1. 17.11.2014
1
MYELODİSPLASTİK SENDROM
MDS
com
wordpress.tipdersnotlari. Hematopoetik kök hücrenin farklılaşmasında
anormallik
Periferik kanda sitopeniler
İneffektif eritropoez ile karakterize klonal bir
hastalıktır.
Her 3 seride de anomali mevcut.
Yaş, alkilleyici kullanımı, topoizomeraz ilaç
kullanımı ile artar.
MDS
Yaşlanma
Benzen, solventler, insektizidler,
Sigara, iyonizan radyasyon
Kemoterapi
Sekonder AML gelişimi sık ve kötü prognozlu
Esas patoloji ineffektif eritropoez, Apoptosis
artmıştır.
PATOGENEZ
Denovo MDS: %40-60
Sekonder MDS: %80 sitogenetik anomali
pozitif
En sık kromozom anomalileri 5, 7, 8, 11, 12,
20. kromozom ile ilgili
Sekonder MDS de kompleks anomaliler
mevcut.
Özellikle 5q kromozomda değişiklikler
patogenezde önemli, 5q da IL3 ve GM-CSF
gen kontrol bölgeleri mevcut.
5q- hastalar genellikle yaşlı kadınlardır.
Trombositoz, klinik seyir stabil
SİTOGENETİK

2. 17.11.2014
2
Raslantısal saptanan anemi, trombopeni,
nötropeni, değişik seviyede sitopeniler
Hastaların %80 fazlası 80 yaş üzerindedir.
Erkeklerde daha sık
%60 hasta nötropenik, enfeksiyonlara yanıt bozuk
%60 hasta trombositopenik, trombosit
fonksiyonları bozuk
Dalak KMML de büyük saptanır.
com
KLİNİK
wordpress.tipdersnotlari.LABORATUAR
Periferik Kan:
Pansitopeni
Diseritropoez
Çekirdek ve
sitoplazma orantısızlığı
Ring sideroblast,
çekirdekler arası
köprülenme, mitoz,
Nötrofillerde
hipogranulasyon
Hipolobule megakaryosit
LAB
Pelger-Huet
anomalisi
Eritroid seride
megaloblastik
değişim
Dismegakaryopoez
RİNGED SİDEROBLASTS

3. 17.11.2014
3
com
RİNGED SİDEROBLASTS
wordpress.tipdersnotlari.LAB Kİ
Sellulerite
artmıştır.Hipoplastik
MDS de mevcut
Çok çekirdekli
normoblastlar
Ring sideroblast
Mikromegakaryositle
r
ALİP Abnormal
localisation of
immature precursors
M3.4
DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ (WHO)
SINIFLAMASI
RA Dirençli anemi
RARS
Halka şeklinde sideroblastların görüldüğü dirençli
anemi
RCMD Birden fazla hücre hattında displazinin görüldüğü
dirençli sitopeni
RSCMD Birden fazla hücre hattında displazinin görüldüğü
sideroblastik dirençli sitopeni
RAEB I %5-10 blast fazlalığının görüldüğü dirençli anemi
RAEB II %11-20 blast fazlalılığının görüldüğü dirençli anemi
Del(5q) İzole del(5q) ile bağlantılı MDS
MDS-U Sınıflandırılmamış MDS
M3.5
WHO SINIFLANDIRMASI (DEVAMI)
Hastalık Kan bulguları Kemik iliği bulguları
Dirençli anemi (RA)
Anemi
Blast yok ya da nadiren görülür
Monositler 1´109/L
Yalnızca eritroid displazi
blastlar %5, halka şeklinde sideroblastlar %15
Halka şeklinde sideroblastların
görüldüğü dirençli anemi (RARS)
Anemi
Blast yok
Yalnızca eritroid displazi
halka şeklinde sideroblastlar ≥%15, blastlar %5
Birden fazla hatta displazinin
görüldüğü dirençli sitopeni
(RCMD)
Sitopeniler (bisitopeni ya da pansitopeni)
Blast yok ya da nadiren görülür
Auer cisimleri yok, monositler 1´109/L
İki ya da daha fazla miyeloid hücre hattında
hücrelerin ≥%10’unda displazi
İlikte blastlar %5, Auer cisimleri yok, halka şeklinde
sideroblastlar %15
Birden fazla hatta displazinin ve
halka şeklinde sideroblastların
görüldüğü dirençli sitopeni
(RCMD-RS)
Sitopeniler (bisitopeni ya da pansitopeni)
Blast yok ya da nadiren görülür
Auer cisimleri yok, monositler 1´109/L
İki ya da daha fazla miyeloid hücre hattında
hücrelerin ≥%10’unda displazi
Blastlar %5, Auer cisimleri yok, halka şeklinde
sideroblastlar ≥%15
Blast fazlalığının görüldüğü
dirençli anemi-1 (RAEB-1)
Sitopeniler, blastlar %5, Auer cisimleri yok,
monositler 1´109/L
Tek hatta ya da birden fazla hatta displazi
blastlar %5–9, Auer cisimleri yok
Blast fazlalığının görüldüğü
dirençli anemi-2 (RAEB-2)
Sitopeniler
Blastlar %5–19
Auer cisimleri +/-, monositler 1´109/L
Tek hatta ya da birden fazla hatta displazi
blastlar %10–19, Auer cisimleri +/-
Miyelodisplastik sendrom,
sınıflandırılmamış (MDS-U)
Sitopeniler
Blast yok ya da nadiren görülür
Auer cisimleri
Tek hatta gran ya da mega displazi
blastlar %5, Auer cisimleri yok
İzole del(5q) ile bağlantılı MDS
Anemi, blastlar %5
Trombositler normaldir ya da artmıştır
Lob sayısı azalmış çekirdeği olan megakaryosit
sayısı normaldir ya da artmıştır
blastlar %5, Auer cisimleri yoktur, izole del(5q)
NCCN Practice Guidelines for MDS V1 2008.
Anemi Hb11gr, retikulosit sayımı düşük,
trombopeni, nötropeni
Kİ Blast%5, peiferik kanda %1 Blast
Kİ ring sideroblast %15
Hiperselluler Kİ
Dishematopoez
SINIFLAMA: REFRAKTER
ANEMİ; RA
SINIFLAMA: REFRAKTER ANEMİ RİNG
SİDEROBLAST RARS
Refrakter anemi,
anemi dimorfik
Kİ %15 den fazla ring
sideroblast

