1. Doris Armijo LaboratorioClínicoInsuficienciaSuprarrenal

2. Glándulas Suprarrenales

3. Médula Suprarrenal Sistema Nervioso Simpático

5. Fisiopatología Células neuronales modificadas. Secreción de Adrenalina (80%) y Noradrenalina (20%) Contracción de vasos sanguíneos. Aumenta actividad cardíaca. Inhibe el T. digestivo. Dilata pupilas. Misma acción, duración prolongada. Estímulo Directo: a través de n. simpáticos. Indirecto: a través de hormonas propias.

6. EPI Y NOREPINEFRINA

7. Adrenalina Noradrenalina Mayor activación cardíaca (β) -> GC ↑ Débil contracción de vasos sanguíneos -> PA ↑ Efecto metabólico 5 a 10 veces mayor. Glucogenólisis. Liberación de glucosa. Secreción: 0.2μg/Kg/min Fuerte contracción de vasos sanguíneos -> RVP ↑ Menos activación cardíaca -> PA ↑ Secreción: 0.05μg/Kg/min

8. Corteza Suprarrenal Corticosteroides

10. Potasio en LECEje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) ->ACTH H. Corticotropa E. de Andrógenos ACTH

11. COLESTEROL A: 3β-deshidrogenasa B: 17α-hidroxilasa C:21β-hidroxilasa PREGNENOLONA D: 11β-hidroxilasa E: 18-hidroxilasa A B Progesterona 17α-hidroxipregnenolona B C 11-desoxicorticosterona DHEA 17α-hidroxiprogesterona A C D Corticosterona 11-desoxicortisol Androstenediona Estrona D E Testosterona Estradiol CORTISOL Aldosterona

12. Colesterol De novo (a partir de acetato) A partir de LDL (80%) Receptores específicos en membrana celular. Endocitosis (depresiones revestidas) Lisosomas ACTH y ATII: Incrementan el número de receptores. Aumento de actividad enzimática liberadora. Estimulan la conversión a pregnenolona.

14. Control:

15. Concentraciones de Angiotensina II.

16. Concentraciones de K+ en LEC.

17. 60% unido a proteínasplasmáticas (albúminaunióndébil)

18. V½ = 20’

19. En sangre: 6ng/100mL

20. Tasa de secreción: 0.15mg/díaMineralocorticoides Afectanglucemia. Control: EjeHipotálamo – Hipófisis – Suprarrenal (HHS) ACTH 90% unida a globulinafijadora, transcortina, albúmina. V½ = 60’-90’ En sangre: 12μg/100mL Tasa de secreción: 15-20mg/día Glucocorticoides

21. Metabolismo Forma con ácido glucurónico: Sulfatos 25% bilis -> heces ~80% conjugados inactivos -> sangre Orina (Excreción)

22. MINERALOCORTICOIDES Aldosterona (90% de toda la actividad) Desoxicorticosterona (1/30) Corticosterona(ligera actividad) 9α-fluorocortisol(sintético, algo más potente) Cortisol(mínima pero se secreta en grandes cantidades) Cortisona (sintético, actividad mínima)

23. GLUCOCORTICOIDES Cortisol (muy potente, 95%) Corticosterona (4%, mucho menos potente) Cortisona (sintética, casi tan potente) Prednisona (sintética, 4 veces más potente) Metilprednisona (sintética, 5 veces más potente) Dexametasona (sintética, 30 veces más potente)

