nell’ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo intensità Ospedale: aspetti teorici e applicativi Bergamo 4/2/’10 4/2/’ La multidimensionalità multidimensionalità delle variabili da analizzare legate all’individuo e alla all’ “ Esperienza di riorganizzazione per intensità di cura e complessità intensità complessità collettività - con i risvolti politici, economici, collettività dell’assistenza infermieristica dell’ sociali, culturali che ne derivano - condizionano nell’azienda USL di Bologna ” nell’ profondamente la tradizionale linearità di linearità approccio ai diversi problemi , compresi quelli sanitari , soprattutto in ambito organizzativo e professionale Dr.ssa Annalisa SILVESTRO Direttore S.A.Te.R. A. SILVESTRO Direttore S.A.Te.R .(slide 1) (slide 2) “ Esperienza di riorganizzazione per “ Esperienza di riorganizzazione per intensità di cura e complessità dell’assistenza infermieristica intensità complessità dell’ intensità di cura e complessità dell’assistenza infermieristica intensità complessità dell’ nell’azienda USL di Bologna ” nell’ nell’azienda USL di Bologna ” nell’ ORGANIZZAZIONE Complessità Complessità • nell’esercizio della funzione organizzativo/gestionale nell’ Insieme dei modi in cui un gran numero di persone • nell’esercizio della funzione clinico/assistenziale nell’ – troppe per avere contatti personali diretti ed in relazione alla ed impegnate in una complessità di compiti – complessità • Limitatezza delle risorse interagiscono le une con le altre per la consapevole • Multifattorialità organizzativa e assistenziale Multifattorialità e sistematica determinazione e realizzazione di • Flessibilità e dinamicità organizzativa e professionale Flessibilità dinamicità • Pertinenza, appropriatezza ed equità distributiva sia in equità obiettivi reciprocamente convenuti ambito ospedaliero che territoriale • Professionalizzazione della funzione infermieristica A. SILVESTRO A. SILVESTRO Direttore S.A.Te.R. Direttore S.A.Te.R.(slide 3) (slide 4) “ Esperienza di riorganizzazione per “ Esperienza di riorganizzazione per intensità di cura e complessità dell’assistenza infermieristica intensità complessità dell’ intensità di cura e complessità dell’assistenza infermieristica intensità complessità dell’ nell’azienda USL di Bologna ” nell’ nell’azienda USL di Bologna ” nell’ Perché: - Perché limitatezza risorse L ’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e - efficienza e razionalità organizzativa razionalità riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. - appropriatezza allocativa risorse professionali Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, - percorsi e processi assistenziali l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l’educazione età l’ - valorizzazione delle professionalità sanitarie (infermieri) professionalità infermieri) sanitaria. L ’infermiere è responsabile dell’assistenza generale dell’ Come: - centralità della persona assistita centralità infermieristica. - integrazione clinico assistenziale - integrazione delle risorse L ’infermiere : - valorizzazione competenze infermieristiche (ass.li e identifica i bisogni di assistenza infermieristica e formula i gest.li ) relativi obiettivi pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale l’ Dove: - u.o. degenze mediche Osp.Maggiore Bologna infermieristico - u.o. chirurgiche versus “ area” Osp. di cintura interland area” garantisce la corretta applicazione delle prescrizioniA. SILVESTRO BO A. SILVESTRO Direttore S.A.Te.R. Direttore S.A.Te.R . diagnostiche terapeutiche i t O di i t (P tt )(slide 5) (slide 6) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.52/161
  • 55. “ Esperienza di riorganizzazione per “ Esperienza di riorganizzazione per intensità di cura e complessità dell’assistenza infermieristica intensità di cura e complessità dell’assistenza infermieristica intensità complessità dell’ intensità complessità dell’ nell’azienda USL di Bologna ” nell’ nell’azienda USL di Bologna ” nell’ COME A pplicazioni • superamento aggregazione degenti per disciplina clinica 1^ step ^ • attivazione di aree di degenza secondo il criterio della • in 3 diverse unità assistenziali internistiche dell’OM con complessità assistenziale infermieristica sperimentazione semestrale • definizione della quali quantità di figure assistenziali in • nell’area chirurgica di un ospedale di cintura integrando base al livello di complessità dei degenti tre unità operative in un’unica unità assistenziale con • utilizzo dei posti letto su logica flessibile (bed sperimentazione semestrale management) • • gestione infermieristica della allocazione e riallocazione 2^ step dei degenti e dei processi assistenziali in integrazione • Intero ospedale di cintura con • nell’assistenza domiciliare i medici responsabili clinici degli assistiti A. SILVESTRO A. SILVESTRO Direttore S.A.Te.R . Direttore S.A.Te.R.(slide 7) (slide 8) “ Esperienza di riorganizzazione per “ Esperienza di riorganizzazione per intensità di cura e complessità dell’assistenza infermieristica intensità complessità dell’ intensità di cura e complessità dell’assistenza infermieristica intensità complessità dell’ nell’azienda USL di Bologna ” nell’ nell’azienda USL di Bologna ” nell’ Punti di forza: • professionalizzazione dell’ assistenza e pertinenza prestazionale infermieristica • Aumento motivazione dell’equipe assistenziale Punti di debolezza: Grazie • alta innovazione sia organizzativa che assistenziale con attivazione resistenza al cambiamento e al dell’ attenzione ! dell’ riequilibrio dei poteri e delle funzioni gestionali e clinico assistenziali A. SILVESTRO A. SILVESTRO Direttore S.A.Te.R. Direttore S.A.Te.R.(slide 9) (slide 10) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.53/161
  • 56. Dott.ssa Monica CasatiResponsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo, Direzione Professioni Sanitarie,A.O. Ospedali Riuniti di BergamoHo l’onore di presentarvi la Direttrice del corso per Infermiere Insegnanti Dirigenti (I.I.D.)dellUniversità degli Studi di Milano.Adottando il programma di studi che faceva riferimento allOrganizzazione Mondiale dellaSanità, ha “allevato” gran parte degli Infermieri Dirigenti qui presenti, inclusa la nostraPresidente nazionale e ha dato limprinting ad una serie di generazioni di DirigentiInfermieri.Oggi è qui con noi e questo ci fa molto piacere. Non ha la voce brillante come di solito, maquello che vorrei dirvi, è che in questo contesto, ci onora molto la sua presenza, ancheperché teorica dellAssistenza Infermieristica, la teorica dell’Assistenza infermieristica cheabbiamo in Italia. Lei ha definito, studiato, validato e pubblicato con la sua comunitàscientifica, di cui abbiamo qui in sala il Prof. Edoardo Manzoni, il Modello delle PrestazioniInfermieristiche. Su questo modello si basa il S.I.P.I. che è stato presentato oggi.Oltre alla Dott.ssa Annalisa Silvestro, che ha creato il modello della complessità su cui siè sviluppato il M.A.P. e poi la forma informatica Sky Map, in questa sala oggi abbiamoanche lonore di avere la Prof.ssa Cantarelli.Prof.ssa Marisa CantarelliDesidero ringraziare dell’invito, della presentazione escusarmi della mia voce che oggi si è abbassata, ma non èquesto un motivo sufficiente per farmi tacere.E’ per me molto bello e significativo assistere a convegni,congressi come questo, in cui noto i passi da gigante chesono stati fatti a tutti i livelli, nel mondo infermieristico non solo nellorganizzazionedellassistenza, ma nellassistenza alle persone. Anni fa nessuno di noi pensava di poterfare delle relazioni come quelle che ho sentito oggi.Cerano anche dei timori, all’interno e all’esterno della professione, timori ad assumere econcedere responsabilità. Infatti i primi tentativi hanno creato problemi molto grossi, ora Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.54/161
  • 57. noto con piacere che gli infermieri stanno studiando, lavorando, per migliorare l’assistenzaalle persone, e oggi ne abbiamo una prova leggendo le sperimentazioni presentate, fruttodi percorsi di ricerca.Si sono presentati due modelli organizzativi diversi, sono due modelli ben precisi cheseguono un loro percorso. Il Modello delle prestazioni infermieristiche, in questa ricerca,approfondisce l’ottica manageriale ed ha come obiettivo l’autonomia professionale.Quell’aspetto che ha portato gli infermieri da unattività per mansioni ad un attività perprestazioni infermieristiche, aumentando il loro concetto di responsabilità e di autonomia. Ilseme piantato tanti anni fa è germogliato, è cresciuto e oggi abbiamo sentito nellerelazioni, come quei concetti siano diventati patrimonio comune degli infermieri. Il mioaugurio è che si continui a studiare che non ci si illuda di essere arrivati. Questo è unpiccolo passo, si deve proseguire mantenendo sempre come concetto di base lassistenzaalla persona, la capacità di rispondere ai suoi bisogni di assistenza infermieristica, maanche quello di una propria autonomia professionale in grado di dare gratificazione allepersone nell’ambito del proprio impegno lavorativo.Grazie Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.55/161
  • 58. Dibattito del mattinoModeratoriDott. Andrea Mentasti Direttore Generale, A.O. Ospedale S. Anna di ComoDott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo, DirezioneProfessioni Sanitarie, A.O. Ospedali Riuniti di BergamoDomanda Dott. Ezio Goggi Direttore Unità di Progetto Nuovo Ospedale, A.O.Ospedale di Desio e VimercateBuon giorno sono il Dottor Goggi dellAzienda Ospedaliera di Vimercate. Volevo chiederealla Professoressa Di Mauro e alla Dottoressa Maricchio se ci davano una spiegazionepiù approfondita dell’apparente uguaglianza della complessità assistenziale. LaProfessoressa Di Mauro ha fatto vedere quellistogramma, io non mi spiego alcune coseperché i nostri risultati sono un po’ diversi da quelli presentati.Poi alla Dottoressa Maricchio volevo chiedere come mai ha scelto il DRG come punto diriferimento? La costruzione del DRG, così come è stato effettuato negli Stati Uniti, nonutilizza il peso assistenziale che normalmente ha sicuramente una percentuale bassa inriferimento ad esempio ad un caso chirurgico. Grazie.Domanda sig. Silvio Boffelli RSU, A.O. Ospedali Riuniti di BergamoPensavo di porre una domanda al rappresentante della Regione, se c’è ancora.Essendo attualmente impegnato nella RSU degli Ospedali Riuniti di Bergamo, michiedevo se poteva essere previsto uno stanziamento da parte della Regione di fondispecifici per questo sforzo che viene richiesto.Inoltre, mi chiedevo se questa tipologia assistenziale comportasse un maggior numero diunità in dotazione organica oppure se si riducesse oppure addirittura la facesse rimanereinvariata.Ci terrei in modo particolare ad avere una risposta sulla questione fondi, perché noi degliOspedali Riuniti di Bergamo ci troviamo con il trasloco ed a quanto pare, con questaevoluzione mastodontica. Quindi se si potesse oltre che dire che siamo bravi, che siamoflessibili, anche dare qualcosa. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.56/161
  • 59. Domanda Dott. Marco Bosio Direttore Sanitario, Fondazione IRCCS Policlinico SanMatteo di PaviaSono Marco Bosio del Policlinico San Matteo di Pavia. Ho due domande: una tecnica euna sulla gestione delle liste di attesa. Oggi la lista di attesa, normalmente, è gestitasecondo un ordine di priorità, quando cè un posto letto disponibile si occupa a partiredelle priorità cliniche.Il paziente entra in ospedale e si va ad allocare nel posto letto. Nel nuovo modello ocomunque nellesperienza raccontata, volevo anche un parere della Dottoressa Silvestro,ci sono queste tre aree che sono flessibili, ma sono anche ben determinate. Quindi se unpaziente che deve essere operato e per esempio deve andare in una bassa complessità oin una media complessità, ma il posto letto libero non c’è, dove lo metto? Lo metto in unletto qualsiasi oppure cè un altro tipo di criterio e di accessibilità alla struttura? Volevocapire questo tipo di incastro, tra criteri clinici che classicamente gestiscono le listadattesa e il posto letto. Questo è un elemento complicante, nel senso che le liste nellarealtà descritta si moltiplicano per tre (bassa, media, alta complessità)?Quindi, pensandoci, ci sono degli approfondimenti sulle risorse assorbite da questomodello? Abbiamo visto che il modello si fonda sulle risorse limitate per cui si è detto“cerchiamo di lavorare al meglio per dare il massimo ai nostri pazienti”, ma una realeanalisi delle risorse assorbite da questo modello è stata fatta? Volevo capire se ceranodelle esperienze ..Lultima cosa è un approfondimento sugli outcomes del paziente, sia clinici cheassistenziali, perché, appunto, abbiamo visto che è tutto centrato sul modelloprofessionale e sullorganizzazione, ma se dobbiamo mettere il paziente al centro, ilpaziente è curato meglio? Non è curato meglio a livello di performance clinica? Cèqualcosa? Perché molte volte mi sono sentito dire dai nostri professionisti il modellodivisione non funziona più, siamo tutti daccordo, ma il paziente viene curato meglio inquest’altro o no? Ditemi quali sono i valori aggiunti? Faccio un pò lavvocato del diavolo.GrazieDomanda Dott. Roberto LaBianca Direttore Dipartimento di Oncologia edEmatologia, A.O. Ospedali Riuniti di BergamoBuongiorno sono Roberto La Bianca, Direttore del Dipartimento di Oncologia e diEmatologia di questo ospedale. Penso che il malato neoplastico per tanti aspetti rientribenissimo in questo tipo di modello quando si parla di centralità del paziente, al lavoro Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.57/161
  • 60. multidisciplinare, alla continuità di cura, al lavorare in rete, insieme. Ci sono già esperienzesignificative di questo modello a livello regionale? Mi interesserebbe molto capire comequesto modello dellospedale, secondo i relatori, si possa applicare ad una realtàdipartimentale che esiste in molti ospedali. Nel nostro credo esista in modocompletamente codificato, perché cerca di mettere insieme le varie realtà che seguono ilmalato oncologico, quindi il rapporto tra concetto generale di intensità di cura, lavoro neidipartimenti ospedalieri ed eventualmente anche provinciali. Quale può essere il valoreaggiunto delle modalità di lavoro? E si può aprire magari qualche percorso disperimentazione di lavoro comune per produrre dei dati su questo aspetto? Grazie.Domanda Dott. Claudio Castelli Direttore del Dipartimento di Scienze Motorie eChirurgia del Sistema Nervoso e Scienze Neurologiche, A.O. Ospedali Riuniti diBergamoMi chiamo Claudio Castelli sono, secondo la classificazione di oggi, dal punto di vistaprofessionale un clinico di area chirurgica e dal punto di vista manageriale un Direttore diUnità Strutturale Complessa e contemporaneamente un Direttore di Dipartimento.E’ evidente che ogni cambiamento costa fatica, quasi sempre si sbaglia tutte le volte chesi è cercato di cambiare, almeno per me. E, fra l’altro, anche successivamente, ho ancorasbagliato e quindi, in un primo momento, ho peggiorato i miei risultati. Parlo anche dalpunto di vista tecnico oltre che professionale.Nel contesto di questa giornata, mi chiedo come mai, se questa mia domanda è lecita ese qualcuno dei presenti può rispondermi, non ci sia un clinico visto che la maggiorecriticità è nella relazione fra i clinici? Mi sembra che i clinici abbiano punti di vistadifferenti. E nella relazione fra i clinici, la componente infermieristica che non è da poco,perché, parliamoci chiaro, è anche un problema di rapporti, di responsabilità e di ruoli.Risposta Dott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo,Direzione Professioni Sanitarie, A.O. Ospedali Riuniti di BergamoA questa domanda penso di potere e dovere rispondere subito. Lorganizzazione di questamattina aveva un suo proprio equilibrio nella presenza della Dottoressa Silvestro con ilDirettore Sanitario Medico della sua realtà, proprio per offrire i due differenti punti di vistaprofessionali sulle stesse questioni. Ieri abbiamo un po’ sofferto allidea che venisse meno Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.58/161
  • 61. la componente medica. Di per sé, ogni relatore che per motivate questioni si rendeassente, crea qualche problematica nello sviluppo della giornata.Quando ieri abbiamo avuto questo tipo di informazione, anche noi abbiamo visto l’assenzadel medico a questo tavolo e ci siamo chiesti se il dibattito riuscisse in qualche modo acompensare a questa assenza. D’altra parte non è stata compensabile del tutto per ovvimotivi; ne siamo consapevoli.Domanda Dott. Giancarlo Fontana Direzione Generale Sanità, Regione LombardiaSono Fontana della Direzione Generale della Sanità. Avevo una curiosità. Questomodello, evidentemente, è un modello che oltre a coinvolgere lassetto ospedaliero, inprospettiva, coinvolgerà anche la parte diciamo post-ospedaliera o comunque la degenzanella fase post-ospedaliera. Come direzione, mi interessava rivolgere una domanda aidocenti sull’esistenza di un impianto di tipo teorico o uno studio di tipo teorico, sul qualepuò essere migliorato successivamente il percorso. Soprattutto nella allocazione delpaziente nella fase post-ospedaliera. Sappiamo tutti essere un problema importante cheper altro, almeno in regione Lombardia, coinvolge ormai pesantemente la parte sociale,non tanto quella sanitaria. Inoltre mi interessava lesperienza della regione EmiliaRomagna, se esiste già come esperienza su quelle realtà che sono state in qualchemaniera presentate come sperimentazione. Grazie.Risponde Dott.ssa Annalisa Silvestro Direttore Servizi Assistenziali USL di Bolognae Presidente Federazione Nazionale Collegi IPASVIForse la domanda era diretta a me da parte del collega che chiedeva riguardo le listadattesa, se non vado errata.La cosa che veniva evidenziata è verissima sugli esiti assistenziali. Nelle unità di medicinadove abbiamo fatto la sperimentazione non abbiamo previsto lattivazione di un percorsoin tal senso. Al contrario è stata prevista e messa in piedi, definita in un progetto di ricerca,per quanto riguarda la riorganizzazione dellintero ospedale. Qui, andremo a rilevare ilraggiungimento di obiettivi con degli indicatori di tipo organizzativo, già definiti inprecedenza, quindi i carichi di lavoro e i picchi di attività e lutilizzo dei posti letto. Tuttoquesto lo andiamo a rilevare e verificare, ma sono di tipo organizzativo.Invece per quanto riguarda gli outcomes assistenziali abbiamo organizzato un percorso diricerca, dove li andremmo a rilevare attraverso uno studio. Ma senza entrare nel meritodel numero di cadute, ad esempio, con il nuovo modello rispetto al precedente. del Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.59/161
  • 62. numero di infezioni del sito chirurgico con il nuovo modello rispetto al precedente, dellelesioni da decubito, delle infezioni da catetere sia venoso che urinario, ecc. Cè una seriedi elementi su cui andremo a fare ricerca, rilevazione dati e comparazione, al fine diverificare se, ammesso e non concesso, che il nuovo modello organizzativo ci permetta direndere omogenei i carichi di lavoro, di rendere fruibili tutti i posti letto ecc.. ecc..Vorremmo andare a vedere anche se questo nuovo modello assistenziale produce unaumento della qualità dellassistenza in termini di risposta agli assistiti. Dimenticavo didire , ma lho detto prima chiaramente, questo tipo di rimodellazione organizzativapresuppone a monte un percorso di formazione per chi poi deve inserirsi in questomodello, quindi abbiamo intenzione di rilevare e verificare anche questo aspetto.Per quanto riguarda il consumo delle risorse, è ovvio che una direzione generale sperasempre di poter rimodellizzare a isorisorse e questo credo sia un desiderio lecito. Però,fino ad ora, dove abbiamo provato a sperimentare la rimodellizazione e dove abbiamofatto lanalisi dei percorsi , dei processi, delle attività e delle competenze, la direzionestrategica mi ha sempre dato la possibilità di inserire e di fare un investimento in termini dirisorse e quindi di inserire unità. Direi che prevalentemente sono state inserite unità dioperatori socio sanitari, in modo da rendere appropriate e pertinente lattività e lassistenzainfermieristica. Non grandi numeri, però degli inserimenti sono stati fatti. Intendendolicome un investimento perché se il modello parte e funziona e da i risultati, si ritiene chepoi ci sarà un valore aggiunto e quindi un’ottimizzazione delle risorse.Per quanto riguarda le liste dattesa, continua il criterio che penso utilizziate anche voi,collegato però anche alla disponibilità dei posti letto. E’ evidente che se abbiamo fatto unragionamento di flessibilità nellutilizzo del posto letto, non è che adesso tra le aree dicomplessità, cè la barriera con il filo spinato, mi pare evidente che non ci sia e che nonpotrà esserci. Limportante è che ci sia sempre la possibilità di dare una risposta attentaallassistito. Tenga conto che se viene chiamato dalla lista di attesa un assistito che dovràfare un intervento importante dal punto di vista chirurgico, viene già inserito nellarea chenoi chiamiamo rossa ad alta complessità, quindi viene fatta una programmazione, una listadi attesa delle disponibilità del posto letto, della tipologia di intervento chirurgico, divalutazione di che cosa in termini assistenziali comporti quellintervento chirurgico. Devoanche dire che su questa logica, entro il prossimo anno, sperimenteremo anche lepiattaforme tecnologiche a blocchi operatori obbligatori. All’interno dei quali la gestione delblocco operatorio sarà a responsabilità infermieristica. E’ abbastanza probabile che ci siaun infermiere che gestirà il blocco operatorio, dando disponibilità di ore di sala, in base Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.60/161
  • 63. alle liste di attesa e alle tipologie degli interventi; inoltre tutte le sale saranno multiuso:anestesisti, chirurghi, strumentisti sono nella logica del ‘service’. In base alle necessità chesi vengono ad evidenziare verranno date le disponibilità di sala operatoria. Questoovviamente inciderà sulla gestione dellarea chirurgica. Tengo la parola per rispondere alDirettore del Dipartimento Oncologico.Beh, in effetti larea oncologica, nel caso si volesse utilizzare questo modello, credo siagià oltre tre quarti di strada, perché in effetti lorganizzazione dei dipartimenti oncologici èmolto orientata in questa logica. Credo che il valore aggiunto sia proprio unadisseminazione di competenze di saperi.Risponde Prof. Federico Lega Professore Associato di EconomiaAziendale, Università Bocconi di MilanoSolo una cosa veloce sulle lista di attesa.E’ chiaro che la programmazione del posto letto in realtà deriva dalla programmazionedella sala operatoria. Cè una consequenzialità. Se programmo il blocco operatorio el’utilizzo della sala operatoria per gli interventi graduati per instabilità clinica del paziente ocomunque dalla sua complessità, ne deriva che poi a valle il reparto è organizzato infunzione di quello che penso sia lutilizzo della sala operatoria , quindi non è un problema.Il vero problema è mettere daccordo i chirurghi su quale sala operatoria vogliono fare, chivuole andare in quella sala operatoria e di conseguenza poi organizzo a valle il reparto,perché il vero collo di bottiglia è la sala operatoria, almeno in questa esperienza, come èsuccesso inizialmente con il week hospital, ma successivamente si è esteso alle high careed agli altri reparti. La sala operatoria è il drive dellorganizzazione del reparto, perché midice quanti pazienti possiedo e presumo di avere sui tre livelli di complessità su basesettimanale.Per quanto riguarda le risorse assorbite dal modello, la Dott.ssa Annalisa Silvestro dicevache abbiamo avuto delle aperture. Io aggiungo che abbiamo avuto delle aperture susituazioni deficitarie, cioè in generale questi modelli si vanno ad applicare in un contesto incui cè comunque stress in termini di staff delle risorse. Spesso sono soluzioni checercano di produrre una risposta alternativa per rendere compatibile quella che è lasensazione di una carenza di personale con il funzionamento della macchinaorganizzativa, quindi al di là della esperienza specifica, è chiaro che qualsiasiinnovazione richiede un minimo di investimento. Non posso pensare di farlo senzaqualche risorsa aggiuntiva, ma in linea di massima, diverse di queste soluzioni, penso di Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.61/161
  • 64. nuovo da un lato al week hospital e dallaltro allidea di distinguere i pazienti percomplessità assistenziale fra il paziente fragile e altri pazienti, partono dal presuppostoche lobiettivo è di cercare di ottenere un utilizzo più efficiente dello staff e che questo nelmedio periodo mi permette di ridurre il fabbisogno complessivo, di mantenerlo a quellache è la dotazione organica attuale.Questo non significa che internamente non ci siano dei riposizionamenti. Anzi lobiettivo èproprio quello di produrre riposizionamenti che rendano più equilibrato lo staff.Attualmente non abbiamo una misura effettiva che ci permetta di dire che ci sia unrisparmio. Anzi la misura che dovremmo tenere a mente quando guardiamo questesoluzioni organizzative non è forse questa. E’ chiaro che cè questa preoccupazione, cioèche il modello sia economicamente sostenibile e che ci aiuti a gestire la tensione sul frontedel fabbisogno economico e di risorse, ma chiaramente la priorità in termini concettuali èquella di costruire delle risposte organizzative che siano più legate alla tipologia dipaziente.Risponde Dott.ssa Annalisa Silvestro Direttore Servizi Assistenziali USL di Bolognae Presidente Federazione Nazionale Collegi IPASVIDico due cose velocemente. La strada è molto aperta, il week hospital medico ad esempioè una proposta su cui si sta ragionando. La costituzione di un area specifica di dimissionicomplesse è un altra area su cui si sta lavorando. Questo ci porta alla domanda del DottorFontana: lintegrazione con il territorio. Qui la palla spesso è stata rimbalzata da una metàcampo allaltra. Lospedale si lamenta che il territorio non ha le strutture per accogliere, ilterritorio dice che lospedale non sa fare la gestione delle dimissioni. Allora bisogna trovareun punto di unione di queste due visioni. Evidentemente lobiettivo di questi soluzioniorganizzative non è proporre un modello unico, ma cominciare a far ragionare su qualisono le categorie di pazienti che hanno maggiori necessità di avere un presidio specificoo di ‘stage management’. Il campanello d’allarme deve suonare dal secondo giorno diricovero. Io so che dal secondo giorno di ricovero qualcuno si deve cominciare adoccupare di avviare la macchina organizzativa che mi porterà alla gestione della migliorepossibile dimissione di quel paziente. Di soluzioni organizzative oggi ce ne sono. Ma ilproblema vero è che spesso si arriva tardi a gestire, cioè si arriva a gestire nel momento incui ormai si è pronti a dimettere. Il punto è come possiamo anticiparli e rendere magaripiù efficiente la macchina organizzativa, individuando un’area in cui si concentrano le Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.62/161
  • 65. situazioni più critiche, in cui magari possiamo cominciare a praticare qualcosa chequalcuno teorizza come ‘ospitaly’.Ad esempio in medicina generale individuare alcune aree specifiche collocate allinternodell’ospedale in cui alcuni medici di medicina generale garantiscano la continuità tralospedale e il territorio. Magari impostano il trattamento terapeutico o quello ospedaliero infase di dimissione che un po’ una delle ambizioni che cè dietro questo modello.Allora al di là del fatto che in Emilia Romagna cè un modello un po’ diverso da quellolombardo per cui le aziende (Usl) hanno anche il territorio, questo facilita alcuni passaggi,ma comunque è evidente che in una organizzazione per livelli di complessità, io vengafacilitato nellattivare il percorso di presa in carico sul territorio, perché sulla base dellareain cui posiziono lospite degente, io so già impostare il percorso di accompagnamento alladimissione.Poi è ovvio che come azienda da noi, avendo in carico il territorio siamo facilitatinellattivare una serie di percorsi. Ad esempio, credo verso la fine del 2010, noi dovremmopartire con dipartimenti di cure primarie che sono dipartimenti di produzione, mentre nellamia azienda abbiamo dipartimenti funzionali, proprio sulla logica nata dalla riflessione sullacomplessità, tenderemo ad organizzare il dipartimento per le cure primarie, per quantoriguarda lassistenza infermieristica, ma questo incide in maniera significativa anche sullamedicina generale, lattivazione di nuclei per le cure primarie o unità territoriali.Abbiamo suddiviso la funzione assistenziale in due grandi aree: quelle di tipo semplice,quindi con una logica prestazionale nella quale gli infermieri fanno le prestazioni anche adomicilio, da quella in cui attiveremo a continuità dellassistenza, in cui ci saranno dei poolmultiprofessionali a prevalenza infermieristica che faranno la presa in carico.Quindi se io ho una dimissione difficile, perché è un paziente complesso o perché haproblemi significativi da un punto di vista clinico assistenziale, verrà presa in carico dalleunità attraverso il Piano di Assistenza Individualizzato (P.A.I.) con un patto di temporalitàin modo da facilitare dimissioni complesse.In questo caso ad esempio, ci organizziamo utilizzando la funzione di case manager chesarà il professionista maggiormente in grado di comprendere ed eventualmente impostarela miglior risposta ai bisogni dellassistito. Potrebbe essere il medico, in base allasituazione, se linstabilità è alta. Potrebbe essere il fisioterapista o linfermiere in base allanecessità in cui pensiamo ci sia prevalenza. Allora linfermiere case manager sarà coluiche tiene i contatti con lunità ospedaliera, con il medico di medicina generale scelto Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.63/161
