Anexo 13 tratamento farmacológico

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Anexo 13 tratamento farmacológico

  1. 1. Tratamento Farmacológico no Diabetes tipo 2Curso “Doenças Crônicas nas Redes de Atenção à Saúde” Ministério da Saúde
  2. 2. Objetivos Apresentar brevemente as principais recomendações para o manejo farmacológico do diabetes tipo 2; Orientar a escolha dos fármacos de acordo com o controle da glicemia e dos sintomas hiperglicêmicos; Quando, como e quais hipoglicemiantes orais podem ser utilizados; Quando, como e quais insulinas podem ser utilizadas;
  3. 3. Manejo1. Envolver a pessoa na decisão sobre alvo de HbA1c, de6.5%;2. Encorajar a manutenção desse alvo, apesar deprováveis efeitos colaterais (como hipoglicemia);3. Associar sempre estímulo às mudanças no estilo devida;4. Evitar manejo intensivo, como HbA1c abaixo de 6.5%;Controle HbA1c5. Intervalos de 2 a 6 meses (adaptado às necessidadesindividuais), até que o nível de glicose estabilize.6. Medidas semestrais após controle. NICE, 2008
  4. 4. Manejo Situação 1 Notas e observações Fluxograma do tratamento Paciente com glicemia de jejum > 126 ou Hb glicada > 6,5% sem sintomas de hiperglicemiaVer meta em 3 meses Mudança de estilo de vida Biguanida – metformina (MTF) Se os exames persistem alterados, as 500 a 2550g ao dia mudanças de estilo de vida foram otimizadas ou se médico e paciente consideram que o Associar sulfoniluréia (como melhor é iniciar a terapia medicamentosa glibenclamida 5-20g ao dia) nesse momento Insulina NPH às 22h (10UI) e MTF Esquema: aumentar insulina à noite de 22/3 manhã e 1/3 noite Insulina NPH manhã e 22h e MTF em 2UI até GJ < 130 Insulina NPH manhã e 22h mais insulina regular Se não houver Pode ser a bom controle com Encaminhar ao endocrinologista misturada 70-30 esse esquema
  5. 5. Manejo Situação 2 Notas e observações Fluxograma do tratamento Paciente com glicemia de jejum > 250 ou Hb glicada > 10% com ou sem sintomas de hiperglicemia Mudança de estilo de vida Se o paciente se apresenta no diagnóstico Biguanida – metformina (MTF) com esse quadro é possível já iniciar com 500 a 2550g ao dia a insulina nessa consulta e depois Associar sulfoniluréia (como retornar para os hipoglicemiantes orais se glibenclamida 5-20g ao dia) bom controle da glicemia Esquema: aumentar Insulina NPH às 22h (10UI) e MTF insulina à noite2/3 manhã e 1/3 noite Insulina NPH manhã e 22h e MTF diariamente de 2 em 2UI até GJ < 130 Insulina NPH manhã e 22h mais insulina regular Se não houver Pode ser a bom controle com Encaminhar ao endocrinologista misturada 70-30 esse esquema
  6. 6. Biguanidas (Metformina)1. Primeira opção para todos os novos casos de diabetes, à exceção daqueles com sintomas de hiperglicemia ou gli > 250 que podem iniciar com insulina;2. Dose 850mg 1-3x ao dia, após as refeições;3. Aumentar gradativamente para evitar efeitos gastrintestinais. Considerar comprimidos de absorção estendida nos casos de intolerância;4. Rever a dose se creatinina sérica > 1.4mg/dL ou se TFG < 45ml/min;5. Parar com MTF se CR > 1.7mg/dl ou TFG < 30ml/min;6. Ver caso-a-caso pessoas com disfunção hepática e insuficiência cardíaca, NICE, 2008
  7. 7. Sulfoniluréias (glibenclamida e outros)Considerar o uso se: -Pessoa não tem sobrepeso -Não tolera ou tem contraindicação ao uso de MTF -Resposta rápida por sintomas de hiperglicemia2. Glibenclamida 5mg 2-3 vezes ao dia, antes das refeições;2. Acrescentar como 2ª escolha se a glicemia permanecer elevada com MTF;3. Avisar sobre risco de hipoglicemia4. Cuidado com o uso em idosos. NICE, 2008
  8. 8. InsulinasConsiderar se:• Pessoa se apresenta com sintomas de hiperglicemia ou controle insuficiente com os hipoglicemiantes orais disponíveis (HbA1c acima de 8%);• O esquema inicial mais utilizado é da NPH 10 UI ou 0.2 UI por Kg às 22h. Mantém-se a biguanida e retira-se a sulfoniluréia;• Aumenta-se a dose diariamente até que a glicemia de jejum < 180mg-dL.• Acrescentam-se outras doses ou outras insulinas de acordo com o controle;
  9. 9. Esquemas mais utilizados de insulina 1- Insulina basal 1x/dia (NPH/análogo) ao deitar + hipoglicemiante oral 2- Insulina basal 2x/dia (NPH/análogo) manhã e noite + hipoglicemiante oral 3- Insulina basal +bolus (regular/análogo) basal 1x + bolus na principal refeição basal 1x + bolus nas principais refeições (2 ou 3) basal 2x + bolus na principal refeição basal 2x + bolus nas principais refeições (2 ou 3) Basal 3x (NPH)+ bolus nas principais refeições 4- Insulinas humanas NPH e regular pré-misturadas 5- Insulinas humanas NPH e regular pré-misturadas + hipoglicemiante oral 6- Pré-misturas de análogos (1,2 ou 3x/dia) 7- Pré-misturas de análogos (1,2 ou 3x/dia) + hipoglicemiante oralNathan DM et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation andAdjustment of Therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association forthe study of Diabetes. Diabetes Care 2006; 29 (8)1963-72
  10. 10. Ajuste semanal da dose de insulina basal Média de glicemia capilar de Aumento da jejum dose (dois dias anteriores) (UI/dia) ≥ 180 mg / dL 8 140 - 180 mg / dL 6 120 – 140 mg / dL 4 100 – 120 mg / dL 2 OBS: diminuir 4UI se glicemia menor do que 70mg /dL
  11. 11. Referências1. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 Diabetes – National clinical guideline for management in primary and secondary care (update). Royal Colleg of Physicians, Londres, 2008.2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus (2. ed.) Brasília, 2013 [no prelo].

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