4. 17.11.2014
4
SINIFLAMA: REFRAKTER ANEMİ
EXCESS BLAST RAEB
Belirgin diseritropoez
Periferde blast oranı
%5 altında
com
wordpress.Kİ de blast oranı %5-
20
SINIFLAMA: REFRAKTER ANEMİ EXCESS
KMML(KRONİK MYELOMONOSİTER
BLAST TRANSFORMATİON RAEB-T
LÖSEMİ)
KMML artık MDS alt
tiplerinden
çıkarılarak
tipdersnotlari.miyelodisplastik-miyeloproliferatif
MDS MPH
Kİ %21-30 blast
overlap sendromları
olarak bilinen yeni
Auer cisimciği
bir kategoriye
olabilir.
yerleştirilmiştir.
SINIFLAMA: KRONİK
MYELOMONOSİTER LÖSEMİ KMML
1x10 9 üzeri
monositoz
Dishematopoez
Myeloproliferatif
hastalıklarla AT
yapılmalıdır.
Kök hücrenin farklılaşmasına yönelik
*Diferansiyasyon yapıcı
*Büyüme faktörleri
Malign kök hücrenin ortadan kaldırılması
*Kemoterapi
Hatalı kök hücrenin yerine sağlamının
değiştirilmesi
*Kök hücre nakli
TEDAVİ

5. 17.11.2014
5
Kan transfüzyonu:
- Hastaların %60-80’ ini etkileyen aneminin
düzeltilmesinde etkili
- Düşük riskli hastalarda
- Hb düzeyinin artması ile yaşam kalitesi arasında
pozitif korelasyon
com
DESTEKLEYİCİ TEDAVİ
wordpress.tipdersnotlari.Kronik anemisi olan MDS
hastalarının %90’ı aşağıdaki
nedenlerden ötürü
transfüzyona bağımlı olacaktır:
Anemi semptomlarının tedavisi
Yaşam kalitesinin arttırılması
Sağkalım
Tıbbi riskler
Enfeksiyon
Alloimmünizasyon
Aşırı demir yükü
Diğer dezavantajlar
Yeterli tıbbi malzemenin temin
edilmesi gerekliliği
Düzenli tedavinin maliyeti
Hastanın yaşam kalitesi üzerindeki
etkiler
DÜZENLİ TRANSFÜZYONUN
DEZAVANTAJLARI
M5.6
TRANSFÜZYONA BAĞIMLILIK MDS’DEKİ MORTALİTE
RİSKİNİ ANLAMLI ORANDA ARTTIRMAKTADIR
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Transfüzyona bağımlı değil
Transfüzyona bağımlı
Sağkalım risk oranı = 1.58 (P=0.005)
0 20 40 60 80 100 120 140
Sağ kalanların kümülatif oranı
Ay
•Transfüzyon bağımlılığı nedeniyle mortalite riskinin artması
büyük olasılıkla kemik iliği etkinliğinin azalması ve yetersiz
şelasyon tedavisinden kaynaklanmaktadır
Cazzola M Malcovati L. N Engl J Med 2005;352:536–538. ÓMassachusetts Medical Society, izin alınarak kullanılmıştır
Tedavilerle hematopoez genellikle
normale dönmez.
Destek tedavi: Semptomatik anemi için
eritrosit suspansiyonu. Mutlaka filtre ve
şelasyon tedavisi verilmeli. Trombosit
desteği önemli, Ürünler ışınlanmalı.
Nötropenik ateş protokolu uygulanır.
Hormon tedavisi: Kortikosteroidler
TEDAVİ
Androjen
Danazol
Düşük doz Ara-C: Sitotoksik etki ön planda
Immunoterapi: ATG, siklosporin, Anti CD 33
Hematopoetik growth faktor: G-CSF, GM-CSF,
EPO
Interferon:
Yüksek doz kemoterapi: Lösemik fazda etkin
TEDAVİ