  • 66. dallassistito e con il gruppo delléquipe multiprofessionale che si farà carico dellacontinuità dellassistenza.Non lo so, per adesso ci pare di poter dire che un’organizzazione come quella che stiamomettendo in piedi dovrebbe facilitare questa possibilità di dimissione guidata, protetta eimpostata sulla continuità. Questo problema ce labbiamo anche noi in manieraabbastanza significativa, perché è un problema evidentemente diffuso e dagli studi chestiamo facendo spesso i ‘frequent user’ sono persone che non riescono a trovare unarisposta adeguata sul territorio. Ma la cosa che ci fa particolarmente riflettere, avendoanche in gestione il territorio, è che molti dei ‘frequent user’ che risultano dalle nostrerilevazioni non sono noti ai nostri servizi di assistenza domiciliare, il che ci ha fatto moltoriflettere perché evidentemente sfuggono al sistema.Risponde Dott. Andrea Mentasti Direttore Generale, A.O. Ospedale S. Anna di ComoLa metà del tempo che passiamo in azienda è dedicato a determinare quali spese sarannonecessarie per far funzionare il nuovo ospedale, provando un po’ a calarsi nella realtà esporcandoci le mani.Se voi verrete nella nostra realtà, diciamo fra diciotto mesi e fotograferete quale è lasituazione, non si capirà assolutamente nulla; nel senso che il nuovo ospedale ha unaserie di novità che prima non cerano: strumentazioni, attivazioni di attività che prima nonesistevano, è cambiata la logistica, ecc. Noi siamo in un ospedale a padiglioni, saremo inuna struttura unica e questo cambiamento non è da poco soprattutto per certe figureprofessionaliSi vogliono migliorare dei processi interni o introdurre attività che prima magarizoppicavano. Allora la fotografia mette insieme una serie di modifiche che è difficilemisurare. Da questo punto di vista quando si parla di avere un po’ più di risorse è ovvioper un ospedale come il nostro, ma credo che il ragionamento valga per Bergamo,Legnano, Vimercate (anche se è una realtà che conosco assolutamente poco) Questoperò non ci deve far dedurre che questo modello occuperà più risorse, perché facciamouna frittata con tutte le verdure. Detto questo, noi stiamo cercando di spostare ilragionamento, dicendo ai suoi colleghi noi non vi diamo un infermiere in più, cioè ilmodello nuovo dovrà funzionare a isorisorse, tutte le risorse in più serviranno solo perlattivazione di nuove attività.Detto questo, di fatto, io sto dando più risorse, perché nel momento in cui, per esempio, leore sono state messe in gara tre anni prima di costruire lospedale, per cui noi abbiamo più Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.64/161
  • 67. ausiliari di quelli che oggi stiamo usando, significa in altre parole che linfermiere avrà piùtempo, perché scarichiamo linfermiere rispetto ad un certo tipo di attività che giustamentelei diceva non è appropriata e poi lefficienza che nasce da un sistema, daun’organizzazione soprattutto da una logistica completamente nuova, dovrebbe darci deivantaggi marginali notevoli, per cui il fatto che noi andiamo avanti a isorisorse, di fatto vuoldire che io sto dando più risorse.Come si può misurare con precisione questo effetto? Non lo so, sicuramente noi stiamoancora progettando il sistema, non è detto che quello che stiamo progettando non debbaessere modificato nel giro di sei mesi, dopo lo start up.Sul tema delle risorse credo che difficilmente si potrà dare una risposta, soprattutto se larisposta la chiedete a figure professionali come la mia che stanno riprogettando unospedale intero. E’ molto più facile misurarlo su un progetto che interessa una fettina diospedale, per esempio se questa parte di ospedale andava a cento e adesso va a centouno, risulta facile fare un bilancio. Ma se mettete in un unico calderone il tutto, lospedalenuovo è assolutamente difficile da valutare.In effetti, volevo convenire con quanto lei diceva, ma volevo portare anche la miaesperienza. Lesperienza è come un pettine dato a un calvo, ognuno si deve fare la sua.Ma per quanto mi riguarda, in realtà, laggiunta e lintegrazione è stata più verso le figure dioperatori socio sanitari che di infermieri. Erano quelli che si evidenziavano carenti. Infattise impostiamo lassistenza infermieristica in un certo modo, ho bisogno di qualcuno chesvolga attività non appropriate e non pertinenti agli infermieri, quindi, da questo punto divista, mi viene da dire che se avete questo tipo di impostazione probabilmente è la chiave.Servono anche i metodi di pesatura dei livelli di complessità come orientamento per ladefinizione della quantità di risorse; questo è indubbio. Poi, ovviamente, bisogna fare iconti anche con la risorsa economica che viene messa a disposizione. Per quello cheposso ribadire ancora, dovrebbe razionalizzarsi.Infine per lutilizzo delle risorse, dove abbiamo attivato questa sperimentazione, laziendaovviamente ha messo in atto corsi di incentivazione allimpegno professionale e allo sforzoper il cambiamento, ma questo penso sia una cosa abbastanza normale.Risponde Dott. Giancarlo Fontana Direzione Generale Sanità, Regione LombardiaIn realtà quello che noi osserviamo di questa proposta di modello di ingegnerizzazione delsistema, chiamiamolo come vogliamo, è che non esiste lospedale che si trasforma o tuttigli ospedali che si trasformano in un certo modo. Limpressione è che ogni ospedale Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.65/161
  • 68. debba attivare percorsi interni che tengono conto dei professionisti della struttura e dellasensibilità dellaspetto formativo.Devono essere fatte una serie di valutazioni che competono al singolo Direttore Generaledellospedale che in qualche maniera deve cercare di estrapolare a priori se sarànecessario avere più risorse o meno risorse, se queste risorse dovranno essere destinatead una cosa piuttosto che ad unaltra. A priori diventa abbastanza complesso, quindilatteggiamento è quello di osservare; nei prossimi mesi ci saranno queste complessive equasi contemporanee implementazioni di nuove strutture, con modelli organizzativiverosimilmente simili, ma non identici. Valutare a posteriori quali esigenze, anche magariin termini formativi e non stiamo parlando di aspetti economici, ho citato laspetto formativoperché mi sembra uno degli elementi cruciali di questo processo di trasformazione, siaper laspetto infermieristico che per quello medico.Ecco, dicevo, stiamo ad osservare quali potrebbero essere queste evoluzioni.Successivamente queste esperienze potranno trovarsi ad un tavolo di trattativa eragionare su questa partita che evidentemente seguirà dei canali che non sono oggetto didiscussione in questo momento .Domanda Dott.ssa Chiappa Laura Direttore Sanitario, A.O. Ospedale S. Anna diComoRubo anch’io un minuto per porre una domanda alla Dottoressa Silvestro e poi al DottorFontana.La dimissione è il momento che ci sta vedendo sottolineare come momento critico perchénon stiamo parlando soltanto di assistenza domiciliare e quindi del paziente che va a casasua e io gli fornisco delle prestazioni, situazione che le varie Asl della Lombardia riesconoa soddisfare con dei modelli differenti, con delle prestazioni che non sono sempreomogenee, ma il problema che abbiamo a Como, è che il paziente che non è ancora ingrado di essere gestito al domicilio e non è un paziente da riabilitazione, al massimopotrebbe essere un paziente da Rsa, ma uscire dallospedale e andare direttamente inRsa non è percorso corretto, cosa ne faccio di questo paziente?Il caso tipico è lanziano che è stato sottoposto ad intervento per frattura di femore. Nonpuò caricare sull’arto e non lo posso portare in riabilitazione, perché gli standard regionalimi dicono che la riabilitazione è da quando fa riabilitazione attiva, quindi io cosa ne facciodi questo paziente? Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.66/161
  • 69. Allora abbiamo provato ad ipotizzare delle soluzioni con una Rsa, con dei posti cheabbiamo battezzato “posti di sollievo” copiando da alcuni colleghi di Varese. Abbiamoavuto degli inciampi non piccoli con lAsl, perché ci hanno chiesto che quei posti nonfossero accreditati o quantomeno non fossero sul pacchetto sociale, perché se questasituazione si sviluppa sui posti accreditati come Rsa e quindi come famiglia, loroavrebbero perso laccreditamento su quei letti o glielavrebbero quanto meno sospeso.Allora abbiamo pensato di metterli sui letti accreditati alla parte sanitaria che per nostrafortuna questi letti non sono ancora stati attivati. Partono con il percorso di autorizzazionee probabilmente glieli accrediteranno. Però quando porto lì questi pazienti, li pago io percui il mio Direttore Generale, prima o poi mi tira le orecchie, perché facendo un contrattocon questa Rsa vado in realtà a comperare dei posti letto che pago da bilancio per nonmettere in carico niente al paziente, se così non fosse il paziente se ne andrebbe da altreparti .Di fatto, quindi, mi ritrovo ad avere un aggravio di bilancio che mi potrebbe anche andarebene per alcuni numeri, perché libero il posto per acuto e riesco ad ottimizzare lutilizzo deiletti. In Emilia Romagna queste situazioni intermedie ci sono? Ci state pensando? A mioparere la Lombardia deve cogliere loccasione di pensare tra sanità e famiglia e trovareuna soluzione rispetto a queste opportunità e a questi problemi perché sono i problemi chein ospedale viviamo tutti i giorni.Risponde Dott.ssa Annalisa Silvestro Direttore Servizi Assistenziali USL di Bolognae Presidente Federazione Nazionale Collegi IPASVIIn Emilia Romagna, nello specifico nella mia azienda, abbiamo delle unità operativecosiddette “post acuti di gestione infermieristica”, dove vengono inseriti degenti, se non hocapito male, che si trovano nella situazione da lei descritta. Questi pazienti non sonoancora del tutto dimissibili nella logica della presa in carico sul territorio perché richiedonoancora una fase di stabilizzazione sia clinica che assistenziale. Nell’azienda Usl diBologna, dove io lavoro ne abbiamo due: una unità post acuti inserita nellospedaleMaggiore e una unità post acuti inserita nellospedale Bellaria. Sono a gestioneinfermieristica e sono un punto di appoggio qualificato delle diverse unità operative primadella dimissione, quindi è stato trovato questo percorso, però chiaramente sono ancora inospedale . Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.67/161
  • 70. Risponde Prof.ssa Stefania Di Mauro Professore Associato ScienzeInfermieristiche, Università degli Studi di Milano BicoccaPer quanto riguarda lapparente uguaglianza che chiedeva il Dott. Goggi sulla complessitàassistenziale e nelle aree a diversa intensità, un andamento di questo genere ce loaspettavamo, ma non così marcato. Sinceramente ha stupito anche noi. Lo leggiamo inquesto modo: non solo la patologia va ad incidere su questo indicatore, ma anche altridiversi fattori come letà della persona, variabile che incide tantissimo in relazione allagrado di dipendenza o alle capacità residue. Inoltre, a seconda del linguaggio cheutilizziamo, cè una influenza di queste variabili a parità di diagnosi medica o di interventochirurgico o se vogliamo di Drg. Questa influenza è enorme e determina una amplissimavariabilità .Nelle aree delle 25 Aziende Ospedaliere dove è stata fatta la ricerca, abbiamo ritrovato, adesempio fra le 5 o 6 Neurochirurgie, delle variazioni di complessità che leggendoapprofonditamente i dati sono ascrivibili sicuramente alle condizioni dei pazienti, ma anchealle diverse soluzioni organizzative, per esempio al fatto di avere o non aver alcuni letti disubintensiva neurochirurgica.Inoltre le unità operative che a parità di classificazione abbiamo trovato con maggiorecomplessità assistenziale sono le geriatrie.E questo è abbastanza significativo. Prima si parlava, non mi ricordo in quale intervento,che l’intensità di attività infermieristica richiesta da una terapia intensiva era alta, nonvoglio certo negarlo, ma qual é lintensità di attività infermieristica che è richiesta da unambito geriatrico? E’ qualcosa che adesso incominciamo a misurare. Lo sapevamo, losospettavamo, il nostro intuito infermieristico l’ha sempre saputo, ma adesso lo possiamomisurare.Tra laltro facciamo attenzione: non sempre il livello maggiore di dipendenza è quello cheimpegna di più linfermiere. Infatti quando cè una persona che sta muovendosi dalla totaledipendenza verso un recupero, quella persona per esempio che non è più allettata e fauna serie di attività, tutto sommato, abbastanza velocemente, chiede comunque tempi emodi che incidono molto sulla complessità del caso e sulla quantità e qualità del tempo.Io non so a cosa si riferiva quando diceva: abbiamo trovato dei risultati un po’ diversi.Anche Vimercate era una delle 25 aziende ospedaliere in cui abbiamo fatto la rilevazione.Laltra cosa che volevo dire riguarda tangenzialmente, ma neanche tanto, la domanda delDott. Fontana sul fatto che questo modello coinvolge una realtà sanitaria ospedaliera e Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.68/161
  • 71. post ospedaliera o territoriale. Noi stiamo iniziando ad applicare questo metodo pressolAzienda Ospedaliera di Lecco, fra poco incominceremo a diffonde i primi risultati .Ci siamo accorti dai i primi lavori che i pazienti che vengono dimessi da una determinataunità operativa, in molti casi, rimangono ad alta complessità assistenziale, pur nelmomento in cui hanno una chiusura della situazione medica.Lalta complessità assistenziale dei dimessi rimane molto alta, questo evidentementeimpatta o dovrà impattare in modo importante sui servizi offerti dalla realtà territoriale chedovranno essere, consentitemi il termine, intensivi. Personalmente non intervengo sullealtre domande perché non è mia competenza, anche se ritengo che chi si occupa diformazione debba essere molto attento a questi segnali che provengono dalle realtàoperative. Noi guardiamo con molto interesse a questa esperienza dellEmilia Romagnadelle unità di post acuti, infatti fra miei studenti della post specialistica, numerosi li mandoa fare gli stage presso queste strutture. Sono una soluzione che consente in parte digestire questa problematica.Risponde Dott.ssa Rita Maricchio Responsabile Infermieristico ASS n.5 BassaFriulanaLa risposta alla prima domanda posta dal Dott. Goggi è che il M.A.P. non si fonda suiDRG, ma abbiamo voluto avere i corrispondenti (DRG e codice SDO) e vedere quale erala relazione tra il peso utilizzato fino ad ora e il peso che lo strumento M.A.P. ha elaboratoex novo.Probabilmente prima non mi sono spiegata bene. Ovviamente per motivi di tempo e perorientamento della relazione non potevo farvi vedere quale è stato il percorso dellostrumento M.A.P., quindi se qualcuno avesse necessità ed interesse di vedere sono adisposizione.Anche il M.A.P. sta translando lo strumento sul territorio. In questa direzione stiamolavorando con le colleghe dellEmilia Romagna per tarare lo strumento utilizzato nellamedicina e nelle chirurgie sul territorio, ovviamente dando per scontato di trovare sulterritorio una bassa instabilità chirurgica, quindi abbattendo lasse dell’instabilità clinica edando maggior peso allautonomia - dipendenza.Io sono una responsabile di una Residenza Assistenziale del Friuli Venezia Giulia e ancheper noi aumenta lincidenza di persone che non riescono ad andare al domiciliodirettamente dopo un ricovero. Vista l’innalzamento delletà media, stiamo istituendo dei Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.69/161
  • 72. posti allinterno delle Rsa a gestione infermieristica e quindi cercando in qualche modo didare una risposta a quello che lei diceva.Laltra soluzione trovata dalla mia azienda, in particolar modo dallazienda Cinque dellaBassa Friulana, è stata quella di attivare dei progetti speciali per persone che potevanoessere rimandate a domicilio con dei care givers particolarmente collaboranti, attivando,anche noi abbiamo la situazione di gestione diretta del territorio, dei percorsi “intensivi” incollaborazione con i servizi sociali. Per questo è stata ancora più importante la pesaturadella persona e lidentificazione delle variabili che ci permettono di portare questa personaal domicilio. Questi pazienti hanno comunque degli interventi socio sanitari intensivi chearrivano a tre accessi al giorno, quindi solamente per casi dedicati, ovviamente non pertutti.Dott. Andrea Mentasti Direttore Generale, A.O. Ospedale S. Anna di ComoCredo che sia emerso un quadro teorico e anche in parte pratico molto interessante.Dallaltra con un minimo d’orgoglio per la nostra regione, credo che fra qualche anno,diciamo un anno o un anno e mezzo, i modelli di Vimercate, di Legnano, di Como e diBergamo saranno forse gli unici in Italia veramente funzionanti sulle grandi dimensioni.Stiamo parlando di ospedali che vanno dai 700 ai 900 posti letto. Per cui se oggi voi sieteconsulenti che noi utilizziamo, credo che dallanno prossimo, sarete voi ad utilizzare noicome banche dati, per avere tutte le informazioni necessarie. Credo che lo sforzo dellaregione messo in atto oggi, sia stato notevole perché non sta tanto nel costruire 4/5 nuoviospedali, quanto averli anche pensati sei o sette anni fa con questa logica. E’ un aspettodi cui dobbiamo tener conto, dare merito a chi ha fatto questa attività di programmazione. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.70/161
  • 73. Sessione del PomeriggioAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.71/161
  • 74. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.72/161
  • 75. Moderatori :Dott. Claudio Sileo Direttore Sanitario, A.O. OspedaliRiuniti di BergamoDott. Ettore Ongis Direttore LEco di BergamoLettura MagistraleLo scenario lombardoDott. Giancarlo Fontana Direzione Generale Sanità, RegioneLombardiaVi porto innanzitutto i saluti del Dottor Lucchina che come dicevail Dottor Sileo ha avuto questo impegno improvviso e quindi non èriuscito a venire. Il Dottor Lucchina ha pregato però di portare isuoi saluti e di complimentarsi con gli organizzatori, in primis conil Dottor Bonometti, Direttore Generale, ma anche con il DottorSileo e tutti coloro che hanno organizzato questo incontro di cuieffettivamente si sentiva la necessità.L’argomento trattato oggi è uno di quelli su cui effettivamente in assessorato si stadiscutendo, perché Regione Lombardia ha iniziato in modo abbastanza rapido e veloce, esoprattutto con un numeri abbastanza grossi, sperimentazioni di un modello strutturale chein qualche maniera potrebbe apportare sostanziali e radicali modifiche in ambitoorganizzativo e non solo, ma, come molti di noi si aspettano, anche sulla qualità delle cureerogate al paziente stesso.Questa mattina è stato più volte ricordato, anche da relatori molto più autorevoli di me chei cambiamenti socio-demografici, i cambiamenti diagnostico-terapeutici, con la disponibilitàdi procedure molto complesse, i cambiamenti della stessa popolazione e delle esigenze,della sensibilità della stessa, hanno reso probabilmente, anzi sicuramente, vecchio ilmodello dell’ospedale che conosciamo tutti e che fra l’altro è un modello che risale amoltissimi anni fa, forse a troppi anni fa (slide 2).Quindi direi che è nell’ordine delle cose a questo punto, che si debba trasformare questomodello. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.73/161
  • 76. D’altra parte è un problema su cui effettivamente la discussione è aperta da tempo.Una delle possibilità, forse quella che sembra attualmente la più percorribile, peraltro giàpercorsa da modelli anglosassoni o dei paesi del Nord dell’Europa, potrebbe esserequesta dell’ospedale articolato per livelli di assistenza e di cura di tipo trasversale.Questo passaggio è a mio avviso un po’ più ampio rispetto alla visione di unaristrutturazione ospedaliera. Potrebbe passare anche attraverso una riorganizzazione piùestesa del sistema dell’offerta di servizi, cosa che peraltro si sta già facendo diffusamente,magari non ancora a livello percettibile o percepito.In altri termini, voi conoscete quello che si sta facendo in termini di “rete di patologia”.In termini di “rete di patologia” si sta cercando di integrare le offerte, le strutture, le qualità,le competenze ospedaliere a livello regionale e non più a livello locale o provinciale,definendo anche dei livelli competenza, di capacità e di risorse all’interno delle singolestrutture ospedaliere.Parallelamente a questo tipo di articolazione che è un po’ più ampio, si affianca questodiscorso trattato oggi, cioè la riorganizzazione, nell’ambito di questi reti, anche dellestrutture ospedaliere, dei loro modelli di offerta, dei loro modelli di assistenza e più ingenerale della loro struttura complessiva.Un aspetto che fin dall’inizio voglio sottolineare è che queste rielaborazioni, questi ulterioripassaggi verso una riorganizzazione del sistema dell’offerta sanitaria e qui mi limitosemplicemente a parlare della parte ospedaliera non della parte post e pre ospedaliera,passa assolutamente e deve passare assolutamente, attraverso il coinvolgimento deiprofessionisti. Per coinvolgimento dei professionisti non intendo il coinvolgimento solo infase di progettazione o definizione, ma intendo il coinvolgimento dei professionisti initinere, sia dal punto di vista della collaborazione che della predisposizione dei modelli chesi intendono percorrere all’interno dell’ospedale e non da meno in termini culturali.Vi accennavo stamattina che uno degli aspetti più critici per l’implementazione di questenuove ingegnerizzazioni dei sistemi sia proprio legato alla consapevolezza e quindi allaconoscenza e alla formazione che i clinici devono avere per accettare ed aderire, anche inmodo positivo e in termini propositivi evidentemente, a queste nuove tipologie diorganizzazione.Lasciatemi spendere alcune parole sull’organizzazione in rete perché ritengo chequalunque sia il modello che verrà calato, partendo dal modello originale del sistema a piùlivelli e qualunque modello verrà calato nelle singole strutture ospedaliere, non potrà Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.74/161
  • 77. prescindere dal concetto che gli ospedali non sono singole entità, non sono ospedalicollocati in un territorio dove c’è il nulla in termini di altre strutture ospedaliere, ma sonodelle strutture ospedaliere che devono agire in rete, vuoi come centri di livello qualitativo equantitativo elevato, vuoi come centri che in Emilia Romagna definiscono “spoke”, ma checomunque sono centri che hanno, ad esempio in un contesto di cui si parlava stamattina didimissione protetta dell’ospedale, ruoli fondamentali anche per il funzionamento dei centridi livello più elevato.Che la logica della rete sia una logica ineluttabile, nel senso buono del termine, ormai èabbastanza noto da tempo, sia per l’evoluzione epidemiologica che per i mutamentiistituzionali, le varie leggi nazionali e regionali che hanno articolato l’organizzazionesanitaria così come la conosciamo oggi, che per le nuove tecnologie; tutto ciò ha fatto siche l’organizzazione sanitaria in qualche modo si modificasse o si debba modificare nellearee in cui non è ancora stata presa questa decisione.Contemporaneamente, qui ritorno sul discorso dei professionisti, la progressivaspecializzazione e questo se ci pensate è un po’ in contrasto con quanto ci siamo dettistamattina e le competenze integrate hanno fatto sì che i professionisti, all’interno diquesto sistema, progressivamente abbiano acquisito competenze, ruoli e capacitàdifferenziate ma necessariamente da integrarsi.Questo aspetto vale sia per l’entità ospedaliera che per la componente di integrazioneextra ospedaliera e da qui la logica della rete.Logica della rete risponde a due esigenze appunto: la progressiva specializzazione delsistema, quindi anche delle strutture ospedaliere e l’esigenza di integrare le autonomieche si sviluppano all’interno di questa progressiva specializzazione (slide 3).Da questo punto di vista sono state create abbastanza recentemente, attraverso attiregionali, tutta una serie di impostazioni che tentano di integrare le strutture ospedaliere inlivelli complessi per patologia.In altri termini, il principio guida di questa ipotesi, che poi non è più un’ipotesi, è quella difornire al cittadino, ovunque il cittadino si trovi in un ambito del territorio regionale, lestesse opportunità facendo si che il cittadino debba in qualche modo evitare di pellegrinareper avere una diagnosi o per avere una consulenza specialistica all’interno di questosistema.Uno degli esempi, il più recente, è la rete ematologica che integra una serie di strutture dielevato livello, raggruppando una serie di ospedali che avranno poi il ruolo e il compito difar ricadere sulle strutture delle competenze in termini di cultura, in termini di protocolli, in Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.75/161
  • 78. termini di scienza; ma oltre a queste competenze anche quelle tecnologiche, quindil’aspetto del sistema di raccolta dati, del minimun data set d’informazioni e soprattutto diintegrare culturalmente i professionisti che lavorano all’interno (slide 4).Questo ambito di integrazione riguarda, o dovrà riguardare, anche gli assetti organizzativiall’interno delle singole strutture. L’assetto organizzativo è chiaramente dipendente dallenuove scelte locali o dalle scelte che vengono fatte in base alle nuove ristrutturazioniospedaliere, ovvero anche ad esempio in ospedali articolati per livelli.Un altro esempio, qui siamo entrati ancora più nel dettaglio definendo dei livelli specifici, èla rete per la gestione dello “stroke”. Vado via abbastanza veloce perché m’interessavapuntualizzare solo il concetto che l’ospedale prima ancora di essere articolato per livelli diintensità di cure, debba comunque essere inserito e si debba tener conto di un sistemarete (slide 5).Questo è un altro aspetto a cui fa riferimento un recente Decreto Regionale sultrattamento del paziente con infarto acuto (slide 6).E’ un aspetto più ampio che ha come linea l’articolazione tecnologica e informatica delsistema che si sviluppa abbastanza paradossalmente e in modo simile rispetto al concettodi ospedale per livelli.In regione si sta cercando di integrare tutte le informazioni attraverso il sistema informativoregionale in una piattaforma di rete su cui si inseriscono singole patologie (slide 7).Questo che potrebbe essere interpretato come avulso dal discorso di oggi, in realtà ha unsuo stato fondamentale se considerate che uno degli elementi di maggiore criticità èproprio la circolazione delle informazioni.Se considerate che l’idea di far collaborare più clinici contemporaneamente sul medesimopaziente, o meglio più professionisti delle sanità sul medesimo paziente, cercando inqualche modo di creare e integrare un percorso del paziente il più efficace ed efficientepossibile, passa attraverso lo scambio di informazioni e che quindi non sarà più il singoloclinico a gestirsi l’informazione, o pochi soggetti, ma dovrà essere un’informazionetrasversale, capite che l’aspetto di integrazione tecnologica diventa prioritario.Vi rubo solo due minuti per sottolinearvi un passaggio che mi sembra molto interessante.Noi siamo abituati a considerare il concetto di rete come un concetto di insiemi di oggettiche in qualche maniera interferiscono tra di loro e che hanno delle regolecomportamentali. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.76/161
  • 79. In realtà, il concetto di rete, questo mi piace sottolinearlo perché amplia molto la visioneche comunemente si ha di questa idea, è un concetto che si estende al di là di quantostiamo dicendo in questo momento.Questa è una diapositiva difficilmente interpretabile (slide 10). E’ una rete, unaraffigurazione di rete di uno studio inglese pubblicato su NEJM che dimostrasostanzialmente la correlazione tra obesità e fattori di rischio. Il fatto di essere amici disoggetti obesi moltiplica del 170% il nostro rischio di obesità.Quindi l’idea di valutare le reti come sistemi banalmente connessi ha delle implicazioninotevoli; voi immaginate quale implicazione può avere questo concetto se entrassimo adiscutere di prevenzione o di valutazione del rischio cardiovascolare.Questo è semplicemente per darvi un’idea di quale può essere l’estensione di valutazionedella rete.Tornando al nostro discorso sulla riorganizzazione ospedaliera, è chiaro che noi abbiamoin qualche modo ereditato un concetto anglosassone che passa quasi sempre attraversouna separazione della responsabilità clinica dalla responsabilità gestionale e questosecondo me è un passaggio importante.Se vogliamo seguire i modelli non italiani, le figure professionali che qui vedete descritte(slide 12) che tutto sommato potrebbero corrispondere a quelle italiane, potrebbero esserele figure che in qualche modo hanno la gestione di queste strutture trasversali. Questosecondo me è un elemento di estrema importanza e forse uno degli elementi di maggiordifficoltà nell’implementazione del sistema stesso.L’aspetto strutturale, come diceva questa mattina il Professor Lega, è un aspetto chespesso pongono architetti e ingegneri che progettano gli ospedali. Successivamente inqualche maniera le Direzioni Sanitarie, attraverso il buon senso, riescono a definire ed apiegare la struttura alle esigenze dell’organizzazione.L’aspetto legato ai differenti ruoli e ai differenti compiti nell’ambito di un contesto comequesto rappresenta un elemento di estrema criticità.Quindi la proposta di queste nuove soluzioni organizzative, come è stato già richiamatoquesta mattina, è sostanzialmente un modello organizzativo strutturato per bisogni (slide13). Questo credo sia l’elemento importante; poi che i bisogni siano clinici, assistenziali oquant’altro, possiamo discuterne, ma sicuramente strutturato per bisogni e non per organio per apparati, frutto della tradizione che conosciamo bene.Si è scelto arbitrariamente, del tutto arbitrariamente, di dividerlo in alta, media, bassa. Sipoteva scegliere di dividerlo in quattro o in due o in cinque. Si è scelto di dividerlo in tre, Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.77/161
