Anemias(2)

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Anemias(2)

  1. 1. 1 Dra. Cecília V. Krebs Objetivos • Identificar os sinais e sintomas gerais de anemia. Identificar o • Identificar os sinais e sintomas específicos das anemias mais prevalentes. • Interpretar o hemograma e outros dados laboratoriais que auxiliem no diagnóstico das anemias. • Enfocar a anemia ferropriva (mais comum). CENÁRIO  CLÍNICO Um  paciente  de  45  anos  vem  à  consulta  para  um   “check-­‐up”.  Não  possui  nada  de  relevante  na   história  clínica,  exceto  por  uma  discreta  queixa   de  dispnéia  quando  sobe  um  lance  de  escadas   rápido  que  vem  ocorrendo  nas  últimas  3   semanas.  Acredita  que  isto  se  deva  à  vida   sedentária  que  leva  há  2  anos.  O  exame  Aísico  do   paciente  é  totalmente  normal. COMO  SEI  QUE  ESTE  PACIENTE  TEM  ANEMIA? A   anemia   muitas   vezes   é   assintomática   e   é   descoberta   por   acaso   ao  se   realizarem   exames   de   rotina.   Este   paciente   no   entanto   tem   uma   queixa  sutil,  que  pode   apontar  para   o  raciocínio   clínico   de   anemia   que   é   a   dispnéia   discreta   ao   subir  um  lance  de  escadas  rápido.  Se  o  paciente   é  sedentário  há  muito  tempo,  mas  só  agora  vem   se   queixando   de   dispnéia,   então   isto   provavelmente  é  signiAicativo  e  a  queixa  deve  ser   melhor  explorada.   COMO   UM   PACIENTE   COM   ANEMIA   PODE   ESTAR  SEM  SINTOMAS? De   acordo   com   o   tempo   de   evolução   d a   a n e m i a   o   o r g a n i s m o   c r i a   “mecanismos   de   adaptação”  para  que   o s   t e c i d o s   n ã o   sintam   falta   do   o x i g ê n i o   q u e   a   h e m á c i a   ( o u   eritrócito)   carreia.   U m   d e l e s   é   aumentar   o   débito   cardíaco,   para   que   seja   ofertado   aos   tecidos   maior  quantidade   de  O2.  Por  tanto,  quanto  mais   crônica  for  uma  anemia,  menos  sintomática  será,   ou  quando  houverem,  estes  serão  sutis. Já   na   anemia   aguda   não   há   tempo   para   que   o   organismo   se   adapte   a   este   regime   de   hipóxia,   portanto   os   pacientes   terão   mais   sintomas   e   estes  poderão  ser  exuberantes. ENTÃO  PODEMOS  SUSPEITAR  DE  ANEMIA  DE   ACORDO  COM   OS  SINTOMAS  DO  PACIENTE   E   SEU  TEMPO  DE  EVOLUÇÃO?   Sim.  Sintomas  agudos  são  relacionados  à   perda   abrupta   da   volemia,   como   palidez,   tontura,   síncope,   taquicardia.   Os   sintomas   crônicos   reAletem  a  hipóxia  tecidual,  como  fadiga,  cefaléia,   dispnéia.   Em   resumo,   as   anemias,   de  uma   maneira  geral,   não  importando  a  sua  causa,  podem  manifestar-­‐ se   com   sintomas   gerais   como   astenia,   letargia,   dispnéia,  palpitações,  síncopes,  ou  exacerbações   sintomáticas  de  doenças  crônicas  como  piora  de   uma  dispnéia  em  um  paciente  DPOC,  surgimento   de   angina   em   um   paciente   coronariano.   Ainda   pode   haver   depressão,   insônia,   diminuição   da   libido,  entre  outros. Sintomas  da  “Síndrome  Anêmica” Dispnéia  aos  esforços Taquicardia,  palpitações Diminuição  da  tolerância  a  esforços Astenia,  fadiga Tontura  postural Cefaléia Descompensação  de  doenças  cerebrovasculares Descompensação  de  doenças  respiratórias ESTE   PACIENTE   PODERIA   APRESENTAR   ALGUM   SINAL   NO   EXAME   FÍSICO   QUE   PUDESSE   FORTALECER   A   HIPÓTESE   DE   ANEMIA?   Sim.  A  anemia   apresenta  alguns  sinais  clássicos.   Para  sabê-­‐los  é  só  lembrarmos  que  estamos  em   regime   de   “falta   de   oxigênio”.   Sinais:   Palidez,   alopécia,   glossite   atróAica,   queilose   angular,   coiloníquia,   unhas   quebradiças,   insuAiciência   cardíaca   congestiva   –   cor   anêmico   e   sopro   sistólico. Gastroenterologia Semiologia - GESEP ANEMIAS
