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Pmr まとめスライド
- 2. 疫学 • 生涯有病率：女性2.43％ 男性1.66％ • 50歳以上に好発し平均年齢73歳。 • 50歳以下では原則考える必要はない。 • 人種差：北ヨーロッパに多い(スカンジナビア諸 国：50歳以上では112人/10万人) The Lancet 2013;381:63-72
- 3. 臨床症状 • 高齢者が「体中が痛い」と訴えた場合に考える • 「起き上がりに時間がかかる」、「寝返るを打 つのが大変」、という主訴のみで来ることも。 • 原則２週間以上継続するが、急性発症も多い。 • 関節炎は原則伴わないが、病態的には滑膜炎・ 滑液包炎であり画像的上は高頻度に認める。
- 4. 診断基準(上記３つが特に重要) • 50歳以上 • 両肩～両上肢、股関節～大腿部の対称性の疼 痛・こわばり • 血沈、CRPの上昇 • 罹患期間2週間以上(急性発症であることも多い) • 朝のこわばり＞45分(安静でも増悪する) • 少量ステロイドへの反応性（4週間で完全寛解に 至ったのは71％という報告もあり注意） J Rheumatol 2008；35：270-7 一部改変
- 5. EULAR/ ACR スコアリング • 年齢50歳以上 • 少なくとも片方の肩の三角筋 下滑液包炎、および/または • 両側の肩の痛み • CRPおよび/またはESR*異常 • 二頭筋腱鞘炎、および/また は後部または腋窩肩甲上腕の ＊上記３つは必須基準 滑膜炎、少なくとも一方の股 • 朝のこわばり> 45分（2点） 関節の滑膜炎および/または • 股関節痛/可動域制限（1点） 転子滑液包炎（１点） • RFおよび/またはACPAの欠 • 両肩の三角筋下滑液包炎、上 如（2点） 腕二頭筋腱鞘炎や肩甲上腕滑 • 末梢関節痛の不在（1点） 膜炎 （１点） スコア≥4 感度68％、特異度78％ LR+ 3 、 LR- 0.4 スコア≥5(エコー所見を追加) 感度66％、特異度81％ LR+ 3 .5 、 LR- 0.35 Ann Rheum Dis 2012;71:484-492
- 6. その他PMRの臨床症状。 • 倦怠感、体重減少、発熱などは40‐50％に出現す るが、高熱は稀であれば側頭動脈炎を考える。 • 悪性腫瘍では症状が非典型的で、GCに反応不良。 • RF/CCPが陰性でも末梢関節炎があればRAを疑う。 • PMRでは足部の関節炎は通常みられない。 The Lancet 2013;381:63-72 一部改変
- 7. PMR mimic • 慣れれば全身が痛い高齢者を見たときにPMRを 疑うことはそれほど困難ではない。 • PMRのような症状をきたすPMR mimicを鑑別す ることがむしろ重要である。 • 基本的には除外疾患でありPMRを考えたときは 同時にPMR mimicの可能性を否定する。 須藤 博先生の文章より引用
- 8. 鑑別疾患リスト ●リウマチ疾患 • 側頭動脈炎 • RA ●内分泌 • 甲状腺疾患 • 副甲状腺疾患 ●悪性腫瘍 • 血液系 • 骨転移 • • • • • • ●感染 • ウイルス • IE、菌血症 • 脊椎炎 • 化膿性関節炎 • 前立腺炎 • 咽頭後膿瘍 • 結核 ●その他 • 線維筋痛症 • パーキンソン • うつ病 • ビタミンD欠乏 • 薬剤性筋炎 • 血清反応陰性関節炎 CPPD Crowned dens RS３PE 血管炎 炎症性筋炎 その他膠原病
- 10. PMRの検査 • PMRに特異的な検査はない。 • 血沈>30は感度98.1%、血沈>40は感度95.7%。 • CRPは血沈より高感度で、CRP正常は2/177例。 • 画像診断も滑膜炎・滑液包炎検出に有用。
- 11. 関節エコー 肩関節にeffusionを認める 臀部にeffusionを認める • 感度96%、特異度96%で滑膜炎・滑液包炎を検 出するとされる。 j rheumatol, 2001 may 1049
- 12. MRI • 活動期にほぼ全例でMRI陽性となるという報告 もある。 ann intern med 1997 jul 127 (1) 27-31
- 13. 側頭動脈炎(TA)の診断 • PMRを見たときは、側頭動脈炎の合併を考える。 • 新しい頭痛、顎跛行、側頭動脈異常の３項目が 診断に非常に有用。 • ３項目が全てなければほぼ否定的で、１項目で もあれば疑う。 • 血沈も診断に有用で50以下であれば側頭動脈炎 の可能性は下がる。
- 16. PMRの治療⇒ プレドニン • 開始量15mgを推奨するSystematic reviewもあり、 Up to dateでも採用。 Arch Intern med 2009 Nov 9;169(20):1839-50 • 体型にもよるが血沈50mg以上なら20mgからで、 血沈50未満なら10mgで開始⇒１０mg-２０mg • 初期量で寛解導入後は10mg/dayまでは2.5㎎/週 で減量可能。 • 10mg/d以下では、１mg/月で慎重に減量を行う。 ＊ステロイドに反応不良ならRA、TA、悪性腫瘍などを念頭に置く！
- 17. 再発・フォローについて • 再発は1/3の患者で認められるため減量は慎重に Arch Intern med 2009 Nov 9;169(20):1839-50 する。 • 再発・長期ステロイド内服のリスク The Lancet 2013;381:63-72 1)初期のPSL量が多い 2)急激なステロイド減量 3)女性 4)CRP高値 5)IL-6高値
- 18. Take home message • 高齢者が体中が痛いと言ったらPMRを考える。 • PMRは除外診断なので、PMR mimicの否定を必 ずするように。 • 特にPMRを診たら新規頭痛、側頭動脈異常、顎 跛行をチェックしてTAの否定を。