  • 80. verosimilmente per semplicità. Questo è abbastanza singolare perché vi ricordo adesempio che i codici di accesso in pronto soccorso sono tre, i codici che si utilizzano inpre-ospedaliero sono tre, quindi c’è una certa continuità e questa non è banale. C’ècontinuità fra quanto avviene in fase pre-ospedaliera, dipartimento d’urgenza emergenza ecodifica successivamente all’interno di una struttura ospedaliera.Questo si traduce in un superamento di questo modello tradizionale, in un cambiamentodelle pratiche gestionali e soprattutto in una collaborazione interdisciplinare.Io non spendo altre parole sugli aspetti teorici o di implementazione del sistema, ancheperché, come dicevo questa mattina, credo che non esista la ricetta, il modello uguale pertutti. Credo che esista la capacità e l’intelligenza di chi poi dovrà calare questo impiantoteorico all’interno delle proprie strutture ospedaliere di considerare una serie di variabili,una serie di elementi strutturali, economici, qualitativi ecc. Soprattutto di considerare lasensibilità del sistema delle proprie strutture quindi non c’è evidentemente un unicomodello che vada bene per tutti (slide 14,15,16).Possono esserci dei suggerimenti, degli spunti, degli elementi di riflessione su cui, comeDirezione Generale, riteniamo di dover richiamare la vostra attenzione.Fermo restando che ormai questo processo di cambiamento credo sia abbastanzaassodato e pressoché ineluttabile, per alcuni versi forse anche auspicabile, uno deglielementi su cui noi vorremmo riflettere è che l’intensità delle cure non è l’unico elementoche deve guidare questo cambiamento (slide 17). Questo è uno degli elementi guida,anche se spesso viene identificato di fatto come il nuovo ospedale, in realtà non l’unicoelemento. Oggi evidentemente il convegno è articolato e centrato su questo, ma nonstiamo parlando solo di questo, stiamo parlando di ben altro.La prospettiva secondo noi deve considerare tutti gli attori del sistema. Chi avrà il compitodi calare all’interno della propria struttura ospedaliera i concetti esposti questa mattina efar tesoro delle esperienze presentate, dovrà considerare evidentemente anche ladirezione complessiva del sistema, le professioni sanitarie, i clinici, la direzione nel suocomplesso. Io parlo dell’azienda compreso il territorio e l’articolazione territoriale delsistema, il pre e il post ospedale e il paziente evidentemente.Qui è per ultimo, ma l’ho messo per ultimo perché mi da la possibilità di parlare un po’ dipiù. E’ evidente che il paziente in questo caso dovrebbe avere, fin dall’inizio, un ruolo nondico di co-progettazione, ma quanto meno di ascolto.Quindi secondo noi nella fase di progettazione è importante fin dall’inizio coinvolgereanche i pazienti. Chiaro non i singoli, ma le associazioni dei pazienti. Questo dovrebbe Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.78/161
  • 81. essere un elemento qualificante della modalità di progettazione delle nuove strutture e deinuovi percorsi.Questa mattina si è parlato della valutazione della complessità assistenziale, dellavalutazione dell’instabilità clinica. Sostanzialmente della gravità del paziente. Esistonoancora evidentemente molti dubbi, molte difficoltà nel gestire questo tipo di problematiche(slide 18).Probabilmente da questo punto di vista la valutazione dell’intensità assistenziale o dellacomplessità assistenziale è un po’ più avanti rispetto ad una valutazione della gravitàclinica.La classica valutazione della gravità clinica è stata fatta in passato, ad esempio nei repartiintensivistici, con vari punteggi. Qui credo sia più complicato, ad esempio inconsiderazione del fatto che il dipartimento di urgenza ed emergenza dovrebbe avere ilcompito fin dall’inizio di articolare un livello di gravità del paziente e terminata questa fasedi assegnarlo alle strutture competenti per livelli. Su questi aspetti credo che non ci siaancora certezza, condivisione e probabilmente neanche tanto consenso.Questo è un altro degli elementi su cui probabilmente la regione dovrà giocare un ruoloquanto meno di aggregazione delle competenze per tentare di identificare degli elementicomuni.E’ già stato ricordato che ci sono tre livelli e ci sono tutta una serie di sistemi abbinati ocollegati a questi livelli (slide 19). Sottolineo il passaggio attraverso il dipartimento diurgenza ed emergenza che rappresenta la porta dell’ospedale, non solo in senso letterale,ma anche per dare accesso al paziente ai livelli che si ritiene opportuno attribuire. Suquesto è chiaro che evidentemente conterà un ruolo di Regione Lombardia su unacomunione dei parametri e degli intenti oltre che un consenso interno.Altro elemento di criticità che noi ravvisiamo è le modalità e la tipologia di passaggioall’interno di questi livelli.Credo che al di là degli enunciati di principio, in realtà molto spesso il passaggio potrebbenon essere guidato solo dal criterio dell’intensità assistenziale, ma probabilmente ancheda criteri di necessità, di indispensabilità e quant’altro.Quindi ravvisiamo come elemento di criticità proprio la necessità di definire correttamentee precisamente quali e in che termini debbano essere le regole.Lascio perdere la classificazione dei livelli, ma sicuramente il primo livello evidentemente èun livello che ha bisogno di centralizzazione delle risorse, ha bisogno di una polivalenza.In questo momento c’è una sperimentazione su questo in un ospedale di Milano, Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.79/161
  • 82. l’ospedale San Carlo, in cui è stata centralizzata la gestione del paziente critico. Perpaziente critico intendo il paziente non da terapia intensiva o post chirurgica, ma adesempio il paziente con problemi di tipo respiratorio che necessita di assistenzaventilatoria non in ambito intensivistico, il paziente neurologico, quindi la classica strokeunit e paziente di “T.I.P.O.” (Terapia Intensiva Post Operatoria) con problemi cardiaci congrave scompenso o con situazioni simili. La sperimentazione che sta facendo il San Carloè una sperimentazione che sta dando ottimi risultati.Prevede l’aggregazione di posti letto non etichettati, con una gestione infermieristica e conuna gestione clinica non esclusiva.E’ inutile che parliamo del paziente polipatologico, soprattutto in fase acuta. Sicuramenteuna gestione trasversale clinica, do per scontata quella assistenziale, in un contesto diquesto genere, credo che possa solo giovare al paziente, avendo competenzemultispecialistiche e non la classica richiesta di visita parere, che penso ancora vada perla maggiore.Il livello due credo che non sarà mai un livello così comune. Probabilmente dovrà risentiredi una certa divisione indispensabile, ancora per un lungo periodo di tempo, non so se perla spinta dei clinici o per le oggettive valutazioni da parte delle Direzioni Sanitarie. Suquesto evidentemente i modelli saranno ripercorribili rispetto alla situazione pre-esistente.In questo contesto forse diventa ancora più importante classificare il paziente in termini siadi esigenza assistenziale che in termini di gravità clinica.Uno degli aspetti secondo me più critici è l’ultimo livello.L’ultimo livello corre il rischio di diventare un parcheggio, un posto in attesa di trovarequalcosa fuori dall’ospedale. E questo secondo me è un elemento di criticità importante,molto importante. Evidentemente prevede collaborazioni di strutture che non sono soloospedaliere, ma prevede anche la necessità di una presa in carico in termini di esigenzeprevedibili alla dimissione, immediate da parte della struttura ospedaliera, onde evitareche la caposala debba trovare contesti ragionevolmente possibili per il paziente un quartod’ora prima rispetto alla dimissione. Questo secondo me rappresenta una grossa sfida perle direzioni che dovranno articolare questo passaggio.Il coordinamento interprofessionale credo che sia la chiave di volta di questo cambiamento(slide 20).Questo passa attraverso l’utilizzo di sistemi informativi unici. Attualmente non possiamoparlare di sistema unico regionale inteso come cartella clinica unica; sicuramente ci Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.80/161
  • 83. dev’essere una cartella clinica unica di area o di sistema o di struttura. Questo penso chesia indispensabile (slide 21).Altro concetto, che spesso appartiene più agli anglosassoni che agli italiani, è quello dellatrasmissioni d’informazione diretta, quella che viene definita conoscenza non scolastica equesto passa attraverso attività di briefing di reparto, piuttosto che di riunioni periodiche(slide 22). Questo aspetto a mio parere diventa molto più centrale rispetto a quantoattualmente viene perseguito con la disposizione per unità che abbiamo adesso. Lemotivazioni sono ovvie, però sicuramente non ha senso gestire una struttura in modoorizzontale quindi con più elementi, senza che i professionisti sanitari abbiamo il modo e iltempo di discutere e di parlare tra di loro.Questo va da sé che presuppone percorsi clinici integrati e cartelle cliniche integrate.Sulla dimissione ho già parlato in termini di presa in carico precoce del paziente.In regione stiamo già configurando un percorso specifico per alcune tipologie di pazienti.Nel percorso si tiene conto anche della componente “socio” e non solo “sanitaria”. Neparlavo poco fa con una collega. Ad esempio lo stiamo facendo sui pazienti con gravidisabilità neurologiche e con la “Direzione Generale Famiglia”. Stiamo tracciando unadelibera che ricomprenda il percorso complessivo del paziente fino ad arrivareall’assistenza domiciliare, in un unico percorso che preveda tutte le varie articolazioni.Abbiamo cominciato con questa tipologia di pazienti, pazienti con gravi lesioni del moto-neurone, con sclerosi laterale amiotrofica che hanno purtroppo un percorso abbastanzasimile. Spesso le fasi finali delle patologie sono abbastanza sovrapponibili. Questo è untentativo che stiamo facendo per cercare di capire quali possono essere gli elementi nontanto di unione, ma soprattutto di difficoltà per evitare i salti che spesso esistono fra un“sistema sanitario” e un “sistema socio sanitario”.Che cosa abbiamo fatto in regione?Per il momento, a parte i richiami soliti che si fanno al piano socio sanitario regionale e aduna delibera delle regole che parla di intensità di cura (la delibera delle regole del 2008 sul2009), in questo momento abbiamo attivato un progetto che ha il compito di definire icriteri per inquadrare il paziente fin dall’ingresso in ospedale (slide 23). Mi riallaccio aquanto dicevo prima per verificare se esistono dei modelli che possono diventare, opotrebbero diventare, modelli regionali per articolare la valutazione, non solo di intensitàassistenziale ma anche gravità del paziente, cercando di capire quali possano essere lemodalità attraverso le quali un paziente che accede al pronto soccorso può o debbaessere indirizzato ai vari livelli . Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.81/161
  • 84. In tutto questo, come diceva questa mattina una collega relatrice, esiste una difficoltàlegata all’accettazione di questa rivisitazione del modo di gestire il paziente, per altro giàben sperimentato in altri contesti. In parte probabilmente per corporativismo, oppure perpaura del cambiamento o per ignoranza nel senso di non conoscenza del modello stesso.Credo che uno degli aspetti su cui come regione potremmo lavorare, per altro lo stiamogià facendo, è quello del coinvolgimento delle società scientifiche (slide 25); per societàscientifiche non intendo solo quelle mediche, ma anche quelle di tutti i professionisti dellasanità. Coinvolgere queste società all’interno di gruppi, con l’obiettivo di permetterciattraverso di esse di coinvolgerne anche altre perché questo modello possa venire, nondico accettato, ma quanto meno descritto, presentato e conosciuto.Immagino che tutti voi conosciate il documento della FIC, ovvero la Federazione Italianadei Cardiologi in cui viene espressa una fortissima perplessità, e sto usando uneufemismo, su questo tipo di modello. Ciò nonostante noi abbiamo chiesto, ad esempionel decreto di cui vi parlavo poco fa, che questa articolazione comunque debbasvilupparsi.Credo che sia solo un problema di comunicazione, come spesso succede e cheprobabilmente succederà in molti ospedali che implementeranno questo modello.Ecco forse Regione Lombardia in questo ambito può svolgere un ruolo importante. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.82/161
  • 85. Ospedale: tradizionale punto di riferimento per diagnosi, cura, riabilitazione, lungodegenza, educazione sanitaria, prevenzione. Evoluzione tecnologica e scientifica Procedure diagnostiche e terapeutiche complesse Il modello assistenziale per intensità di cure nel Invecchiamento della popolazione intensità Orientamento dei servizi verso il territorio Nuovo Ospedale: aspetti teorici ed applicativi. Aree di utilizzo improprio dell’ospedale dell’ Progressi socioeconomici e culturali Consapevolezza e partecipazione agli orientamenti decisionali Lo scenario lombardo. Riorganizzazione del sistema di offerta dei servizi: • Reti di patologia • Ridefinizione dei ruoli interni alla rete (livelli e percorsi) • Riorganizzazione intraospedaliera • Coinvolgimento dei professionisti(slide 1) (slide 2) Rete Ematologica Lombarda Evoluzione Mutamenti Nuove D.G.R. 6575 del 13.02.2008 U.O. Epidemiologica Istituzionali Tecnologie Emat. U.O. U.O. Emat. U.O. Emat. Emat. ed interorganizzativo Organizzazioni Coordinamento Intra Sanitarie Logica U.O. U.O. Emat. della U.O. Emat. U.O. Emat. Emat. Attori Professionisti e Rete U.O. U.O. organizzazioni complesse U.O. U.O. Emat. Emat. Emat. Emat. Risponde a: • Progressiva specializzazione U.O. Progressiva Competenze Specializzazione Integrate • Esigenza di integrazione U.O. Emat. delle autonomie Emat.Reti Sanitarie Reti Sanitarie(slide 3) (slide 4)Rete STROKE Rete STEMI UTIC Rete stroke - DDGS 1068 del 18/09/2008. UTIC I° liv. Rete stemi - DDGS ………………………. I° liv. S.U. 1° Neurologo esperto 1° UTIC senza PTCI I° liv. UTIC Area dedicata UTIC II° liv. 2° UTIC con PTCI S.U. S.U. 2° Fibrinolisi IV II° liv. Non 7/24 I° liv. II° liv. UTIC NCH (tele) 3° UTIC con PTCI III° liv. 3° NCH UTIC 7/24 S.U. I° liv. Neuroradiologia 4° UTIC con PTCI II° liv. UTIC Ch. Vascolare I° liv. 7/24 Fibrinolisi IA UTIC + CCH S.U. S.U. IV° liv. UTIC I° liv. III° liv. III° liv. UTIC I° liv.Reti Sanitarie Reti Sanitarie(slide 5) (slide 6) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.83/161
  • 86. Rete Emergenza Urgenza Territoriale RETE EU Territoriale Rete neonatologia Rete Ospedaliera Rete nefropatie F.S.E. Risorse in rete (E.U.O.L.) Malattie rare EPI-network Rete udito Registro ICTUS Sind. Coronarica ac. Registro SCA REL Registro ICTUS Chirurgia mano Registro SCA EUOL ROL Rete ustioni Pediatrica Trauma Stroke NCH Piattaforma delle reti SISS Rete preospedalieraReti Sanitarie Regionali Reti Sanitarie Regionali(slide 7) (slide 8) N Engl J Med 2007;357:370 - 9. Background … quantitative analysis of the nature and extent of the person-to-person spread of obesity as a possible factor contributing to the obesity epidemic. … evaluated a densely interconnected social network of 12,067 people assessed repeatedly from 1971 to 2003 as part of the Framingham Heart Study. Methods … longitudinal statistical models to examine whether weight gain in one person was associated with weight gain in his or her friends, siblings, spouse, and neighbors. Conclusions Network phenomena appear to be relevant to the biologic and behavioral trait of obesity, and obesity appears to spread through social ties. These findings have implications for clinical and public health interventions.Reti Sanitarie Reti Sanitarie(slide 9) (slide 10) Riorganizzazione del sistema di offerta dei servizi: • Reti di patologia • Ridefinizione dei ruoli interni alla rete • Riorganizzazione intraospedaliera • Coinvolgimento dei professionisti Separazione della responsabilità clinica dalla responsabilità Tendenze evolutive responsabilità gestionale responsabilità Direttore Direttore Direttore risor. risor. clinico operativo assistenziali • Risk of obesity among alters who were connected to an obese ego was in the observed network than in a random network. Head chief Administrator Nursing manager • about 45% higher for alters’ alters (at one degree of separation) • about 20% higher for alters’ alters (at two degrees of separation) • about 10% higher for alters’ alters’ alters (at three degrees of separation) La separazione del controllo delle risorse • If an ego stated that an alter was his or her friend, the ego’s chances of becoming obese appeared to strutturali dal controllo del processo clinico increase by 57% (95% confidence interval [CI], 6 to 123) if the alter became obese. • Between mutual friends, the ego’s risk of obesity increased by 171% (95% CI, 59 to 326) if an alter became consente di gestire in modo flessibile gli organici obese. infermieristici e le risorse e di riposizionare la professionalità del medico sull’efficacia delle cure professionalità sull’ e sul rapporto con il pazienteReti Sanitarie(slide 11) (slide 12) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.84/161
  • 87. Proposta di nuove soluzioni organizzative delle degenze tendenti a ottimizzare produttività e risorse disponibili e produttività a recuperare la centralità del paziente nel processo centralità Assetto Tecnico Logistico assistenziale. Elementi che qualificano la configurazione fisico-tecnica dell’azienda: dell’ Layout strutturale in rapporto a spazi e unità organizzative Ospedale patient focused Organizzazione posti letto e aree di degenza Modifiche Modello Alta • Superamento del modello Localizzazione e caratteristiche funzionali delle attrezzature organizzativo professionale tradizionale sanitarie e delle risorse strumentali e assistenziale (basato sull’UO e medico sull’ Allocazione e compiti del personale in rapporto agli spazi e strutturato per centrica). risorse strumentali Media • Cambiamento delle aree per Modalità di programmazione delle capacità produttive rispetto pratiche gestionali. pazienti con • Collaborazione alle variabili tipologia/tempo fabbisogno interdisciplinare e Struttura dei sistemi informativi assistenziale multiprofessionale in omogeneo Bassa ambito clinico(slide 13) (slide 14) Miglioramento dell’appropriatezza Caratteristiche del personale (allocazione, dimensionamento, competenze, ….) Miglioramento delle performance dei processi assistenziali per tempistica, sicurezza e costo Modalità organizzative dell’attività lavorative Evoluzione Miglioramento dell’offerta clinico assistenziale Rapporti interprofessionali e multidisciplinarità Obiettivi Orientamento multidisciplinare dei processi Assetti organizzativi delle strutture e dei sistemi operativi Soddisfazione dei pazienti Saturazione della capacità produttiva aziendale Recupero di efficienza e produttività Introduzione di nuove linee di servizi, setting assistenziali Promozione di soluzioni innovative nei processi organizzativi Logistica del paziente di cura(slide 15) (slide 16) L’ospedale per intensità di cura è un modello organizzativo che si colloca Il livello di cura richiesto consegue ad una valutazione di instabilità clinica in continuità con un generale e progressivo cambiamento dell’ospedale, (associata a specifiche alterazioni di parametri fisiologici) e di complessità volto a caratterizzare lo stesso sempre più come un luogo di cura delle assistenziale (medica e infermieristica). acuzie. Il livello di cura assegnato è invece definito dalla tecnologia disponibile, dalle competenze presenti e dal tipo, quantità e qualità del personale L’intensità delle cure è solo uno degli elementi che concorrono a definire il assegnato. nuovo quadro, di fatto esso rappresenta l’elemento guida, e viene quindi ad identificarsi “de facto” con l’idea del nuovo ospedale. Accanto al modello classico ripartito in 3 livelli, differenziata dalle articolazioni delle degenze, è prevedibile l’area delle attività ambulatoriali È necessaria un’analisi ampia, che consideri le prospettive di almeno 4 (outpatient) e l’area del ciclo diurno (day hospital, day surgery, day attori fondamentali del sistema: service). • la direzione ospedaliera (assetto organizzativo e strutturale), • i professionisti sanitari (modelli di presa in carico e meccanismi Il DEA stratifica clinicamente il paziente e lo invia al livello che gli compete. operativi), I termini e i confini della presa in carico da parte del DEA e le indicazioni • la direzione dell’azienda sanitaria nel suo complesso (con particolare all’invio nell’area di degenza appropriata devono essere condivisi con i riferimento all’interazione tra cure ospedaliere e cure territoriali), Direttori dei Dipartimenti e portare alla stesura di protocolli comuni. • il paziente utente cittadino ed i suoi bisogni e percezioni.Elementi di riflessione Elementi di riflessione(slide 17) (slide 18) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.85/161
  • 88. In ogni ospedale devono essere identificati, discussi, condivisi e Ripensamento della presa in carico del paziente perché sia il più possibile formalizzati tra tutti i professionisti i criteri clinici di passaggio, accesso e di personalizzata, univoca, condivisa attraverso tutti i livelli di cura. esclusione per i diversi livelli di cura. In considerazione delle evidenze Necessità di introdurre modelli di lavoro multidisciplinari per processi ed disponibili in letteratura, adattate alle specificità locali. obiettivi con definizione di linee guida e protocolli condivisi, e creazione e lo sviluppo di ruoli professionali coerenti con il nuovo sistema. Il Livello 1 dovrebbe essere centralizzato e polivalente. Attenzione ai principali meccanismi di coordinamento interprofessionali Nel Livello 2 confluisce molta parte della casistica, che presenta al suo Standardizzazione degli strumenti informativi e delle modalità organizzative interno importanti elementi di differenza di complessità medica ed con una stretta programmazione dei tempi di briefing giornalieri. infermieristica. Appare pertanto necessario l’utilizzo di sistemi di classificazione della Il cambiamento di ruoli e di responsabilità, ed in particolare la complessità e dipendenza assistenziale, individuando con precisione la valorizzazione della linea di carriera “professionale” presuppongono una casistica a più alto assorbimento di risorse assistenziali. attenta politica di sviluppo delle risorse umane. Approfondimento per capire l’effettivo utilizzo del livello 3; ulteriore I Percorsi clinici integrati rappresentano lo strumento fondamentale perché trasferimento per il paziente; incentivo per una presa in carico più lenta da possa effettivamente compiersi la nuova presa in carico del paziente e parte del territorio; quale integrazione e sovrapposizione con l’area delle “cure intermedie”. realizzare i nuovi ruoli professionali.Elementi di riflessione Elementi di riflessione(slide 19) (slide 20) La Cartella clinica integrata è il principale strumento di integrazione professionale, comune tra le varie figure professionali che intervengono sul Modalità di condivisione delle conoscenze da parte dei professionisti e paziente. implementazione di strumenti di comunicazioni che rendano più snelli i passaggi tra ospedale e territorio e in generale nelle varie fasi dei percorsi La riorganizzazione dell’ospedale per intensità di cura, configurando assistenziali (soprattutto nei soggetti in condizioni di cronicità). sempre più il momento ospedaliero come il momento dell’acuzie, richiede una qualificazione dell’offerta territoriale che garantisca la qualità della Forme di coinvolgimento dell’utenza che siano adeguate alle peculiarità presa in carico del paziente, rispondendo contemporaneamente alle delle singole realtà locali cercando di superare l’autoreferenzialità e esigenze di appropriatezza e di un uso più efficiente delle risorse. favorire il consenso generale, garantendo così l’efficacia del cambiamento. Se adeguatamente informato, orientato, responsabilizzato, ascoltato, Uno dei presupposti per l’efficacia del nuovo modello organizzativo è la rassicurato ed accolto, il paziente può essere il più grande alleato creazione di un filtro a livello territoriale che permetta di adottare la dell’organizzazione per affrontare il cambiamento e superare le resistenze soluzione appropriata ai bisogni del paziente, evitando l’accesso improprio culturali interne. in ospedale. Opportuno misurare e valutare l’efficacia del nuovo modello organizzativo anche dal punto di vista degli utenti verificando nel tempo il livello di Il modello organizzativo dell’ospedale per intensità di cura deve prevedere soddisfazione percepito dagli stessi. un’attenta gestione della fase della dimissione, soprattutto per i casi clinici più complessi.Elementi di riflessione Elementi di riflessione(slide 21) (slide 22) Riferimenti normativi regionali PSSR 2007-2009 DCR VIII/257 del 26/10/2006 D.G.R. VIII/10800 del 16/12/2009 Determinazioni in ordine a progetti afferenti all’ambito della ricerca innovativa Parte I, punto 1.11 Valutazione dell’intensità assistenziale e della complessità clinica in area La promozione del governo clinico nell’organizzazione sanitaria medica. ………. condivisione multidisciplinare …………. è importante che le capacità Studio multicentrico, osservazionale di tipo prospettico. tecnico-cliniche dei singoli professionisti siano adeguatamente integrate e ….. Individuazione di uno strumento che permetta di analizzare la complessità coordinate in un ambiente organizzativo e amministrativo funzionale allo scambio clinica nei suoi vari aspetti, al fine di poter disporre di un nuovo modello di ed al confronto reciproco, nonché alla condivisione dei risultati. assistenza che eviti di erogare a tutti i pazienti un livello di cure “medio”, riducendo di fatto il livello assistenziale dei pazienti più gravi ed elevando inutilmente quello dei pazienti più stabili. DGR VIII/8501 del 26/11/2008 Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sanitario regionale per il 2009 ………. definizione dei parametri che caratterizzano l’intensità di cura in medicina interna.(slide 23) (slide 24) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.86/161
  • 89. Ruolo delle società scientifiche Fornire alle istituzioni il loro contributo in un momento in cui il cambiamento organizzativo, se non opportunamente condiviso con tutti gli operatori che quotidianamente lavorano in ospedale, rischia di incidere in modo profondo sulla qualità dell’assistenza fornita. Attraverso i Gruppi di Approfondimento e le Commissioni Tecniche Regionali. Grazie per l’attenzione l’(slide 25) (slide 26) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.87/161
  • 90. Tavola rotonda Modelli organizzativi per intensità di cure e complessità dell’assistenzaDirezioni Sanitarie e i S.I.T.R.A. (Servizi Infermieristici Tecnico Riabilitativi Assistenziali)delle Aziende Ospedaliere di Como, Niguarda, Vimercate, Legnano, Bergamo.L’intensità di cura e la complessità assistenziale: l’esperienza dell’Azienda S. Annadi Como per il “Nuovo Ospedale”Dott.ssa Chiappa Laura Direttore Sanitario, A.O. Ospedale S. Anna di ComoBuongiorno a tutti. Vi ringrazio per l’attenzione e ringrazio l’azienda di Bergamo per averofferto al nostro ospedale la possibilità di un confronto.La presentazione di Como verrà fatta parzialmente da me eparzialmente dalla Dottoressa Michetti che è il direttore delS.I.T.R.A.Questo perché, come in tutte le aziende, anche noi siamofortemente integrati, stiamo lavorando in un gruppo che vede siamedici che infermieri allo stesso tavolo sulle stesseproblematiche, alla ricerca di risposte che possano essereadeguate ai bisogni di tutti.Ritengo opportuno fare una premessa e una esortazione:non innamoriamoci di nessun modello.Il modello che adesso presentiamo è quello che viene favorito in questo momento storicodal nostro ospedale. La struttura attuale ci aiuta in questo, ma nel momento in cui ilmodello dovesse presentare delle difficoltà o delle inadeguatezze, soprattutto nellarisposta al paziente, siamo pronti a cambiare ed a rimetterci immediatamente indiscussione. Penso che dal punto di vista dell’organizzazione la capacità di critica e direvisione sia fondamentale. Non dobbiamo fossilizzarci su uno strumento, altrimentimoriamo.Il nostro ospedale è un ospedale monoblocco che vede uno sviluppo leggermente diversorispetto a quello dei colleghi di Legnano. Ha un corpo centrale e si sviluppa su quelle chenoi chiamiamo “dita”, perché come vedete assomiglia molto ad una mano (slide 1). Nelledita sono presenti le degenze che hanno una capienza per ogni dito di circa 60 posti aogni piano. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.88/161
  • 91. Questa è l’evoluzione che Como sta vivendo dal punto di vista architettonico: dal 1400 finoal 1900 l’ospedale aveva un disegno a crociera, poi nel 1932 si è passati a una struttura apadiglioni ed adesso passiamo ad un monoblocco (slide 2). Abbiamo potuto quindiripercorrere tutte le offerte e le soluzioni architettoniche che lo sviluppo della medicina haportato nei secoli.Come ci siamo organizzati?Nel piano di progetto per il trasferimento abbiamo identificato cinque macro obiettivi chesono stati presidiati fortemente dalla direzione strategica (slide 3). Abbiamo presidiato iltrasferimento nel senso del completamento dell’ospedale e quindi, la correlazione conInfrastrutture Lombarde, il concessionario, con la verifica dei tempi, il confronto con leInfrastrutture rispetto a tutta una serie di scelte. Questo obiettivo è stato tenuto sottocontrollo in modo puntuale dall’Ufficio Tecnico. Contemporaneamente, altro obiettivopresidiato, è stato il modello sull’organizzazione che oggi vediamo, anche se non neldettaglio perché il tempo non ce lo permette. L’obiettivo del rinnovamento tecnologico,compresa la modifica della logistica a cui già accennava il Dottor Mentasti questa mattina.Per noi questo è un argomento molto importante, molto caratterizzante anchedell’ospedale. Altro obiettivo è quello dell’acquisto di beni e attrezzature che servono perl’avvio dell’ospedale.Tutti questi obiettivi sono stati presidiati dalla direzione strategica, quindi la nostra “unità dicrisi”, o il Direttore Generale in prima persona o io o il Direttore Amministrativo abbiamosempre seguito tutti questi momenti sul campo, insieme al Collegio di Direzione. Infattiun’altra delle cose che adesso vedrete, è il coinvolgimento pesante della componente deiCapi Dipartimento.Queste sono le fasi che ci hanno permesso di andare a rispondere alla modificadell’organizzazione (slide 4).• Abbiamo iniziato con decidere il modello e le definizioni delle funzioni che resteranno nella sede del vecchio ospedale. Infatti, la scelta che è stata fatta a Como durante la fase progettuale ha previsto di lasciare nella sede del vecchio ospedale alcune funzioni un poco più prossime alla città a favore dei cittadini, quali il centro prelievi piuttosto che la radiologia per esterni. Durante questa fase si deciso cosa lasciare nel vecchio ospedale. Siamo passati dalla prima ipotesi di dividere l’offerta ambulatoriale in primo e secondo livello, ad una valutazione più strutturata. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.89/161