  2. 2. Sinais  da  “Síndrome  Anêmica” Palidez  pele  e  mucosas Alopécia Glossite  atróAica,  queilose  angular Coiloníquia,  unhas  quebradiças Sopro  sistólico,  Cor  anemico HÁ   ALGUM   SINTOMA   OU   SINAL   ESPECÍFICO   QUE   NOS   ORIENTE   QUANTO   À   ORIGEM   DA   ANEMIA? Alguns   padrões   clínicos   podem   nos   orientar   para  o  diagnóstico  do  tipo  de  anemia.  Assim  por   exemplo: Um   paciente   com   anemia,   icterícia   e   esplenomegalia   levantam   a   possibilidade   diagnóstica  de  anemia  hemolítica.   Por  outro  lado,  um  paciente  com  anemia,   vontade  de  comer  terra  ou  chupar  gelo  (malásia)   e  coiloníquia  aponta  para  o  diagnóstico  de   anemia  ferropriva.       Um   outro  paciente   com   anemia,   diminuição   da   sensibilidade   vibratória,   teste   de   Romberg   positivo  e  vitiligo  provavelmente  terá  deficiência   de  vitamina  B12.   As   anemias   carenciais   podem   ocasionar   rachaduras  no  canto  da   boca,   conhecidas   como   queilite   angular   ou   despapilamento   da   língua,   também  chamado  de  glossite.   Lembre-­‐se   ainda   do   paciente   com   anemia   e   múltiplas   petéquias   que   pode   indicar   anemia   aplástica. Gastroenterologia Semiologia - GESEP
  3. 3. Neste   caso   clínico,   como   ainda   não   sabemos   como   está   o   hemograma   do   paciente   em   questão,  e,  devido  à  pobreza  de  sintomas  e  sinais   clínicos,  ainda   não  temos  certeza   se   o  paciente   tem   ou   não   anemia.   Outras   doenças   podem   manifestar-­‐se   também   com   dispnéia   a   esforços   como   insuAiciência   cardíaca,   insuAiciência   coronariana   e   doenças   pulmonares   variadas,   mas   devido   à   ausência   de   outros   achados   clínicos   que   corroborem   com   estas   hipóteses,   estes  ficam  menos  prováveis. QUAL   O   PRÓXIMO   PASSO   ENTÃO   NA   SUSPEITA  DE  ANEMIA? Deve-­‐se   solicitar   um   hemograma.   A   análise   da   série  vermelha  é  que  definirá  se   o  paciente  está   ou  não  com  anemia. CENÁRIO  CLÍNICO   É  então  solicitado  um  hemograma  para  o   paciente  o  qual  evidencia  o  seguinte:  eritrócitos:   3.800.000/㎣;  Hb:  11,3g/dL;  VG:  36%;  VCM:  70;   HCM:21;  RDW:18.  A  série  branca  e  as  plaquetas   estão  normais.   A   série   vermelha   do   hemograma   é   constituída   pela   hemoglobina   (Hb),   pelo   volume   globular(VG),  também   chamado   de   hematócrito   (HT)   e   pelo   número   de   eritrócitos   (ou   hemácias).   Nos   casos   de   anemia   observa-­‐se   diminuição   destes   valores,   sendo   a   Hb   o   parâmetro   mais   estável   e   portanto   o   mais   utilizado  para   definí-­‐la.   De  maneira   prática  diz-­‐ se  que   há   anemia   quando  a  Hb  é   <   13g/dL  nos   homens  e  <  12g/dL  nas  mulheres. Agora   sim!   É  conAirmada   a   hipótese   diagnóstica   de  anemia,  pois  os  parâmetros  da  série  vermelha   estão   baixos.   