6. 17.11.2014
6
Hastaların %20-30 u yanıt verir.
GCS-F
GMCS-F
EPO (darbepoetin-alpha(aranesp))
Transfüzyon ihtiyacını azaltır.
Beklenen yaşam süresini etkilemez.
com
HEMATOPOİETİK BÜYÜME
FAKTÖRLERİ
wordpress.tipdersnotlari. KİT: Erişkin ve çocuklarda en etkin tedavi
allojeneik ilik nakli ancak hastalar genellikle yaşlı
çoğunlukla kullanılamaz.
Genç, blast oranı düşük hastalarda prognoz iyi
Kompleks sitogenetik, yaşlı hastalarda diğer
tedavi yöntemleri denenmelidir.
TEDAVİ
KEMOTERAPİ:
-Nakil adayı olmayan
-55 yaş
-IPSS puanı orta-risk-2 yada yüksek riskli
hastalarn(lösemiye öncülük eden sitogenetik
anomalileri ve/veya kanda blast sayısı fazla olan)
TERAPÖTİK SEÇENEKLER
MDS veya MDS- ilişkili AML’nin standart KT’si ile:
- İyileşme hızı düşük
- İlk 12-18 ayda nüks hızı artar
- Tedavi ile yaşam süresinde uzama
beklenmemekte
DEMETİLASYON AJANLARI:
- Hipermetilasyonu(akut myeloid lösemiye gidişi
hızlandırır) azaltmak için kullanılır.
- Kullanılan ilaçlar:azasitidin,desitabin
İMMUN SİSTEMİ BASKILAYICI TEDAVİLER:
-Ajanlar:siklosporin-A ,Anti-timosit globulin
-Düşük risk MDS ‘si veya spesifik HLA(HLA-DR15)
haplotipi olan hastalar
-Kİ de baskılama ile etki gösterir

7. 17.11.2014
7
ANTİSİTOKİN/ANTİANJİYOJENİK AJANLAR:
- Talidomid ve türevi lenalidomid
(Lenalidomid de nörotoksisite yok)
- MDS hücrelerinin ve ilik mikro ortamının büyümesini
engeller
- 1/3 ünde olumlu cevap
- 5q alt grubu özellikle lenalidomid tedavisinden
fayda görür
Yaşlı hastalarda desitabine veya 5-azasitidin(DNA
metil transferaz inh.) anormal hipermetilasyonu
geri çevirip lösemi dönüşümüne katkıda bulunan
geni susturabilir.
com
KESİN TEDAVİ YAKLAŞIMLARI:
wordpress. Allogenik kök hücre nakli
MDS’nin kesin olarak tedavi
Otolog kök hücre nakli
edilmesini sağlayan kabul görmüş tek
yöntemdir
Doku uyumlu bir vericinin
bulunamadığı durumlarda
Sonuçlar insan lökosit antijen (HLA)
tipdersnotlari.kullanılması uygundur
uyumluluğuna bağlıdır ve uygun
verici her zaman bulunamayabilir.
Bu prosedürde, kemoterapiyle-uyarılan
hastalık gerilemesi
Yaşlı hastalarda anlamlı bir morbidite
esnasında toplanmış olan ‘normal’
ve mortalite riski vardır.
hematopoietik hücreler hastaya geri
verilir
Pansitopeni ile seyreden tüm hastalıklar
AA Kİ selluleritesi
DEA sanılıp demir tedavisi alırlar.
B 12 , FA eksikliği
KMML Ph negatif
AYIRICI TANI
Prognozu en önemli belirleyen faktör FAB
grubudur.
MDS AML ye dönüşüm %10-50
RAEB, RAEB-t prognoz kötü Yaşam 5-12 ay, RA,
RARS 3-6 yıl
Hiposelluler tipte AML ye dönüşüm yavaş
Ölüm AML ye dönüşüm, enfeksiyon, kanama
komplikasyonu ile olur. Kİ de blast sayısı arttıkça
dönüşüm olasılığı artar.
PROGNOZ