  • 92. Nel decidere cosa lasciare nella vecchia sede, abbiamo tenuto contro sia del personale, per non obbligarlo ad un andirivieni tra le due sedi; che delle difficoltà di comunicazione alla popolazione. Quindi il criterio che abbiamo seguito è stato di non duplicare l’offerta ambulatoriale. Le scelte che sono state condivise con il Collegio di Direzione e con gli altri stakeholders: la componente sindacale, l’Asl, i rappresentanti del territorio, le forze politiche e sociali, le varie associazioni, comprese anche i gruppi di cittadini con i quali ci siamo confrontati per presentare le scelte fatte e il modello organizzativo e di cura del paziente. Abbiamo cercato di presentare quanto deciso: le funzionalità del nuovo ospedale a tutte le persone che potessero avere un qualche interesse o anche solo la di curiosità.• Successivamente, visto che trasferirsi, cambiare casa, è traumatico anche a livello famigliare, figuratevi cambiare in un’organizzazione che è composta da oltre 2000 persone e alle quali andiamo a chiedere di cambiare oltre che casa, anche modalità relazionali e di espressione della propria professionalità. Ci siamo quindi orientati in modo molto forte alla gestione delle resistenze al cambiamento. Sono resistenze naturali, è sano e giusto che ci siano, non ci fossero resistenze al cambiamento ci si dovrebbe addirittura preoccupare. Abbiamo ritenuto opportuno quindi fare delle anticipazioni, giocare d’anticipo, sapendo che le resistenze ci saranno; ma bisogna cercare di smussarle il più possibile e presentare già delle risposte, quando possibile. Quindi abbiamo lavorato soprattutto nel campo della informazione/formazione dei nostri colleghi a tutti i livelli. Siamo partiti con dei gruppi di lavoro specifici sull’organizzazione, stiamo proseguendo anche con dei gruppi di specialisti, per quel che riguarda la componente medica e stiamo lavorando anche in modo informale, visto che uno dei sistemi per diminuire la resistenza è condividere, ma non necessariamente avere l’apprezzamento. L’intento è almeno far capire all’altro quello che gli si va a proporre. Abbiamo usato tutti i metodi, compreso andare a cena con tutti i reparti. Quindi è un lavoro che non è finito, anche se stiamo facendo di tutto. Per inciso, ognuno ha pagato il suo, attenzione, il sistema alla romana funziona. Il Direttore Generale, il Dottor Mentasti, si è giocato in prima persona nella comunicazione (ha partecipato ad oltre 50 cene!). Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.90/161
  • 93. • I gruppi di lavoro sulla nuova organizzazione sono ancora in essere e stanno prevedendo dei gruppi anche multiprofessionali per andare definire i P.D.T.A. (Piani Diagnostici Terapeutici Assistenziali). E’ necessario arrivare anche alla condivisione nell’ambito assistenziale e riabilitativo. E’ importante identificare, quello che veniva già menzionato anche prima dal Dottor Fontana, gli score per decidere il passaggio da un livello assistenziale all’altro. Quindi come faccio a decidere se quel paziente è da area intensiva, se è da media assistenza o se è d’ambulatorio? La definizione di questi score è uno dei lavori che sono in corso con i gruppi di specialisti.• Per la comunicazione, che vi dicevo essere importante a tutti i livelli, è chiave, è un punto cardine, identificare le persone da coinvolgere. E’ importante non fare degli errori. Non dimenticare delle persone che per ruolo devono esserci, anche se sappiamo che possono essere difficoltose da trascinare; è meglio averle, è meglio coinvolgerle. Identificare le persone nel modo corretto è uno dei punti cardine, perché potrebbero diventare un problema se uno dimentica le persone chiave, anche fastidiose, anche noiose. E’ peggio. E’ meglio averle a bordo, dargli un piccolo remo, anche se remano contro. Se invece sono giù dalla barca, diventano una zavorra e non si riesce più a gestirle.Qual è la nostra diversità rispetto al modello toscano? Abbiamo scelto di confrontarci con ilmodello toscano perché ci sembrava quello più prossimo a noi (slide 5).Nel livello uno dell’area critica abbiamo come possibilità di offerta all’interno della nostrastruttura anche la Medicina per Acuti. Attualmente viene definita come Medicina d’Urgenzae ha una dimensione di 10 posti letto. Nel nuovo ospedale ne avrà 26, ma farà una cosache adesso non fa: stabilizzerà i pazienti prima del trasferimento nei reparti di degenza.Bisognerà definire che cosa vuol dire paziente stabilizzato, quindi concordare con i variprofessionisti questo livello. Il paziente tipo è non critico, è quel livello che veniva definitodal Professor Lega non da aerea intensiva e non da sub intensiva. Noi abbiamo la fortunadi avere questo settore che potrà svolgere questa funzione. Questa area l’abbiamo definitaMedicina per acuti.La stessa funzione la stiamo disegnando anche per un’area di gestione del pazientechirurgico urgente, a cui verranno dedicati 20 posti letto. Quindi il paziente che esce dalla Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.91/161
  • 94. sala operatoria, che ha delle criticità, che non è un paziente semplice e stabile troveràassistenza nell’area delle Urgenze Chirurgiche.Anche questa area ovviamente sarà multidisciplinare, con un responsabile gestionalemedico. Sarà un collega che proviene dalla chirurgia generale, ma sarà il titolare anchedel paziente ortopedico, dell’anziano operato di femore. L’ortopedico che ha operatol’anziano, dovrà confrontarsi con il collega chirurgo generale titolare del settore.Da noi l’area della Week - Surgery funziona già da un paio d’anni. Funziona bene, vieneconservata ed ha una funzione decisamente importante.Di seguito abbiamo il ciclo diurno con un piano completamente dedicato a questo. Comedicevo già nell’intervento di stamattina, siamo nelle fase di preparazione, di confronto conil territorio. Stanno iniziando degli incontri con la componente Asl, volti al raffinare quelloche è il percorso delle dimissioni protette che esiste in questo momento, ma non è ancoraperfettamente rodato. Soprattutto per la definizione di quei posti di assistenza intermedia,per la gestione delle situazioni in cui il paziente non è ancora da riabilitazione o dadomicilio.Ecco un brevissimo riassunto di come saremo. L’ospedale si sviluppa su 5 piani (slide 6).Il piano -2 è un piano di servizi dove il paziente non ha necessità di accedere. Vi sono ilaboratori, il centro trasfusionale, la fisica sanitaria ecc.E’ un -2, ma con illuminazione naturale, quindi è -2 rispetto al piano zero, ma non è un -2“cieco”.Il piano -1 è il livello dove c’è tutta la gestione del paziente critico, quindi dall’arrivo inPronto Soccorso il paziente ha un movimento solo complanare. Non ha necessità dimuoversi in verticale, perché in prossimità del Pronto Soccorso trova tutte le fasi didiagnostica, i blocchi operatori e il quartiere angiografico. In quest’ultimo, faremo lavorare,anche se con una certa difficoltà, l’emodinamista, il radiologo interventista e il chirurgovascolare. Questi hanno iniziato a fare alcune attività insieme, ma non è facile riuscire afar lavorare insieme questi professionisti. Comunque il paziente critico resta a questopiano, dove trova anche le offerte dal punto di vista intensivo e sub intensivo in un unicosettore. E’ un settore da 40 posti letto, saranno attrezzati tutti con i medesimi presidi anchese inizialmente ne verranno attivati 36. I posti letto intensivi verranno portati dagli attuali 10a 14 e in totale avremo 36 letti di sub intensiva. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.92/161
  • 95. Questo cosa vuol dire?Vuol dire che il collega rianimatore si troverà a supervisionare insieme ai colleghi titolaricome disciplina, anche i pazienti dell’unità coronarica, del post-operatorio e della strokeunit.Nell’area critica sembra più semplice costruire dei percorsi condivisi tra i vari specialisti.Infine, c’è il piano dell’ingresso dove ci sono tutte le fasi del paziente esterno, della daysurgery e del C.U.P.Questo è il nostro percorso (slide 7). Le cose ancora da fare sono molte, come già dettodobbiamo identificare gli score, definire i percorsi fast, migliorare i rapporti con il territorioecc.Il lavoro non manca, ma anche la voglia di costruire una nuova organizzazione al serviziodel paziente.Vi ringrazio dell’attenzione.Bibliografia30 Tesi sull’Ospedale per Intensità di Cura - Laboratorio MeS Scuola Sant’Anna PisaAzienda USL 3 Pistoia Azienda USL 4 Prato Azienda USL 11 Empoli – gennaio 2007Bergamaschi Mara: L’organizzazione nelle aziende sanitarie McGraw-HillAlfieri Roberto: Le idee che nuocciono alla sanità e alla salute Franco Angeli EditoreCergas – Università Bocconi: Salute e sanità a confronto – Indicatori OCSE 2005 EgeaEdizioniDamiani Gianfranco, Ricciardi Gualtiero: Manuale di programmazione e organizzazionesanitaria Idelson – Gnocchi EditoreDe Pietro Carlo: gestire il personale nelle aziende sanitarie italiane McGraw-HillGalgano Alberto e Cristina: Il sistema Toyota per la sanità. Guerini e AssociatiMaino Franca: La politica sanitaria Società Editrice il MulinoNicosia Francesco: L’ospedale snello Franco Angeli EditorePerrella Giuseppe, Leggeri Riccardo La gestione del rischio clinico Franco Angeli editoreRapporto CEIS – Sanità 2006 – Il governo del sistema sanitario Health CommunicationRegione Toscana L.R. 40/2005Regione Lombardia L.R. 9014/2008Rotondi Paolo, Saggin Alessandra: Persona e Organizzazione. McGraw-HillSetti Stefano: Project & Process Management – La gestione integrata di progetti eprocessi: una sfida organizzativa Franco Angeli Editore Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.93/161
  • 96. Bergamaschi Mara: L’organizzazione nelle aziende sanitarie. McGraw-HillAlfieri Roberto: Le idee che nuocciono alla sanità e alla salute. Franco Angeli EditoreDe Pietro Carlo: gestire il personale nelle aziende sanitarie italiane McGraw-HillBruno Cavaliere, Diego Snaidero Metodologia per la rilevazione della complessitàassistenziale infermieristica: calcolo dell’indice di complessità assistenziale ManagementInfermieristico, n. 1/1999D. Reis Miranda, R. Moreno, G. Iapichino Nine equivalents of nursing manpower usescore (NEMS) Intensive Care Med (1997) Springer-VerlagLisbeth Fagerstrom, Anna-Kaisa Rainio, Auvo Rauhala Kaija Nojonen Validation of a newmethod for patient classifcation, the Oulu Patient Classifcation Journal of AdvancedNursing 31Bruno Cavaliere Sistema Integrato della misurazione della complessità assistenzialeMangement Infermierisitco, n. 2/2006Gaetana Pagiusco, Paola Falloppi Complessità assistenziale modelli a confrontoMangement Infermierisitco, n. 1/2006Francesco Burrai, Giancarlo Cicolini Misurazione del Clima organizzativo MangementInfermierisitco, n. 1/2007 Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.94/161
  • 97. L ’in ten s ità d i c u ra 140 e la c o m p les s ità 0 as s is ten z iale: l’es p erien z a d ell’A z ien d a S . L ’ E V O L U Z IO N E D E L L ’ E D IL IZ IA S A N IT A R IA A 1932 A n n a d i C o m o p er C O MO il “N u o v o 2009 O s p ed ale” L a ura C hia ppa A nna Mic hetti B erg a mo 4 febbra io 2010(slide 1) (slide 2) Id en tific az io n e D efin iz ion e p ers o n e d a fu n z io n i V ec c h io P IA NO d i P R O G E T T O T R A S F E R IME NT O O S P E D A L E S ’A N NA di c o in v o lg ere O s p ed ale C O MO O B IE T T IV I C o n d iv is io ne c o n D efin iz io n e C o lleg io D irez io n e ag g reg az io n i e altri s tak eho ld ers 2.O B IE T T IV O D efin iz io n e Mo d ific a F o rm az io n e p er m o d ello org an iz z az io n e aiu to al o rg an iz z ativ o “inten s ità d i c u re e c am b iam en to 1. O B IE T T IV O 3. O B IE T T IV O 4. O B IE T T IV O 5. O B IE T T IV O c o m ples s ità T ras fe rimento Modific a de lla O s pe dale nuova R innovamento logis tic a A c quis to be ni e as s is ten z iale” te c nologic o attre z z ature s ede e s tate 2010 A n tic ip az io n e F o rm az io n e 2. O B IE T T IV O Mo d ific a m od ific h e p ro fes s io n ale o rg an iz z az io n e o rg aniz z ativ e nu o v a “in ten s ità d i c u re e o rg an iz z az io n e c o m p les s ità as s is ten z iale” C o m u n ic az ion e a G ru p p i di lav oro tu tti i liv elli s u nuova p ro fes s io n ali o rg an iz z az io n e(slide 3) (slide 4) Mo d ello T o s c an o Mo dello S .A n n a I L IV E L L I N E L N U O V O S .A N N A INT E NS IT A’ D I C UR E P IA N O 2 L IV E L L O 2 : D E G E N Z E C H IR U R G IC H E L iv ello 1 •Med ic in a p er ac u ti A rea •T era pie Intens ive •T era pie Intens ive •T era pie s ubintens ive (U C C , P IA N O 1 L IV E L L O 2 : D E G E N Z E ME D IC H E , A R E A D IR E Z IO N E c ritic a •T era pie s ubintens ive S troke unit, T IP O ) •D eg enz e C hirurg iche ( week s u rg ery , one da y P IA N O 0 C IC L O D IU R N O : H A L L IN G R E S S O , A MB U L A T O R I, D H , D S , C U P , L iv ello 2 •D eg enz e C hirurg iche (week s urg ery, area u rg en z e C A S S A , A C C E T T A Z IO N E , A S IL O N ID O , S E R V IZ I C O MME R C IA L I, A F R E A s urg ery, one day s urg ery) A rea c h iru rg ic h e) C U L T O , A R E A F O R MA Z IO N E •D eg enz e Mediche deg enz a •D eg enz e ma terno infa ntile •D eg enz e Medic he •D eg enz e ma terno infantile P IA N O ‐1 L IV E L L O 1 : P S , ME D IC IN A D ’U R G E N Z A , A R E A T E R A P IE IN T E N S IV A E S U B IN T E N S IV A , R A D IO L O G IA , Q U A R T IE R E A N G IO G R A F IC O , B L O C C H I •A ttua lmente in O s peda le, O P E R A T O R I , R A D IO T E R A P IA , ME D IC IN A N U C L E A R E L iv ello 3 •P os t a cuz ie (low c a re offerta territoria le in fa s e di territoria le) P IA N O ‐2 P IA S T R A S E R V IZ I: L A B O R A T O R I , C E N T R O T R A S F U S IO N A L E , c os truz ione F IS IC A S A N IT .,A N A T O MIA P A T ., C A ME R A MO R T U A R IA , C E N T R A L E •O fferta pres en te al piano S T E R IL ., F A R MA C IA , MA G A Z Z IN I, S P O G L IA T O I, ME N S A , IN G E G N . C ic lo •A mbula tori C L IN IC A , A R C H IV IO C A R T E L L E , C U C IN A , IS O L A E C O L O G IC A d ’in g res s o z o na d ell’o ut diurno •D H , D S , D S ervice p atient(slide 5) (slide 6) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.95/161
  • 98. A NC O R A DA R E A L IZ Z A R E … … … S TRO UC C T R IA G E KE SCO P .S . R IA RE DE G E NZ G E NE R A L E E T IP O OB I T R IA G E S C OR E S C ORE P .S . P E D IA T R I D O MIC IL IO CO S C OR E R IA B IL IT A Z IO ME D . p er NE A c u ti T R IA G E L OW C ARE P .S . OS TE TR I CO T IN P DTR A PE R C OR S I “F A S T ”(slide 7) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.96/161
  • 99. L’intensità di cura e la complessità assistenziale: l’esperienza dell’Azienda S. Annadi Como per il “Nuovo Ospedale”Dott.ssa Anna Michetti Dirigente S.I.T.R.A., A.O. Ospedale S. Anna di ComoCercherò di fare una presentazione del modello descrittoquesta mattina che essendo un modello è unarappresentazione ideale: vorrei rendere concreto quello èstato detto, non usando una ricetta ma la realtà operativadell’ospedale S. Anna di Como.Descriverò in primo luogo le macro attività sviluppate in questianni, per arrivare alla definizione del modello e alla suaimplementazione (slide 1-6).Abbiamo lavorato sui servizi “no core”, sull’assegnazione del personale, sulla logistica,sulla documentazione assistenziale e clinica in senso lato, sulla parte organizzativa e sullamicro organizzazione all’interno delle unità operative, sull’informatizzazione (elementoessenziale perché il modello stia insieme) e su tutta quella attività che è propedeutica altrasferimento vero e proprio (slide 7).Questa attività è iniziata nel febbraio 2008 e tuttora è in itinere.Trasversalmente alle attività appena definite è in essere un’attività di sensibilizzazione diformazione che dev’essere costante e deve accompagnare il modello perché questo poidiventi efficace.Punto uno: i servizi “No Core” (slide 8)I servizi “no core”, i servizi di supporto al cuore dell’attività sanitaria, sono stati definiti perquello che riguarda i capitolati nel dettaglio; in questo momento si stanno definendo gliultimi punti e andremo a precisare i piani di lavoro e i protocolli che l’Azienda Ospedalieraintende mettere in atto attraverso un programma di formazione del personale: formazioneteorica ma anche di formazione sul campo con un successivo monitoraggio e valutazione.Verranno attuati dei percorsi di simulazione di queste attività all’interno del nuovoospedale con tutto il personale prima di entrare sull’attività vera e propria.Secondo punto: definizione delle risorse.Il secondo punto importante è la definizione delle risorse, la definizione dellaprofessionalità del personale che dovrà andare a lavorare su un modello così nuovo, maattraverso che cosa?(slide 9) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.97/161
  • 100. Mantenendo l’attività e i minuti di assistenza previsti dalla normativa regionale sono stateriallocate le risorse in base al nuovo modello.I criteri definiti sono stati la volontarietà di chi voleva fare come professionistaun’esperienza differente, la competenza e l’esperienza e l’applicazione di una proceduraaziendale.In base ai dati sulla complessità assistenziale che dopo brevemente vi mostrerò, è statadefinita l’assegnazione del numero delle risorse di personale sia infermieristico che dipersonale di supporto, le modalità di formazione di questo personale, formazione che èiniziata ormai quasi da un anno e nel 2009 siamo riusciti ad attivare degli stage delpersonale che aveva questa necessità (perché qualcuno aveva già le competenze) nel39,7% dei casi.Attualmente abbiamo stabilito nel dettaglio il numero e il tipo di figura professionale chelavorerà sul modello ed entro Febbraio saranno individuate le singole persone per sapereesattamente chi andrà a lavorare, dove e con quale organizzazione.Per assegnare il personale abbiamo fatto una rilevazione attraverso il SIPI, di cui si èparlato questa mattina, nel 2008 su 1300 casi in 16 unità operative.Questa che vedete è la valutazione finale sulla complessità assistenziale su due livelli: unooggettivo e uno soggettivo(slide 10-12)I casi rilevati sono stati 1301 e vediamo che nel 24% dei casi abbiamo un’alta complessitàassistenziale, nel 33% una media e nel 43% una bassa.Abbiamo cercato di capire se i professionisti erano in grado di valutare senza unostrumento validato scientificamente ma sulle “sensazioni” e sull’esperienza: se quelpaziente era un paziente a bassa, media o ad alta complessità assistenziale.I risultati sono buoni perché sono sostanzialmente sovrapponibili.L’altra valutazione effettuata, sempre su questi 1301 casi, è il numero di prestazioni che iprofessionisti davano a seconda del bisogno e il Modello delle Prestazioni Infermieristiche:vedete che la prima prestazione infermieristica è quella sulla soluzione del bisogno dellafunzionalità cardiocircolatoria per passare alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche al21% e man mano a scendere.Terzo punto: la logistica (slide 13-15)La logistica per noi è un punto fondamentale perché stiamo cambiando, oltre al modelloorganizzativo, anche il modello di come verranno erogati alcuni servizi, i percorsi e glispazi di attività. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.98/161
  • 101. E’ stata effettuata un’analisi degli ambienti andando a misurare con “il metro” gli spaziutilizzati come magazzini di UO adesso e confrontandoli con gli spazi previsti nel nuovoospedale e siamo ormai arrivati a valutare come rifornire i vari depositi all’interno delleunità operative. Il problema è importante per non lasciare i professionisti senza il materialenel momento in cui questo è necessario.Quarto punto: la documentazione infermieristica (slide 16-19)Il quarto punto è la documentazione infermieristica sul quale è stato attivato un progettoper uniformare sia lo strumento operativo che il modello che sottendeva allo strumento,utilizzando le linee guida emanate dal S.I.T.R.A. nel 2003 e poi riviste nel 2007, chetenessero presente alcuni elementi cardine quali il modello concettuale di riferimento (ilmodello delle prestazioni infermieristiche), l’utilizzo di un linguaggio scientifico, le fasi delprocesso, le indicazioni metodologiche per utilizzare lo strumento, la possibilità di inseriredelle schede e l’integrazione con la documentazione di tutti gli altri professionisti sanitari.E’ stata inoltre implementata e uniformata la documentazione, sia in day hospital che inday surgery.Nel 2009 sono state revisionate anche le schede degli altri professionisti, quali quellaostetrica, quella dei fisioterapisti e delle dietiste.Questi sono i risultati del secondo audit effettuato: il fascicolo base è conforme per l’84%mentre non lo è per il 16%; nonostante i risultati siano abbastanza soddisfacenti, dovremomigliorare ulteriormente.Questi sono i risultati della documentazione dei day hospital medici: non conforme per il5%.Quinto punto: modello organizzativo (slide 20-25)L’altro punto sull’organizzazione è che il modello organizzativo definito è un modelloaltamente flessibile.Avete visto dalle slide che ha proiettato la Dottoressa Chiappa che è un modello strutturale“a dita”, in ogni “dito” abbiamo da un minino di 40 posti letto ad un massimo di 58.L’aggregazione dei posti letto nelle “dita” è stata definita secondo le specialità.Al piano uno sono presenti tutte le specialità mediche e al piano due sono previste tuttele specialità chirurgiche in regime di ricovero ordinario.Al termine di questo primo aspetto di macro organizzazione è stata delineata la micro-organizzazione. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.99/161
  • 102. La scelta è stata condivisa con i coordinatori, ed è quella di organizzare l’assistenza perpiccole équipe e di definire la funzione di un infermiere quale il tutor assistenziale chesegua tutti i percorsi del paziente insieme al tutor clinico.Il grosso sforzo che stiamo facendo in questo momento è quello di costruire dei pianidiagnostici – terapeutici, riabilitativi e assistenziali che siano condivisi tra le varieprofessionalità.Sono state definite le funzioni del coordinatore, o meglio dei coordinatori, perché la sceltaper questa funzione, è di assegnare ad ogni “dito” due coordinatori per permetterel’integrazione definendo i livelli di responsabilità su linee produttive e di supporto differenti,con la definizione di livelli di performance minimi.Il modello di coordinamento che abbiamo scelto è stato quello di avere due funzionidistinte che coordinassero l’attività all’interno di ogni dito perché i numeri di pazienti sonoelevati : non dividendo i 58 letti in due parti ma definendo funzioni trasversali differenti.La prima funzione, delineata con una apposita job, è quella orientata alla gestione e alcoordinamento delle risorse umane e delle attività .La seconda job invece descrive tutte le competenze e le responsabilità relative alcoordinamento della logistica, dei beni dei servizi relativi al governo dei rapporti conl’utente esterno.Queste sono le fasi del percorso che non descrivo.Modello per équipe a settore, quindi quattro settori per il dito più grande che è quello dei58 letti.Le aree specifiche sui progetti organizzativi sui quali stiamo lavorando sono su tutti questisettori quindi la piastra operatoria, la centrale di sterilizzazione che per adesso nonabbiamo.Dobbiamo definire alcuni momenti ancora importanti e soprattutto stiamo lavorando sullaparte del tutor clinico e quello assistenziale.Sesto punto: l’informatizzazione (slide 26).Il sesto punto è quello sull’informatizzazione che sarà a supporto dell’attività sia medicoche infermieristica di tutto il modello.Settimo punto: attività di trasferimento (slide 27,28)L’ultimo punto è il trasferimento al nuovo ospedale.Un gruppo di lavoro ha svolto un’attività definita di “bollinatura”; l’abbiamo chiamata cosìper classificare tutte le attrezzature, gli arredi da trasferire nel nuovo ospedale, tutto quelloAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.100/161
  • 103. che poteva essere smaltito e tutto quello che invece poteva essere utilizzato in altriospedali.Questi sono i risultati: gli itemes sono stati 21.613 quindi direi un numero abbastanzaimportante.Trasversalmente a questa attività c’è stata tutta l’attività d’informazione e di formazione delnuovo ospedale (slide 29-31).Abbiamo sensibilizzato circa 600 operatori e formato circa 200 infermieri affiancati a 92mentori e 80 OSS .L’ultimo punto importante è stato il percorso di cambiamento.Abbiamo cercato tramite la comunicazione e le anticipazioni organizzative disensibilizzare, di formare, di coinvolgere tutti gli operatori.Nel 2010 questo percorso continua, ovviamente non abbiamo finito e andremo avanticredo anche nel 2011 (slide 32).Questi sono gli ultimi punti chiave sui quali stiamo lavorando (slide 33): Pronto Soccorso P.D.T.R.A. Integrazione e formazione tra professionisti Alta tecnologia Diagnosi sociale e dimissioni protetteSono gli snodi fondamentali perché il modello funzioni.Grazie per avermi ascoltato.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.101/161
  • 104. 1 Servizi MASTER PLAN “no core” Nel 2010 per i servizi “no core” Incontri e confronti con responsabili dei servizi no core: MACRO ATTIVITA’ ausiliariato e facchinaggio, ristorazione, pulizie, gestione rifiuti, ristorazione, lavanolo, 1 2 2 33 manutenzione 4 4 S e rv iz i A s s eg n az io n e A s s e g n az io n e L o g is tic a L o g is tic a D o c u m e n taz io n D o c u m e n taz io n “n o c o re ” p e rs o n ale p e rs o n ale e as s is ten z iale e as s is te n z iale definire l’attività nel dettaglio in base a piani di lavoro e protocolli 66 55 7 7 formazione In fo rm atiz z az io In fo rm atiz z az io O rg an iz z az io n e O rg an iz z az io n e T ras fe rim en to T ras fe rim e n to ne ne monitoraggio e valutazione Inizio attività febbraio 2008. Status: “in progress” Simulazione percorsi e attività nel nuovo ospedale 3(slide 1) (slide 2) 2 2 2 2 Assegnazione Assegnazione Assegnazione Assegnazione personale personale personale personale Definizione fabbisogno personale Rilevazione complessità assistenziale Mantenimento dei minuti di assistenza secondo la normativa regionale UNITA’ OPERATIVE CASI Nuove attività CHIRURGIA 118 Riallocazione risorse in base al modello TRAUMATOLOGIA 116 UROLOGIA/GINECOLOGIA 91 WEEK SURGERY 47 Criteri: CHIRURGIA MAXILLO/PLASTICA 86 volontarietà OTORINO 65 competenza ed esperienza NEUROCHIRURGIA 56 TOTALE procedura aziendale CARDIOLOGIA 104 1301 casi MEDICINA 118 In base ai dati sulla complessità assistenziale è stata definita : GERIATRIA 128 - l’assegnazione delle risorse infermieristiche e di supporto NEUROLOGIA 114 - le modalità di “formazione “ del personale infermieristico: NEFROLOGIA 65 nel 2009 il 38,7% del personale infermieristico ha effettuato uno “stage di area” ONCOLOGIA /SOLVENTI 52 PNEUMOLOGIA 71 MEDICINA D’URGENZA 32 Attualmente è stabilito il numero di persone assegnate Entro febbraio è definita l’assegnazione individuale in base a competenza, ruolo RADIOTERAPIA 29 e vincoli normativi 4 5(slide 3) (slide 4) 2 2 2 2 Assegnazione Assegnazione Assegnazione Assegnazione personale personale Complessita’ assistenziale personale personale Attivita per prestazioni infermieristiche Casi rilevati: 1.301 Unità operative: 16 6 7(slide 5) (slide 6)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.102/161
  • 105. 33 33 Logistica Logistica Logistica Logistica Logistica Analisi spazi Reparto Spazio Ingombro Spazio Spazio Spazio Metri Metri Differenza Superficie disponibil attrezzature disponibile realmente realmente Cubi Cubi sfruttata/ e carrelli nuovo ospedale utilizzato da utilizzato Stoccabili Necess Superficie nuovo (al netto di spazi Scaffalature disponibile ospedale per attrezzature - Valutazione e osservazioni sulle planimetrie e carrelli) Piano I m2 m2 m2 m2 m2 m3 m3 m3 % - riduzione spazi u.o. (codici colore) Degenze Mediche farmaci e presidi A B C = A -B E F G = E-F - dotazioni attrezzature e materiali DITO I 188,51 22,43 166,08 42,69 65,12 83,90 51,45 32,45 63 35% DITO II 182,98 24,55 158,43 42,32 66,87 68,79 60,98 7,81 13 37% - progetto transiti DITO III 177,45 24,19 153,26 40,79 64,98 78,27 50,04 28,23 56 37% - percorso trasporti DITO IV - attività di progettazione e trasferimento al nh RIABILITAZ 47,86 1,54 46,32 16,34 17,88 25,41 5,88 19,53 332 37% DIALISI 118,81 3,06 115,75 30,88 33,94 44,63 16,10 28,53 177 29% Totali 759,93 78,85 681,08 185,85 264,71 322,91 193,77 129,14 8 9(slide 7) (slide 8) 4 4 4 4 Documentazione Documentazione Documentazione Documentazione assistenziale assistenziale Documentazione infermieristica assistenziale assistenziale Documentazione La Documentazione Infermieristica è stata uniformata in: UU.OO. DEGENZA “Le linee guida per l’utilizzo della cartella infermieristica UU.OO. DAY HOSPITAL e DAY SURGERY orientata al modello delle prestazioni infermieristiche – 2003 e rivista nel 2007” Audit: 80% circa soddisfa lo standard previsto Modello concettuale di riferimento (M.P.I.) In corso implementazione PIANIFICAZIONI INFERMIERISTICHE Utilizzo di linguaggio scientifico ed omogeneo Fasi del processo di assistenza infermieristica Revisione delle documentazioni: OSTETRICA con particolare attenzione alla pianificazione e valutazione FISIOTERAPICA completata Indicazioni metodologiche DIETISTE Possibilità di inserire schede integrative specifiche di unità operativa Integrazione altra documentazione Tutta la Documentazione è conforme agli standard definiti nel Manuale Regionale della Documentazione Clinica (2007) e della DGR VIII 9014 (20 febbraio 2009) 10 11(slide 9) (slide 10) 4 4 4 4 Documentazione Documentazione Cartella infermieristica Documentazione Documentazione Cartella di Day Hospital assistenziale assistenziale assistenziale assistenziale fascicolo AUDIT 2009 Standard AUDIT 2009 Standard b ase 200 campioni raggiunto % fa icolo b sc ase 30 campioni Raggiunto % no n con fo rme D yH ita no a osp l n frontespizio 158 79% frontespizio 27 90% 16 % co rm nfo e raccolta dati 180 90% 5% raccolta dati 27 90% bai 158 79% compilatore 30 100% fas cico lo ba se compilatore 160 80% annotazioni diario 30 100% co nfo rme 84 % annotazioni diario 197 99% fascicolobase date e firme diario 30 100% D H spital ay o date e firme diario 192 96% ora ingresso 28 93% co rm nfo e finalità per bai 145 73% 95% ora uscita 24 80% UU.OO. COINVOLTE: aree degenza ordinaria dimissione 156 78% dimissione 20 100% UUOO COINVOLTE: DH Medici Unificati, Oncologico, Malattie Infettive 12 13(slide 11) (slide 12)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.103/161