Os   valores   normais   para   a   série   vermelha  são  os  seguintes: Tabela  1:  Valores  normais  da  série  vermelhaTabela  1:  Valores  normais  da  série  vermelha Série  vermelha   Valores  normais Índices  hematimétricosÍndices  hematimétricos Tabela  1:  Valores  normais  da  série  vermelhaTabela  1:  Valores  normais  da  série  vermelha VCM  (fL)   80-­‐96 HCM  (pg)   27,6-­‐33,2 CHCM  (g/dL)   33,3-­‐35,5 Outros  componentesOutros  componentes RDW  (%)   11,7-­‐14,5 Reticulócitos  (%) 0,5  –  2 E   AGORA?   SABEMOS   QUE   O   PACIENTE   TEM   ANEMIA,  MAS  QUAL  É  SUA  CAUSA?   Uma  vez  detectada  anemia  temos  o  obrigação  de   observar  os  outros  parâmetros  do  Hemograma,   que   me   informarão   a   respeito   do   tipo   da   hemácia  do  paciente. O   VCM   (volume   corpuscular   médio)   orienta   sobre   o   tamanho   da   hemácia.   Se   aumentado:   macrocítica.   Se   normal:   normocítica.   Se   diminuído:  microcítica. O   HCM   (hemoglobina   corpuscular   média)   e   a   CHCM   (concentração   da   hemoglobina   corpuscular  média)  orientam  sobre   a   coloração   das   hemácias.   Se   aumentado:   hipercrômica.   Se   normal:   normocrômica.     Se   diminuído:   hipocrômica. O   RDW   (red   cell   volume   distribution   width)   orienta   sobre   a   variabilidade   do   tamanho   das   hemácias,   dividindo   as   anemias   naquelas   sem   variabilidade   do   tamanho   daquelas   com   muita   variabilidade  no  seu  tamanho.   Ainda   temos  o   reticulócito   que   é   uma   hemácia   jovem,   precursora   do   eritrócito   no   sangue.   Quando  ele  se  encontrar  em  número  aumentado   no   sangue   periférico   podemos   deduzir  que   há   um  estado  de  hemorragia  ou  hemólise,  em  geral.   Ele   representa   a   resposta   da   medula   óssea   à   anemia,  como  forma  de  compensação. ENTÃO  O  PERFIL  DA  HEMÁCIA  DO  PACIENTE   PODE  ME  SUGERIR  A  CAUSA  DA  ANEMIA?   Sim. COMO  SABER  A  CAUSA  DA  ANEMIA?   Devemos   classificá-­‐las,   pois   facilitam   o   raciocínio  clínico  da  sua  etiologia.   1. Anemias  Hipocrômicas  Microcíticas 2. Anemias  Normocrômicas  Normocíticas 3. Anemias  Macrocíticas Tabela  2:  ClassiAicação  das  anemiasTabela  2:  ClassiAicação  das  anemiasTabela  2:  ClassiAicação  das  anemias Anemias   Hipocrômicas   Microcíticas Anemias   Normocrômicas   Normocíticas Anemias   Macrocíticas Ferropriva Mieloma  Múltiplo Megaloblástica Talassemia Doença  Crônica Hipotireoidismo Sideroblástica Hemolítica Alcoolismo Doença  crônica Hemorragia  aguda Mielodisplasias Gastroenterologia Semiologia - GESEP
  4. 4. Tabela  2:  ClassiAicação  das  anemiasTabela  2:  ClassiAicação  das  anemiasTabela  2:  ClassiAicação  das  anemias Intoxicação  por   metais  pesados Aplásica Aplásica Fase  inicial  de   anemia  ferropriva Voltemos   aos   parâmetros   hematimétricos   do   paciente  (VCM,  HCM  e  CHCM)  e  observemos  que   o  paciente  tem  uma  anemia  do  tipo  hipocrômica   e  microcítica. QUAIS   SÃO   AS   ETIOLOGIAS   DESTE   TIPO   DE   ANEMIA? Anemia   ferropriva,   talassemia,   sideroblástica,   intoxicação   por   metais   pesados   e   a   assim   chamada  “anemia  de  doença  crônica”. CENÁRIO  CLÍNICO   É   então   solicitado   um   perAil   do   ferro   para   o   paciente   o   qual   evidencia   Ferritina   =   4   ng/ml   (40-­‐200),   Ferro   sérico   =   16   mcg/dl   (50-­‐150),   índice   de   saturação   do   ferro   =   12%   (20-­‐50).   