24. Actividades glucocorticoides y mineralocorticoides relativas Actividad respecto al cortisol = 1

25. Aldosterona Aumento de [K+] en LEC SRAA -> ATII ACTH, necesaria pero no acelera Aumento de [Na+] en LEC

26. ALDOSTERONA

27. Cortisol Carbohidratos: Gluconeogénesis Proteínas: Catabolismo Grasas: Ácidos grasos libres

29. Infección

30. Calor o frío intensos

31. Inyección de NA (simpaticomiméticos)

32. Cirugía

33. Inmovilización

34. Enfermedades debilitantesACTH: hormonaadrenocorticotropa CRF: factor liberador de corticotropina EJE HHS

35. CORTISOL

36. Ritmo circadiano

37. ANDRÓGENOS

38. Insuficiencia Suprarrenal

39. Primaria Destrucción (Enfermedad de Addison) Secundaria Hipopituitarismo Extirpación quirúrgica de hipófisis Alteración del eje HHS Terciaria: Trastorno hipotalámico Suspensión brusca de tratamiendo con glucocorticoides

40. Manifestaciones clínicas

42. Aumento de ACTH (ausencia de inhibición)

43. Atrofia de TODAS lascapas de la corteza:

44. Autoinmune (80%)

45. Tuberculosis

46. Carcinomas metastásicos

47. Histoplasmosis

48. Amiloidosis

49. Hemocromatosis

50. SIDA -> infeccionesoportunistas

52. Deficiencia de glucocorticoides Hipoglicemia Letargia Debilidad Fiebre GI: Anorexia, náuseas, vómitos y pérdida de peso. Aumenta sensibilidad a infecciones

54. Secuencia de aminoácidos similar a MSH

55. Hormona estimulante de melanocitos

58. Hiperfunción Suprarrenal

60. Tumor de glándula pituitaria (Enfermedad de Cushing)

61. Secreción excesiva de ACTH

62. Forma suprarrenal

63. Tumor benigno o maligno de g. suprarrenales

64. Independiente de ACTH (bajos o indetectables)

65. Forma ectópica

66. Tumor no hipofisiario secretor de ACTH

67. Carcinoma pulmonar de células pequeñas

68. Secretan ACTH o CRH

69. Forma iatrogénica

70. Tratamiento prolongado con glucocorticoidesPrueba de supresión con Dexametasona Hipercortisolismo

71. Manifestaciones Clínicas Movilización de grasa periférica y deposito en: Región torácica y superior de abdómen “Espalda de búfalo” Cara redonda y pletórica “Cara de luna” Hipertensión (acción mineralocorticoide) Potencia andrógena: acné e hirsutismo Hiperglicemia (pospandrial) Glucogenogenesis Menor utilización de glucosa Catabolismo de proteínas (plasma normal) Supresión del sistema inmunitario Estrías purpúreas Osteoporosis grave

74. Tumor en zona glomerular

75. Manifestaciones Clínicas:

76. Hipopotasemia

77. Aumento de LEC

78. Aumento de volumen sanguíneo

79. Hipernatremia ligera (no más allá de 4 a 6mEq/L)

80. Hipertensión

81. Parálisis muscular (hipopotasemia)

82. Criterio diagnóstico: descenso de renina plasmáticaHiperaldosteronismo

83. Hiperaldosteronismo secundario- Aumento de SRAA - HTA maligna - Tumores productores de renina

86. Fig.1. Bloodeosinophilcounts in theuntreatedpatientwithAddison’sdisease. Theraisedcountswerenotreducedby ACTH analog, butaftercortisonethecountfellrapidlyto normal.

87. BIOQUÍMICA Glucosa: 60mg/dL Tolerancia a la Glucosa Basal: 58mg/dL 1h: 90mg/dL 2h: 87mg/dL 3h: 85mg/dL Electrolitos en suero Na: 123mmol/L K: 5.8mmol/L Cortisol plasmático 8am: 2mg/dL (N = 5-25) 5pm: 0.7mg/dL (N = 2-12) Electrolitos en orina Na: 210mmol/24h VN: 40 a 210mmol/24h K: 90mmol/24h VN: 25 a 125mmol/24h Volumen: 2500mL/24h 17 cetoesteroides: 4mg/24h VN: 3 a 8mg/24h 17 OH esteroides: 0.5mg/24h VN: 6 a 20mg/24h Prueba de ACTH Ausencia de elevación de cortisol