  • 106. 55 Organizzazione Organizzazione Modello organizzativo “flessibile” 55 Organizzazione Organizzazione Micro-organizzazione Modello per piccole equipe • Dipartimento chirurgico • In ogni “dito” di degenza Infermiere tutor clinico e assistenziale: definiscono, accompagnano, • Dito 1: 58 pl (Chir, Ortop, orientano il percorso clinico/ assistenziale e dimettono il paziente vengono distribuiti una quota Ginecol,Urologia) (PDTRA) di posti letto di bassa, media, • Dito 2: 47 pl (Neuroch, ORL, Funzioni del coordinatore per attività alta complessità Plast/Maxillo, Oculistica) Forte integrazione con altre professioni sanitarie e condivisione della assistenziale • Dito 3: 52 pl (Week, Urg Chir e Ped) micro-organizzazione • Ogni “dito” di degenza TOT. 157 pl Piani di organizzazione e livelli di responsabilità e di performance rappresenta un • Dipartimento medico accorpamento di specialità cliniche affini • Dito 1: 58 pl (Medicina Cardio) • Dito 2: 47 pl (Neuro Nefro Onco) • Dito 3: 52 pl (Geriatria Pneuma) TOT. 157 pl Modello di nuova sperimentazione 14 15(slide 13) (slide 14) 55 55 Organizzazione Organizzazione Modello di coordinamento Organizzazione Organizzazione Due coordinatori per “dito” di degenza con funzioni differenziate - job description orientata alla gestione e al coordinamento delle risorse Modello per équipe umane e delle attività EQUIPE A: 1 - 16 SETTORE - job description definisce competenze e responsabilità relative alla EQUIPE B: 17 - 30 SETTORE MISTO (4 p.l. con sollevatore a gestione e al coordinamento della logistica, dei beni e servizi e al governo soffitto) dell’utente esterno. EQUIPE C: 31 – 44 SETTORE MISTO (16 p.l. con sollevatore a soffitto) Fasi del percorso: EQUIPE D: 45 – 58 SETTORE Coinvolgimento e assegnazione dei coordinatori Individuazione condivisa del modello Individuazione delle risorse umane (“la persona giusta al posto giusto”) All’interno del “dito” di degenza è Formazione “tecnica” l’équipe che si muove e non il paziente Formazione “relazionale” Figura“trasversale” tutor assistenziale Verifica della performance minima Valutazione permanente 16 17(slide 15) (slide 16) 55 55 Organizzazione Organizzazione Aree specifiche – progetti organizzativi Organizzazione Organizzazione Cosa definire In corso: Modalità organizzative e pianificazione attività delle singole UO confronto ed integrazione con i Documenti di Organizzazione attuali Aggregazione per “dito” Piastra operatoria PDTRA condivisi intra/inter disciplinari; Centrale di sterilizzazione sviluppo di attività di “simulazione“ di situazioni cliniche-assistenziali Proposte di protocolli e procedure condivisi con criteri di “accettazione “ e DH e DS “dimissione” del paziente ed omogeneizzazione di quelli in essere Definizione percorsi “fast” Ambulatori Degenze dedicate ( M.I., SPDC, area materno-infantile) Eventuale sviluppo di ruoli professionali coerenti con i nuovo sistema Area ad alta intensità di cure (es. il “tutor clinico e assistenziale”) P.S., Medicina per acuti/OBI Servizi diagnostici Governo clinico/assistenziale 18 19(slide 17) (slide 18)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.104/161
  • 107. 66 77Inform atizzazione Informatizzazione Trasferimento Trasferimento Informatizzazione Trasferimento nuovo Ospedale Attività di “bollinatura” di arredi e attrezzature (per “destinazione d’uso”): Rilevazione complessità assistenziale o Blu: idoneo per nuovo ospedale (applicativo interno integrato nell’anagrafica di PRIAMO) o Verde: idoneo per altra struttura aziendale o Rosso: non idoneo, smaltimento Ordini magazzino/farmacia/economato/ristorazione Gestione magazzini per scorte di area esami Logistica e tempistica Documentazione sanitaria Attività in progress 20 21(slide 19) (slide 20) 77 A ttiv ità Informazione e formazione A ttiv ità Trasferimento Trasferimento Attività di “bollinatura” ( tot. Items 21.613) tras vers ale tras v ers ale del personale nuovo ospedale Blu: idoneo Verde: idoneo Rosso: non per nuovo per altra idoneo Avvio progetto formativo aziendale articolato su differenti livelli: ospedale struttura - sensibilizzazione del personale (circa 600 operatori) Arredi e - percorso per coordinatori e direttori di u.o. attrezzature 3% 23% 74% (80 operatori) - percorso personale SITRA Apparecchiature coordinato da una cabina di regia elettromedicali 41% 34% 25% Avvio stage formativi intra-dipartimentali articolati sulle aree assistenziali comuni previste ai vari livelli nel nuovo ospedale Riunioni a livello dipartimentale Apparecchiature informatiche 11% 28% 61% Riunioni a livello di u.o. Tot.2.393 Tot. 6.144 Tot.13.076 22 23(slide 21) (slide 22) A ttiv ità A ttiv ità Percorsi formativi e stage sul campo A ttiv ità A ttiv ità tras v ers ale tras v ers ale tras v e rs ale tras v ers ale Percorso per il cambiamento Comunicazione impegno per coinvolgere e informare: - personale interno - parti sociali (istituzioni, volontariato, organizzazioni) 200 Infermieri - mondo civile (cittadinanza) affiancati da 92 mentori Fase informativa (riunioni e incontri dedicati) Anticipazioni organizzative: 80 OSS - razionalizzazione magazzini UU.OO. - D.H. unificato - pre-ricovero - endoscopia unificata 130 Infermieri Stage sul campo (formazione 2009) - integrazione per emergenze ostetriche 22 OSS - w.s. - area intensità di cura sub-intensiva Sensibilizzazione e formazione : - personale (medico, infermieristico, tecnico amministrativo ecc.) Nel 2009: 38,7% del personale infermieristico - organizzativa 27,5% del personale OSS - psicologica per aiuto al cambiamento hanno effettuato “esperienza sul campo” 24 25 “condividere” le informazioni(slide 23) (slide 24)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.105/161
  • 108. Anno 2010: Punti chiave Obiettivo: concorrere allo sviluppo del progetto Nuovo Ospedale Sant’Anna di Como - in termini organizzativi, di processo e di risultato Pronto Soccorso PDTRA approfondire le linee operative - in termini di percorso integrato del Integrazione e formazione tra professionisti paziente secondo il modello della complessità assistenziale; Alta tecnologia implementare un percorso propositivo di miglioramento - attraverso la Diagnosi sociale e dimissioni protette consultazione di posizioni chiave aziendali percorsi di simulazione dell’attività 26 27(slide 25) (slide 26) Grazie per l’attenzione. Anna Michetti 28 Laura Chiappa(slide 27)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.106/161
  • 109. Modelli organizzativi per intensità di cura e complessità dell’assistenzaDott.ssa Giovanna Bollini Direttore D.I.T.R.A., A.O. Ospedale Niguarda Ca’GrandaGrazie e un buon pomeriggio a tutti.Io sarò velocissima anche perché questa mattina sonostate dette tantissime cose e poi oggi mi sono accorta chestiamo lavorando, più o meno, nello stesso modo con lecolleghe che hanno parlato prima di me, perché l’obiettivoè simile per tutti.Chiaramente le modalità d’intervento si diversificano all’interno di ogni azienda, ma lametodologia è la stessa.Niguarda occuperà la prima piastra del progetto del nuovo Niguarda, nel senso che verràcostruito in due fasi (slide 1).La prima piastra è pronta adesso e quindi entreremo entro fine anno.La seconda piastra invece verrà costruita quando svuotiamo la parte che sarà dedicata aicantieri.La prima piastra che occuperemo quest’anno, contiene 450 posti letto, quindi non èl’ospedale, ma insomma una bella parte. Come vedete stiamo parlando di 22 camereoperatorie, 27 letti di terapie intensive, 60 posti letto di day hospital e day surgery, 77 dipunti visita ambulatoriale e via (slide 4).Quindi questa è la prima piastra.La seconda piastra verrà costruita esattamente in modo parallelo, quindi specularesull’altro lato. Niguarda sostanzialmente vivrà alla fine di questo percorso su tre strutture.La prima inaugurata nel 2002 contenente tutta l’area di emergenza urgenza e 220 postiletto, di cui 34 di terapia intensiva.La prima piastra, vi faccio vedere successivamente quale tipologia di malati entreranno, ela seconda, saranno dedicate alle medicine, quindi all’aspetto non chirurgico,sostanzialmente all’area materno infantile.Vado via veloce perché queste cose le avete già sentite durante la mattinata e anche nelpomeriggio. Questa parte iniziale era solo per farvi vedere da dove siamo partiti.Alcune specialità che poi saranno più o meno le specialità di adesso, verranno mantenute,ma ovviamente anche noi abbiamo ragionato in termini di intensità di cura. Ci sarà un’areadedicata a queste specialità, ma non con l’assegnazione dei posti letto, bensì conl’assegnazione della possibilità rispetto, se prendiamo l’area chirurgica per esempio, allaAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.107/161
  • 110. lista d’attesa sugli interventi chirurgici e alla disponibilità della camera operatoria. Questa èla logica di partenza un po’ per tutti.Questo è solo per farvi vedere il ragionamento da cui siamo partiti.La parte in rosso sono le percentuali di intensità. Questa mattina il Professor Lega dicevache uno degli elementi da valutare è proprio quello di andare a vedere i tempi di degenza(slide 7).Bene, la parte in rosso sono i ricoveri superiori a 5 giorni delle diverse specialità rispetto airicoveri totali.Quest’altra è la suddivisione nello stesso modo, ma di tutte le aree che entreranno nellapiastra nuova (slide 8). Sostanzialmente saranno tre grandi aree.Il dipartimento cardiovascolare, il dipartimento chirurgico e dei trapianti e l’areaoncoematologica.Saranno tre queste grandi strutture oltre a tutta l’area dei servizi.Quindi questi sono i ragionamenti da cui siamo partiti.Che cosa stiamo facendo nel frattempo?Stiamo definendo quali sono le risorse, poi vi dico come stiamo facendo.Anche noi abbiamo lavorato e stiamo tuttora lavorando sulla complessità clinica esull’intensità assistenziale (slide 9). Stiamo lavorando in due modi.La prima è che abbiamo dei gruppi di professionisti multidisciplinari che stanno vedendoinsieme dal punto di vista clinico e dal punto di vista assistenziale quali sono i parametri ol’elemento di valutazione. Quali sono i criteri da considerare per l’ingresso dei pazienti inun’area ad alta, bassa o media intensità.Perché, detto fuori dai denti, il mio problema più grande, ma penso sia il problema di tutti,non è tanto l’assegnazione iniziale, quanto chi decide e quando si decide che l’ammalatoviene spostato dall’alta, alla bassa, alla media e così via.Con quali criteri? Quali saranno le modalità di decisione su questo aspetto?Quindi in realtà il vero problema, almeno per come la vivo io e noi al Niguarda, è proprioquesto, la logica con la quale spostare i malati.E’ per questo che, ringrazio la regione Lombardia per l’invito ad iniziare,contemporaneamente a tutti questi grandi lavori, un lavoro di ricerca che metta insiemeproprio questo concetto.L’obiettivo della ricerca regionale che ci è stata affidata è quella di valutare insieme a ottoospedali, di cui Niguarda è capo fila, la complessità clinica e l’intensità assistenziale.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.108/161
  • 111. Quando queste due variabili non si sposano, quando non vanno d’accordo, quando adesempio per la parte clinica è finita la parte di criticità e il paziente è stabile, ha unadiagnosi, ha la sua terapia ecc. ecc. ma non lo è dal punto di vista infermieristico, occorretrovare i criteri di confronto e di decisione per dire che questo malato si sposta da unasituazione all’altra.Io credo che questo sia un lavoro molto interessante, perché penso che sia la primaricerca fatta in questo modo facendo lavorare insieme l’area medica, i responsabili dellaricerca e il direttore del dipartimento medico di Niguarda. Questa esperienza spero abbiadei frutti interessanti, perché servirà poi a tutti. E’ un lavoro per la Regione Lombardia.Anche qua vado via veloce, il reparto è superato, va bene, mi fermo solo su comeabbiamo tentato di impostare dal punto di vista dell’organizzazione (slide 10).Dunque la degenza diventa multi specialistica anche se l’organizzazione gestionaleassistenziale è, naturalmente, di competenza delle unità infermieristiche (slide 11).Questo è il primo importante elemento.Ricordo la prima volta che abbiamo letto queste cose, discusso insieme con medici einfermieri in aula Magna a Milano. Ormai credo quattro anni fa. In quella occasione, unmedico mi disse: “ma Lei vuole fare una rivoluzione copernicana!!” Eh si! Purtroppo, nelsenso che la dobbiamo fare tutti, medici ed infermieri, perché questa è per i medici unaridiscussione gestionale rispetto a come siamo abituati a vivere oggi, ma per gli infermieriè anche una soluzione di responsabilità diversa, quindi sicuramente un passo culturalefondamentale che dobbiamo percorrere insieme.Questo era il messaggio che volevo darvi.Noi abbiamo organizzato e stiamo organizzando, perché in realtà il lavoro è in itinere, leunità di degenza suddivise per intensità di cura.Ci sarà il responsabile di struttura complessa che è l’ex primario che sarà responsabile deisuoi medici e dell’assistenza resa all’ammalato. Ci saranno le unità infermieristiche conuna responsabilità unica per quanto riguarda la gestione. Il capo sala ci sarà sicuramente,ma per moduli. Noi abbiamo dei moduli massimi di 44 posti letto, quindi un unico caposala. Infatti la scelta è stata quella, e su questo stiamo veramente lavorando ormai da unpo’ d’anni, di inserire l’infermiere case manager. Il coordinatore si occuperà della gestionedelle risorse, mentre l’infermiere case manager sarà il punto di continuità sia per il malatoche per gli stessi colleghi infermieri che lavoreranno su quel malato, che ovviamente per ilclinico.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.109/161
  • 112. Insieme a questo ci tengo a sottolineare l’aspetto importante del tutor medico. Lo sforzo èquello di dire ad ogni malato che il suo medico è il Dottor X e la sua infermiera casemanager è la signora Y. Questo è il grande sforzo. Non so se ce la faremo, perché stiamoparlando di ciò che stiamo tentando di costruire, però la logica è questa.Difficile, ma anche su questo punto stiamo lavorando da tanto tempo. Niguarda havalorizzato la professione infermieristica da anni, perché ha inserito la figura del casemanager piuttosto che del tutor, piuttosto che del capo turno. Inoltre da anni, in formaassolutamente ufficiale, quindi per concorsi, stiamo facendo un lavoro diprofessionalizzazione, ma anche di formazione, perché alla fine queste persone sedevono diventare coloro che sono di riferimento per tutto, dovranno sapere e dovrannoessere molto brave.L’ultimissima cosa che volevo dire, poi passo la parola al Dottor Cosentina, è la parteinformatica e documentale che è fondamentale.Voi pensate che in questo ospedale, come vedete (slide 20), c’è un pezzo nuovo, tutto ilvecchio e c’è un pezzo che è semi nuovo. E’ molto difficile mettere insieme le cose. Anchesolo in termini di trasporti, di logistica. E’ davvero complicato.Una cosa su cui stiamo lavorando è che tutta la documentazione clinica sia unica per tutti.La cartella clinica e la cartella infermieristica, ormai da 8 anni a Niguarda, sono unici pertutta l’azienda. L’altra cosa è l’informatizzazione. Questo è un elemento che ci aiuteràtantissimo nel processo di integrazione.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.110/161
  • 113. Tavola Rotonda Opere Fase 1 - Piastra Sud Caratteristiche La piastra ospita i reparti “high care” dell’ospedale Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda 450 posti letto totali Il modello assistenziale per 87.000 mq totali di superficieintensità di cura nel Nuovo Ospedale: aspetti tecnici e 23 camere operatorie (inclusa interventistica) applicativi 27 posti letto di terapia intensiva Accademia Guardia di Finanza 60 posti letto di day hospital Bergamo 77 punti visita ambulatoriali G. Bollini R. Cosentina Modelli organizzativi per C. Nicora Attivazione del cantiere: marzo 2007 intensità di cura e 04/02/2010 complessità dell’assistenza 1 16(slide 1) (slide 2) La progettazione organizzativa 1 La progettazione organizzativa 2 Funzionamento organizzato in base ai processi Alta capacità e complessità di prestazioni con di cura appropriato dimensionamento delle aree di Predefinizione dei percorsi di diagnosi e cura degenza Il modello assistenziale per Approccio funzional-strutturale: Il modello assistenziale per Alta qualità e articolazione in diversi gradi diintensità di cura nel intensità di cura nel intensità e specificità di assistenza delle Nuovo Ospedale: aspetti tecnici e applicativi si muove lo staff e non il paziente Nuovo Ospedale: aspetti tecnici e applicativi degenze si muovono le tecnologie (?) e non il paziente Degenze non assegnate per specialità ma per Accademia Guardia di Finanza Modularità (standardizzazione) Accademia Guardia di Finanza Dipartimento Bergamo Centralizzazione dei servizi comuni ed utilizzo Bergamo Ottimizzare i tempi di attesa e superare il appropriato delle moderne tecnologie modello della produzione a “lotti” in sequenza G. Bollini Informatizzazione elevata e integrata G. Bollini Sviluppo delle prestazioni in ambulatorio e R. Cosentina C. Nicora R. Cosentina C. Nicora diurne (Day Hospital e Day-Surgery) Integrazione dei percorsi per la continuità assistenziale 04/02/2010 04/02/2010 2 3(slide 3) (slide 4) La piastra SUD Opere Fase 1 - Piastra Sud Caratteristiche La piastra ospita i reparti “high care” dell’ospedale Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda 450 posti letto totali Il modello assistenziale per 87.000 mq totali di superficieintensità di cura nel Nuovo Ospedale: aspetti tecnici e 23 camere operatorie (inclusa interventistica) applicativi 27 posti letto di terapia intensiva Accademia Guardia di Finanza 60 posti letto di day hospital Bergamo ospita i reparti “high care” 77 punti visita ambulatoriali G. Bollini 450 posti letto R. Cosentina 87.000 mq totali di superficie C. Nicora 22camere operatorie Attivazione del cantiere: marzo 2007 27 posti letto di terapia intensiva 60 posti letto di day hospital 04/02/2010 77 punti visita ambulatoriali area commerciale 4 16(slide 5) (slide 6)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.111/161
  • 114. Obiettivo Messa in contesto Focus sul paziente e non solo sulla malattia Definizione di intensità di cura: livello di cura Maggiore efficienza operativa e gestionale richiesto dal caso conseguente ad una Recupero di risorse per l’assistenza intensiva a valutazione di instabilità clinica (associata a pazienti affetti da patologie maggiormente Il modello Il modello assistenziale perintensità di cura nel alterazioni dei parametri vitali) e di complessità assistenziale per intensità di cura nel impegnative o con forte necessità di continuità Nuovo Ospedale: aspetti tecnici e assistenziale (medica ed infermieristica) Nuovo Ospedale: aspetti tecnici e assistenziale H-T applicativi applicativi Ospedale patient-focused: riorganizzato per aree Accademia Guardia di Finanza di degenza, spesso multispecialistiche, graduate Accademia Guardia di Finanza Nell’ospedale si distingue l’asset management Bergamo rispetto all’intensità di cura Bergamo (per la parte di degenza graduato per intensità) dal disease management G. Bollini G. Bollini il primo richiede competenze/organizzazione specifiche ed R. Cosentina R. Cosentina una scala dimensionale superiore a quella dell’unità C. Nicora C. Nicora operativa per produrre recuperi di efficienza produttiva “A nessuno piace stare in ospedale” la gradazione per intensità permette di rendere concreta la “Ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattato il più velocemente possibile” risposta ai bisogni assistenziali differenziati dei pazienti 04/02/2010 “Il tempo del paziente non è tempo libero/gratis” 04/02/2010 il secondo compete è il cuore dell’attività dello specialista/UO disciplinare “Occorre costruire il servizio reso in funzione dei bisogni di assistenza del paziente” 5 (The Mount Sinai Medical Center of NY 1995) 6(slide 7) (slide 8) Organizzazione in funzioni per livelli Riorganizzazione per livelli Specialità chirurgiche piastra Sud 3 6 ,0 % Chirurgie 19% 25% 30% 4 6 ,0 % 34% 5 1 ,0 % Il modello Media 67 ,3% 6 3 ,0 % Il modello Cardiologie assistenziale perintensità di cura nel Intensita LS assistenziale per intensità di cura nel 28% Nuovo Ospedale: 1 7 ,5 % Nuovo Ospedale: 95 ,5% aspetti tecnici e aspetti tecnici e Cardio- 14% 24% applicativi Media 2 3 ,5 % applicativi T orac-Vasc 41% 5% 5% intensità 2 6 ,0 % 8 ,2% S Ortopedia 14% 9% Accademia Accademia 13% Guardia di Finanza 3 2 ,0 % 4 6 ,0 % Guardia di Finanza Bass a 3 0 ,5 % 5% Bergamo 24 ,5% 2 3 ,0 % Bergamo OncoE matol intensità 3% 13% 3 ,3% 1 ,2% 5 ,0% ogie 28% 33% RISORSE 26% 13% G. Bollini Ca rdioCHIR Ortope dia Torac ica Ge nera le V as colare Urologia G. Bollini E patologie R. Cosentina R. Cosentina C. Nicora C. Nicora 7% 5% 8% 0% AMB DH-DS WS LS 04/02/2010 04/02/2010 7 8(slide 9) (slide 10) Intensità di cure L’organizzazione per processi Complessità clinica Viene superato il concetto di “reparto” Intensità assistenziale infermieristica tradizionale: le funzioni specifiche non sono più I due parametri sono fra loro legate alla peculiarità delle singole discipline Il modello Il modello specialistiche interconnessi assistenziale per assistenziale perintensità di cura nel intensità di cura nel Nuovo Ospedale: aspetti tecnici e Nuovo Ospedale: aspetti tecnici e I percorsi sono realizzati in settori di assistenza applicativi applicativi il più possibile comuni e contigui Accademia Questo nuovo modello può evitare Accademia I processi di diagnosi e cura per il singolo Guardia di Finanza Guardia di Finanza paziente seguono piani di cura integrati Bergamo l’erogazione a tutti i pazienti un livello di Bergamo attraverso i vari servizi G. Bollini cure “medio” abbassando di fatto il G. Bollini Degenze, sale operatorie, laboratori, ambulatori, R. Cosentina C. Nicora livello assistenziale dei pazienti più gravi R. Cosentina C. Nicora servizi speciali di diagnosi e cura ecc. sono il più ed elevando quello dei pazienti stabili possibile centralizzati e utilizzabili da molteplici professionalità 04/02/2010 04/02/2010 9 10(slide 11) (slide 12)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.112/161
  • 115. Importanti momenti di discontinuità Degenza multispecialistica: l’organizzazione gestionale ed assistenziale è competenza delle unità infermieristiche, che forniscono un servizio alle unità operative mediche seguendone le direttive tecniche Il modello assistenziale perintensità di cura nel Infermiere case manager nelle aree multispecialistiche Nuovo Ospedale: aspetti tecnici e applicativi Unità operative mediche: il direttore di SC ha piena AccademiaGuardia di Finanza responsabilità e autonomia tecnico professionale su Bergamo tutta l’attività di consultant che svolgono con la propria equipe sulle risorse allocate dal ospedale, G. Bollini R. Cosentina deve favorire il lavoro in team, ma non riceve in C. Nicora dotazione esclusiva un settore di degenza Nelle aree multispecialistiche viene meno il binomio 04/02/2010 primario-capo sala 11 Tutor medico e criteri di ingresso nell’high care(slide 13)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.113/161
  • 116. Modelli organizzativi per intensità di cura e complessità dell’assistenzaDott. Roberto Cosentina Direttore Medico di Presidio, A.O. Niguarda Ca’ Granda diMilanoArrivati a questo punto stupire la platea con qualcosa di nuovoè impossibile, questo è evidente, allora in breve tempo provoad esprimere un paio di considerazioni, che sono quelle chemi vengono spontanee alla luce del mio ruolo di Direttore diPresidio.Come ha detto giustamente la Dott.ssa Giovanna Bollini,direttore della D.I.T.R.A., stiamo portando avanti in questomomento un grosso lavoro, con gruppi di lavoro mirati su tuttele varie aree di questo nuovo edificio denominato Blocco Sud(slide 15).Il Blocco Sud è uno dei tre palazzi, dei tre blocchi che verranno a costituire alla fine ilnostro ospedale; credo che meriti una sottolineatura il fatto che abbiamo tirato su 470posti letto allinterno di un ospedale che ha continuato a funzionare senza la minimaperdita di attività.Non abbiamo perso in tre anni un posto letto, non abbiamo diminuito lattività, nonabbiamo intaccato la qualità del nostro lavoro: questo credo che sia un dato che merita diessere citato, ed è stato il grosso sforzo che abbiamo tutti vissuto; a differenza dei colleghiche hanno parlato prima di noi e che hanno potuto privilegiare il traghettamento verso ilnuovo, il nostro grosso sforzo in questi tre anni è stato questo mantenimento.A che punto siamo ora? Abbiamo terminato un edificio di sette piani, in totale, due sottoterra, un pianterreno e quattro in esterno, 470 posti letto, 27 dei quali di terapia intensiva,larticolazione delle degenze sui primi tre piani fuori terra (primo per il DipartimentoChirurgico, secondo per il Dipartimento Cardiovascolare, terzo per il DipartimentoOncoematologico).Partendo dallinterrato, a meno due abbiamo un’area prettamente di servizio, quindi nondestinata ad attività sanitarie ma core nevralgico della logistica dei trasporti leggeri epesanti.Nel piano interrato, meno uno, abbiamo, oltre a spogliatoi per 1200 lavoratori, larea dellaradiologia (tradizionale, TAC, RMN, interventistica), larea centralizzata dellendoscopiaAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.114/161
  • 117. (gastroenterologica, toracica, urologica, videoendoscopia interventistica) e la centrale disterilizzazione (slide 16).Al piano terra abbiamo larea dellaccoglienza per i pazienti (con oltre 20 sportelli) e lareaambulatoriale (slide 17); larea ambulatoriale è stata concepita come concentrazioneintesa come spazio fisico ma con la suddivisione tra una grossa area di offerta dellareaoncoematologica (uno dei settori cardine della nostra azienda) e un’area ambulatorialededicata allarea cardiologica (Dipartimento De Gasperis, ovvero unaltra pietra miliare nei70 anni del nostro ospedale).A questo livello abbiamo collocato anche larea del Day Hospital, con un concetto diaccentramento del servizio del day hospital, sopratutto in questo caso con lareaoncoematologica.Il primo piano è quello sostanzialmente dedicato allarea chirurgica (slide 18); abbiamododici sale operatorie (due blocchi da sei punti operatori, da 40-42 metri quadri,contrapposti) con tutte le specialità chirurgiche (tranne otorino ed oculistica) con in più lepatologie mediche afferenti (epatologia).Questa scelta è motivata dall’evidenza che le patologie allinterno dellarea trapianti,soprattutto ovviamente del trapianto di fegato, è per noi un’area cardine con fortiinterconnessioni operative tra area chirurgica e quella medica.Avendo immaginato le strutturazioni delle degenze non tanto per reparto quanto, come èstato detto fino ad ora, per intensità assistenziale e per macro aree omogenee,ovviamente si amplifica il ruolo delle patologie; questo contesto si sposa, ad esempio, conil criterio del livello di bisogni del paziente candidato al trapianto epatico o del paziente cheha appena ricevuto un trapianto o che potrà sviluppare, nella fase di follow up, possibiliproblemi.Al piano di sopra lo schema resta ancora uguale solo che siamo sullarea cardiovascolare(slide 19); il blocco centrale (che al primo piano è composto da quei due semiblocchi consei punti operatori) ha in realtà un emiblocco da cinque punti operatori (sono saleoperatorie da 50 metri quadri per la cardiochirurgia e la chirurgia toracica) e lareadestinata alla parte intensivistica intervenzionistica (emodinamica, elettrofisiologiacardiaca ed una sala ibrida dove immaginiamo di far convivere il chirurgo vascolare, ilradiologo interventista, ecc.).Spezzo una parola rispetto a questo progetto organizzativo, poiché ritengo che abbiamo lafortuna, sotto questo aspetto, di essere il Niguarda ovvero un ospedale ove è già presenteAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.115/161
  • 118. una forte tradizione di integrazione non solo tra gli specialisti, ma anche tra le varie figureprofessionali.Il momento in cui ci si siede a portare avanti un progetto, uno sviluppo di un’idea di lavoro,di assistenza per livello di intensità con l’obiettivo di togliere dalla porta la targhetta“reparto di”, “regno di sua maestà primario tale, fatevi identificare prima di passare il filospinato” per passare a lavorare sul bisogno del paziente, al di là dello specialista, credoche una connotazione come quella del Niguarda sia importante per essere più sereni emeno soli in questo sforzo.Il terzo è l’ultimo piano dedicato alla degenza con l’area oncoematologica (slide 20).Niguarda ha una grossa Ematologia, soprattutto sul versante oncologico, un’Oncologiastorica, larea trapianti di midollo nella quale abbiamo sviluppato il concetto di alto livelloassistenziale e abbiamo come dire frammisto le due degenze (che attualmente sonoseparate).Resta il piano superiore che è quello che dedichiamo agli studi medici ed alle segreterie disupporto amministrativo.Le conseguenze operative le tralascio (slide 18-19) giacché non farei altro che ripeteretutti i vantaggi e tutte le aspettative che i colleghi che hanno già parlato hanno lungamentedescritto.Chiudo “piratando” un’immagine che il Professor Lega ha proiettato stamattina (slide 23);poiché siamo Niguarda, e come al solito dobbiamo dire o fare qualcosa in più, al giustoconcetto che un ospedale esiste e vale grazie ai suoi professionisti clinici, aggiungiamoanche che esiste un aspetto organizzativo ed un aspetto di integrazione che riteniamoassolutamente fondamentale soprattutto nelle fasi di evoluzione.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.116/161
