Este documento presenta la historia clínica de Arturo Jesús Maravilla Ramos, un paciente masculino de 15 años con diagnóstico de mielomeningocele congénita e hidrocefalia que requiere una reintervención quirúrgica para instrumentación de columna lumbar. Se detallan sus antecedentes médicos, exploración física y diagnóstico, con un plan de manejo que incluye la cirugía lumbar y su seguimiento postoperatorio.

1. ADULTO
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CENTRO MÉDICO PUERTA DE HIERRO
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
HISTORIA CLINICA FECHA: 08/01/13
ADULTO HORA: 17:00:00
HABITACION 304
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: ARTURO JESUS MARAVILLA RAMOS
Fecha de nacimiento: 06/06/1998 Lugar de nacimiento: MICHOACAN
Sexo: MASCULINO Edad: 15 años Telefono: 3511247811
Domicilio: CALLE ALTAMIRANO # 38 COL. PEDRO SAN PABLO . MICHOACAN
Ocupación: NULA Escolaridad: NULA
Estado civil: SOLTERO Religion: CATOLICA Nacionalidad: MEXICANA
Interrogatorio:MIXTO Médico Tratante: DR. H. MUCHEL DITTMAR JOHNSON
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus Cáncer
NEGADOS NEGADO NEGADOS
Otros NEGADOS NEGADO
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Drenaje SI Luz SI Agua SI Pavimentada
SI
Recolección de basura Mascotas
SI SI NEGADOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades de la infancia: HIDROCEFALIA DE NACIMIENTO
MIELOMENIGOCELE CONGENITO
Secuelas: NEUROLOGICAS Y ORTOPEDICAS
Hospitalizaciones previas: 3 POR CIRUGIAS PREVIAS
Traumatismos:
FRACTURA DE FEMUR DERECHO HACE 8 AÑOS ,
Cirugías:
Enfermedades: MIELOMENINGOCELE CONGENITA
HIDROCEFALIA
Medicamentos:
AMOXICILINA 500 MG V.O C/ 8 HRS (6)
Tabaquismo: NEGADO Hábito Etílico: NEGADO
Farmacodependencias: NEGADAS
Transfusiones: NEGADAS Fecha: ****** Motivo: *******
ALERGIAS: NEGADAS Grupo y Rh: A POSITIVO
Expediente clinico conforme a la NOM 168-SSA1-1998 (LDN)
Av. Empresarios N° 150, Col. Puerta de Hierro, Zapopan, Jalisco. Tel. 01 (33)3848 4000
Nombre: ARTURO JESUS MARAVILLA RAMOS Fecha de Nacimiento: 06/06/1998
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Casa de material *
CX POR COLOCACION DE VALVULA VENTRICULOPERITONEAL A LOS 3
MESES DE NACIMIENTO . CISTOSTOMIA HACE 1 AÑO.

2. ADULTO
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NO APLICA
EVALUACIÓN ESTADO EMOCIONAL( PSICOLÓGICO).
N Calmado, Respetuoso, Cooperador Comunica adecuadamente sus necesidades
Ansioso pero mantiene un lenguaje adecuado Mantiene buenas relaciones familiares
A temeroso Tímido deprimido lloroso no cooperador
enojado hostil agitado aplanado otro
agresivo ansioso letárgico triste
Problemas para dormir: NO Medicamento para dormir: NO
Fecha de inicio: NO
¿Hay familiares enfermos actualmente? NO ¿Ha perdido interes o placer en cosas que
¿Han fallecido familiares recientemente? NO habitualmente le gustaban? NO
¿Ha tenido algún periodo de tiempo en el que se sintiera deprimido o desanimado la mayor parte del
día o casi todos los días? NO Especifique: NO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS EVALUACIONES
Respiratorio: PREGUNTADOS Y NEGADOS ESPECIALIZADAS
Gastrointestinal: CISTOSTOMIA HACE 1 AÑO OFTALMOLÓGICA
Describe:
Cardiovascular: PREGUNTADOS Y NEGADOS SIN ALTERACIONES
Neurológico: HIDROCEFALIA CONGENITA
ODONTOLÓGICA
Hematopoyético y linfático: PREGUNTADOS Y NEGADOS Describe:
NEGADOS
Genitourinario: PREGUNTADOS Y NEGADOS
Endocrinológico: PREGUNTADOS Y NEGADOS AUDITIVA
Describe:
Locomotor: PREGUNTADOS Y NEGADOS NEGADOS
Óseo:
CIFOSIS SECUNDARUA A PADECIMIENTO DE BASE
Piel: PREGUNTADOS Y NEGADOS
Expediente clinico conforme a la NOM 168-SSA1-1998 (LDN)
Av. Empresarios N° 150, Col. Puerta de Hierro, Zapopan, Jalisco. Tel. 01 (33)3848 4000
Nombre: ARTURO JESUS MARAVILLA RAMOS Fecha de Nacimiento: 06/06/1998
PADECIMIENTO ACTUAL
MASCULINO DE 15 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE MIELOMENINCOGELE
CONGENITO + HIDROCEFALIA. REFIE MADRE QUE DEBIDO A PADECIMIENTO DE BASE
SE DETERMINA POR MEDICO TRATANTE REINTERVENIR PARA INSTRUMENTACION DE
COLUMNA LUMBAR.