Capacidade   de   ligação   total   do   ferro   =   450   (300-­‐360) Ferritina  representa  o  estoque  do  ferro  no  organismo; Ferro  sérico  é  a  quantidade  de  Ferro  livre  no  sangue; Capacidade  de  ligação  total  do  ferro  =  transferrina; Índice  de  saturação  do  ferro  =  ferro/CLTFe  x  100. Devido   a   sua   alta   prevalência   vamos   nos   ater   apenas   à   anemia   ferropriva.   Como   o   próprio   nome   diz,   anemia   ferro   –   priva   quer   dizer   privação  de  ferro,  deAiciência   de   ferro.  E   de   que   maneiras  o  ser  humano  chega  a  este  regime   de   deAiciência  de  ferro?   Das  seguintes  formas:   1. Ingesta  inadequada  (carencial) 2. Absorção  inadequada 3. Perdas:  sangramentos,  parasitoses Os   estados   nutricionais  carenciais   são   raros   na   idade  adulta,  mas   devem   ser  lembrados  na   sua   anamnese.   Já   a   perda   crônica   de   sangue   é   a   principal  causa  de  anemia  ferropriva  no  mundo   e,   na   prática  se   manifesta   principalmente   em  2   situações:   Em   mulheres  com   hipermenorréia   e   em   homens   ou   mulheres   com   sangramento   de   qualquer  parte   do  trato   gastrointestinal,   sendo   este  último  geralmente  leve  e  crônico,  passando   despercebido. Sendo   assim,   lembre-­‐se:   a   anemia   ferropriva   nunca   é   o  diagnóstico  Ainal!  Uma   vez  detectada,   vá  atrás  de  sua  origem. E  AGORA?  QUAL  O  PRÓXIMO  PASSO? CENÁRIO  CLÍNICO   Realizou-­‐se  uma  endoscopia  digestiva  alta  (EDA)   que   evidenciou   uma   pequena   úlcera   duodenal   ativa,  mas  sem  sinais  de  sangramento  recente. Aqui  há  algo  interessante  para  comentar: Quando   se   suspeita   de   um   sangramento   digestivo  oculto,  deve-­‐se  priorizar  a  investigação   do   intestino   grosso   primeiro,   assim,   uma   colonoscopia   antes   da   EDA   poderia   ser   mais   interessante.   Isto   porque   às   vezes   o   achado   de   qualquer   patologia   no   trato   digestivo   alto,   poderá   ser   uma   falsa   pista,   com   risco   de   negligenciar   uma   patologia   mais  séria   no  trato   digestivo   baixo,   como   por   exemplo   um   adenocarcinoma  de  cólon.   Felizmente,   também   realizou-­‐se   uma   colonoscopia  neste  paciente  a  qual  foi  normal.     RESOLUÇÃO  DO  CASO Este  paciente  de  45  anos,  apesar  de   assintomático,  exceto  pela  discreta  queixa  de   dispnéia  aos  esforços,  revelou-­‐se  portador  de   uma  anemia  relativamente  importante  do  tipo   microcítica  e  hipocrômica  que  desencadeou  o   raciocínio  da  procura  da  principal  causa  de   anemia  deste  tipo,  ou  seja,  a  ferropriva.  O  perAil   do  ferro  conAirmou  a  hipótese  e  em  decorrência   do  paciente  não  ter  nada  que  levasse  a  pensar   em  carência  alimentar  ou  má  absorção,  obrigou   à  investigação  de  perda  sanguínea,   principalmente  do  trato  gastrintestinal  (em   homens),  que  acabou  se  conAirmando  com  a   presença  de  úlcera  duodenal  ativa,  que  embora   não  sangrante  no  momento,  provavelmente   tenha  ocorrido  de  forma  intermitente. Gastroenterologia Semiologia - GESEP