  • 119. Niguarda oggi - domani Terzo piano piastra sud Degenza long stay area oncologica 448 PL High care 30 PL OGGI 2009 • ematologia • oncologia generale e d’organo (polmone, orl, • ematologia • oncologia ginecologici, gastroent, ..) Risorse allocate per • trapianti midollo • radioterapia unità funzionali Il modello Il modello assistenziale per assistenziale perintensità di cura nel intensità di cura nel Nuovo Ospedale: Nuovo Ospedale: aspetti tecnici e aspetti tecnici e applicativi applicativi Accademia AccademiaGuardia di Finanza Guardia di Finanza Bergamo Bergamo DOMANI 2010 G. Bollini G. Bollini R. Cosentina C. Nicora Risorse allocate per livelli di R. Cosentina C. Nicora intensità assistenziale 04/02/2010 Tecnologie condivise da team 04/02/2010 12 professionali 17 35 studi medici, 4 segreterie, 5 sale riunioni(slide 14) (slide 15) Piano interrato piastra sud Piano terra piastra sud Sterilizzazione Spogliatoi Day Hospital 44 PL • ematologia Radiologia interventistica • oncologia d’organo oncologia • 1 angiografo generale e d’organo (polmone, Mensa - Ristorante • 1 mammoton – ecografo orl, ginecologici, gastroent, ..) • 1 sala risveglio • 1 litotritore Il modello Il modello assistenziale per assistenziale per Radiologiaintensità di cura nel intensità di cura nel medico Day Hospital • 1 RNM Nuovo Ospedale: Nuovo Ospedale: •aspetti tecnici e 10 PL •aspetti tecnici e 1applicativi RNM cardiologica applicativi• 2 TAC Poliambulatorio cardiologico• 1 RX telecomandato • 16 ambulatori• 1 RX scheletrica Accademia Accademia• 1 RX toracicaGuardia di Finanza Guardia di Finanza• 2 mammografi Poliambulatorio polispecialistico• 5Bergamo ecografia Bergamo • 25 ambulatori • 25 ambulatori Endoscopia centralizzata G. Bollini • endoscopia digestiva G. Bollini • R. Cosentina interventistica endoscopia R. Cosentina Accettazione pazientii C. Nicora • ecoendoscopia chirurgica C. Nicora • endoscopia toracica • endoscopia ORL 04/02/2010 04/02/2010 13 14 Attività Commerciali(slide 16) (slide 17) Primo piano piastra sud Secondo piano piastra sud Blocco operatorio 5 so Area intensiva 27 PL da 49 m Degenza breve (WH-WS-DS) • Blocco operatorio 6 so da 40 mq Blocco interventistico: • chirugia WS-DS • terapia intensiva cardiochirurgica • 3 cardiologiche • Blocco operatorio 6 so • degenza breve (interventistica) • terapia intensiva generale e trapianti • 1 radio-interventistica da 40 mq • terapia subintensiva • 1 ibrida Il modello Il modello assistenziale per • High care assistenziale perintensità di cura nel intensità di cura nel • High care Nuovo Ospedale: • trapianti Nuovo Ospedale: aspetti tecnici e fegato-rene aspetti tecnici e • Trapianti applicativi applicativi 24 PL 12 PL Degenza long stay 110 PL Accademia AccademiaGuardia di Finanza •Degenza Guardia di FinanzaDegenza long stay 88 PL long stay • cardiochirugia Bergamo 24 PL • Bergamo cardiochirugia pediatrica• chirugia gen 1• chirugia gen 2 e trapianti epatologia • chirurgia toracica• ginecologia • chirurgia vascolare• G. Bollini urologia • cardiologia emodinamica G. Bollini• R. Cosentina ortopedia • cardiologia trapianti R. Cosentina C. Nicora • cardiologia elettrofisiol C. Nicora • cardiologia 04/02/2010 04/02/2010 15 16(slide 18) (slide 19)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.117/161
  • 120. Terzo piano piastra sud Conseguenze operative 1 Degenza long stay area oncologica 448 PL High care 30 PL • ematologia • ematologia • oncologia generale e d’organo (polmone, orl, ginecologici, gastroent, ..) • oncologia • trapianti midollo Reparti multispecialistici per • radioterapia migliorare flessibilità e sfruttamento della capacità produttiva Il modello Il modello concentrare l’assistenza di pazienti con bisogni assistenziale per assistenziale perintensità di cura nel Nuovo Ospedale: intensità di cura nel Nuovo Ospedale: simili (grado di dipendenza, quadro clinico aspetti tecnici e applicativi aspetti tecnici e applicativi complessivo, supporto famigliare, continuità con il territorio, stato mentale, ecc.) AccademiaGuardia di Finanza Accademia Guardia di Finanza Ambulatori multispecialistici (day-service, di Bergamo Bergamo patologia particolare) Delega nella gestione della flessibilità allocativa di G. Bollini G. Bollini R. Cosentina C. Nicora R. Cosentina C. Nicora risorse critiche (PL/sala operatoria/ambulatoriale – posti letto pool/polmone; sedute jolly; ambulatori) Occorre pianificare e distinguere bene spazi e 04/02/2010 04/02/2010 risorse per urgenza ed elezione 17 18 35 studi medici, 4 segreterie, 5 sale riunioni(slide 20) (slide 21) Conseguenze operative 2 g razie liste di attesa: è attuata una gestione unitaria e un ospedale è più dei suoi professionisti , centralizzata delle liste d’attesa (ricoveri-ambulatori) ma non sarà mai meglio criteri per la gestione delle liste di attesa per dei suoi professionisti Il modello domanda e gravità (indirizzi strategici e Il modello assistenziale perintensità di cura nel programmatori) assistenziale per intensità di cura nel Nuovo Ospedale: Nuovo Ospedale: aspetti tecnici e applicativi programmazione del ricovero dello specialista aspetti tecnici e applicativi attraverso una valutazione professionale per AccademiaGuardia di Finanza garantire l’appropriatezza Accademia Guardia di Finanza Bergamo procedure per gestione operativa (allocazione) Bergamo dei PL, PL pool, sala operatoria, piattaforme G. Bollini R. Cosentina multispecialistiche, ambulatori) G. Bollini R. Cosentina Informatizzazione: tutte le informazioni rilevanti C. Nicora C. Nicora ma l’organizzazione resiste sono informatizzate e disponibili in tempo reale agli 04/02/2010 operatori sanitari 04/02/2010 19 20(slide 22) (slide 23)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.118/161
  • 121. Video Intervista a Dott. Angelo Cordone / Dott. Marino Dell’AcquaDirettore sanitario e Dirigente S.I.T.R.A., A.O. Ospedale civile di Legnano.Realizzata dalla Sig.ra Laura Tomasoni, A.O. Ospedali Riuniti di BergamoDott. Angelo Cordone Direttore Sanitario, A.O. Ospedale Legnano (video)Porgo il saluto dellAzienda Ospedaliera di Legnano delDirettore Generale, Dott.ssa Dotti, e ringrazio lAziendaOspedaliera di Bergamo e tutta la Direzione Strategica.Avremmo voluto essere presenti direttamente a questoincontro ma la concomitanza con la visita del Presidente dellaRegione Lombardia, Formigoni, in occasione della chiusuradel cantiere del nuovo ospedale di Legnano ha richiesto la nostra presenza a Legnano.Quali elementi avete considerato nel pensare un modello organizzativo per intensità dicure e complessità assistenziale?Il passaggio al modello per intensità di cura è una necessità cui sempre più le realtàospedaliere dovranno aderire nel prossimo futuro. L’Azienda Ospedaliera di Legnano,peraltro, da tempo ha deciso di sviluppare la sua organizzazione verso una forte improntadipartimentale, sulla quale si può con fiducia basare l’ulteriore evoluzione verso l’intensitàdi cura. A conforto di questa forte impronta si aggiunge poi la realizzazione della nuovasede ospedaliera di Legnano che, proprio per come è stata pensata e realizzata, ben sipresta a tale evoluzione organizzativa.La spinta ad aderire al nuovo modello che, in pieno accordo con le volontà di svilupporegionali, è pensato nell’ottica della centralità del paziente, nasce dalla consapevolezza diquella che è la nostra realtà organizzativa esistente che in prossimità del trasferimentoverso il nuovo ospedale ha subìto necessariamente una attenta rivisitazione in tutti i suoiaspetti.Tale revisione è stata condotta con l’apporto di tutti i nostri operatori che, a seguito diinterventi formativi ad hoc per l’acquisizione dei modelli teorici di intensità di cura, hannocollaborato alla definizione dei passaggi necessari verso la nuova organizzazione, con laconsapevolezza che l’obiettivo definitivo del modello spinto di intensità di cura verràraggiunto per step, il primo dei quali prevede il rafforzamento dellorganizzazione per areeomogenee.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.119/161
  • 122. Il modello nato dai confronti di questi mesi si basa su un criterio di classificazionedell’intensità prevalentemente improntato sulla complessità clinica del paziente, che peròtiene nel dovuto conto anche la complessità assistenziale, oggi sempre più complicata acausa della presenza di co-patologie che influiscono notevolmente sulle necessitàassistenziali del paziente.Una prima organizzazione totalmente per aree omogenee ci consentirà di evidenziarenell’attività quotidiana quelli che sono gli snodi da presidiare e da potenziare perché ilsuccessivo modello funzioni grazie alla possibilità di valutare appieno i percorsi di cura chesi svilupperanno tra le diverse aree omogenee di fronte alla nuova realtà strutturale.Abbiamo quindi concentrato in zone vicine tra loro e direttamente comunicanti l ”areacritica” che potrà disporre di una piastra comprendente i servizi necessari alle attivitàdiagnostico/terapeutiche in urgenza. Saranno a diretta disposizione del PS: tutte leapparecchiature della radiologia, comprese apparecchiature di ultima generazione, comela TC a 256 strati; la zona di degenza della Medicina d’Urgenza; al piano inferiore ilaboratori ed al piano superiore il blocco operatorio centralizzato, il tutto collegato conascensori dedicati.L “area medica” verrà suddivisa in zone con differente intensità di cura. L’area ad altaintensità vedrà la gestione del paziente critico, clinicamente instabile, anche con attività ditipo semi intensivo per esempio per pazienti con gravi problematiche respiratorie. Anche l“area chirurgica” è stata concepita per consentire la suddivisione in livelli di alta e mediaintensità, mentre si può fare un discorso ancora più evoluto per le aree di degenzacardiovascolare nelle quali, oltre al primo step di suddivisione per intensità di cura, si èdeciso di disporre degenze condivise per pazienti medici e chirurgici.La suddivisione per aree di diversa intensità è stata possibile anche grazie alladisponibilità di spazi per gestire in modo centralizzato la bassa intensità di cura; nellanuova struttura, infatti, sono previste un’area di Day Hospital ed un’area di Day Surgerycon condivisione dei letti dedicati tra tutte le specialità e tre zone comuni dedicateall’attività ambulatoriale che, quindi, esce dall’attuale localizzazione nei reparti di degenza.Quanto detto descrive un processo di importante e profondo cambiamento che nonabbiamo ritenuto potesse avvenire calando dall’alto un modello organizzativo predefinito;saranno il dialogo, il confronto e la condivisione tra personale e direzione strategica aportare alla caratterizzazione di un modello fortemente condiviso che vogliamo definire il“modello Legnano”.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.120/161
  • 123. Il Dottor Cordone ci ha parlato di coinvolgimento e formazione del vostro personale, qualisperimentazioni oggi avete in atto nellospedale che state per lasciare, verso questo nuovomodello organizzativo ?Dott. Marino DellAcqua Dirigente S.I.T.R.A., A.O. Ospedale Civile di Legnano(video)La resistenza al cambiamento è una delle situazioni che richiedono alle organizzazionil’investimento di enormi energie per il suo superamento. Nel nostro caso il cambiamentosarà duplice, si cambia strutturalmente ma si cambia anche culturalmente. Quindi anche lanostra azienda è attiva su questo fronte. Abbiamo deciso di darci un’organizzazione che èdivenuta la cabina di regia chiamata “Centrale di Formazione” che ha lo scopo di indirizzonelle diverse scelte che il personale tutto vorrà fare per arrivare al nuovo modelloorganizzativo.Infatti, l’obiettivo primario della direzione è quello di cercare di condividere al massimoquelle che saranno delle scelte organizzative e di cambiamento che la nuova struttura ciporterà a prendere.La “Centrale di Formazione” vede la presenza di alcuni soggetti della direzione con ilcoordinamento del Direttore Sanitario ed al suo interno sono stati definiti alcuni aspetti dapresidiare per il trasferimento verso la nuova struttura e per il cambiamento organizzativo,molti di questi aspetti sono inseriti in corsi di formazione che vedono i nostri operatori qualiattori principali nella definizione dei percorsi di rinnovamento.Tra gli aspetti da presidiare c’è il fatto che la nostra Azienda consta di altre tre struttureospedaliere tra le quali, lospedale di Abbiategrasso, è anchessa nuova e che, in qualchemodo ha visto già l’inizio del percorso di sperimentazione per intensità di cura sia nellareachirurgica che in quella medica. Tale situazione ci permette di testare alcuni aspettiorganizzativi che ad oggi possono essere per noi ancora oscuri non avendoli sperimentatieffettivamente sul campo e per i quali dobbiamo ancora definire la sicura efficacia.Attraverso il lavoro svolto durante i percorsi di formazione attivati dalla nostra aziendastiamo realizzando, condividendolo con i nostri operatori, la definizione, come ha già dettoil Dott. Cordone del “modello Legnano”. Per fare ciò, ad esempio non sono state definiteaprioristicamente quali scale di valutazione impiegare per la valutazione della complessitàAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.121/161
  • 124. assistenziale, ma si è deciso di partire dal vissuto quotidiano dei nostri operatori neldefinire la complessità assistenziale valutando su quali criteri vorremo basare econdividere tale valutazione nella nuova realtà organizzativa. Ritengo che questo sia unodegli aspetti da presidiare molto attentamente ma che sia anche uno dei cardini vincentidella nostra scelta perché anche se coinvolgere molti operatori in lezioni d’aula o in lavoridi gruppo non è semplicissimo, crediamo che il cambiamento e le difficoltà ad essocorrelate, potranno essere superate soprattutto con una grande condivisione del percorsoda parte di tutti.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.122/161
  • 125. Modelli organizzativi per intensità di cure e complessità di assistenza: il nuovopresidio di Vimercate.Dott. Ezio Goggi Direttore Unità di Progetto Nuovo Ospedale, A.O. Ospedale diDesio e VimercateBuongiorno, noi siamo stati molti ligi alle indicazione dellaDottoressa Casati e cerchiamo di stare nei tempi.Abbiamo preparato una presentazione un po’ alternativarispetto a quelle fatte fino ad ora e abbiamo fatto bene.Infatti la Dottoressa Chiappa, che ringrazio, ha già bendescritto l’ospedale di Como che di fatto è molto simile al nostro dal punto di vistalogistico. Quindi ha già detto quasi tutto, e molto è stato detto anche sulla formazione chetutti stiamo facendo incontrando più o meno gli stessi problemi e anche le stesse gioie.Per questo abbiamo fatto una scelta diversa: abbiamo cercato di soffermarci non sulladescrizione generale ma sui dei modelli su cui stiamo lavorando, sono modelli di cui si èparlato molto oggi e che descrivono le modalità dell’assegnazione dell’intensità di cura.Questo è il nostro ospedale, vedete che anche noi abbiamo i petali, abbiamo la piastracentrale e un avancorpo di servizi (slide 1).Il vero cambiamento a cui stiamo andando incontro noi, ma credo anche le altre aziende, èdescritto nella parola latina “transitur” e nella parola inglese “transition”, che rendono moltomeglio l’idea rispetto al termine italiano “passaggio” e che spiegano bene come ilcambiamento sia, secondo me, innanzitutto un cambiamento di testa, un cambiamentoculturale (slide 2). Se non siamo capaci di fare questo passaggio, che è il primo eassolutamente il più importante, dubito che riusciremo a fare tutti gli altri. Infatti in un primomomento, quello davanti a cui tutti gli operatori sanitari si sono trovati, è stata la situazionedescritta da questo cartello, che è un cartello che esiste veramente nella catena delLagorai vicino alle Dolomiti (slide 3), una sensazione di smarrimento data dallaconsapevolezza di quello che si deve lasciare e dall’incertezza di quello che ci aspetta.Davanti a questa situazione, veramente difficile da affrontare anche perché nuova e conpoche esperienze precedenti, quello di cui ci siamo accorti è stata l’importanza di lavorareinsieme, dove lavorare insieme vuol dire confrontarci quotidianamente sui problemiconcreti. Devo dire che non è stata una cosa immediata e neppure scontata, come pensoanche molti di voi abbiano provato nelle loro realtà; devo osservare che soprattutto i mieicolleghi medici sono stati piuttosto riottosi all’inizio, ma poi ci si è resi conto che in fondoAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.123/161
  • 126. lavorare insieme era conveniente per tutti (slide 4). Il primo paradigma su cui abbiamolavorato è stato che l’ospedale, la struttura nuova per cui ci stavamo preparando, nonpoteva essere centrato solo sulla persona che in esso sarebbe stata ricoverata, madoveva essere centrato sulla persona ricoverata e sulla persona che dentro ci lavoraperché comunque una bella parte della nostra vita noi la passiamo lì dentro, per questoogni cosa deve essere commisurata a queste due entità che in fondo sono interdipendentiin quello che succede dentro un ospedale.Come vi dicevo all’inizio non vi descriverò come è fatto l’ospedale ma farò un esempioconcreto del lavoro che stiamo portando avanti: uno dei problemi che ci siamo posti èquello relativo alle modalità di assegnazione dell’intensità di cure. Tutti gli argomenti dimaggiore rilievo (formazione, valutazione apparecchiature, trasloco ecc.) sono stati e sonoaffrontati da gruppi di lavoro multidisciplinari; gli argomenti sono molti, ma la modalità diaffronto è sostanzialmente simile.I gruppi di lavoro sono formati da persone afferenti alle varie professioni interessate.Desidero sottolineare che applicare questa modalità di lavoro non è stata una cosaimmediata (inizialmente il personale si è sentito escluso dalle attività progettuali), è statoproprio il rilevare questa sensazione tra il personale sanitario che ha indotto la direzionead orientarsi in questo senso.Il problema dell’assegnazione dell’intensità di cura consiste, una volta che viene deciso diassegnare il paziente al ricovero, nel definire con quali criteri viene assegnato ad un’aread’intensità di cure piuttosto che nell’altra.Vi proporrò il modello del dipartimento internistico che per noi è quello più compiuto inquanto sul dipartimento chirurgico stiamo ancora lavorando orientandoci verso soluzionileggermente diverse; tra l’altro nel dipartimento internistico è partita proprio lunedì scorsola sperimentazione per cui da 5 giorni questo modello è anche operativo.Il percorso inizia dal pronto soccorso, cioè dal dipartimento emergenza urgenza, loconoscete bene e tra l’altro a Bergamo, a quanto ne so, ne avete uno veramenteefficiente; se la persona giunta in PS non viene dimessa ma si decide di ricoverarlo ilproblema che si pone nella nuova organizzazione è in quale area di intensità deve essereinviato (slide 5).Il lavoro iniziale che ci ha impegnato maggiormente è stato quello di capire se esistevanodegli indicatori che ci permettessero di fare afferire la persona in un’area piuttosto che inun’altra.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.124/161
  • 127. In letteratura esiste veramente poco, anzi direi che su questo argomento specifico nonesiste praticamente nulla di definito.Abbiamo però trovato in letteratura un indice che si chiama M.E.W.S. (Modified EarlyWarning Score) che è nato per individuare il livello di criticità di pazienti ricoverati eprevenire i decessi in ospedale. In questa sede vi risparmio la definizione esatta,comunque la sintesi è questa.Abbiamo provato ad applicarlo alle persone che dal PS venivano inviate al ricovero;abbiamo verificato che si ottenevano dei risultati discreti e vi era il vantaggio che l’indiceviene calcolato solo su 6 parametri che sia l’infermiere che il medico possono misurarevelocemente. Ma questa semplicità viene pagata con una certa carenza verso alcuniaspetti che sono importanti nella valutazione della criticità di un ricovero; per questoabbiamo aggiunto i dati relativi ad una scala cognitiva e un punteggio legato all’utilizzo disupporto invasivi (slide 6)Ci aspettavamo che circa un 40% di persone venissero destinate all’area di alta intensità,questo valore era quello che avevamo rilevato da esperienze generiche precedenti; lanumerosità del campione necessaria per la significatività statistica dello studio è statacalcolata in 160 soggetti ma ne sono stati valuti 190. In questa tabella sono elencati alcunidati relativi a questa popolazione su cui però non mi soffermerei in quanto meramentedescrittivi (slide 7)Il dato di maggiore interesse è emerso invece al termine dello studio, in questa immagine(slide 8) potete osservare che a sinistra abbiamo i risultati ottenuti applicando alle personericoverate la valutazione in base alla scala così come noi l’abbiamo modificata, cioèM.E.W.S. più le due valutazioni aggiuntive, e a destra invece le stesse persone valutate inbase ad un giudizio clinico esperienziale, quindi soggettivo, da parte del medico di prontosoccorso. Quelli indicati in rosso sono i pazienti allettati o comunque maggiormente critici,quelli gialli invece sono i pazienti con maggior autonomia.Non ci aspettavamo questo risultato, ma come vedete il giudizio esperienziale del medicoalmeno nella nostra esperienza tenda a sottostimare la criticità del ricovero, e comunquetenendo conto di questi risultati abbiamo cominciato ad esaminare la possibilità diricoverare le persone utilizzando per l’assegnazione di intensità la scala mista. I soggettiche ricadono nella colonna di sinistra sono quelli che vanno in alta intensità (nell’altaintensità non comprendiamo la rianimazione e l’unità coronarica che sono a parte ma ilricovero internistico critico), invece i soggetti della colonna di destra sono quelli chevengono indirizzati alla media intensità.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.125/161
  • 128. Questo è un dato interessante non solo da un punto di vista clinico, ma ancheorganizzativo, perché ci permette anche di bilanciare l’attribuzione dei letti e delle risorsestrumentali: pensate ad esempio alla problematica del monitoraggio nelle due aree chesicuramente sarà piuttosto diversa.Quindi, una volta che al soggetto viene attribuito un punteggio derivante dalla scala, vieneinviato all’area relativa, che noi chiamiamo “petalo” e che corrisponde ad un’area deldipartimento internistico, questo dipartimento è formato da tre aree da 52 letti ciascuna(slide 9-10)Da qui in poi passo la parola alla Dottoressa Fumagalli che è la responsabile S.I.T.R.A. dipresidio. Devo aggiungere soltanto una piccola cosa: che il nostro dipartimento medicoormai da 6 mesi sta usando integralmente la cartella clinica informatizzata. Credo che inaree così grandi e così sparse come i dipartimenti che hanno i letti non in unico corridoioma sparsi su un’area di 150 letti difficilmente si possa lavorare senza la cartellainformatizzata.BibliografiaNHS Royal Bolton Hospital: “Bolton Improving Care System (BICS) - Using LeanMethodolgy”; http://www.boltonhospitals.nhs.uk/bics/default.htmlV C Burch, G Tarr and C Morroni. (2008). Modified early warning score predicts the needfor hospital admission and in hospital mortality. Emergency Medicine Journal; 25: 674-678.CP Subbe, M Kruger, P Rutherford, L Gemmel (2001). Validation of Modified earlyWarning Score in medical admission. Q/Med, 94, 521 – 526.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.126/161
  • 129. “il modello as s is tenz iale per ‐ trans itus intens ità di c ure nel Nuovo cambiamento logis tico pas s agma : g io anche O s pedale: as petti teoric i e (s oprattutto) culturale applic ativi” ‐ trans ition B erg am o e 4 febbraio 2010 modelli org aniz z ativi per intens ità di c ure e c omples s ità di as s is tenz a: il nuovo pres idio di Vimerc ate Ezio Goggi - AO Desio – Vimercate)(slide 1) (slide 2) Il c am b iam en to è p er tu tti: n o n c i s o n o altern ativ e al lav o rare inizialmente (p ro g ettare – s p erim en tare) in s iem e grande incertezza e affronto in ordine sparso, ma poi ci si è resi conto che …..(slide 3) (slide 4) v alu taz io n e p er l as s eg n az io n e d el p erc o rs o in tern o al p ro n to s o c c o rs o e liv ello d i in ten s ità d i c u ra – p as s ag g io al ric o v ero s p erim en taz io n e n el d ip artim en to in tern is tic o ? ϒ C la s s ific a z ione della intens ità di c ura ricovero dove s ulla ba s e di ME WS *, S c ala C o g n itiv a, im p ieg o d i S u p p o rti e tec n ic h e in v as iv i. ricovero ϒ 40% d i p az ien ti in “alta in ten s ità” – osservazione breve va lore a ttes o s ulla ba s e di es perienz e (criteri) prec edenti. ϒ 160 p az ien ti – s tim a d ella n u m ero s ità c am p io n aria indis pens a bile per ottenere *una a deg ua ta potenz a del tes t s ta tis tic o. Modified Early Warning Score (7 parametri)(slide 5) (slide 6)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.127/161
  • 130. d ati relativ i alle p ers o n e ric o v erate as s eg n az io n e all’area d i c u ra: ap p lic az io n e d ella c las s ific az io n e % P az ien ti rec lu tati 190 c o m b in ata M/F 99/91 52,1/47,9 ricovero (ME WS + S C + S T I) E tà media (S D ) 71,6 (17,4) R a ng e (19 – 98) applicazione scala mista giudizio soggettivo del clinico B arth el ad alta 60 R a ng e (0 – 100) d ip en d allettatien z a 85 44,7 “c ritic i” 56 29,5 R epa rti di ric overo % BPN 25 13,2 C a rdiolog ia 14 7,4 Medic ina 1 65 34,2 Medic ina 2 47 24,7 nefrolog ia 11 5,8 neurolog ia 28 14,7 a lta media a lta media(slide 7) (slide 8) 3 aree per il dipartimento P .S . medico . ricovero .I. R U. T ni t eu alta intensità ok media s tr intensità 52 letti media 52 letti 52 letti intensità alta intensità passo ora la parola alla dott.sa Fumagalli(slide 9) (slide 10)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.128/161
  • 131. Il nuovo ospedale di VimercateDott.ssa Maria Adele Fumagalli / Dott.ssa Anna Maria Gorini, Responsabile S.I.T.R.Presidio Ospedaliero di Vimercate e Dirigente S.I.T.R.A., A.O. Ospedali di Desio eVimercateLa struttura fisica del nuovo ospedale, ed il modello che induce,hanno determinato la necessità di un approccio differentenell’espletamento delle attività sanitarie (slide 1).Il nuovo modello di ospedale è orientato ai seguenti principi: • E’ incentrato sulle necessità della persona • Supera le tradizionali modalità di assistenza e di prassi medica • Lavora per processi ad alta integrazione multidisciplinare • Riorganizza e differenzia le responsabilità cliniche e gestionali.Il modello assistenziale che si intende adottare aggregando le aree di degenza secondo ilcriterio dell’intensità di cura ha l’obiettivo di (slide 2): • rispondere in modo diverso – per tecnologie – per competenze – per quantità e qualità del personale assegnato • ai diversi gradi di – instabilità clinicaLe aree maggiormente coinvolte dal sostanziale cambiamento sono rappresentate dalledegenze mediche e chirurgiche, che si troveranno a condividere non solo spazi fisici, maanche risorse tecnologiche.Il dipartimento medico e il dipartimento di emergenza urgenza nella fase propedeutica allasperimentazione hanno misurato l’intensità di cura e la complessità assistenziale su di uncampione significativo di persone valutate in pronto soccorso e successivamentericoverate al fine di trovare criteri condivisi di ammissione in ospedale nelle diverse aree:alta intensità e media intensità (slide 5).Quanto sopra ha permesso di dimensionare le aree di ricovero e di procedere allasperimentazione prima del trasferimento al nuovo ospedale. La cartella clinicainformatizzata in uso ormai da un anno ha facilitato la raccolta dei dati e la successivaelaborazione.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.129/161
  • 132. Il dipartimento chirurgico ha invece elaborato i dati in modo retrospettivo; analizzandoinfatti i dati di attività relativi agli ultimi due anni si è potuto definire per flussi differenziatiquali sono le necessità rispetto ai vari setting di cura. L’area chirurgica garantirà leprestazioni secondo le seguenti linee (slide 6): • chirurgia d’urgenza • chirurgia programmata • chirurgia programmata breve e day surgeryAll’interno delle prime due aree vi sarà la presenza di moduli differenti a seconda dellaintensità di cura da garantire.Le aree di degenza saranno suddivise in modo “virtuale” in moduli dedicati ciascuno ad undiverso numero di malati la cui quantità sarà inversamente proporzionale alla complessitàclinico/assistenziale (slide 10). Indicativamente in un area di 52 posti letto vi saranno 4/5moduli. La dimensione dei moduli e quindi il numero di persone varierà al variare dellecondizioni cliniche – assistenziali.In ciascuno dei moduli si realizzerà la presa in carico della persona, abbandonandol’attività per compiti.Il modello poggia su un ruolo importante di filtro del Dipartimento di Emergenza Urgenza esulla condivisione dei criteri di accesso ai vari livelli e di assegnazione dei pazienti allespecialistiche. Il Dipartimento di Emergenza Urgenza stratifica clinicamente il paziente e loinvia al livello che gli compete.E’ quindi determinante il contributo del pronto soccorso, dove sarà attivata un area di“stazionamento” per l’osservazione breve, che oltre a permettere una maggioreappropriatezza nella decisione di ricovero, consentirà di realizzare le prescrizionediagnostiche con maggiore flessibilità e la stabilizzazione della persona prima dell’invioalla degenza che comunque si conta di non realizzare - di norma – per l’area internistica eper l’area chirurgica nelle fascia oraria notturna.Il modello prevede infatti che durante la fascia oraria notturna il pronto soccorso garantiscala continuità assistenziale alle persone in osservazione procrastinando alla mattina l’invioal setting più appropriato.Il modello organizzativo per intensità di cura, comporta per i professionisti l’adozione dinuovi schemi di funzionamento sia sul piano gestionale che quello clinico – assistenziale,superando le caratteristiche del modello organizzativo attuale per transitareprogressivamente verso un modello che si pone come finalità (slide 7):Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.130/161
  • 133. • un’assistenza basata sulla presa in carico della persona • la responsabilizzazione dei professionisti ed il coinvolgimento del personale di supporto • lo sviluppo della comunicazione orizzontale e della capacità di integrazione • un utilizzo di modalità e strumenti di lavoro comuni.La gestione del caso richiede l’adeguamento delle figure sanitarie tradizionali a ruoli dinuova responsabilità ove la caratteristica principale è costituita dalla capacità di valutare ibisogni, di pianificare gli interventi e di mantenere livelli di alta ed efficiente cooperazionetra gli operatori e la rete informale dell’assistito (familiari, amici, volontari).I nuovi ruoli professionali sono fondamentalmente rappresentati dal medico tutor edall’infermiere tutor.Il loro campo d’azione e la loro responsabilità è principalmente legata alla presa in caricodella persona.Il medico tutor, prende in carico la persona dal suo ingresso in reparto, ed è responsabiledel singolo percorso di cura sino alla dimissione.L’infermiere tutor, prende in carico la persona redige il piano di assistenza sulla base delpercorso assistenziale e segue il percorso sino alla dimissione; l’infermiere tutor ha lafunzione operativa che va oltre la funzione esercitata in seno al processo diagnosticoterapeutico e si concentra nell’attenzione alla appropriatezza delle decisioni operativecercando di evitare duplicazioni di interventi, ridondanze, attese; garantisce altresì lacompetenza specialistica.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.131/161