3. ADULTO
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EXPLORACIÓN FÍSICA (INSPECCIÓN GENERAL, EXPLORACIÓN APARATOS Y SISTEMAS)
Peso Talla T. A. F. C. F. R. Temperatura I.M.C.
43KG 1.50 M 110/70 78 16 36.2 19.11
General:
Cabeza:
Cuello:
CUELLO ALADO , MOVIL, NO DOLOROSO.NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS.
Tórax:
Abdomen:
Miembros inferiores:
Miembros superiores:
Genitales: DIFERIDOS
Expediente clinico conforme a la NOM 168-SSA1-1998 (LDN)
Av. Empresarios N° 150, Col. Puerta de Hierro, Zapopan, Jalisco. Tel. 01 (33)3848 4000
Nombre: ARTURO JESUS MARAVILLA RAMOS Fecha de Nacimiento: 06/06/1998
PARACLÍNICOS
NEGADOS
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
MIELOMENIGOCELE
MASCULINO DE 15 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE MIELOMENINCOGELE
CONGENITO + HIDROCEFALIA. REFIE MADRE QUE DEBIDO A PADECIMIENTO DE BASE
SE DETERMINA POR MEDICO TRATANTE REINTERVENIR PARA INSTRUMENTACION DE
COLUMNA LUMBAR.
PACIENTE CONCIENTE , TRANQUILO, CON SECUELAS NEUROLOGICAS POR
PADECIMIENTO DE BASE . BUENA COLORACION E HIDRATACION
MUCOTEGUMENTARIA
MACROCEFALICO SECUNDARIO A HIDROCEFALIA CON VALVULO
VENTRICULOPERITONEAL. PUPILAS NORMOREFLECTICAS, FASICULACIONES .
CAMPOS PULMONARES BIEN AEREADOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE. SIN
PRESENCIA DE ESTERTORES, CREPITANTES NI SIBILANCIAS. RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS
ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO , SE OBSERVA DERIVACION
VENTRICULOPERITONEAL. NO DOLOROSO A LA PALPACION CON RUIDOS PERISTALTICOS PRESENTES. AREA
LUMBAR CON PRESENCIA DE MIELOMENIGOCELE A NIVEL SACRO CON APOSITO.
INTEGROS CON HIPOTROFIAS MUSCULAR , HIPOTONICOS. SIN
DEAMBULACION POR PADECIMIENTO DE BASE , PULSOS PRESENTE,
LLENADO CAPILAR INMEDIATO
INTEGROS Y EUTROFICOS, CON PULSOS PERIFERICOS SENSIBILIDAD,
FUERZA Y TONO CONSERVADOS. LLENADO CAPILAR DE INMEDIATO SIN
EDEMA.

4. ADULTO
Página 4
PLAN DE MANEJO
REINSTRUMENTACION LUMBAR
PRONÓSTICO
RESERVADO A EVOLUCION
PLANEACIÓN DEL ALTA
TEMPRANA: REQUERIMIENTOS
INSUFICIENCIA RENAL
DIALISIS PERITONEAL
RESPIRATORIA
OXÍGENO SUPLEMENTARIO
FISIOTERAPIA PULMONAR
MANEJO DE SECRECIONES
TRAUMA Y ORTOPEDIA
REHABILITACIÓN REFERIDA POR MEDICO TRATANTE
MANEJO DE OSTOMIAS
ONCOLOGÍA
MANEJO DE CATETERES PERMANENTES
TRASLADO
AMBULANCIA HOSPITAL- CASA
ADULTOS MAYORES
PACIENTES TERMINALES
REQUERIMIENTOS AL ALTA EN GENERAL: -CUIDADOS EN HERIDA QUIRURGICA
-REHABILITACION
-SEGUIMIENTO CON MEDICO TRATANTE
-CITA ABIERTA A URGENCIAS
DR. H. MUCHEL DITTMAR JOHNSON DR. JESUS VAZQUEZ MCM
Médico Tratante Médico de Enlace Médico Interno
DGP 2280146 DGP 7460974
Expediente clinico conforme a la NOM 168-SSA1-1998 (LDN)
Av. Empresarios N° 150, Col. Puerta de Hierro, Zapopan, Jalisco. Tel. 01 (33)3848 4000