  5. 5. LEITURA COMPLEMENTAR RDW  (RED  BLOOD  DISTRIBUTION  WIDTH) O  RDW  é  a  medida  na  variabilidade   do  tamanho  das  células  vermelhas  circulantes  (N:  11,5-­‐14,5).   O   RDW  ajuda   a   distinguir,   por  exemplo,   dentro  das  anemias  microcíticas,  uma   anemia   ferropriva  (com   grande   variabilidade  de  tamanhos,  ou  seja   RDW   elevado)   de   talassemia  minor  ou  mesmo  anemia   de   doença  crônica  (com  pouca  variabilidade  de  tamanho,  ou  seja,  RDW  normal). Outras   doenças   além   da   anemia   ferropriva   que   também   ↑RDW:   anemia   megaloblástica,   hemólise,   sideroblástica,  pós-­‐transfusão,  abuso  de  álcool  e  hemoglobinopatias. RETICULÓCITOS Os   reticulócitos  são   eritrócitos   imaturos   que   contém   mRNA   citoplasmático.   Como   podemos   ter  um   falso   aumento   da   percentagem   de   reticulócitos   nas   anemias,   preconiza-­‐se   o   cálculo   do   índice   reticulocitário  (IR)  para  melhor  avaliação,  que  leva  em  conta  a  correção  da  contagem  de  reticulócitos   dependendo  do  grau  de  anemia.  Isto  é  particularmente  mais  útil  ao  avaliarmos  anemias  normocíticas/   normocrômicas...                                                                                                                             Relativo: IR  <  2:  MO  com  resposta  inadequada  à  anemia. IR  2-­‐3:  borderline. IR  >  3:  MO  com  resposta  adequada  à  anemia. Absoluto: IR  <  40.000/mm³  =  MO  com  resposta  inadequada  à  anemia. IR  =  40.000  –  100.000/mm³  =  borderline. IR  >  100.000/mm³  =  MO  com  resposta  adequada  à  anemia Índices  reticulocitários  aumentados,  ou  seja,  com  boa  resposta  medular,  são  encontrados  na  hemólise,   na   perda   de   sangue,  na  recuperação  de  uma   anemia   ferropriva  ou  B12   ou  ácido  fólico.   Já  os  índices   reticulocitários   diminuídos,   ou   seja,   com   má   resposta   da   medula   óssea   óssea,   são   encontrados   na     anemia   por   deAiciência   de   ferro,   na   aplasia   de   medula   óssea,   na   anemia   megaloblástica,   na   sideroblástica  e  na  supressão  da  medula  óssea. HEMATOSCOPIA  (ANÁLISE  DO  SANGUE  PERIFÉRICO) A   análise   da   hemácia   ao   microscópio   (análise   do   sangue   periférico   ou   hematoscopia)   pode   ser   de   grande   valia   no   auxílio   diagnóstico.   As  vezes  a   pista   diagnóstica   surge   na   hematoscopia,   assim   por   exemplo  se   observam-­‐se  hemácias  em  alvo,  o  diagnóstico  de   talassemia  é  praticamente  certo.  Veja   a   seguir  uma  lista  de  alterações  na  hematoscopia  que  podem  orientar  o  diagnóstico: Gastroenterologia Semiologia - GESEP
  6. 6. • Em  alvo  (Codócitos):  talassemias. • Acantócitos  (Crenadas)  e  Burr  cell:  doenças  renais. • Em  foice  (Drepanócitos):  falciforme. • Esferócitos:  esferocitose  ou  anemias  hemolíticas  auto-­‐imunes.   • Eliptócitos   ou   Ovalócitos:   eliptocitose,   anemias   ferropriva   e   megaloblástica,   síndromes   mieloproliferativos.   • Fragmentos  (Esquizócitos):  anemia  hemolítica  microangiopática. • Em  gota  (Dacriócitos):  mieloAibrose  e  outros  síndromes  mieloproliferativos  crônicos. • Rouleux:  mieloma  múltiplo. • Macrócitos:  anemias  macrocíticas. • Micrócitos:  anemias  microcíticas. • Normal:  anemias  normocíticas. • Howell-­‐Jolly:  esplenectomizados • Ponteado   basóAilo:   saturnismo   (chumbo),   talassemia,   anemia   megaloblástica,   anemia   sideroblástica • Grânulos  sideróticos:  anemia  sideroblástica • Parasita  dentro:  malária • Reticulócitos:  anemia  hemolítica • Corpúsculos  de  Heinz:  hemólise ANEMIA   FERROPRIVA  x  ANEMIA  DE  DOENÇA   CRÔNICA Nas   doenças   crônicas   o   ferro   também   se   encontra   diminuído   e   poderá   levar   ao   falso   diagnóstico  de  anemia  ferropriva.  Isto  ocorre  por   redução   da   produção  de   células  vermelhas  pela   medula   óssea   e   também   em   decorrência   da   menor   sobrevivência   do   eritrócito   no   sangue   periférico.   