  • 134. } E’ incentrato sulle necessità della persona } Supera le tradizionali modalità di assistenza e di prassi medica } Lavora per processi ad alta integrazione multidisciplinare 4 febbraio 2010 } Riorganizza e differenzia le Dr.ssa Anna Maria Gorini DIRETTORE SITRA A.O. Desio e Vimercate responsabilità cliniche e gestionali Dr.ssa Maria Adele Fumagalli RESPONSABILE SITR Presidio Ospedaliero Vimercate(slide 1) (slide 2) E’ una metodologia che permette di “PESARE” rispondere in modo diverso misurare e valutare la persona dal punto di vista – per tecnologie infermieristico e non solo clinico – per competenze – per quantita’ e qualita’ del personale assegnato Si tiene conto delle specificità dell’approccio infermieristico globale alla persona assistita orientato alla risposta ai suoi bisogni e al conseguimento ai diversi gradi di dell’autonomia e non solo alla patologia in sé – instabilita’ clinica (stabilità/instabilità delle funzioni vitali, orientamento spazio- temporale)(slide 3) (slide 4) DIFFERENZIATI PER TIPOLOGIA DI UTENTE } ICA } Area EMERGENZA URGENZA } SIPI } Area DEGENZA: BREVE ED ORDINARIA ad alta media bassa intensità assistenziale } MAP } Area AMBULATORIALE }Area A CICLO DIURNO (Day Service, Day Surgery, Day Hospital, Pre Ricovero ecc)(slide 5) (slide 6)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.132/161
  • 135. } COORDINATORE DI “LINEA” (per area medica e chirurgica) La gestione del caso richiede l’adeguamento delle figure } COORDINAMENTO UNITA’ DI ASSISTENZA ? COORDINAMENTO RISORSE UMANE sanitarie tradizionali a ruoli di nuova responsabilità ? COORDINAMENTO LOGISTICO TECNOLOGICO Assegna i pazienti sulla base della complessità assistenziale rilevata ove la caratteristica principale è costituita dalla Gestisce il personale infermieristico e di supporto nei vari moduli Gestione logistica ed aspetti economali capacità di valutare i bisogni, di pianificare gli } INFERMIERE DI PROCESSO Garantisce la presa in carico il paziente all’ingresso, redige il piano di assistenza interventi e di mantenere livelli di alta ed efficiente sulla base dei P.D.T.A., segue il percorso fino alla dimissione. Ha competenza spsecialistica nel settore cooperazione tra gli operatori e la rete informale Partecipa all’erogazione dell’assistenza dell’assistito (Familiari, amici, volontari). } INFERMIERE DI MODULO/SETTORE Assicura, con il personale di supporto, l’erogazione del piano assistenziale che personalizza in base alle caratteristiche dell’utente(slide 7) (slide 8) MODULI ASSISTENZIALI(slide 9) (slide 10) “Noi con l’argilla fabbrichiamo un vaso, ma è il vuoto all’interno che contiene quel che vogliamo” Proverbio cinese Tao Te Ching grazie(slide 11)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.133/161
  • 136. Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici eapplicativiDott.ssa Simonetta Cesa Dirigente Direzione delle Professioni Sanitarie, A.O.Ospedali Riuniti BergamoE’ stato un confronto importante quello di oggi, perché abbiamocapito che le aziende che in Regione avranno un nuovoospedale hanno intrapreso dei percorsi che sonoassolutamente sovrapponibili.Quindi sono molto contenta di questa tavola rotonda, perchépenso che l’obiettivo fosse proprio quello di aprire un confronto fra le aziende.Essendo l’ultima relatrice, devo restringere i tempi, anche perché tantissimi argomentisono stati già affrontati questa mattinata dal punto di vista teorico, mentre nel pomeriggiosi è cercato di garantire l’implementazione dei concetti teorici nella pratica enell’organizzazione.Questo è il nostro vecchio e caro ospedale al quale siamo molto affezionati. Un ospedale,come potete vedere, a padiglioni di circa 950 posti letto attivi (slide 2).Questa invece è la nuova struttura, poco distante dall’area dell’attuale ospedale, che peròcambia sostanzialmente l’organizzazione, in quanto proprio la struttura, come si dicevaquesta mattina, fornisce le prime indicazioni rispetto a quello che potranno essere i modelliorganizzativi da implementare (slide 3).Come vedete ci sarà una piastra centrale e sette torri. Abbiamo parlato di strutture a “dita”,“a petali”, noi parliamo invece di torri (slide 4).Nella piastra centrale sono concentrati tutti i settori dell’alta tecnologia: la diagnostica perimmagini, la laboratoristica, il centro EAS; a fianco troviamo il blocco operatorio, formatoda un blocco operatorio maggiore di 18 sale ed un ulteriore blocco operatorio di 12 saleche contemplano l’attivazione fino a 52 posti letto di day-surgery e di one day-surgery.Il livello superiore è invece dedicato all’area critica.Una delle grandi differenze rispetto all’attuale organizzazione è che avremo un unicosettore deputato all’area critica e che soprattutto ci sarà un incremento di posti lettosignificativo in questo settore.E’ possibile un’attivazione di circa 90 posti letto di area critica con la possibilità di attivareanche 16 posti letto di recovery roomQuesta è la composizione della piastra centrale.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.134/161
  • 137. Nelle torri invece troviamo dislocate le degenze, quindi il lavoro fatto in questi anni è statoquello di attribuire e di riaggregare sostanzialmente le organizzazioni e le specialitàall’interno di queste torri.Nei vari piani troveremo quindi le degenze e un’area omogenea per gli ambulatoriconcentrati al primo livello di ciascuna torre e in parte nella piastra sud.Gli elementi che abbiamo voluto fortemente considerare all’interno di questa tavolarotonda sono sostanzialmente i percorsi e le sperimentazioni in atto e i flussi informativi ascopo gestionale. Questi sono stati considerati per la definizione dell’intensità di cura edella complessità dell’assistenza (slide 5).Per fare questo è chiaro che entrano in causa diverse forze: esterne, ne abbiamo parlatosoprattutto all’inizio della mattinata, disposizioni regionali, nazionali, nonché indirizziinternazionali e validazioni di modelli concettuali e modelli di organizzazione per intensitàdi cura. Come è stato detto più volte, oggi esistono anche forze interne che indirizzanofortemente ogni presa di decisione, quindi risvolti culturali e storici, come i patrimoniculturali che ogni azienda porta con sé e l’evoluzione dell’organizzazione che si è volutaconcretizzare nella propria azienda (slide 6).Palando quindi di intensità di cure, il progetto che abbiamo pianificato sostanzialmentecontempla le seguenti fasi.Come Vi dicevo precedentemente, abbiamo questa grande piastra di area critica doveconcentreremo le cure ad alta intensità. Sono tutti posti letto attivabili come posti letto diterapia intensiva, ma ovviamente daremo molto spazio anche alla sub-intensiva.Come azienda, su quest’area si è lavorato molto, soprattutto negli ultimi tre anni attraversouna forte integrazione con gli specialisti del dipartimento di anestesia e rianimazione. Conloro si è fatto un’attenta valutazione di come assegnare questi posti letto, come graduareall’interno di questo settore l’intensità di cura e come andare a declinare poi leresponsabilità all’interno di quest’area (slide 7).Nelle degenze abbiamo previsto le cure a media intensità su due livelli: medio alta e mediobassa, per poi arrivare a prevedere un settore che abbiamo voluto chiamare di“accompagnamento alla dimissione”, come è stato definito in precedenza dalla DottoressaSilvestro. Questo settore è fortemente integrato con il territorio attraverso anche quellache è ormai da un anno e mezzo la “centrale di dimissioni protette” e quindi con tutti ipercorsi attivati da questa struttura.Ovviamente, nello studio di questa graduazione, un lavoro molto importante è stato quellodi definire quali sono i criteri di ammissione e di dimissione tra i vari livelli. Quindi per ilAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.135/161
  • 138. settore dell’area critica c’è stato questo lavoro di elaborazione di criteri di ammissione e didimissione dalle cure ad alta intensità verso le cure di media intensità (slide 8).Parlando invece di degenza, in questa azienda storicamente abbiamo dei criteri che cihanno accompagnato basati sulla rilevazione della complessità assistenziale e quindidella dipendenza attraverso il metodo svizzero. (slide 10).Abbiamo in corso degli studi osservazionali e diversi gruppi di miglioramentodipartimentali, nei quali si è studiato questa riorganizzazione a livello delle torri e laristrutturazione del percorso del paziente (slide 11).Gli studi osservazionali in area di degenza medica sostanzialmente intendono individuareelementi che possano essere di prevedibilità della complessità assistenziale, utilizzandocriteri di stabilità clinica e di impegno assistenziale (slide 12).E quindi come azienda in primo luogo, abbiamo cercato di unire quello che per noi è unmetodo storico di rilevazione della dipendenza, il metodo svizzero, con il metodoM.E.W.S. (slide 13).Inoltre c’è in atto un ulteriore approfondimento integrando il metodo svizzero con altrescale di instabilità clinica presenti in letteratura (slide 14).Per quanto riguarda invece la degenza chirurgica, la definizione dell’intensità di cura èottenuta non solo attraverso questi parametri, ma anche attraverso altri elementi, quali peresempio la gradazione delle giornate di degenza, che permetterà la creazione anche dellasuddivisione per intensità medio alta e medio bassa dei pazienti (slide 15-17).In realtà, nel Piano Organizzativo Aziendale del 2008/2010, era già prevista questainnovazione. Infatti era citato che le organizzazioni delle degenze potessero riprendere opotessero comunque ricontemplare i bisogni assistenziali dei pazienti secondo il principiodel gradiente per intensità di cura (slide 18).L’innovazione quindi è stata ispirata a dei concetti principali e di indirizzo come lacentralità del paziente, la continuità delle cure, l’organizzazione orientata allamultidisciplinarietà, lo sviluppo delle competenze dei professionisti e l’alta tecnologia (slide19).Nel progetto di innovazione quindi abbiamo previsto un piano di riorganizzazione con unaprevisione di settori assistenziali prevalenti e, come diceva la collega precedentemente,una flessibilità con infermieri referenti per ciascun paziente (slide 20).Storicamente questa azienda ha lavorato sulla pianificazione assistenziale infermieristica.A questo proposito, stiamo chiudendo un lavoro intrapreso diversi anni fa dalla dirigenzainfermieristica orientato alla scuola dei bisogni con un approccio diagnostico infermieristicoAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.136/161
  • 139. secondo N.A.N.D.A. (North American Nursing Diagnosis Association) in collaborazionecon il corso di Laurea in Infermieristica.Vogliamo arrivare quindi all’inserimento delle tassonomie che contemplano laclassificazione internazionale degli interventi infermieristici (N.I.C.) e degli outcome(N.O.C.) per essere ripresi dalla pantassonomia NNN su supporto informatico (slide 21).Stiamo potenziando parallelamente anche i percorsi delle altre professioni sanitarie comela pianificazione assistenziale ostetrica e riabilitativa (slide 22).Esiste un cruscotto aziendale relativamente ad indicatori di attività non solo delfabbisogno assistenziale, ma anche della qualità assistenziale attraverso il qualearriveremo alla fase di introduzione del dossier sanitario elettronico aziendale (slide 23).Questo sistema informativo ci permetterà di raccogliere tutte le informazioni necessarie,anche quelle citate in precedenza, con un sistema informativo clinico nativamenteintegrato ad elevata interaoperabilità che ci consentirà flussi informativi anche a scopogestionale (slide 24).Le criticità ovviamente sono tantissime. Sono emerse anche con i precedenti relatori. Lamolteplicità e la complessità degli elementi presi in considerazione nella definizionedell’intensità di cura corre il rischio di avere degli algoritmi con validazione esclusivamenteinterna all’azienda e un difficile benchmarking con la realtà regionale nonché nazionale(slide 25).I punti di forza possiamo definirli nella pluralità degli elementi clinici e assistenziali, nelladefinizione di questi livelli di intensità, nella forte coerenza con la cultura locale e ilpatrimonio culturale aziendale, il tutto attraverso questo importante lavoro disensibilizzazione, di coinvolgimento di tutte le professioni e di un linguaggio controllato acodifiche internazionali (slide 26).E con questa ultima immagine del nostro nuovo ospedale, auguro a tutte le altre aziendeun buon trasferimento (slide 27).BibliografiaSax FL, Charlson ME (1987). Medical patients at high risk for catastrophic deterioration.Crit Care Med; 15:510–15.Lo Biondo–Wood G, Haber j.( 2004) Metodologia della ricerca infermieristica Mcgraw –HillMilanoMoiset C. Vanzetta M., Vallicella F. (2005) Misurare L’assistenza. McGraw-Hill, Milano.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.137/161
  • 140. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR (1987). A new method of classifyingprognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis,40(5): 373-383.Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L. (2001). Validation of Modified earlyWarning Score in medical admission. Q/Med, , 94, 521 – 526Lynda J Carpenito-Moyet (2009). Nursing Diagnosis: Application to Clinicl Practice. Ed.13th. Lippincott Williams and WilkinsMoorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Nursing Outcome Classification (NOC)(2003). Ed. 3th. Mosby. St. Luois.Dochterman JM, Bulechek GM. Nursing Intervention Classification (NIC) (2004) Ed. 4th.Mosby. St. Luois.Casati M. (2005). La documentazione infermieristica. Ed. 2th. McGraw-Hill, Milano.AA.VV. L’assistenza infermieristica e il carico di lavoro. Studi. (1993) Guida del servizioinfermieristico. Tit. orig. Le soins infirmiers et la charge de travail. Etudes. Traduzioneitaliana a cura di Davide Forno. Collegio IPASVI Torino.Karnofsky DA, Burchenal JH. (1949). The clinical evaluation of chemotherapeutic agentsin cancer. In evaluation of chemiotherapeutic agents. CM Macleod. Ed New York,Columbia University Press. pp. 191-205.Senni M, Santilli G, Parrella P, et al. (2006). A Novel prognostic index to determine theImpact of cardiac conditions and co-morbidities on one-years outcome in patiens withheart failure. Am J Cardiol. 98: 1076-1082.Calamandrei C, Orlandi C (2009). La dirigenza infermieristica: manuale per la formazionedell’infermiere con le funzioni manageriali. Ed 3th. Milano. McGraw-Hill.Adomat R. Hewison A. (2004). Assessing patient category/dependence system fordetermining the nurse /patient ratio in ICU and DHO: a review of approaches. J. NursingManag. 12, 299-308.Pontello G. Il management infermieristico (1998). Milano. Ed. Masson.Tiraboschi G., (2009) Organizzazione per intensità di cura: il percorso di attuazione nelnuovo Ospedale di Bergamo “Beato Papa Giovanni XXIII (tesi). Milano: Università degliStudi di Milano Bicocca.Gruppo di lavoro Area Critica. Criteri di ammissione e dimissione per le terapie intensive(2007). Documentazione interna A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.138/161
  • 141. Gruppo di lavoro Area Medica. Indagine conoscitiva: rilevazione dell’intensità clinicoassistenziale in ambito medico (2010). Documentazione interna A.O. Ospedali Riuniti diBergamo.Gruppo di lavoro Nuovo Ospedale. Dossier Sanitario Elettronico Aziendale D@SE (2010).Documentazione interna A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.139/161
  • 142. Gli Ospedali Riuniti oggi 4 febbraio 2010 Convegno Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi TAVOLA ROTONDA Dr.ssa Simonetta Cesa Dirigente Direzione Professioni Sanitarie(slide 1) (slide 2) LA STRUTTURA PROGETTATA IN FUNZIONE DEL Gli Ospedali Riuniti domani MODELLO ORGANIZZATIVO PER INTENSITA’ DI CURA LA PIASTRA CENTRALE 1°- 2°-3° LIVELLO: Dipartimento di diagnostica per immagini Pronto Soccorso -Sale Operatorie - Day Surgery Area intensiva e sub intensiva. DEGENZA ORDINARIA E DAY HOSPITAL al 2°-3°- 4°-5° LIVELLO AMBULATORI concentrati al 1 ° LIVELLO A livello 1 di ogni torre è delle Torri e in parte nella PIASTRA SUD collocato uno sportello CUP(slide 3) (slide 4) Elementi considerati per la definizione Elementi considerati per la definizione dell’intensità di cure e della complessità dell’intensità di cure e della complessità dell’assistenza dell’assistenza Forze esterne Percorsi e sperimentazioni in atto Disposizioni regionali e nazionali in materia Validazione dei modelli e metodi di organizzazioni per intensità di cure Forze interne Flussi informativi a scopo gestionale Risvolti culturali storici Evoluzione dell’organizzazione(slide 5) (slide 6)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.140/161
  • 143. terapie intensive terapie intensive Criteri di individuazione dei pazienti di Cure ad Cure ad alta intensità terapia intensiva e sub-intensiva alta intensità Criteri di terapie sub-intensive ammissione terapie sub-intensive e dimissione cure alta intensità cure ad intensità medio-alta Criteri di ammissione e dimissione Cure a media intensità cure alta intensità cure ad intensità Criteri di medio-bassa ammissione e dimissione cure bassa intensità accompagnamento Pronto soccorso Cure a media intensità alla dimissione Cure a bassa intensità Sale operatorie(slide 7) (slide 8) Cure a media intensità Area degenze Criteri storici minuti assistenza die/ specialità Metodo Svizzero SDO - DRG(slide 9) (slide 10) Percorsi e sperimentazioni in atto Percorsi e sperimentazioni in atto Studi osservazionali in area di degenza medica Studi osservazionali in area di degenza disporre di elementi di prevedibilità Strutturazione di percorsi paziente della complessità assistenziale tipica dei pazienti degenti utilizzando criteri di stabilità clinica e di impegno assistenziale(slide 11) (slide 12)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.141/161
  • 144. Percorsi e sperimentazioni in atto Percorsi e sperimentazioni in atto Studi osservazionali in area di degenza medica Studi osservazionali in area di degenza medica febbraio-marzo 2010 Primo semestre 2009 Metodo Svizzero Metodo Svizzero Scala di Karnofsky MEWS [Modified Early Warning Score] MEWS [Modified Early Warning Score] Indice di Charlson CVM-HF Index [CardioVascular Medicine Heart Failure](slide 13) (slide 14) Percorsi e sperimentazioni in atto Studio di riorganizzazione delle degenza chirurgica definizione dell’intensità di cura attraverso la gradazione delle giornate di degenza e attraverso la creazione di settori ad intensità medio-alta ed intensità medio-bassa(slide 15) (slide 16) Percorsi e sperimentazioni in atto Percorsi e sperimentazioni in atto Innovazioni organizzative Strutturazione di percorsi paziente POA 2008-2010 anno 2009 “...organizzazione degenze … in relazione ai bisogni attività effettuate in ogni ambito dipartimentale assistenziali dei pazienti secondo il principio del attraverso gruppi di miglioramento gradiente per intensità di cura”(slide 17) (slide 18)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.142/161
  • 145. Percorsi e sperimentazioni in atto Percorsi e sperimentazioni in atto Innovazioni organizzative ispirate a Innovazioni organizzative centralità del paziente previsione di settori assistenziali prevalenti e flessibili continuità delle cure con infermieri referenti per ciascun paziente organizzazione centrata sulla multidisciplinarietà sviluppo delle competenze dei professionisti alta tecnologia(slide 19) (slide 20) Percorsi e sperimentazioni in atto Percorsi e sperimentazioni in atto Innovazioni organizzative Innovazioni organizzative completamento della pianificazione assistenziale infermieristica orientata dalla Scuola dei Bisogni potenziamento della con approccio diagnostico infermieristico pianificazione assistenziale NANDA (North America Nursing Diagnosis Association); ostetrica e riabilitativa inserimento su supporto informatico delle tassonomie NIC (Nursing Intervention Classification) e NOC (Nursing Outcome Classification) - pantassonomia NNN su supporto informatico -(slide 21) (slide 22) Flussi informativi a scopo gestionale Flussi informativi a scopo gestionale Attualmente misto cartaceo informatico Cruscotto aziendale D@SE indicatori di attività Dossier Sanitario Elettronico Aziendale fabbisogno assistenziale sistema informativo clinico nativamente integrato ad elevata interoperabilità indicatori di qualità assistenziale che consentirà flussi informativi a scopo gestionale(slide 23) (slide 24)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.143/161
  • 146. Criticità potenziali Punti di forza molteplicità e complessità degli elementi presi in pluralità degli elementi clinici e assistenziali nella considerazione nella definizione definizione dei livelli di intensità di cura dei livelli di intensità di cura coerenza con la cultura locale rischio di algoritmi con validazione interna linguaggio controllato e codifiche internazionali difficile benchmarking con realtà regionale e nazionale(slide 25) (slide 26)(slide 27)Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.144/161
  • 147. Dibattito del pomeriggioModeratori :Dott. Claudio Sileo Direttore Sanitario Ospedali Riuniti di BergamoDott. Ettore Ongis Direttore LEco di BergamoModeratore: Dott. Ettore Ongis Direttore de LEco di BergamoIl dibattito vero e proprio lo imposterei in questo modo: abbiamo una quarantina di minutiperché il Dott. Bonometti ci regalerà un breve intervento alla fine. Mi permetto di introdurrecon alcune domande che mi sono venute in mente e che partono da una osservazioneesterna, ma che si legano in particolare ad alcune questioni di fondo che la DottoressaChiappa allinizio ha chiarito molto bene. La preghiera che faccio a tutti e che le rispostesiano essenziali, grazie.Una delle mie curiosità si basa su ciò che Lei ha detto: “Noi non vogliamo innamorarci dinessun modello perché è una revisione continua quella che ci aiuta a mandare a regimequesto nuovo sistema organizzativo”, però dice anche “Le resistenze sono naturali, daquesti primi mesi ed anni di esperienza”.Mi chiedevo di che natura sono queste resistenze?Risponde Dott.ssa Chiappa Laura Direttore Sanitario, A.O. Ospedale S. Anna diComoPer quello che stiamo vivendo a Como, le resistenze ricadono sulla parte infermieristica emedica. Per quel che riguarda la componente infermieristica principalmente si tratta delcambiamento di ruolo. A Como lorganizzazione è ancora “per compiti”, quindi è difficilecambiare la propria modalità lavorativa dopo un’esperienza di quasi decenni di attività.Devo diventare responsabile, lavorare per équipe, confrontarmi con altri, integrarmi. Puòesserci la paura di essere inadeguato e la difficoltà del rimettersi in gioco.Per quel che riguarda la componente medica, la situazione è un po’ più articolata. Ilmedico perde i confini. Nel momento in cui vado a cambiare unorganizzazione dove nelledegenze ho la presenza contemporanea di più discipline, il medico perde il confine delproprio reparto, dei propri letti, dei propri infermieri e la sua caposala. Il medico teme diperdere qualcosa e di essere sminuito. Da una parte linfermiere si deve rimettere in giocoe aumentare le proprie competenze, dallaltra il medico ha paura di perdere i propri spazi.Noi siamo arrivati a togliere gli studi dei medici, esclusi quelli dei primari, perché siAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.145/161
  • 148. ritroveranno in un “open space” saranno gomito a gomito con il collega di unaltraspecialità.Domanda Dott. Ettore Ongis Direttore de LEco di BergamoIl medico in quegli spazi potrebbe essere con il collega di unaltra specialità, non tanto peril momento del confronto con il paziente o con i parenti che avverrà nello spazio visita doveè garantita maggiore privacy ecc.. ma perché il medico si vuole rilassare, mettersi seduto,leggere una rivista, leggere una cartella clinica. Invece ho davanti un altro e un altro cel’ho di fianco e magari anche sul fianco di sinistra. Viene chiesto tanto, sembrano cosepiccole e banali, ma viene chiesto tanto alla componente medica. Inoltre gli chiediamo diconfrontarsi con gli altri colleghi e quindi di farsi mettere in discussione.Posso farle una domanda cattiva? Il medico non ha più confini, mi da una certainquietudine, perché ciò che non ha confini: non è. Ciò che non ha confini è luniversoprobabilmente, ma ne ha anche luniverso. E’ molto difficile, uno stato ha i confini, unaregione ha i confini, una provincia ha i confini, un ospedale ha i confini. Allinternodellospedale ci sono i confini. Là dove non ci sono confini è difficile lavorare, cè un ideaun po’ di sperdutezza, quindi dici: sono qui, ma non so bene dove sono. Non cè questorischio?Risponde Dott.ssa Chiappa Laura Direttore Sanitario, A.O. Ospedale S. Anna diComoQuesta è una delle paure che dobbiamo vincere andando ad aiutare i colleghi facendoglicapire che il confine fisico del reparto non è quello importante. Il confine è il paziente a cuitutti si devono rivolgere e del quale sei responsabile. Comunque fin che non cambierà ilsistema, ci sarà un’assegnazione per disciplina, cioè il paziente quando arriva in ospedaleassume una targa: chirurgia, dermatologia o medicina generale. Il paziente è il mioconfine anche se il paziente può essere di un altro medico, perché magari ha un problemainerente alla sua disciplina. Io devo imparare a superare un po’ questa difficoltà. E’ unasituazione che disorienta. Laiuto che stiamo cercando di dare ai colleghi è di rileggereinsieme che cosa vuol dire confine. Rileggere qual è il tuo significato allinternodellospedale mettendoti a disposizione anche un supporto psicologico. Stiamo mettendosul campo psicologi competenti in organizzazione del lavoro.Stiamo usando un po’ di tutto, però sicuramente, questo della perdita di confine è uno deiproblemi grossi, poi ce ne sono di tutti i tipi.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.146/161
  • 149. Domanda Dott. Ettore Ongis Direttore de LEco di BergamoMi ha molto colpito, nella relazione fatta dal Dott. Ezio Goggi, una sottolineatura chesecondo me, così a orecchio, mi è sembrata efficace e interessante. Lospedale ha alcentro il malato, questa è la filosofia. Ok, lui ha detto che non solo lospedale ha al centro ilmalato, ma l’ospedale deve avere al centro anche il medico o la persona che lavora inospedale. Dico il medico perché in questa fase mi sembra lelemento debole. Dott. Goggivorrei sapere cosa vuol dire, perché secondo me è più giusto ancora che dire solamenteche al centro dell’ospedale deve esserci il malato.Risponde Dott. Ezio Goggi Direttore Unità di Progetto Nuovo Ospedale, A.O.Ospedale di Desio e VimercateSono un medico… comunque. Prima volevo fare una sottolineatura sui confini. E’ una cosache potremmo dire per far capire che forse il confini non è più lunità operativa ma ildipartimento, un confine che si amplia, oltre quello che ha detto la Dottoressa Chiappa.Io credo che, per carità, il malato rimanga al centro, però quello che ho in mente è unospedale come rete di collaborazione. Se ci pensate, parliamo, giustamente, sempre dimedico e di infermiere. Allinizio di questo convegno si è detto che le uniche dueprofessioni che seguono dallingresso alluscita il malato sono il medico e l’infermiere.Pensate però anche ai tecnici di radiologia, ai fisioterapisti, ai tecnici di laboratorio, alleostetriche e ve ne posso dire altri venti… Ognuno di questi ha la sua dignità, ha la suarilevanza davanti al malato. Ognuno di questi ha un dovere particolare che si differenzia daquello degli altri. Ognuno di questi ha i suoi bisogni o le sue necessità. Io credo, forseperché sono un medico del lavoro, che noi cureremo tanto meglio le persone che ci sonoaffidate, quanto meglio stiamo in un posto. A casa mia ci sto e ci sto bene e dovrebbeessere la stessa cosa sul posto di lavoro. Non è soltanto un problema di accoglienza fisica,sono tutti belli questi ospedali, il nostro polo lo ha progettato Botta per cui figuriamoci, noncè niente da dire, però il lavoro che stiamo facendo, è anche sullambiente internodellospedale. In questo senso dico che se ho tutte le tecnologie di questo mondo, ma nonho una umanità nell’organizzazione che assiste e cura la persona, a volte allora è meglioun piccolo ospedale con meno tecnologia ma con delle persone più umane.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.147/161
  • 150. Domanda Dott. Ettore Ongis Direttore de LEco di BergamoIo sono un malato. Vado allospedale e vengo ricoverato. In che reparto sono ricoverato?Boh.. Ci saranno dei nomi nuovi immagino, no? Arrivo lì, mi trovo dei medici che vengonoa trovarmi insieme, ho capito bene? Io sto al centro e loro mi girano attorno. Cosafacciamo? Sono i medici che vengono a me, giusto? Ok, una delle battute che facevamostamattina in redazione, pensando a questa cosa, ma evidentemente stavamo giocando,era che se i medici non sono daccordo e si mettono a discutere tra di loro, lì davanti a me,io che sono malato, chi guardo?Ecco, volevo capire cosa cambia concretamente per il malato, perché questa cosa come siè detto prima è conveniente per il malato, ma deve essere conveniente per tutti quelli chelavorano nellospedale, altrimenti non sarà conveniente nemmeno per il malato, giusto?Cosa cambia concretamente per il malato?Risponde Dott. Ezio Goggi Direttore Unità di Progetto Nuovo Ospedale, A.O.Ospedale di Desio e VimercateMi lancio in una risposta, così mi arrivano direttamente i pomodori.In parte per me il malato dovrebbe essere trasparente, lei non deve avere il disagio diavere tre che come avvoltoi, le girano intorno, magari litigando. Questo capita ancheadesso; capiterà in futuro, ma capita già anche adesso. A volte un medico non si trovad’accordo con il collega e magari ha il cattivo gusto di farlo davanti al malato. Lei, daquesta situazione, dovrebbe avere almeno un paio di vantaggi. Il primo è che se il gruppomedico riuscisse a coordinarsi per avere il tutor, piuttosto che il case manager, possiamotrovargli 50 nomi, la continuità sul paziente migliorerà. Lei dovrebbe riuscire ad avereevitati i cambiamenti di idea. Per esempio il medico che passa durante il pomeriggio e chedisfa quello che ha fatto il collega della mattina, piuttosto che il medico del giorno dopo, acui lei chiede:” Ma allora, cosa prevede per me? Quando vado a casa?” e il medico che lerisponde: ”Non lo so, aspetti che guardo la cartella e chiedo al mio collega”. Questodovrebbe essere annullato o quanto meno diminuito, perché uno dei fondamenti è che cisia identificato in modo esplicito un titolare del suo percorso. Questo potrebbe esseremesso in atto in qualsiasi altro modello, ma in questo è più evidente. Ad esempio, ilpaziente che capita spesso negli ospedali: il paziente diabetico. Questo paziente puòcapitare dappertutto, in qualsiasi reparto, perché è malato in quanto diabetico, ma puòcapitargli anche la polmonite o qualsiasi altra cosa. Alla fine del suo percorso potrebberitorna dal diabetologo, con la polmonite curata, ma tutto il resto disastrato.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.148/161