8. 17.11.2014
8
Prognostik değişken 0 0.5 1.0 1.5 2.0
Kİ blast% 5 5-10 ---- 11-20 21-30
Karyotip *
Sitopeniler**
_________________________________________________
Risk kategorisi Kombine skor
Düşük 0
INT-1 0.5-1.0
INT-2 1.5-2.0
Yüksek 2.5
com
IPSS
(INTERNATİONAL PROGNOSTİC
SCORİNG SYSTEM)
wordpress.tipdersnotlari. *KARYOtİP İYİ: normal Y, del85q), del(20q)
KÖTÜ; Kompleks karyotip (3 anomali, veya 7. kr
anomalisi,
ORTA: diğer anomaliler
**SİTOPENİLER Nötrofil 1800/lt,
trombosit 100000,
Hb 10gr
IPSS
ULUSLARARASI PROGNOSTİK PUANLAMA SİSTEMİ
(IPSS)
Puan
M3.6
Prognostik değişken 0 0.5 1.0 1.5 2.0
Kemik iliği blastları (%) 5 5–10 11–
20
Sitogenetik İyi Orta Kötü
Sitopeniler 0/1 2/3
Puan IPSS alt grubu Medyan sağkalım (yaş)
0 Düşük 5.7
0.5–1.0 Orta-1 3.5
1.5–2.0 Orta-2 1.2
2.5 Yüksek 0.4
Greenberg P et al Blood 1997;89:2079–2088, izin bekleniyor
M3.7
YENİ WHO SINIFLANDIRMASINA DAYALI
PROGNOSTİK PUANLAMA SİSTEMİ (WPSS)
WHO kategorisi
RA, RARS,
del(5q)
RCMD,
RCMD-RS
RAEB-
1 RAEB-2
Değişken 0 1 2 3
Karyotip İyi Orta Kötü –
Transfüzyon
gereksinimi Yok Düzenli – –
WPSS risk
grupları
0 (Çok düşük)
1 (Düşük
2 (Orta)
3–4 (Yüksek)
5–6 (Çok Yüksek) Malcovati L et al. J Clin Oncol 2007;23:3503–3510.
M3.8
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
5q-sendromu
RARS
RA
RCMD
RCMD-RS
RAEB I
RAEB II
WHO’YA GÖRE MDS
HASTALARININ 0.0
0 24 48 72 96 SAĞKALIMI
120
Ay
Germing U et al. Haematologica 2006;91:1596–1604, izin bekleniyor
P0.00005
(n=1157)
Kümülatif sağkalım
144 168 192 216 240 264 288 312 360 386
M3.10
Kümülatif Sağkalım Olasılığı
Zaman (ay)
Risk grubu
Çok düşük
Düşük
Orta
Yüksek
Çok yüksek
MDS’DE WPSS’YE GÖRE GENEL
SAĞKALIM VE AML RİSK
DEĞERLENDİRMELERİ
Malcovati L et al. J Clin Oncol 2007;23:3503–3510, izin bekleniyor
Kümülatif Risk
Zaman (ay)
Risk grubu
Çok düşük
Düşük
Orta
Yüksek
Çok yüksek
Kümülatif Sağkalım Olasılığı
Zaman (ay)
Risk grubu
Çok düşük
Düşük
Orta
Yüksek
Çok yüksek
Kümülatif Sağkalım Olasılığı
Kümülatif Risk
Zaman (ay)
Risk grubu
Çok düşük
Düşük
Orta
Yüksek
Çok yüksek

9. 17.11.2014
9
Kompleks anomaliler ile prognoz kötü
Normal karyotipi olanlarda prognoz iyi
5q- anomalisi iyi prognozlu
com
PROGNOZ
wordpress.tipdersnotlari.FAB Görülme % Sağkalım ay Lösemiye dönüşüm
RA 25 37 11
RARS 18 49 5
RAEB 28 9 23
RAEB-t 12 6 48
KMML 17 22 20
PROGNOZ