Três   fatores   contribuem   para   este   estado  hipoproliferativo:   1. Atrapamento  do  ferro  pelo  macrófago 2. DeAiciência  de  eritropoietina 3. Aceleramento  da  apoptose  celular  dos  precursores  da  série  vermelha Devemos   solicitar  todo   o  perAil   do   ferro  para   poder  interpretar  melhor  a   situação   (ferro,   ferritina,   capacidade   de   ligação,   índice   de   saturação   e   ferritina).   Observe   na   tabela   3   abaixo   as   principais   diferenças  entre  uma  anemia  e  outra: Gastroenterologia Semiologia - GESEP
  7. 7. Tabela  3:  Anemia  ferropriva  x  Doença  crônicaTabela  3:  Anemia  ferropriva  x  Doença  crônicaTabela  3:  Anemia  ferropriva  x  Doença  crônica Laboratório Ferropriva D.  Crônica Ferro ↓ ↓ CLTFe ↑ ↓ is  Ferro ↓ ↓ Ferritina ↓ ↑ Ferro  MO ↓ ↑ Ferro  MO:  Ferro  na  medula  ósseaFerro  MO:  Ferro  na  medula  ósseaFerro  MO:  Ferro  na  medula  óssea Devemos  lembrar  que  a  capacidade  de  ligação  total  de   ferro  é   uma   proteína,   e,   como  em  quase  toda   doença   crônica  há  um  estado  de  hipoproteinemia   relativa   ao  longo  do  tempo,   o  mesmo  se  encontra   baixo  na  anemia  de  doença  crônica,  diferentemente  da  anemia  ferropriva,  onde  se  encontrará  elevada.   Por  outro  lado,  a  ferritina,  além  de  traduzir    a  reserva  de  ferro  no  organismo,  também  é  uma  proteína   de  fase   inAlamatória  (assim  como  a    mucoproteína,  proteína   C  reativa  e  alfa-­‐1  glicoproteína  ácida),   e   portanto  se  encontrará  elevada,  diferentemente  da  anemia  ferropriva,  aonde  se  encontrará  baixa.   A  ferritina  pode  ser  normal  tanto  em  uma  fase  inicial  de  anemia  ferropriva  (quando  ainda  a  reserva  de   ferro  não  está  depletada),  quanto  na anemia  de  doença  crônica  (quando  não  haja  um  estado  inAlamatório  contínuo). REFERÊNCIAS  BIBLIOGRÁFICAS 1. D.  L.  Simel  and  D.  Rennie.  The  Rational  Clinical  Examination:  Evidence  based  clinical  diagnosis.  Mc   Graw-­‐Hill,  2009 PONTOS  CHAVE 1. As  anemias  podem  ser  assintomáticas 2. Não  basta  diagnosticar  anemia,  devemos   saber  o  tipo  e  a  sua  causa 3. Anemia  ferropriva  em  homens  é  sinônimo  de   investigar  o  trato  gastrintestinal 4. Classicamente  na  anemia  de  doença  crônica   a  CLTFe  está  diminuída  e  a  ferritina   aumentada.   Gastroenterologia Semiologia - GESEP
  8. 8. ANEMIAS MAIS COMUNS E SEUS ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISANEMIAS MAIS COMUNS E SEUS ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISANEMIAS MAIS COMUNS E SEUS ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISANEMIAS MAIS COMUNS E SEUS ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISANEMIAS MAIS COMUNS E SEUS ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS Anemia Tipo Causa Clínica Laboratório Micro/ hipo Ferropriva ↓Fe (perda, ↓absorção, ↓ingesta) Pica ou maláscia, pagofagia, geofagia, perda de sangue ou doação, vegetariano restrito, uso crônico de AINES. Síndrome de má-absorão. Gastrectomia prévia. Coiloníquia, queilite ↓Fe, ↓saturação do Fe, ↓ferritina, ↑CLTFe, ↓estoques de Fe na MO Micro/ hipo Talassêmica Alteração na síntese da Hb: cadeia α ou β Descendência do mediterrâneo, hemólise (icterícia e esplenomegalia) Células em alvo (codócitos). Traço: ↑Hb A2. Major: ↑Hb A2, ↑HbF, ↓ ou ausência de HbA1 ↑. ≅ hemólise. Micro/ hipo Metais pesados