  • 151. Se invece il diabetologo diventasse il tutor del paziente allinterno dellospedale,permetterebbe di mantenere la cura del paziente bilanciata e sotto governo. Questo è unesempio, potremmo farne tanti altri. Quello che è importante è che tutto questomeccanismo, per lei dovrebbe essere trasparente, non dovrebbe chiedere o vivere confatica questa cosa, perché lorganizzazione dovrebbe rendergliela naturale.Il secondo vantaggio di questo modello organizzativo è rispetto alla competenza. Suquesto punto, scusate se mi permetto riguardo la competenza infermieristica, il vantaggiosta nel fatto che se lei ha la polmonite ed ha 80 anni, probabilmente avrà bisogno di un po’più di infermiere per aiutarla, rispetto al ventenne con la polmonite. Attualmente se lei ha lapolmonite ed ha 80 anni e è ricoverato in geriatria, ha 120 minuti di assistenzainfermieristica e basta.Se lei ha 20 anni ed ha la polmonite, lei ha sempre 120 minuti di assistenza, allo stessomodo.Con questo nuovo modello, dovrebbe essere che lei ottantenne con la polmonite siritroverà nellambito della complessità assistenziale più alta, quindi non avrà 120 minuti,ma 130, 140, 160 a secondo del suo bisogno. Mentre lei ventenne potrebbe avernebisogno soltanto di 90 minuti di assistenza, perché ha un livello di bisogno personaleinferiore. Da questa migliore gestione, dovrebbe venirgliene del bene. Stiamo usando tuttiil condizionale, però questo su lei ‘paziente’ dovrebbe portare dei vantaggi. A meorganizzazione, comporterà fatica, ma non necessariamente un aumento di risorse,perché quello che non dò alla bassa complessità del ventenne, lo sfilo e lo dòallottantenne.Risponde anche Dott.ssa Anna Michetti Dirigente S.I.T.R.A., A.O. Ospedale S. Annadi ComoCè anche una cosa importante che è il rapporto umano. Nel vecchio modello di tipofunzionale, linfermiere partiva e faceva la distribuzione della terapia a 60 pazienti; adesso,in questo nuovo modello, linfermiere ha in carico il paziente, ha la responsabilità e lacompetenza per soddisfare il bisogno di dieci pazienti. Non solo la distribuzione dellaterapia, ma soddisfare tutti i bisogni. Anche il rapporto umano cambia e diventa molto piùcollaborante.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.149/161
  • 152. Interviene Dott. Giancarlo Fontana Direzione Generale Sanità, Regione LombardiaFaccio una brevissima considerazione con il cappello della Direzione Generale Sanità, poimi toglierò il capello e metterò quello di medico.Come Direzione Generale di Sanità, devo dire che sono molto, ma molto favorevolmentecolpito dalla serietà che è stata dedicata alla valutazione di questo problema di transizioneche è tuttaltro che semplice per tutte le ragioni che sono state dette fino adesso.Questo argomento è assolutamente al di sopra di ogni aspettativa.In secondo luogo, sono molto favorevolmente impressionato dal fatto che i modelli, puressendo ospedali con dita, petali e quant’altro, sostanzialmente siano simili. Probabilmentemolto diversi per quanto riguarda il loro contenuto, ma in realtà sono sovrapponibili.Questi due modelli mi hanno fatto pensare che forse vale la pena di formalizzare questaesperienza. Probabilmente il prossimo futuro dovrà riguardare ed interessare anche altrestrutture ospedaliere, magari attraverso un qualcosa che può essere un documento diindirizzo che potrebbe essere, uso anche io il condizionale, ‘recepito’ come linee diindicazione, magari anche a livello regionale, indicando quali potranno essere i percorsi,fermo restando la variabilità individuale di ciascuna struttura aziendale, e quali potrebberoessere i percorsi di implementazione di un sistema di questo genere .Quindi faccio i complimenti, per quanto possano valere, a tutti e al Dott. Bonometti per lasensibilità che ha avuto nel percepire questa esigenza. Tolto il cappello della DirezioneSanità metto quello di medico.Faccio fatica ad immaginarmi il medico spaurito ed impressionato da questo cambiamentoche gli sta capitando sotto il naso. Secondo me, il vero problema del medico in questomomento è che più che non avvertire il suo confine, sente minacciato il suo territorio ocomunque percepisce una minaccia. Però è un territorio che ormai ha delle larghissimearee di sovrapposizione con i territori altrui, lasciamo perdere il paziente polipatologico,ma la condivisione di percorsi comuni e di risorse ormai ha reso presso chesovrapponibile, per non dire sovrapposta, la sfera di competenza del professionista, intesocome professionista dorgano, professionista dapparato, professionista di sistema. Cè unalarghissima sovrapposizione, specialmente in ambito clinico-medico, forse leggermentemeno in ambito chirurgico, se non guardiamo le complicanze, ma sicuramente in ambitomedico. Forse è questo che il medico percepisce come minaccia e forse questo è lambitosu cui il medico dovrebbe essere in qualche maniera convinto che non è una minaccia, maè una opportunità.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.150/161
  • 153. Ecco credo che questo potrebbe essere un modo per non mandare dallo psicologico ilmedico professionista ospedaliero.Domanda Dott. Ettore Ongis Direttore de LEco di BergamoGrazie. In realtà mi sembra di capire che molte esperienze, almeno nei dipartimenti, sonogià in atto e stanno dando risultati importanti che dipendono anche dalla sintonia con cui imedici lavorano insieme.E chiaro che se prevalgono altri sentimenti rispetto alla simpatia e quindi non si lavora insintonia, tutto il meccanismo si complica, ma questo vale per i medici, per gli infermieri, peri giornalisti e per tutti gli altri.Volevo ancora fare una domanda alla Dottoressa Bollini.Si arriverà mai ad un punto in cui si potrà dire “ siamo arrivati a regime”, oppure questomodello, per sua natura, per come è impostato, per lidea che ci sta dietro, è un lavorosempre “in progress” che andrà avanti continuamente a modificarsi. Anche perché uno deitemi che sono emersi oggi mi sembra in maniera ripetuta, è il passaggio da un settoreallaltro che non è un dettaglio da poco. Ci vorrà una persona che alla fine guida e dice: “siva, non si va” e che si assume la responsabilità di questo, anche se laltro non è daccordo.Quanto ci vuole per andare a regime secondo voi?Mi viene in mente lesperienza di Mestre che non è andata in porto felicemente, insomma..Risponde Dott.ssa Giovanna Bollini Direttore D.I.T.R.A., A.O. Ospedale NiguardaCa’GrandaIo esprimo un’opinione personale dettata anche dai lunghi anni di lavoro nella struttura incui opero. Secondo me, non è mai finita, ma io sono contenta di questo, perché credo chein questi anni, nello sviluppo che avremo, ci sarà modo finalmente di confrontarci sempredi più e di riuscire ad avere unintegrazione multiprofessionale con davvero il malato alcentro del nostro interesse e necessariamente modificherà il nostro modo di rapportarci edi lavorare. Il cambiamento continuo “in progress” non lo vedo come negativo, perché è unelemento proprio di confronto interessante. Se ci si fermava a 10 anni fa, a come eravamoorganizzati, in quel periodo i dipartimento stavano nascendo, tutta una serie di logicheorganizzative che ci hanno continuamente messo in discussione, non sarebbero potutenascere e ci hanno dato lopportunità veramente di crescere, nel confronto. Quindi la miasperanza è che non si arrivi mai, perché bisogna sempre tendere allideale e siccomelideale é l’ideale la strada è molto lunga e praticamente irraggiungibile. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.151/161
  • 154. Bisogna avere la capacità di confrontarsi, ma anche di valutare in positivo i piccoli passifatti e valorizzare le cose che si stanno facendo, valorizzare le positività, perchégiustamente la gente non vede mai la fine e ovviamente si stanca. Secondo me la capacitàe proprio quella di puntualizzare giorno per giorno quali sono le conquiste che insiemefacciamo per il bene dellammalato. Credo sia questa la filosofia, forse è quella che mimuove, non so se sbaglio.Domanda Dott. Ettore Ongis Direttore de LEco di BergamoUltima mia domanda è per la Dottoressa Cesa.Se in un’organizzazione di questo tipo, ovvero in un ambiente piccolo di un piccoloospedale mi sembra abbastanza facile, mi sembra un po’ più complicata in un ospedalegrande. Secondo i primi passi che si sono cominciati a muovere in questa direzione èpossibile in un ospedale grande e in tutto lospedale?Risponde Dott.ssa Simonetta Cesa Dirigente Direzione delle Professioni Sanitarie,A.O. Ospedali Riuniti BergamoLa risposta è si, pensiamo che sia assolutamente possibile. Bisogna fare molta attenzionealle cose dette oggi, al coinvolgimento di tutti i professionisti e mi associo a quello che hadetto la Dott.ssa Bollini. E’ importante non solo la sensibilizzazione, ma anche la presa dicoscienza dei passi fatti, anche se fossero solo piccoli passi. Mi sembra che tutte questeaziende si stiano muovendo in questa direzione, con questa mentalità: una fortesensibilizzazione di tutto il personale e il coinvolgimento assoluto dei professionisti.Intervento Dott. Mentasti Direttore Generale, A.O. Ospedale S. Anna di ComoPrima di aprire a voi il dibattito e le domande, vorrei dirvi due cose. Una ne ha fattoriferimento il Dott. Goggi. E’ stata fatta una traduzione di alcuni termini: ‘transfer’, ecc. Avolte il termine originale da più lidea del fenomeno che la sua traduzione. Vorrei portarvi atestimonianza un esempio. Nei vari giri che stiamo facendo per capire come altri hannofatto questo trasferimento o trasloco, siamo andati anche a Malta. Lospedale di Malta ha900 posti letto ed è stato costruito un anno fa. Il loro trasferimento lo hanno chiamato neltermine inglese ‘migration’, quindi migrazione. Questo credo sia una bella definizione,perché non è un trasloco di cose, ma è quasi una migrazione di un popolo, quindi diculture, di bagagli, di esperienze, di ansie nel lasciare ciò che conosciamo. Lo dico per gliospedali che stanno facendo questo trasloco, lidea che stiamo facendo una migrazioneAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.152/161
  • 155. arricchisce liniziativa e il lavoro che noi stiamo facendo; non sono scatoloni, ma èqualcosa di diverso.La seconda considerazione, riprendendo da stamattina come co-responsabile di questoconvegno, credo che in questo convegno non abbia parlato linfermiere, non abbia parlatoil medico, ma ha parlato un pezzo dellazienda, cioè ha parlato il management dellazienda:il Direttore Generale, il Direttore Sanitario, il Direttore di Presidio, il Direttore dei ServiziInfermieristici, cioè hanno parlato coloro i quali sono al centro di questa scommessa.Quello che manca, che è mancato oggi, secondo me, è lo scendere nellapprofondimentodell’impatto sull’assistenza di questa cosa. Sentire cosa dice il clinico, i vari clinici, cosadicono gli infermieri che lavorano nei reparti, che fanno assistenza; cosa dicono le altrefigure delle professioni sanitarie. Oggi si è quasi posto un po’ un dualismo medico-infermiere, ma noi sappiamo che sono molte le professioni sanitarie anche se non hanno ilmalato davanti degente. E’ stato ricordato, anch’esse lavorano e collaborano sul malato.Quindi, concludo lanciando un’idea, forse converrebbe che una delle altre aziende cheoggi è venuta, si lanciasse nellorganizzare questo secondo convegno regionale in cui,fatto salvo quello che oggi abbiamo immagazzinato, approfondire e aprire la discussionecon i clinici e con chi fa assistenza delle varie professioni sanitarie. Concentrarci su checosa voglia dire questo impatto.Magari sarebbe anche interessante, come il direttore del giornale ci ha provocato, sentireanche il malato. Noi continuiamo a dire che il malato è al centro e che tutto questo lofacciamo per lui. Capire se esattamente ha capito questo sforzo ed è d’accordo o èpreoccupato come noi. Lancio questa idea.Lultima considerazione è a testimonianza che non siamo allanno zero. Nel nostroospedale abbiamo già degli esempi concreti in cui questi modelli di intensità di cura e dicomplessità e di integrazione di figure professionali diverse si sono realizzate. Ne citosenza che si arrabbino due esempi: una è la neurochirurgia e la neuroanestesia, dove cèuna compenetrazione tra la figura del neurochirurgo e del neuroanestesista e delléquipeinfermieristica tale per cui il malato non si sta accorgendo che sono diversi i professionisti.Cè un integrazione, nel rispetto delle responsabilità, che va in una logica di collocazionefisica del malato in terapia subintensiva, ma ancor di più, in una concentrazione di lavoroinfermieristico e medico e di specialità medica, a seconda del bisogno assistenziale delmalato. Unaltra esperienza ancor più innovativa si chiama medicina cardiovascolare, lacito anche perché ho visto in sala i responsabili. Quale elemento ha la medicinacardiovascolare di innovativo? E’ unire un reparto internistico attraverso sia il cardiologoAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.153/161
  • 156. che il medico internista. Il cardiologo da valore aggiunto allapproccio del medico internistae il medico internista da lapproccio, un valore aggiunto al cardiologo nel trattamento diquesta patologia .E stato ricordato stamattina dalla Prof.ssa Di Mauro, come larea geriatrica assorba unaquantità di assistenza in termini di bisogni per la tipologia del malato. Le nostre medicineospedaliere sono diventate di fatto delle geriatrie, perché la complessità del malato è unmalato specificamente geriatrico, non è un malato internistico in senso lato. Inoltre questoè un modello vincente perché abbiamo indicatori di esito che sono sicuramentesoddisfacenti, lintegrazione dell’équipe mediche è sicuramente un elemento innovativo mavincente.Questo per ribadire che non stiamo parlando di una rivoluzione copernicana, stiamocercando di portare a regime le eccellenze e le esperienze con documentata efficacia.Per rispondere allultima domanda, si può fare anche in un grande ospedale, gradualmentestep by step. La scommessa però è questa: non limitare questa esperienza allasperimentazione da pubblicare sulla rivista scientifica importante.Detto questo, nel frattempo qualcuno ha pensato alle domande? Speriamo..Chi rompe il ghiaccio?Intervento Dott. Francesco Biroli Direttore Dipartimento Chirurgia Sistema Nervosoe Scienze Neurologiche, A.O. Ospedali Riuniti di BergamoIo sono stato presente solamente al pomeriggio, sono Dott. Biroli della Neurochirurgiadegli Ospedali Riuniti di Bergamo. Devo ammettere che è stato estremamente stimolantequanto ho sentito, davvero interessante e anche in po’ inquietante per certi versi. Credoche questo sia forse il punto da approfondire. Cè un minimo comune denominatore che ètotalmente condivisibile che è quello dellintensità di cure, del gradualismo da dedicare aidiversi pazienti che hanno problemi che richiedono assistenze differenti. I messaggi cheabbiamo sentito però non sono così univoci e credo che dobbiamo trovare in ogni azienda,forse anche nellambito regionale una strada per arrivare ad un obiettivo che sia semprepiù efficace nei confronti del malato. Personalmente la rivoluzione copernicana mi fa un po’paura, perché rischia di far pagare un prezzo a volte abbastanza elevato. Preferisco quelloche è un gradualismo di realizzazione con un obiettivo lontano molto chiaro a tutti. Inoltrepenso che il conservare le esperienze storiche delle regioni degli ospedali siaestremamente importante. Calando nella pratica questo punto, la mia non è una domandaè un commento, sia molto importante mantenere quelle che ho sentito definire areeAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.154/161
  • 157. allinterno di determinati livelli di cura: area critica, semi intensiva , area di degenza, areeomogenee, che sono in sostanza quelle che abbiamo sentito citate: larea cardiovascolare,larea neurologica, larea pediatrica, larea chirurgica e larea medica. Esse hanno dellespecificità sia nelle degenze che nelle terapie intensive. Questa specificità va conservata,mantenendo però, una trasversalità di dialogo. Credo sia questo il valore aggiunto di quelloche possiamo chiamare il modello Bergamo.Questo mi sembra il punto di forza maggiore del nostro nuovo ospedale.Seconda considerazione riguarda le professioni sanitarie e i nuovi rapporti tra medici,infermieri, ecc. E’ un punto critico, ma forse non così importante. Penso che i medici nondebbano aver paura di perdere il loro recinto e il loro regno, però tutti, tutte le professionisanitarie, devono essere in grado di mettersi in gioco, dobbiamo aver paura di non essereabbastanza bravi, di non essere abbastanza colti, di non saperci confrontare in modocorretto e costruttivo con i colleghi delle altre specialità, dobbiamo avere molta paura dinon sapere lavorare per obiettivi. Lesempio classico è la sala operatoria: non deve finirealle due perché alle due timbro il cartellino, ma deve finire quando è finita la lista dei malatiche in modo condiviso abbiamo deciso di mettere in programma quel giorno.Un’ultimissima considerazione che è quella del benessere non soltanto del malato, perchédobbiamo stare attenti a non essere retorici. Tutti diciamo: dobbiamo mettere al centro ilmalato. E’ ovvio questo, ma ha ragione il Dott. Goggi, dobbiamo mettere al centro anche laprofessione sanitaria, dobbiamo essere molto attenti a non frustrare medici, infermieri,tecnici. Quanto meglio stanno queste categorie, tanto meglio cureranno i pazienti e quindidobbiamo essere attenti a non innamorarci troppo di un modello, come abbiamo sentito,ma agire gradualmente per raggiungere un obbiettivo, avendo anche il coraggio dicambiare il modello se ad un certo punto è necessario. Infine un complimento e non dimaniera a chi ha organizzato questo congresso, perché è stato davvero molto, moltointeressante .Intervento Dott. Marco Poloni Direttore USC Neurologia, A.O. Ospedali Riuniti diBergamoLarea delle neuroscienze la fa un po’ da padrone, io sono un neurologo mi chiamo Poloni.Io ero preoccupato di una cosa, forse non ha molto significato, però mi trovo ad affrontareproblemi di questo genere tutti i giorni. Parliamo di diversa intensità o complessità diassistenza, cioè letti dedicati a pazienti che non hanno bisogno di grande impegnoinfermieristico e viceversa letti dedicati a persone che hanno bisogno di elevataAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.155/161
  • 158. diagnostica, terapia ed assistenza. Succede molto spesso nei nostri 35 letti che arriva unammalato, che si rivela essere a bassa intensità di cura che però ho un letto libero solo inarea subintensiva; altre volte succede che un paziente ha un ictus e non ho un lettonellarea subintensiva, ma nellarea di degenza ordinaria e magari senza neanche lastanza con i gas. Questo è un problema che dovremo affrontare spesso nel nostroospedale, è difficile garantire ad ogni esigenza il posto letto libero. Ma voi mi dite, nondovremo spostare i pazienti, dovrà spostarsi léquipe. Però io la vedo abbastanzadifficoltosa.Una seconda osservazione riguarda limpegno delle due grosse categorie di professionistiche lavorano in ospedale: i medici e gli infermieri. Secondo me, larea più fragile sonoancora gli infermieri. Scusate non vogliatemene male. Ci sono delle personeestremamente preparate, sensibili che studiano, si dedicano ai problemi in modoestremamente lodevole. Queste persone le abbiamo e le conosciamo tutti.Però la mia impressione è che la maggioranza non sia in grado di svolgere un’azione ditutoraggio su un paziente. Non è in grado. Guardate che il medico ha impiegato sei anni distudi, cinque anni di specialità e 30 anni di esperienza ed ancora si sente imbarazzato avolte a svolgere un azione di tutoraggio per tenere il rapporto con il paziente e con iparenti. Io immagino linfermiere che giustamente si è preparato con gli anni di laurea, congli studi, di cui per altro da quando sono a Bergamo, ho esperienza diretta. Svolgoinsegnamento ed esami al personale infermieristico e almeno lottanta per cento non misembra in grado di fare una funzione di questo tipo, quindi la categoria più debole è quella,bisognerà lavorare in maniera intensiva su quella, almeno sulla preparazione.Grazie.Risponde Dott.ssa Simonetta Cesa Dirigente Direzione delle Professioni Sanitarie,A.O. Ospedali Riuniti BergamoTranquillizzerei Lei e i suoi colleghi che temono nelle non capacità dei professionistisanitari perché il percorso, come ricordava la nostra presidente stamattina, soprattuttonegli ultimi 10 anni, è stato un percorso molto intenso, voluto fortemente dalla professioneinfermieristica. E’ un percorso che anche in azienda stiamo portando avanti, con moltissimiinterventi di formazione e di supporto. Quindi riporrei veramente la sua preoccupazione esemmai non voglio essere polemica, ma semmai se ce ne fosse bisogno, mi porrei alcuneriflessioni anche sulla gestione clinica delle nostre strutture. Vorrei veramente passarle unmessaggio di tranquillità rispetto a quello che per Lei può essere un problema. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.156/161
  • 159. Intervento Dott.ssa Maria Adele Fumagalli Responsabile S.I.T.R.A. PresidioOspedaliero di VimercatePorto un esempio che risponde anche un po’ alla prima domanda che è stata fatta. Oggise una persona ha un evento cardiaco acuto, un infarto, in qualsiasi condizione, conqualsiasi età trova generalmente un posto letto in una unità coronarica. Se ha un problemacelebrare, come abbiamo detto trova generalmente un posto letto in una stroke unit. Se haun’embolia polmonare ed a meno di 40 anni, è sicuro che va in un reparto di medicina.Eppure è una persona con un’alta instabilità dinamica, quando va bene vienemonitorizzato. Il rapporto medico infermiere sappiamo quello che è, e questo è dato dalfatto che le unità operative sono chiuse, non si condividono le risorse, non si condividonole tecnologie. La letteratura ci dice, ma noi possiamo dirlo anche da un punto di vista disperimentazione che stiamo portando avanti che queste difficoltà si superano nellacondivisione dei letti e delle risorse. Lepidemiologia ci può far programmare sia ledisponibilità dei posti letto che la tecnologia, per cui noi stiamo vedendo che a fronte di unpassato dove gli appoggi erano la regola e il letto non era mai quello giusto, oggi possiamodire che allargando i confini diamo una risposta sicuramente più adeguata ai bisogni dellapersona.Intervento di Michele Ludovici Coordinatore Sale Operatorie, A.O. Ospedali Riuniti diBergamoSono il coordinatore delle sale operatorie del secondo piano degli Ospedali Riuniti diBergamo.Più che una domanda era un contro intervento rispetto a ciò che ha detto il Dottor Biroli.Lo ringrazio per le parole che ha detto e condivido quello ciò che ha detto. Bisognerebbelavorare insieme, per obiettivi e andando oltre quando si uscirà dai paletti degli orari.Lunica cosa che aggiungerei è che oggi abbiamo avuto una situazione abbastanza criticain sala e l’abbiamo superata anche grazie allaiuto degli infermieri, che si sono fermati oltreil proprio orario.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.157/161
  • 160. Chiusura del convegnoDott. Carlo Bonometti Direttore Generale, A.O. Ospedali Riuniti di BergamoUn grazie a tutti coloro che hanno preso la parola attorno a questopalco dando un contributo fondamentale alla nostra discussione.Voglio sottolineare due o tre cose importanti.Un ringraziamento particolare a Ettore Ongis che ha interpretatoperfettamente il ruolo del cittadino.La cosa importante che non dobbiamo mai dimenticare è che siamoqua per il cittadino; allora tutte queste discussioni alla fine cosavalgono? Che cosa cambia per il cittadino? Questo è il punto secondome fondamentale che attende risposte concrete.Voglio anch’io fornire messaggi di tranquillità in questo senso perché penso che ilcambiamento che dovremo per forza introdurre all’organizzazione ospedaliera deve esserefatto passo dopo passo, deve essere un cambiamento lento ma continuo e costante neltempo.Io penso che un certo discorso vada aperto, come stiamo cercando di aprirlo, per esempiosul ricovero in elezione; sul ricovero programmato allora lì la cosa è molto più semplice.Se un cittadino viene per un’appendicite, fa l’appendicite e viene dimesso, la cosa èmolto semplice.Quando un paziente entra in urgenza in ospedale, non è stabilizzato, non è identificata lapatologia, c’è la necessità di fare interagire più professionisti attorno alla stessa personaper determinare il percorso che poi dovrà seguire .Se invece siamo in presenza di un ricoverato con pluripatologie allora dobbiamo studiarepercorsi idonei a prendere in carico l’ammalato senza che lo stesso debba peregrinare dauno specialista all’altro. Questo è il compito dell’ospedale moderno.Ha detto bene la Dottoressa Chiappa prima “importante è che dall’organizzazione nonescano delle indicazioni contraddittorie che disorientano il paziente”.E allora siccome la medicina ha fatto passi da gigante in questi ultimi anni, si èspecializzata in modo estremo noi abbiamo tantissime eccellenze su tanti piccoli segmentidella malattia dell’uomo, si tratta di ricomporre tutti questi segmenti riportandoli a unità.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.158/161
  • 161. Questo è il significato che io dò al discorso dell’intensità di cura cioè il cercare diricomporre attorno ad una persona tutte le professionalità che devono dare e possonodare un apporto alla persona.E qui si apre quello che è un altro discorso perché oggi abbiamo sentito la parte delladirigenza infermieristica ma tutti gli altri attori devono essere protagonisti attorno a questotema in particolare i clinici.Io sono particolarmente contento perché sono usciti parecchi concetti, le cose chiare sonoche il contesto sanitario e sociale nel quale noi operiamo oggi presenta alcuni fenomeniche sono sempre più rilevanti per noi, l’aspetto della cronicità, l’invecchiamento dellapopolazione, la comorbilità sono problemi sui quali noi ci dobbiamo confrontarequotidianamente.C’è necessità come ha detto bene il Dottor Fontana di prendere in considerazione ciò chec’è dopo la porta dell’ospedale; c’è tutto il territorio ma questo è un discorso molto lungo.Qui in provincia di Bergamo stiamo facendo un grosso ospedale che è una “Ferrari”sostanzialmente ma rischia d’andare come una 500 se non è coordinato con tutte le altrestrutture sanitarie del territorio.Possiamo anche finire di rischiare di girare a vuoto – quindi questo è un altro tema che vaaffrontato con altrettanta attenzione. Le reti di patologia, per esempio, dobbiamo farqualche cosa per renderle più cogenti perché poi ci sono i Direttori Generali che disfanoquello che i clinici fanno nei network di patologia quindi bisogna mettere, secondo me, unpoco di ordine - penso che la regione ci debba dare una mano da questo punto di vista.Molti sono gli attori… le istituzioni, le società scientifiche, il management, i professionisti ebisogna sempre passare attraverso le integrazioni delle diverse competenze.Sono convinto come ho detto questa mattina, quando sono venuto qua, e sono ancora piùconvinto questa sera, quando vado via, che non esiste un modello predefinito che va beneper tutti.Ognuno deve cercare d’individuare il “modus operandi” che va bene– per i propriprofessionisti, per la propria realtà, questa è un’altra cosa fondamentale.Non deve passare il discorso di un modello unico della regione per tutti, perché le personesono diverse, sono le persone che fanno funzionare i modelli poi, alla fin fine, se non hai lepersone non vai da nessuna parte.Noi l’abbiamo visto dentro il nostro ospedale con alcune cose che vanno con una velocità,altre vanno con altra velocità – sono le persone che fanno ancora una volta la differenza.Vorrei dire un’altra cosa molto banale ma molto importante. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.159/161
  • 162. Attenzione perché se mettiamo mano a queste cose e scompare fisicamente l’unitàoperativa e non esiste più un’area di degenza univocamente individuata nel centro dicosto saltano tutti i dati che noi mandiamo in regione, per cui i benchmarking che poi laregione fa, perdono di significato, penso che avremo dei grossi problemi.Quindi io chiedo alla regione che ci dia una mano, che intervenga a dare delle indicazionidal punto di vista operativo perché se noi portiamo avanti questo tipo di sperimentazione oquesto tipo di attività, un qualche coordinamento (come fare per tenere questi rapporti poisul binario corretto) penso poi che ci debba essere fornito.Io direi che un po’ tutti i temi sono stati toccati.Adesso l’impegno che prendo io nei confronti dei miei dipendenti è di continuare questoconfronto con tutti gli altri interlocutori che sono dentro l’ospedale, di farlo un po’ in fretta,perché l’ospedale è quasi finito e quindi dobbiamo recuperare tutto il tempo che abbiamopassato in questi mesi, non a pensare ma a lavorare, perché noi, a differenza di altricolleghi più fortunati, abbiamo anche costruito l’ospedale.Grazie.Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.160/161
  • 163. Si ringraziano tutti coloro che, a vario titolo, hanno contribuito alla realizzazione del convegno e alla produzione della presente pubblicazione. Finito di stampare nel mese di giugno 2010 Centro Stampa A.O. OO.RR. BergamoAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.161/161