88. GLUCOSE TOLERANCE TEST (GTT) In a healthy individual, the insulin response to a large oral glucose dose is almost immediate. It peaks in 30 to 60 minutes and returns to normal levels within 3 hours when sufficient insulin is present to metabolize the glucose ingested at the beginning of the test. Indications for Test Family history of diabetes Obesity Unexplained episodes of hypoglycemia History of recurrent infections (boils and abscesses) In women, history of delivery of large infants, stillbirths, neonatal death, premature labor, and spontaneous abortions Transitory glycosuria or hyperglycemia during pregnancy, surgery, trauma, stress, MI, and ACTH administration

89. NORMAL Basal: 110 mg/dLor 6.1 mmol/L 30-minute: 110 a 170 mg/dLor 6.1 a 9.4 mmol/L 1-hour: <184 mg/dLor <10.2 mmol/L 2-hour : <138 mg/dLor <7.7 mmol/L 3-hour : 70 a 120 mg/L or 3.9 a 6.7 mmol/L Allfourbloodvaluesmustbewithin normal limitstobeconsidered normal.

90. CLINICAL IMPLICATIONS Thepresence of abnormal GTT values (decreasedtolerancetoglucose) isbasedonthe International Classificationfor Diabetes Mellitus. Diagnosis of gestational diabetes mellitus (GDM) Decreasedglucosetoleranceoccurswithhighglucosevalues in thefollowingconditions: Diabetes mellitus Postgastrectomy Hyperthyroidism Excessglucoseingestion Hyperlipidemiatypes III, IV, and V Hemochromatosis Cushing'sdisease (steroideffect) CNS lesions Pheochromocytoma von Gierke'sdisease, severeliverdamage, orincreasedepinephrinelevels (withhypoglycemia) Increasedglucosetolerancewith flat curve occurs in thefollowingconditions: Pancreaticisletcellhyperplasiaor tumor Poor intestinal absorptioncausedbydiseasessuch as sprue, celiacdisease, orWhipple'sdisease Hypoparathyroidism Addison'sdisease Liverdisease Hypopituitarism, hypothyroidism

93. CLINICAL IMPLICATIONS Decreased cortisol levels: Adrenal hyperplasia Addison's disease Anterior pituitary hyposecretion (pituitary destruction) Hypothyroidism (hypopituitarism) Increased cortisol levels: Hyperthyroidism Stress (trauma, surgery) Carcinoma (extreme elevation in the morning and no variation later in the day) Cushing's syndrome (high on rising but no variation later in the day) Overproduction of ACTH due to tumors (oat cell cancers) Adrenal adenoma Obesity

94. CORTISOL SUPPRESSION (DEXAMETHASONE SUPPRESSION) The DST helps to differentiate causes of elevated cortisol. Cortisol levels <15 µg/dL (<41.4 nmol/L) is an indication of adrenal cortisol insufficiency. Normal values: <5 µg/dL or <138 nmol/L ClinicalImplications Suppressionoccurs in personswith: Cushing'ssyndrome (>10 µg/dLor >276 nmol/L) Endogenousdepression (50% of cases) No suppressionoccurs in: Adrenal adenoma, carcinoma Ectopic ACTH-producingtumors

95. ADRENOCORTICOTROPIN HORMONE (ACTH) STIMULATION This detects adrenal insufficiency after Cortrosyn administration. Cortrosyn is a synthetic subunit of ACTH that exhibits the full corticosteroid-stimulating effect of ACTH in healthy persons. Failure to respond is an indication of adrenal insufficiency. Normal: Cortisol: >20 µg/dL (>552 nmol/L) riseafterCortrosynadministration Clinical implications: Absentorblunted response tocortisolstimulation: Addison'sdisease (adrenal insufficiency) Hypopituitarism (secondary adrenal insufficiency) Adrenal carcinoma, adenoma Response tocortisolstimulation: adrenal hyperplasia