Intoxicação mercúrio, cromo, chumbo (saturnismo) História de intoxicação. Neuropatia periférica, hipertensão, dor abdominal, náuseas e vômitos, hipertermia, letargia, coma. Ponteado basófilo, ↑Chumbo ou outro metal pesado, ↑Protoporfirinas. ↑Ácido úrico. Micro/ hipo Sideroblástica Fe utilizado de forma inapropriada a nível intracelular – por mutação ou por alcoolismo ou drogas ocasionando acúmulo. Alcoolismo. Uso de medicamentos ↑Fe, sideroblastos em anel na MO. Normo/ normo Hemólise Destruição de hemácias: Extravascular (autoimune, reação transfusional tardia, hemoglobinopatias, hiperesplenismo, esferocitose) Intravascular (reação transfusional aguda, trauma, válvula mecânica, hemoglobinúria paroxística noturna, sepse por clostridium) Esplenomegalia, icterícia, hemoglobinúria. Exposição a certas medicações. Esquizócitos. Corpúsculos de Heinz. ↓Haptoglobina, ↑↑Reticulócitos, ↑↑bilirrubina indireta, ↑↑LDH Hemoglobina e hemossiderina na urina. Coombs direto e indireto positivos. Normo/ normo Aplásica Destriução da célula tronco da MO Infecções graves, sangramentos (petéquias, equimoses), úlceras orais. Exposição a toxinas ou infecções. Pancitopenia grave (anemia, leucopenia, plaquetopenia) Normo/ normo Falciforme Alteração na síntese da cadeia β da Hb: substituição valina por ácido glutâmico no 6º aminoácido da cadeia. Raça negra Crise vaso-oclusiva: dor intensa óssea, torácica, abdominal Crise hemolítica: icterícia Crise de seqüestro: choque e esplenomegalia com pancitopenia. Crise aplásica: com infecção severa (sepse, meningite, pneumonia, osteomielite). Úlceras na perna, priapismo, necrose asséptica da cabeça do fêmur. Células em foice. Teste da falcização positivo. Eletroforese de Hb alterada (Hb S): sem Hb A e com quantidades variáveia de Hb F. No traço: há Hb A e S. ≅ hemólise Normo/ normo Doença Crônica Alteração no metabolismo do ferro. Depende da doença. Acantócitos (crenadas). ↓Fe, ↓saturação do Fe, ↑ferritina, ↓CLTFe, ↑estoques de Fe na MO. Macro/ normo Megaloblástica Deficiência de B12 ou ácido fólico Deficiência de B12 + atrofia gástrica (Anemia Perniciosa) Parestesias (neuropatia periférica), glossite, déficits cognitivos, depressão, mudanças de personalidade, alucinações, demência, alteração da propiocepção, alteração na sensibilidade vibratória. Atrofia gástrica, história de gastroplastia, gastrectomia ou uso crônico de bloqueadores de bomba, doença ileal ou ressecção ileal. Má-absorção. Policromatofilia, Polilobócitos, Ovalócitos. ↓B12, ↓folato, ↑hemocisteína, ↑ácido metilmalônico, discreta hiperbilirrubinemia indireta, ↑LDH. Teste de Schilling positivo.Macro/ normo Hepatopatia As causas de cirrose (hepatites, álcool, medicamentos, doença de Wilson, homocromatose, cirrose biliar primária) História de alcoolismo ou hepatite crônica, ascite, esplenomegalia, edema, circulação portal, aranhas vasculares, flapping, desnutrição, etc. ↑TGO e TGP, ↑GGT, ↑triglicerídeos, ↑ácido úrico, pancitopenia leve, ↓albumina, ↑TAP. Macro/ normo Hipotireoidismo Autoimune geralmente Rouquidão, apatia, astenia, depressão, obstipação, bradicardia, pele seca, obesidade, edema mixedematoso, etc. ↑TSH, ↓T4 livre, anti-peroxidase, anti- tireoglobulina Macro/ normo Mielodisplasia Displasia da célula tronco pluripotente Sinais e sintomas de anemia refratária. Uso prévio de QT, exposição a toxinas. Seideroblastos em anel na MO, alterações displásicas na MO, blastos no hemograma ou MO. Gastroenterologia Semiologia - GESEP

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